Sunteți pe pagina 1din 47

Cazuri clinice

Caz clinic 1
Femeie, 38 ani
 Simptome: arsuri retrosternale, care apar postprandial și o trezesc
noaptea.
 AHC: mama - HTA, diabet zaharat
 APF: S = 2, N = 2
 APP: litiază billiară - colecistectomizată acum 3 ani
 Condiții de viață și de muncă - lucrează într-un birou; fumat activ
de la vârsta de 20 de ani, 1 pachet / zi.
Istoricul bolii
 Pacientă cu colecistectomie în urmă cu 3 ani, a prezentat timp de
2 ani arsuri epigastrice cu iradiere retrosternală, care au apărut
postprandial și au trezit-o noaptea. Această simptomatologie,
până acum intermitentă, s-a accentuat la 6 luni după o sarcină.
 În prezent, simptomele sunt practic zilnice. În plus, nu există
disfagie, vărsături sau tulburări de tranzit. Pacienta raportează o
creștere în greutate de cinci kilograme în ultimele 6 luni.
Examenul obiectiv general
 Greutate 84 kg
 Înălțime 169 cm
 Indicele de masă corporală 29 kg/m2
 Stare generală: bună
 Nivel de conștiență: conștient, cooperant
 Piele: culoare normal
 Membranele mucoase (nas, gură, sclera, conjunctiva) culoare normal
 Țesut subcutanat: normal
 Ganglioni limfatici nepalpabili
 Unghii și păr normale
 Sistemul musculo-scheletal: tonus și masă musculară normale, interval normal de
mișcare, fără deformare articulară
 Aparat Respirator: cutie toracică normală, mișcări respiratorii
egale, simetrice, vibrație vocală normală, murmur vezicular
normal
 Sistemulcardiovascular: AV = 76 / min TA 140/70 mmHg,
zgomote ritmice ale inimii, artere periferice permeabile
 Sistem digestiv - abdomen suplu, sensibil la palpare în
epigastru, ficat și splină, care nepalpabile, tranzit intestinal
present
 Sistem renourinar – micțiuni normale, Giordano negativ
Care sunt cuvintele cheie?
Ce diagnostic de sindrom puteți identifica?
Doriți examene suplimentare?
Care este diagnosticul dvs. prezumtiv?
 Care sunt cuvintele cheie?
 F, 38 de ani
 Simptome: arsuri retro sternale, care apar postprandial și o
trezesc noaptea, de 2 ani
 Această simptomatologie, până acum intermitentă, s-a
accentuat la 6 luni după o sarcină.
 În prezent, simptomele sunt practic zilnice. În plus, nu există
disfagie, vărsături sau tulburări de tranzit. Pacienta raportează o
creștere în greutate de cinci kilograme în ultimele 6 luni.
Ce diagnostic de sindrom puteți identifica?

 Pacientaprezintă boală de reflux gastroesofagian cu


simptome digestive tipice (arsuri retrosternale și epigastrice).
 Simptomele raportate de pacientă s-au înrăutățit în timpul
sarcinii (impactul hormonilor sexuali feminini) și după
creșterea în greutate.
Doriți examene suplimentare?

 Nu există nicio indicație pentru explorare la această pacientă.


