Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Operaţii minim-invazive în tratamentul

incontinenţei urinare de efort la femeie

A efectuat Colesnic Silvia-Iaroslava

Grupa M1707
Coordonatorul: Dumbrăveanu Ion
 Introducere
• Incontinența urinară de efort este definită
ca o pierdere involuntară de urină prin
uretră, în afara micțiunilor, apărută la
creșterea presiunii intraabdominale (tuse,
strănut, râs, ridicarea de greutăți, coborârea
scărilor etc.), rezultată din deficiența
sistemului de închidere uretrală sau dintr-o
disfuncție vezicală.
 Epidemiologie
•  Incidenta in cazul femeilor peste 65 ani este de 25%

• Distribuţia pe grupe de varstă au fost împarţite astfel:

I. 31 ani - 40 ani - 7,69 %
II. 41 ani - 50 ani - 33.33%
III. 51 ani - 60 ani - 41,02%
IV. 61 ani – 70 ani –17,94 %

• S-a constatat o incidenţă maximă la grupele de varstă

51- 60 de ani (aproximativ 41,02 % ).
Vârsta medie a pacientelor operate 58 ani.
 Fiziopatologia incontinenței urinare
• Incontinența urinară poate fi definită ca o "condiție în care pierderea involuntară de urină este o
problemă socială sau de igienă și se poate demonstra obiectiv" (Abrams 1990).

• În cazul unui tract urinar inferior intact, fluxul de urină apare numai când presiunea
intravezicală depășește presiunea uretrală maximă, sau când presiunea maximă de închidere
uretrală ajunge la zero sau este negativă.

• În mare aceasta are loc ca rezultat al următoarelor situații:

1. scădere a presiunii uretrale asociată cu o creștere a presiunii intravezicale. Aceasta se
întâmplă în eliminarea normală sau în multe alte cazuri de instabilitate a detrusorului, mai ales
cele de origine idiopatică sau psihosomatică, sau cele rezultate din leziunile neurologice de
deasupra nivelului centrului pontin de micțiune.
2. creștere a presiunii intravezicale asociată cu o creștere a presiunii uretrale, cea din urmă fiind
insuficientă pentru a menține o presiune pozitivă de închidere. Acesta se întâlnește în instabilitatea
detrusorului asociată cu dissinergia sfincterului detrusorului care apare în urma leziunilor
neurologice deasupra centrului de micțiune sacral, dar dedesubtul celui pontin.

3. creștere bruscă și anormală a presiunii detrusorului în timpul umplerii vezicii. Aceasta se

întâlnește în stările inflamatorii cronice cum ar fi tuberculoza sau cistita interstițială și de asemenea
în urma iradierii pelvine. O situație similară, care explică de asemenea incontinența, se întâlnește
adesea în retenția urinară cronică, unde presiunea vezicii crește brusc la sfârșitul umplerii.

4. pierdere a presiunii uretrale, fără nici o coincidență în presiunea vezicală, așa cum se întâmplă
în cazul instabilității uretrale. Acest efect poate apărea din slăbiciunea inerentă a uretrei
(incompetența intrinsecă a sfincterului), sau mai adesea din suportul uretral deficitar (adevărata
incontinență urinară de efort). Se cunosc de asemenea și schimbări în proprietățile biochimice și
mecanice ale țesuturilor conjunctive pelvine care apar progresiv odată cu înaintarea în vârstă;
efectele endocrine ale sarcinii pot de asemenea să accelereze acest proces
 Etiologia incontinenței urinare de efort
• Factorii etiologici îi împărțim în patru tipuri
1. Terenul sau factorii predispozanți, este vorba de rasă, care influențează indirect prevalența
incontinenței.

2. Factori favorizanți, cum sunt obezitatea, tabagismul asociat la o tuse cronică și constipația.
Aceștia induc hiperpresiunea pelvină repetată și durabilă cu inducerea disregularităților în
procesul de continență și micțiune.
3. Factori de decompensare, ca urmare a unor tratamente medicamentoase, și aici există trei
mecanisme distincte:
a.) scăderea presiunii intra-uretrale prin stimularea receptorilor uretrali (antihipertensoarea
antagoniste ale receptorilor alfa-adrenergici cum ar fi Prazosinul, neurolepticele cu acțiune
colinergică: Clozapine, Haloperidol și Clorpromazina);
b.) creșterea presiunii intravezicale prin creșterea diurezei (diureticele), prin diminuarea umplerii
vezicale în urma tratamentelor anticolinergice (Trihexifenidilul), sau prin acțiunea betablocantelor
(Pindolul), și instaurarea unei instabilități vezicale la Cisaprid;
c.) efecte indirecte pe tractul urinar: inhibitorii de enzimă de conversie, tusea, constipația prin
derivatele de opiacee sau produșii pe bază de fier, sedarea prin alcool sau anxiolitice.

