SINDROAMELE

MIELOPROLIFERATIVE
CRONICE

Conferenţiar Dr. DANIEL CORIU

SINDROAME SINDROAME
MIELOPROLIFERATIVE LIMFOPROLIFERATIVE

Acute: Acute:
-LAM -LAL

Cronice
Cronice - LLC
- PV - HCL
- TE - LNH
-_LGC - BH
- MMM - BW
- MM
 SINDROAMELE
MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:
 Leucemia Mieloida Cronica (LMC)
 Policitemia Vera (PV)
 Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)
 Trombocitemia Esentiala (TE)
LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA
 LMC: Definitie

• Boala mieloproliferativa clonala a celulei stem

pluripotente
  proliferare,  apoptoza
– Marker citogenetic: Cromozom Philadelphia (Ph)
– Marker Molecular: oncogena Bcr-Abl
• 7% - 15% din totalul leucemiilor la adult
• Incidenta: 1-2 cazuri noi / 100 000 loc / an
• Varsta mediana la diagnostic 55 ani (20% - 30% din
pacienti ≥ 60 ani)
LMC: Patogeneza
 Cromozom Philadelphia

p190BCR-ABL

p210BCR-ABL

p230BCR-ABL
BCR-ABL codifica proteina p210 cu activitate tirozin- kinazica
Structure of the p210Bcr-Abl fusion protein and mechanisms of leukemogenesis

Hematology 2003;2003:597-618
 Ce sunt ‘tyrosine kinazele’?

Enzima care transfera gruparea fosfat de la ATP la

un tirozina din structura unei proteine.

Fosforilarea proteinelor de catre kinaze este un

mecanism important in transductia semnalului
pentru reglarea activitatii enzimatice.

Tirozin kinazele sunt impartite in doua grupe;

kinaze citoplasmatice si kinaze membranare
(receptori).
Src: Activitate in CML
Diagnosticul leucemiei mieloide cronice
 Diagnostic clinic

10% dintre pacienţi: nu prezintă simptome, iar boala

este diagnosticată accidental

La 10% dintre pacienţi, boala apare în faza blastică

(stadiul terminal)

80% au
- Simptome generale: oboseală, anorexie, scădere în
greutate, transpiraţii şi
- Simptome specifice
Simptome
legate de
mărirea de
volum a
splinei şi
ficatului:

- balonări,
- dureri
abdominale,
- senzaţie de
apăsare în
partea stângă a
abdomenului
 LMC: diagnostic de laborator

• Hemograma
• FAL (Fosfataza Alcalina Leucocitara)
• Medulograma
• Examen citogenetidc
• Examen Molecular
 LMC: evolutie

• Faza Cronica: durata mediana 4-5 ani

• Faza Accelerata: durata mediana 6- 9 luni

• Faza Blastica (criza blastica): supravietuire

mediana 3-6 luni
 LMC faza cronica: criterii de diagnostic

• Hemograma:
- leucocitoza importanta cu neutrofilie
- deviere la stanga a formulei leucocitare
(curba de distributie cu doua varfuri la Mi /
Mt, Ns/ S)
- Bazofilie 5-10%
- Monocite sub 3%
 Dg diferential: LMC faza cronica vs
reactie leucemoida
• Reactia leucemoida:
- leucocitoza importanta cu neutrofilie (rar
peste 50 000/mmc)
- deviere la stanga a formulei leucocitare, dar
fara Mbl
- Bazofilie absenta
 Dg diferential: LMC faza cronica vs
reactie leucemoida
• Tabloul clinic:
- cancer
- inflamatii
- sepsis
 LMC: evolutie

• Faza Cronica: blasti 0%

• Faza Accelerata: absenta raspunsului la terapie,

febra, splenomegalie, anemie, bazofilie, anomalii
cromozomiale aditionale
blasti peste 10%

• Faza Blastica (criza blastica):

blasti peste 30%
LMC: dg citogenetic
 BCR BCR
22q11 22q11

ABL ABL
9q34 9q34

9 9 22 22

Semnal Normal

BCR/ABL
t(9;22)(q34;q11)

BCR
BCR
22q11 ABL

ABL ABL
9q34
BCR

9 der(9) 22 der(22)

Semnal anormal FISH

Fluorescent In Situ Hybridisation
 CML: Investigare moleculara

Multiplex PCR Metodologia

RQ-PCR
PCR CALITATIV Light Cycler

Tipul de
transcript Numarul de
Bcr-Abl copii Bcr-
Abl
IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR
BCR-ABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR – probe migrate în gel de agaroză 2%.

Imagine captată cu cameră foto digitală (sistem BioCapt TM).
IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR
BCR-ABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR – probe migrate în gel de agaroză 2%.

