Patologia esofagului

Esofagul:

3 segmente corporeale;
Curburi in plan frontal:
cervical – stg, toracic sup
si mediu – dr, toracic inf
si abdominal – stg;
 Considerente diagnostice:
Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si
sialoree (constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza
mecanica, fie de una dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor
sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a
obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic
Aceasta poate fi:
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt.
solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala
(atesta diminuarea progresiva a lumenului); acestei
disfagii organice i se adauga aproape intotdeauna
regurgitatia si sialoreea;
disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in
conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales
in dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);
Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din
alimente nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in CB fara effort,
neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente de la
ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli
esofagieni);
Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofago-
salivar; poate fi in cantitati foarte mari
Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si
toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)
 Diagnostic paraclimic:
Examenul radiologic:
fara substanta de contrast:
cu substanta de contrast (sulfat de bariu)
CT/CT spiral: tridimensional;
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/
remaniere fibroasa postop;
PET
Ecografia
Esofagoscopia (EDS):
distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este
de 14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul
diafragmatic 36 cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm;
Manometria: Monitorizarea pH-ului (Tuttle):
Esofag normal
Cardia normala
1. Leziuni traumatice
Corpii straini esofagieni:
- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare – la nivelul stramtorilor;
- endosopia;
Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii
esofagiene cu dissinergism intre diferitele
segmente
 3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)

Etiopatogenie:
1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): sediul spasmului este fie cardial,
fie intr-o zona situata la cativa cm superior;
2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta deschiderii active a sfincterului cardial
sau deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice;
3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita la nivelul
esofagului inferior (dupa esofagite); s-a constatat asocierea cu megacolonul
congenital (b. Hirschsprung).
Clinic:
 evolutia este in pusee;
 disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul dilatatiei
si importanta disfagiei;
 dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii;
 halena fetida, hipersialoree, sughit;
Paraclinic:
Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Radiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag (de
fapt doua stadii evolutive):
 megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea esofagului
toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cu gatul in jos);
 megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea organului
catre hemitoracele drept.
Complicatii:
 pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica;
 malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara).

Tratament:
 medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);
 endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;
 chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie:
esogastrectomie polara superioara.
 3.2. Spasmul difuz al esofagului

Definitie: este caracterizat prin contractii nepropulsive ale musculaturii

circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat.
Simptome:
 disfagia este intermitenta, dependenta de oboseala, stari
emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie;
 de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile dureroase, cu
caracter anginos, asociate cu pirozis;
Radiologic: examenul baritat pune in evidenta esofagul superior
normal, iar plecand de la crosa aortei inele spasmodice, imagini
pseudodiverticulare (esofag « in tirbuson »).
 Spasmul esofagian etajat
 sindromul Barsony
caracterizat prin
contracţii simultane,
simetrice cu caracter
circular, care dau
esofagului în ansamblu
un aspcet moniliform/
şirag de mărgele.
4. Esofagite peptice; RGE
Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice determinate de
actiunea coroziva a secretiilor clorhidropeptice gastrice (esofagita
peptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita alcalina).
BRGE endoscopic pozitiva/negativa
Etiopatogenie:
RGE:
factori functionali: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de
propulsie, intarzierea golirii gastrice;
factori mecanici ce altereaza dispozitivul valvular
cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff):
Morfopatologie:
Leziunile imbraca doua aspecte:
 leziuni minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/
pseudomembranoase;
 leziuni severe: leziuni ulceroase
 esofagita peptica ulcero-hemoragica
 ulcerulpeptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica
musculara, putand perfora.
Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre
displazie si ADK esofagian).
Date clinice:
 mai frecventa la barbati, ~ 60 ani
 se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta
 pentru esofagita peptica simpla, avem:
 simptome specifice
 pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat
 regurgitatii
 durere la trecerea bolului alimentar
 disfagie
 sialoree
 simptome inselatoare
 tuse, crize de astm
 dureri de tip anginos
Paraclinic:
1. EDS:
 clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
 biopsii mucoase;

2. Ph-metria esofagiana
3. Manometria esofagiana
Esofagita de reflux - forma usoara
Esofagita de reflux - forma severa
Tratament:
1. Regim igienodietetic
>> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper,
menta.
2. Tratament medicamentos:
 antiacide: Maalox, Supralox;
 antisecretoare: blocanti H2, IPP;
 prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.

3. Tratament endoscopic: dilatatii.

4. Tratament chirurgical:
.
7. Tumori esofagiene
 7.1. Tumori benigne

 reprezinta sub 10% din totalitatea tumorilor esofagiene;

 sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioada mijlocie a
vietii.
Anatomopatologic:
 tumori epiteliale: adenom, papilom;
 tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom, lipom,
hemangiom.
Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.
Diagnostic paraclinic:
 radiologic;
 endoscopia cu biopsie.

Tratament:
 rezectie endoscopica pentru polipi;
 chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau stanga
(1/3 inferioara).
 7.2. Tumori maligne
 rare, dar extrem de agresive (de ob. descoperite in stadiu avansat)
 mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia saraca;
 carcinomul scuamos: cel mai frecvent tip histologic;
Etiologie:
Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale:
 bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;
 lichide fierbinti – China, ceai de maté America de Sud;
 tigarete;
 inhalarea de opiu;
 ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati;
 toxine fungice din muraturi;
Factori ce tin de gazda:
 infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical;
 disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, Patterson-Kelly): deficit de Fe +
glosita + diafragm esofagian => hipofaringe, E cervical;
 stenoze postcaustice;
 RGE cronic cu esofag Barrett => adenocarcinom;
 achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice
 deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.
Morfopatologic:
Macroscopic:
 forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf.
 forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta la
peste 5 cm de limita macroscopica.
Microscopic se disting:
 carcinomul scuamos (~85%): mai frecvent in cele 2/3 sup; implicate:
bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn;
 ADK (~15%): mai ales 1/3 inf; implicat RGE cronic cu esofag Barrett;
 sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.

C.E. precoce (« early cancer ») = infiltratie tumorala strict limitata la mucoasa

si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metode de screening -
cromoendoscopie). Poate avea totusi diseminari ganglionare.
Topografie:
 1/3 sup. a esofagului: ~35%;
 1/3 medie a esofagului: ~50%;
 1/3 inf. a esofagului: ~15%.
Clinic:
 disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar pentru
solide, apoi si pentru semisolide, lichide;
 durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invazie
mediastinala si de inoperabilitate;
 regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala, hipocratism
digital;
 rar hematemeza.

Diagnostic paraclinic:
 tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);
 endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie;
 manevre pentru stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie
(invazie de vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN;
 markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamo-celular
(SCC), histamina serica scazuta.
Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe cale limfatica (gg.
epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei, celiaci, cervical
profunzi) si la distanta (meta hepatice, pulmonare).
Carcinom epidermoid esofag proximal
Carcinom epidermoid esofag mediu
ESOFAG BARRETT ŞI
ADENOCARCINOM
ASOCIAT
Neoplasmul esofagian, macro şi
endoscopic
Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza « curativa »):
 tumori ale esofagului cervical
 rezecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaza
vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici cervicali
metastatici ficsi;
 interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indeparteze in
bloc si laringele (invadat microscopic);
 tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala
 abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia esofagului,
esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza
esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Törek);
B. Tratament paliativ:
 fotocoagularea LASER sau electrocoagularea;
 endoproteze;
 gastrosoma de alimentare;
2. Tratamentul complementar:
A. Radioterapia:
 preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de 4 sapt, iar
interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt;
 postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.

B. Chimioterapia:
 cisplatin + 5-fluorouracil;
 bleomicina.