4. Factori declanșatori, în principal traumatismul obstretical, cu toate că în literatură rezultatele sunt

contradictorii în ce privește prevalența incontinenței la femeile multipare și nulipare. Riscul de
incontinență urinară crește în ordinea – nulipare, pacientele cu secțiune cezariană în antecedente și
pacientele care au născut pe cale vaginală. În plus, există și factori care țin de iradierile pelvine
care induc o deschidere a colului vezical și crearea unei uretre rigide.
Incompetența sfincterului uretral (ISD) are două cauze – coborârea colului vezicii urinare și a
uretrei proximale, și slăbirea rezistenței uretrale. În mod frecvent cele două cauze apar împreună.
 Nivele de gravitate
•  Sunt descrise 3nivele de gravitate ale IU de
efort:
Nivel bazal: IU apare în urma efectuării
unor exerciții fizice ușoare (fitness)
Nivel mediu: IU apare în urma efectuării
unor activități cotidiene (ridicatul de pe
scaun, strănut, tuse, râs)
Nivel sever: când IU este permanentă (apare și
în timpul somnului)
 Tratament

- modificari ale comportamentului;

- tratament medicamentos;
- antrenamentul/intarirea muschilor pelvini;
- interventie chirurgicala.
Modificarile comportamentale
includ:
-diminuarea aportului excesiv de lichide
-mictionarea cat mai frecventa pentru a reduce probabilitatea scurgerilor de
urina;
-controlul eforturilor si a activitatilor fizice
-normalizarea activitatii intestinale prin consum de fibre alimentare sau
laxative pentru a preintampina constipatia
-renuntarea la fumat pentru a scadea riscul de a tusi, dar si pentru a preveni
posibilitatea iritarii vezicii urinare si aparitiei riscului de cancer de vezica
urinara;
-evitarea consumului de alcool si cofeina=>suprastimularea veziciiurinare;
-scaderea in greutate (daca pacientul este supraponderal);
-evitarea alimentelor si bauturilor care ar putea irita vezica urinara
-pastrarea nivelului de zahar din sange sub control

-Antrenamentul/intarirea muschilor pelvini implica exercitii (numite exercitiile

Kegel) care pot contribui la diminuarea scurgerilor urinare involuntare.
Aceste exercitii au scopul de a imbunatati functia sfincterului uretral.
 Tratamentul medicamentos
• Medicamentele actioneaza cel mai bine la pacientii care au
incontinenta urinara usoara sau medie.
• Sunt utilizate urmatoarele grupe :
- anticolinergicele;
- medicamentele antimuscarinice au rolul de a opri contractiile
vezicii urinare ;
- antagonisti alfa-adrenergic ajuta la obtinerea controlului asupra
muschilor sfincterieni si la imbunatatirea simptomelor multor
pacienti;
- imipramina - un antidepresiv triciclic, care actioneaza in mod
similar cu medicamentele alfa adrenergice;
- terapia cu estrogen poate fi utilizata pentru a ameliora mictionarea
frecventa, iminenta a femeilor aflate la post menopauza.
 Tratamentul minim invaziv al incontinenţei
urinare de efort (IUE)
• Tratamentul minim invaziv al incontinenţei urinare de efort constă în fixarea unei
proteze suburetrale în manierea retropubiană (TVT) sau transobturatorie (TOT) cu
scopul de a reface suportul pelvin al uretrei, cu augmentarea consecutivă a presiunii
de închidere uretrală în timpul efortului.
• Tehnica TVT (transvaginal tape)
Această tehnică tehnică inovatoare minim invazivă de suspensie suburetrală a fost introdusă în 1995 de
Ulmsten şi Petros , fiind dezvoltată pe principiul privind mecanismul continenţei postulat de Ulmsten prin
Teoria Integrală. Ipoteza lui se bazează pe principiul conceptul refacerii suportului uretral. Tehnica
folosită a fost de maniera “in-out ”(dinăuntru – în afară ). TVT se deosebeşte de tehnica TOT prin pasajul
bandeletei retropubian şi prin scoaterea ei la tegument suprapubian, folosind alte dispozitive de ghidare a
acesteia.
• Această metodă este considerată standardul de aur în tratamentul  incontinenței  urinare.
• Intervenția chirurgicală minim invazivă cea mai folosită este TVT (bandeleta transvaginală).
În cadrul acestei intervenții, inferior de uretră se poziționează o mesă de material, care o
susține pe aceasta ca intr-un hamac, asigurîndu-i o poziție normală. Bandeleta TVT este
unicală,  de aceea recidiva incontinenței urinare de efort și complicațiile, sunt  practic
excluse.
• Bandeleta se instalează printr-o miniincizie, de 1 cm. Procedura dureză 15-20 minute. Durata
de spitalizare în clinică este de 1-2 ore.
• Nu rămîn semne după operație, peste 1-2 luni nici chiar un profesionist nu va găsi urmele
intervenției.
• Tehnica TOT (transobturatory tape)
TOT a fost descrisă pentru prima oară de Emmanuel Delorme în
septembrie 2001. Aşa cum a fost descrisă inserţia dispozitivului
pentru inserţia bandeletei prin gaura obturatorie se efectueaza din
exterior spre interior („outside-in").
Grilă este plăsata intre partea media uretrei și vârfurile grilei să iasă din corpul prin
foramen obturator.
Incizie peretelui vaginal anterior 2 cm