Imagine captată cu cameră foto digitală (sistem BioCapt TM).
 Diag no s
METODOLOGIA LightCyclerTM

S pe e d Fle xibility S a fe ty Re lia bility S ucce s s Compone nts

FRET= Fluorescence
Resonance Energy
Transfer

•Rasmussen R. Quantification on the LightCycler

Instrument. Indano Technilogy
•http://www.idahotech.com/pdfs/LCU/HybridizationP
robeChemistry.pdf
CURBA STANDARD ABL

4000000 400000 40000 4000 400 copii

CURBA STANDARD BCR-ABL
 Centru de Hematologie si Transplant Medular Fundeni
Laborator de Biologie Moleculara

% P ac ient 1
BCR-ABL

90
80 78
70
60
50
40
30
20
10
0 0.5 0.2 0.03 0.05
1 2 3 4 5

8.11.2007 13.03.2008 10.04.2008 9.10.2008 14.01.2009

J.C., ♂, 41 ani, dg-LMC-FC din 2007, din 2007 IM 400 mg

 Centru de Hematologie si Transplant Medular Fundeni
Laborator de Biologie Moleculara

% P ac ient 2
BCR-ABL

60
50 48
Atentie terapia anticoagulanta trebuie
44 oprita cu
40
24 h inainte de travaliu si reinceputa imediat
30 postpartum (12-24 h) 30cel putin sase saptamani. 30
20 20
10 12
0
1
19.06.2007 2
20.09.2008 3
14.02.2008 4
19.03.2008 5
17.04.2008 6 2009
10.02

B.N., ♂, 54 ani, dg-LMC-FC din 2003, 2004-2008 IM 400-800 mg, oct

2008
 LMC: tratament

 agenti citostatici ( busulfan , hydroxiuree)

 Interferon
 Transplant medular
 Inhibitori de tirozin kinaze
 Survival in Early Chronic-Phase CML
1.0 Year Total Dead
Imatinib 276 14
1990-2000 960 357
Proportion Surviving

0.8 90% 1982-1989 365 266

1975-1981 132 127
1965-1975 123 122
0.6

0.4

0.2

0.0
0 3 6 9 12 15
Years From Referral
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center database.
STI 571; 2- phenylaminopyrimidina (IMATINIB, GLIVEEC)

Competitor de ATP in legarea specifica din situsul domeniului

kinazic
 LMC: pana in 2000
• Boala fatala cu supravietuire mediana : 3-5 years
• Transpant medular allogeneic curativ in 40% - 70% din
pacienti
– mortalitate si toxicitate mare
• Interferon alfa ± cytarabine:
– supravietuirea mediana : 6-7 ani
– efecte adverse
• Alte optiuni: hydroxyurea, busulfan
 LMC: dupa 2000
• Boala indolenta cu prognostic excelent
• Supravietuire la 5-ani : 90%
– supravietuire mediana: ≥ 25 ani
• Terapie de prima linie: imatinib mesylate
• Terapie de a doua linia: inhibitori TK gen II,
transplant medular
 SINDROAMELE
MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:
 Leucemia Mieloida Cronica (LMC)
 Policitemia Vera (PV)
 Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)
 Trombocitemia Esentiala (TE)
POLICITEMIA
VERA
 Incidenta
• Varsta mediana la diagnostic este 60 ani
( 20 – 85)
• B>F
• Incidenta 1,3 – 2,8 cazuri noi /100,000 /
an
• Supravietuire PV netratat 6 – 18 luni
tratat > 10 ani
Policitemia Vera: patogeneza
Mutatia punctiforma (JAK2 V617F)
Tirozin kinaza constitutiv activata

Identificata in SMPC : PV (60-90%), TE si MMM (30-50%)

gena kinazei JAK2

 Policitemia Vera: patogeneza

Janus Kinase 2 (JAK2) => activitate tirozin kinazica

si este implicata in transductia semnalului de la
nivelul EPOR (erythropoietin receptor) la nucleu
pentru expresia genica
 Cauza de deces in PV
• Tromboza - 29%
• Boli maligne hematologice : LAM sau SMD
23%
• Alte cancere 16%
• Hemoragie 7%
• Metaplazia mieloida cu mielofibroza - 3%
 PV: tablou clinic

• Prurit (in special dupa baie calda)

• Eritromelalgia (tromboze in microcirculatie)
• Tromboze ( ex sindr Budd Chiari….)
• Eritroza tegumentelor
• Splenomegalie
 PV: diagnostic de laborator
- Hemograma: Hb, Ht, RBC crescute. trombocitoza
- Masa Eritrocitara Totala ( MET ) : ♂ 36 ml / kg ; ♀ 32
ml / kg - crescuta
- Medulograma/ Biopsia osteomedulara : hiperplazie
eritroida
- Eritopoietina serica : scazuta
- Sa O2 (arterial) > 92%
- Colonii eritroide “ endogene”
- Biologie moleculara: identificare mutatiei JAK 2
EPO: N POLICITEMIA VERA
EPO: - POLIGLOBULII SECUNDARE:
A. Hipoxie tisulara generalizata:
- incarcare redusa cu O2 a eritrocitelor:
hipoxia de altitudine
pneumopatii cronice – BPOC
boli congenitale de cord
met-Hb.emie; sulf-Hb.emie
- sunt A-V: cord, pulmon, vase mari
- eliberarea redusa de O2 catre tesuturi:
Hb.patii eritrogene
scaderea ereditara a 2.3-DPG
carboxiHb.

