Prezentare de caz clinic

Asis.uv.drd.Roșu Vasile Eduard

Seria E, An V , Grupa 56
CAZ CLINIC
 T.M.M 1 an
 Sex feminin
 Mediul rural
 19.10.2020
MOTIVELE INTERNĂRII
 Dispnee mixtă
 Tuse ineficientă
 Alterarea stării generale
 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

 Mama 20 de ani Aparent sănătoși

 Tata 30 de ani
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
 Copil rang I
 Naștere naturală , VG -38S , GN -3500g , APGAR-10
 Vaccinată conform schemei naționale de imunizări
 A efectuat profilaxia rahitismului cu Vigantol
 Alimentată cu formulă de lapte praf
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

 Nesemnificative
 Nu a mai fost spitalizată anterior
CONDITII DE VIAȚĂ ȘI MEDIU
 Mediul rural
 Locuință tip casă , 4 camere / 3 persoane
 Părinții neagă fumatul și consumul de alcool
MEDICAȚIA DE FOND
 Captopril 12,5 mg x 2 /zi mMedicația bolii de
fond
 Osteocare 1 cp x 2 /zi
 No Spa 40 mg
 Nurofen 200 mg
ISTORICUL BOLII
 Fetiță în vârstă de 1 an cu antecedente personale patologice nesemnificative
prezintă cu aproximativ 3 zile anterior internării rinoree , ulterior din cursul serii de
18.10.2020 asociază alterarea stării generale cu dificultăți respiratorii motiv pentru
care se internează
EXAMENUL CLINIC
 T = cm , G=10,5 kg ,
 Stare generală mediocră
 Afebrilă
 Stare de constiență alterată , obnubilată , reacționează la stimuli
 Facies simetric , bilateral ;
 Tegumente : palide , calde ,curate , elastice
 Mucoase : congestie faring-amigdaliană
 Fanere : normal implantate
EXAMEN CLINIC
 Sistem ganglionar :superficial nepalpabil
 Sistemul muscular : normotrof , normoton , normokinetic
 Sistem osteo-articular : aparent integru , mobilitate activă și pasivă
în limite normale ; FA normo-tensivă
 Aparat respirator : torace normal conformat , excursii costale
simetrice ,tiraj generalizat , balans toraco-abdominal , bătăi ale
aripilor nazale , mișcări de piston ale capului , dispnee mixtă ,
tuse productivă ineficientă , raluri subcrepitante și sibilante
bilateral , FR =39R/minut ( tahipnee) , SaO2=86%
 Aparat cardio-vascular :arie precordială normal conformată , șoc
apexian spațiul IV i.c pe linia medio-claviculară , zgomote
cardiace ritmice bine bătute , fără sufluri perceptibile ,artere
periferice pulsatile , AV =164/minut
 EXAMEN CLINIC
 Aparat digestiv : cavitate bucală normal conformată , abdomen ușor meteorizat ,
depresibil , aparent nedureros la palpare .
 Ficat ,căi biliare splină : ficat la rebordul costal , splină nepalpabilă
 Aparat uro-genital : poli renali inferiori nepalpabili , OGE normal conformate
 Aparat nervos , endocrine si organe de simt :dezvoltare psihomotire conform vârstei
 BIOLOGIC
NUME TEST REZULTAT UNITATE DE VALORI
MASURA NORMALE
Leucocite (GA) 11710 mmc 4,5-13,5
Neutrofile 74,7 % 40-75%
Limfocite 19,9 % 20-55%