Disecție periuretrală cu foarfeci

Zona inciziei inghinale situată cu 1 cm
inferior inserței tendinoase a adductorului
lung la nivelul clitorusului.
Pentru a ghida acul un deget este introdus in
incizie vaginală.
Acul este plasat în incizie inghinala și apoi
trece prin el.
Acul trece prin incizie inghinala, prin membrana și mușchi obturator și ajunge incizie
vaginală
Odată ce acul este introdus în incizie vaginală el este conectat cu varful grilei introducând
treptele în gaura acului
Acul cu ață fixată pe grilă revine prin incizie inghinală.
Acul si grilă sunt plăsate in partea opusă.

Poziția Tapelui este corectata cu ajutorul

testului tusiv intraoperator și este ajustată până
la moment când apare scurgeri.
Excesul de grilă tăiem de la incizie
inghinala și închidem aceasta cu
steri-strips(plasture).

Închidem incizie vaginală.

Este asemănător cu TOT OUT-IN, dar introducerea acului se face de la incizie
vaginală până la incizie inghinală și nu invers.

Acul care este utilizat in tehnică aceasta este semi-circular.

Acul este plăsat de la incizie vaginală lateral de uretra, urmarind peretele posterioare
pubisului, și trecând fascia si mușchiul rect pâna când acul ajunge la peretele
abdominale inferioare.

Ajustam praștie și tăiem excesul de grilă.

Avantajele tratamentului  incontinenței urinare de
efort miniminvaziv
• Rata scazuta complicațiilor.
• Procedura este de scurtă durată, nedureroasă, se efectuează sub
anestezie locală.
• Costul tratamentului este relativ mic.
• Scăpaţi de incontinența urinara chiar de la prima vizita la medicul
specialist.
• Această metodă de tratament  este valabilă pentru femeile ce suferă
de obezitate, cu boli ginecologice (prolapsul uterului, vaginului
ș.a.), pot fi asociate și cu alte metode de tratament.
 Complicaţiile tratamentului minim invaziv
• Complicaţiile tratamentului minim invaziv includ :

1. Complicaţii intraoperatorii: leziune vezicală,leziune vasculară, leziune intestinală, leziune

nervoasă, hematom retropubian şi hematom obturator

2. Complicaţii postoperatorii imediate (perioperatorii sau complicaţii apărute în primele 48 de ore):

retenţia acută de urină, retenţia cronică de urină, febra, infecţia urinară,infecţia de plagă, şi
persistenţa incontinenţei.

3. Complicaţii tardive: eroziunea vaginală, eroziunea uretrală, recidiva incontinenţei şi imperiozitatea

de novo şi incontinenţa prin imperiozitate. În general complicaţiile asociate tratamentului minim
invaziv al IUE sunt mai puţin frecvente decât la celălalte proceduri de suspensie pubovaginală.