B. Hipoxie renala localizata: - hidronefroza

- chisturi - stenoza arterei renale
- tumori - transplant renal.

C. Productie autonoma de EPO sau de substante EPO-like:

- hepatom - feocromocitom
- fibrom uterin - hemangiom cerebelos.

- POLIGLOBULII RELATIVE
Sdr. Gaisböck
 CRITERII PROPUSE PENTRU PV
(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Masa eritrocitara crescuta (> 25% fata de cea prezisa sau
Ht >/= 60% la barbati si Ht >/= 56% la femei
A2. Absenta cauzelor de eritrocitoza secundara (SaO2 normala;
valori normale ale EPO)
A3. Splenomegalie (palpare)
A4. Prezenta mutatiei JAK2 V617F sau a altor anomalii
citogenetice in celulele hematopoietice ( excluzand BCR-ABL)

B1. Trombocitoza ( Tr > 400.000/mmc)

B2. Neutrofilie ( Neutrofile > 10 x 109/L; 12,5 x 109/L la fumatori)
B3. Splenomegalie (investigatii imagistice)
B4. Colonii eritroide endogene sau nivel al EPO scazut.

PV = A1 + A2 + alt criteriu A sau doua criterii B

PV
PV

Complicatii: tromboembolii, hemoragii

Evolutie: faza asimptomatica

faza eritroida activa
faza de epuizare MMM post PV; LA

Tratament: Flebotomii, antiagregant

Mielosupresive : Hyo, BUS, 32P
IFN
Anagrelide – pt. trombocitoza

DMS: 10 – 20 ani
 SINDROAMELE
MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:
 Leucemia Mieloida Cronica (LMC)
 Policitemia Vera (PV)
 Trombocitemia Esentiala (TE)
 Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)
TROMBOCITEMIA
ESENTIALA
TE

Clinic: -varsta: 50 – 70 ani, B/F = 1

- ~ 2/3 asimptomatici
- simptomatici:
- Tromboze:
a) manifestari vaso-oclusive ale microcirculatiei:
eritromelalgie
accidente ischemice cerebrale tranzitorii
b) tromboze arteriale – a. splenica – atrofie
c) tromboze venoase – v. splenica

- Hemoragii :
a) trombopatie
b) tromboza + infarct hemoragic

- sangerari cutaneo-mucoase, post-operatorii,

post-ingestie de Aspirina
- splina +/-
TE
Hematologie:
Tr > 600.000 – 1.200.000/mmc
L ( moderat) < 30.000/mmc, FL Mc+/- Ba
Er normocromie hipocromie (sangerari)
(Er. in semn de “tras la tinta”, corpi Jolly, Ebl = atrofie spenica)
MO: hipercelulara, Mgk (gramezi), Fe +
 Trombocitozelor secundare

Hemoragii acute

Status post-splenectomie

Hiposplenism

Boli maligne

Boli inflamatorii cronice

Infectii cronice

Anemii hemolitice

Anemia feripriva

Medicamente

Rebound dupa refacerea unei trombocitopenii

Efort fizic
 CRITERII DE DG. PROPUSE PENTRU TE
(PJ Campbell, AR Green, 2005)
A1. Nr. de trombocite > 600.000/mmc ( cel putin doua luni)
A2. Mutatie JAK2 castigata

B1. Fara cauze de trombocitoza reactiva (probe inflamatorii normale)

B2. Fara evidenta de deficit de fier ( HSM in Mcf. prezenta si VEM = N )
B3. Fara evidenta de PV ( Ht < media nivelului normal sau
MEr = N cu rezerve de Fier = N )
B4. Fara evidenta de LMC ( fara cromozom Ph sau rearanjare bcr/abl )
B5. Fara evidenta de mielofibroza ( fara fibroza colagenica si
</= 2 fibroza reticulinica - scara 0-4 )
B6. Fara evidenta de SMD (fara displazie semnificativa,
fara anomalii citogenetice sugestive de
SMD)
TE = A1 + A2 + B3 – 6 ( TE V617F + )
A1 + B1 – 6 ( TE V617F - )
TE
TE

Evolutie: LA, MMM, PV

Tratament:
Trombocitofereza,
Hyo, BUS, 32P
IFN
Anagrelide ! Aspirina !

DMS: 10ani
 SINDROAMELE
MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:
 Leucemia Mieloida Cronica (LMC)
 Policitemia Vera (PV)
 Trombocitemia Esentiala (TE)
 Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)
METAPLAZIE MIELOIDA
CU MIELOFIBROZA
MFI
MMM: evolutie
Faza de proliferare=> insuficienta medulara
1=> 15 ani

MMM : tratament
Substitutie ME
Androgeni
Interferon
Anagrelida
Thalidomida