 Nu există semne de alarmă.
 Se poate propune o gastroscopie datorită predominanței
arsurilor la nivelul epigastric, pentru a elimina o leziune
asociată, în special un ulcer duodenal și pentru a verifica
prezența sau absența esofagitei.
Ce atitudine terapeutică recomandați?
Excluderea alimentelor declanșatoare (băuturi
răcoritoare, cafea, alcool, mese excesiv de grase,
ciocolată și alimente picante)
Ridicați capul patului (deoarece simptomele raportate de
pacient au crescut noaptea)
Respectarea unui interval de > 3 ore de la ultima masă
până la culcare
Activitate fizică, scădere în greutate
Tratament cu: IPP și antiacide
Caz clinic 2
 Femeie, 45 ani
 Motivul consultării: dureri toracice retrosternale constrictive
 APP- Hipertensiune arterială (Atacand16mg)
 Comportamente –Fumătoare de la 20 ani
 Istoricul bolii: Pacientă fumătoare cu hipertensiune arterială se prezintă
pentru durere toracică retrosternală constrictivă. Ea a avut un episod în
fiecare zi în ultima săptămână, cu o durată de aproximativ 20 până la 40
de minute/episod.
 Examen fizic: IMC = 26,4 kg/m2
 TA 170/90 mmHg, AV: 75 bătăi/min
 Auscultație cardiacă: fără anomalii
Care sunt cuvintele cheie?
Dureri retrosternale constrictive
Fumătoare
HTA
Durată de aproximativ 20 până la 40 de minute/episod
Către ce diagnostic vă orientați?
Angină pectorală?
Sindrom coronarian acut?
Diagnostic diferențial
 EMBOLIA PULMONARĂ
- dispneea este cel mai frecvent simptom
 bolnav cu factor de risc
 durere toracică dependentă de respirație, tuse
 durere și / sau edeme maleolare
 efectuăm Angio CT, D-dimeri
 DISECȚIA AORTICĂ
 durerea este maximă de la început, sub formă de „ruptură”, transfixantă, migratorie,
uneori interscapulară
 Sincopă
 principalul factor de risc este hipertensiunea.
 PNEUMOTORAX
 durerea este ascuțită, simțită ca un pumn în lateral, agravată de respirație,
radiantă în umărul ipsilateral
 dispnee, tuse iritativă
 PERICARDITĂ
 durere tipică în piept
 fricțiune pericardică
 anomalii ECG sugestive (creștere difuză și concavă a segmentului ST, PR
descendent etc.)
 efuziune pericardică
 Tulburări esofagiene
 Cereți examene suplimentare?
 ECG T neg în teritoriul inferior
 Rx Toracică - F + P: fără anomalii
 Laborator: Troponină, D dimeri normali
 Ecocardiografie: fără anomalii majore
 Angiografie coronariană: rețea coronariană permeabilă

Reflux gastroesofagian?
Doză dublă de IPP timp de 15 zile fără nicio îmbunătățire !!!

Solicitați explorarea endoscopică - valoarea diagnosticului este limitată.


Prezența esofagitei nu face posibilă confirmarea fără echivoc a existenței refluxului gastro-
esofagian. Doar esofagita de grad C/D, esofagul Barrett de cel puțin 1 cm și stenoza peptică
pot confirma prezența RGE patologic.

Biopsii esofagiene pentru a exclude esofagita eozinofilică (cauza durerii toracice


nonanginale)

Endoscopie esofagiană normală și biopsii.


Formele endoscopice de esofagită se clasifică după sistemul Los Angeles

 Gradul A: una sau mai multe leziuni ale mucoasei (pierderea


substanței) mai mici de 5 mm
 Gradul B: una sau mai multe leziuni ale mucoasei (pierderea
substanței) mai mari de 5 mm, care nu se extind între vârfurile a două
pliuri mucoase adiacente
 Gradul C: una sau mai multe leziuni mucoase care se extind continuu
între vârfurile a 2 sau mai multe pliuri mucoase, dar care ocupă mai
puțin de 75% din circumferință
 Gradul D: una sau mai multe leziuni ale mucoasei care ocupă mai
mult de 75% din circumferință
Explorări funcționale
 Indicate în cazul în care nu există răspuns sau răspunsul
este incomplet la tratamentul cu IPP
 simptome atipice
 în evaluarea preoperatorie înainte de fundoplicatură
 postoperator în caz de simptome persistente sau
secundare
Endoscopie normală