Limfocite 2,33 Mmc 1,5-6,5

Eozinofile 1,5 % 0-7
Bazofile 0,4 % 0-2
Hgb 12,1 g/dl 11,5-15,0
Hct 37,2 % 34-44
Trombocite 501.00 mmc 150.000-400.000
BIOLOGIC
TEST VALOARE UNITATE DE VALORI DE
MASURA REFERINTA
VSH 11 mm/h 0-12
CRP 3,89 Mg/L 0.0-5.0
TGP 23 U/L 5-38
LDH 438 U/L 163-600
Creatina 0,51 Mg/dl 0,3-1.0
Uree 31 Mg/dl 10-40
Glucoza 117 Mg/dl 75-115
D-dimeri 1074 ng/dl 0-250
CPK 162 U/L 29-252
 SUMAR DE URINA
TEST REZULTAT VALORI DE REFERINTA
BILIRUBINA Neg Neg
UROBILINOGEN Norm Norm
CORPI CETONICI Neg Neg
GLUCOZA Norm Norm
PROTEINE + Neg
HEMOGLOBINA ++ Neg
PH 6,5 5-8
NITRITI + Neg
ESTERAZA LEUCOCITARA +++ Neg
DENSITATE 1,016 1,010-1,025
EXSUDATE
 Exsudat faringian , tegument , tampon rectal
 Tulpină de Staphyloccocus Aureus meticilino-rezistent-absentă ;
 Tulpină din familia Enterobacteriaceae –producătoare de
betalactamaze –absentă ;
 Tulpină din familia Enterobacteriaceae producătoare de
carbapenemaze absentă
 Test Sars-Cov2 – negativ !
RADIOGRAFIE TORACICĂ
 Aspect infiltrativ hilio-bazal bilateral , pe fond de intens emfizem generalizat
 Sinusuri costo-diafragmatice libere
 Cord mediastin-fără modificări radiologice
DIAGNOSTIC DE ETAPA
 Infecție de căi aeriene superioare
 Bronșiolită
 Bronhopneumonie
 Rinofaringită acută
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Aspirație de corp străin
 Diagnostic diferențial între bronhopneumonie și bronșiolită
 Astm bronșic la debut
 Mucoviscidoză
 Laringomalacie
 Abces retrofaringian
TRATAMENT
 Antibioterapie : Cefort 1,5 g x2 /zi
 Paduden 200 mg/zi
 No spa 40 mg/zi l.La nevoie
 Osetron 4 mg i.v
 Cistidep 10 mlx 2 / zi p.o
 Biffido Baby 2 plicuri / zi
EVOLUȚIE
 Favorabilă sub tratament cu Cefort 3g/2 pe zi
 Pacienta acuză dispnee , dureri toracice anterioare

 Consult cardiologic
CONSULT CARDIOLOGIC
 Copil aflat in evidența clinicii de cardiologie pediatrică
 Clinic : zgomote cardiace ritmice , suflu sistolic grad III/VI precordial ,
dedublarea zgomotului II
 Stenoza ram drept a arterei pulmonare
 Extrasistolie ventriculara
 A fost consultata IBCV
 Programta pentru Holter-EKG 26.05.2020
 Lista de asteptare-cateterism interventional (dr.Lovin N )
 Tratamentul cu Bisoprolol 2,5 mg/zi si Aspenter 75 mg/zi
ECHOCARDIOGRAFIE
 Stenoză largă a arterei pulmonare drepte ( gradient 23 mmHg) , în trunchi 17
mm
 Regurgitare pulmonară grad II
 Insuficiență tricuspidiană grad II cu gradient VD-AD -20 mm Hg
 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

 Pielonefrită acută cu Escherichia Coli-episod inaugural Urocultură + E.Coli

 Insuficiență cardiacă clasa III NYHA
 Tetralogie Fallot operată Istoric +antecedente
Tetralogia
 Stenoză ram drept al arterei pulmonare
Fallot+examene
 Insuficiență tricuspidiană grad I paraclinice
 Insuficiență mitrală grad I echocardiogarfie
 Bloc major ram drept
 Insuficiență pulmonară grad II
 Acnee Juvenilă
 Leucoree
 RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
 Alimentație conform vârstei , minim 1,5 l /zi
 Stabilirea unui program de evacuare regulat al vezicii urinare fără grabă
 Tratament antibiotic cu Eficeff 200 mg , 1 tb x 2 / zi ( la 12 ore ) timp de 7 zile
 Profilaxia endocarditei infecțioase cu Ampicilină 2g cu o oră înainte de orice manevră
stomatologică sau în sfera ORL
 Va continuua tratamentul instituit cu Bisoprolol 2,5 mg/zi și Aspenter 75 mg/zi
 Se va adresa IBCV Iași pentru cateterism conform programării
 Se va prezenta la IBCV pentru monitorizare Holter EKG pe 26.05.2020
 Va fi urmărită de medicul de familie
PARTICULARITATEA CAZULUI
 Evoluție favorabilă a Infecției Urinare cu E.Coli în context de suferință
cardiovasculară cronică
 Cateterism cardiac imperios necesar
 TETRALOGIA FALLOT

 1671 Niels Stensen – prima descriere

 1888 Etienne –Louis Arthur Fallot a publicat un studiu în care a descris pentru prima dată în detaliu cele 4
caracteristici anatomice ale malformației congenitale responsabilă pentru “ The blue baby syndrome “

 1924 Maude Abott –a stabilit termenul de Tetralogie Fallot

CARACTERISTICI ANATOMICE

 Defect septal interventricular

 Stenoza căii de evacuare a ventricului drept
 Dextropoziția aortei
 Hipertrofie ventriculară dreaptă
SIMPTOMATOLOGIE

 Cianoza –inițial absentă ; debutează la 2-3 luni ; inițial localizată la nivelul buzelor ,
mucoasei bucale și degetelor
 Depinde de gradul de obstrucție a căii de ieșire a ventricului drept
 Poate apărea de la naștere în formele severe cu atrezie pulmonară
SIMPTOMATOLOGIE
 Dispnee acentuată de efort
 Dificultăți în alimentație
 Conjunctive cenușii
 Gingivoragii ; Gingii de culoarea violacee
 Crize hipoxice –creșterea bruscă a frecvenței și amplitudinii respirației cu accentuarea
cianozei ; inițiate de plâns sau alimentația sugarului
 La copilul mare hemoptizii prin tromboze arteriolelor pulmonare
 Dezvoltare staturo-ponderală întârziată , degete hipocratice , pubertate tardivă
EXAMEN OBIECTIV
 Suflu sistolic II-III intercostal stâng , parasternal , cu iradiere pe toată aria
precordială și interscapulovertebral
 Freamăt sistolic parasternal stâng, în spațiul II-III i.c
 Poziția SQUATING –creștere vasculară sistemică , scăzând șuntul dreapta –stânga cu
ameliorarea oxigenării în circulația sistemică
ELECTROCARDIOGRAMĂ ( EKG)
 Ritm sinusal
 Axă electrică la dreapta
 Hipertrofie atrială dreaptă
 Hipertrofie ventriculară stângă
 Bloc de ram drept
 Tulburări de ritm atrial (extrasistole , fibrilație , flutter)
RADIOGRAFIE TORACICĂ

 Cord în sabot
 Hipertrofie ventriculară dreaptă
 Hipertransaparență pulmonară
ECHOCARDIOGARFIA
• Toate cele 4 secțiuni disponibile
 1.Parasternal ax lung și apical 5 camere
DSV perimembranos larg
Dextropiziția aortei și gradul în care aorta este “ călare pe septul interventricular”
 2.Parasternal ax scurt
Localizarea DSV perimembranos
Vizualizarea tractului de ieșire a ventricului drept
Vizualizează trunchiul arterei pulmonare și ramurile ei
Identificareade anomalii cardiace asociate :DSA .sindrom ALPACA
ECHOCARDIOGRAFIA
 Apical 4 camere
Vizualizarea cavității drepte dilatate a inimii
Peretele lateral al ventricului drept hipertrofiat
 Apical 5 camere
Vizualizează DSV perimebranos subaortic
Aorta călare pe Septul interventricular
INVESTIGAȚII IMAGISTICE
 Angiografia cardiacă și cateterismul cardiac – evaluarea completă a Tetralogiei
Fallot
 CT cardiac –vizualizarea trunchiului arterei pulmonare și a ramurilor sale
 RMN cardiac-permite vizualizarea circulației pulmonare , a stenozei de arteră
pulmonară și a DSV
TRATAMENT
 Oxigenoterapie
 Corecția acidozei
 Morfină –scade returul venos
Nou-născuți : 0,3 -1,2 mg/kgc /zi
Sugar și copil 0,5 -1m /kgc/zi
Copil mare și adolescent 0,05-0,2 mg/kgc/zi

 Beta-blocante-pentru prevenirea crizelor hipoxice

 Propanol 2-6 mg/kgc/zi –relaxează spasmul musculaturii infundibulare
 Fenilefrina ( blocant betaadrenergic) –scăderea rezistenței periferice
 Alprostadil –indicați la nou-născuți cu cianoză severă-menține PCA deschis
 Diazepam –convulsii hipoxice
 Profilaxia endocarditei infecțioase
TRATAMENT CHIRURGICAL –CORECȚIE
COMPLETĂ
 Închiderea DSV cu petic de pericard
 Plastia de ejecție a Ventricului drept
 Corecția atreziei pulmonare
 Hipoplazia trunchiului arterei pulmonare –plastie de lărgire
 Hipoplazia arterei pulmonare-plastie de lărgire
COMPLICAȚII
 Neurologice
Accident vascular cerebral prin tromboză
Abces cerebral
COMPLICAȚII
 Infecțioase
Endocardită infecțioasă
Insuficiență cardiacă
Tuberculoză pulmonară
Infecții pulmonare cu piogeni
 Hematologice
Hipervâscozitate sanguină prin poliglobulie ( Ht > 65% -indacație operatorie ) , carență
marțială relativă
COMPLICAȚII
COMPLICAȚII POSTOPERATORII
PRECOCE
Insuficiență respiratorie
Complicații hemoragice
Insuficiență cardiacă postoperatorie
Bloc A-V grad III temporar sau definitiv
Extrasistole ventriculare
Diminuarea contractilității ventricului
drept ( BRD)
COMPLICAȚII POSTOPERATORII
TARDIVE
Insuficiență valvulară pulmonară
Stenoze pulmonare reziduale
Redeschidere DSV
Șunt interventricular rezidual
Tulburări de ritm
Tahicardie atrială sau ventriculară
 PROGNOSTIC
• Problema principală –dezvoltarea unei regurgitări valvulare pulmonare , necesitând
înlocuirea valvei pulmonare