Simptome atipice

Persistența simptomelor sub IPP

pH-metrie
(obiectivul esențial este expunerea la acid a esofagului și înregistrarea
ambulatorie timp de 24 de ore. Confirmă prezența RGE acid patologic)
 În cazul pacientei, doar un episod de durere toracică a fost
raportat în timpul înregistrării și a coincis cu reflux +++
 RGE patologic
 Se decide menținerea pacientei pe doză dublă de IPP pentru
încă 8 săptămâni
 Răspuns parțial după 2 luni de IPP cu doză dublă
Cauzele durerii toracice neasociate cu RGE
 Tulburări motorii ale esofagului
 Spasmele esofagiene
 Achalasia
 Esofagita eozinofilică
 Durere funcțională
 fără tulburări motorii majore care ar putea explica durerea toracică
 manometrie esofagiană normal
 decidem să menținem tratamentul IPP X2
+ Regulile dietei
 Stilde viață sănătos: pierderea în greutate după o lună-pierdere de 3
kg (frecvența episoadelor dureroase este redusă, durere mai puțin
intensă)
• Decidăm să menținem acest tratament timp de 2 luni, apoi reducem
dozele treptat
• În prezent, pacienta ia o doză unică IPP de 3x/săptămână cu rezolvarea
completă a simptomelor de peste șase luni.
Caz clinic 3
 Bărbat, 40 ani
 Simptome - dureri toracice nocturne, arsuri epigastrice cu iradiere toracică,
regurgitare
 APP, AHC- Ø
 Comportamente: fumător 15 pachete / an
 Istoricul bolii: Pacientul se prezintă pentru episoade de durere toracică
nocturnă care evoluează de ceva timp. La aproximativ 15 minute după
culcare, pacientul simte o arsură epigastrică care urcă în torace cu
regurgitație asociată. Are episoade identice mai mult de două ori pe
săptămână. A câștigat 5 kg într-o lună.
T= 172cm, G = 96 kg
 Examen fizic: normal
Care sunt cuvintele cheie?
 40 ani
 dureri toracice nocturne,
 arsuri epigastrice cu iradiere toracică
 Regurgitare
 Fumător
 durere toracică nocturnă
a câștigat 5 kg într-o lună
Ce diagnostic de sindrom puteți identifica?
Pacientul prezintă boală de reflux gastroesofagian cu
simptome digestive tipice (pirozis, regurgitație, sindrom
postural).
 Doriți examene suplimentare?

 Nu există semne de alarmă (disfagie, sângerări gastro-intestinale,


alterarea stării generale)
 Niciun semn extradigestiv
 Factori favorizanți - alcoolul, obezitatea

 Nu există nicio indicație pentru explorare la acest pacient


 Care este atitudinea dumneavoastră?

 Tratament IPP per os, timp de 4 săptămâni


 Regim igieno-dietetic
 Scădere în greutate
 Încetarea fumatului și consumului de alcool
 Ridicarea capului patului
 Revine la consultație dacă simptomele persistă după întreruperea
tratamentului
4 ani mai târziu pacientul se întoarce cu următoarele simptome:

 Disfagie - a început pentru carne și alte solide și apoi pentru


lichide
 Scădere ponederală 10 kg într-o lună

Gastroscopie
Adenocarcinom esofagian

 Tumoră stenozantă, ulcerată, localizată în


 Adenocarcinom esofagian
esofagul distal pledând pentru
adenocarcino, rezultat al modificărilor
metaplazice (esofagul Barrett) -
metaplazia epiteliului esoofagian distal, cu
transformarea epiteliului scuamos în
epiteliu columnar.
Esofag Barrett

 La biopsie se confirmă
adenocarcinomul esofagian,
având la bază ca leziune
premalignă esofagul Barrett.
Laborator

 Anemie, trombocitopenie
 Fosfataza alcalină ↑
 Calcemia ↑
Bilanțul extensiei
 Metastaze pulmonare pe radiografia
toracică
 Ecografie abdominală - metastaze
hepatice, carcinomatoză peritoneală

 CT cervico-toraco-abdominal
 Ecoendoscopie gastrointestinală
superioară – pentru evaluarea infiltrației
parietale și ganglionilor limfatici
Computer tomografia
Îngroșare nodulară a peretelui esofagian (tumoră) îngustând lumenul
Ecoendoscopia
 apreciază extensia
parietală a
tumorilor
 detectează
limfadenopatiile
metastatice
 Tumora nu este rezecabilă
 Polichimioterapie, radioterapie
 Plasarea paletivă a unui stent esofagian
 Inserarea unui stent esofagian este o metodă endoscopică de
restabilire a permeabilității esofagului.
 Este un tratament non-chirurgical
 Permite alimentarea bolnavului pentru a îmbunătăți starea nutrițională

S-ar putea să vă placă și