Sumar Curs 5

Pleureziile
- exsudate
- transudate
- empieme
Mezoteliomul pleural
Pneumotoraxul
Chilotoraxul
Pleureziile
 Rapel Anatomic
 Seroasa compusa din doua foite
◦ Pleura parietala
◦ Pleura viscerala
◦ Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural
 Acopera tot plamanul pana la nivelul
hilului
 Formeaza ligamentul triunghiular
 Patrunde la nivelul scizurilor
 Vascularizatie arteriala pleura viscerala:
arterele bronsice
 Vascularizatie arteriala pleura parietala:
arterele intercostale, mamare interne
 Inervatie senzitiva : numai la nivel
parietal
Definitie
Prezenta de lichid (clar,purulent, sange
etc) in spatiul pleural.

· Mecanism de producere
-↑Ph vasculara/↓P onc=↓c%proteine -Iritarea pleurei=↑c% proteine
pleurale.
MECANIC=TRANSUDAT INFLAMATOR=EXSUDAT
 Cum se formeaza un epansament pleural ?
 In pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)
◦ Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)
◦ Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca)
◦ Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
◦ Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
◦ « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)

 In pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)

◦ Cresterea permeabilitatii capilare
◦ Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
◦ Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal
◦ Leziuni inflamatorii sau neoplazice
Diagnosticul pozitiv de pleurezie
 Simptome: dureri, tuse,dispnee-inspir/pozitie
 Examen fizic: matitate,abolirea VV/MV, sufluri
 Examen radiologic: opacitate densa,omogena.
 Examen ecografic
 Examen tomodensitometric (CT)
 Punctia pleurala: DG: Exsudat/Transudat
 TERAPEUTIC
 Biopsia pleurala
 Toracoscopia
 Semne clinice
 Circumstante de descoperire
◦ Rareori fortuit

 Durere toracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si

blocheaza respiratia
◦ Poate fi absenta in transudate !!!

 Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea

plamanului subiacent

 Tuse seaca la schimbarile de pozitie

 Semne generale in functie de etiologie

◦ Febra
◦ Transpiratie
◦ Alterarea starii generale
Examenul clinic
 Sdr pleuritic
◦ Abolirea vibratiilor vocale
◦ Matitate la percutie (« lemnoasa ») decliva
◦ Abolirea sau diminuarea murmurului vezicular

 Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea

hemitoracelui
 Suflu pleuretic (marginea sup)
 Egofonie*

 SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:

◦ Pleurezii mici
◦ Pleurezii inchistate
Examenul radiologic
Curba Damoiseau
 Pe măsură ce lichidul se acumulează, opacitatea omogenă bazală este
limitată superior de o linie concavă ascendentă superior şi intern - linia lui
Damoiseau
 Această imagine nu e determinată de o imagine reală a lichidului ci de
faptul că pe măsură ce ne depărtăm de hil şi ne apropiem de perete, razele
X nu mai pătrund perpendicular pe lama de lichid şi parcurg o distanţă mai
lungă de lichid generând o absorbţie mai mare (Davis şi colab. 1963)
In cazurile dificile
 Mobilitate in functie de pozitie
 Pleureziile mici = RX fata si profil
 Cliseu in decubit lateral (incidenta lui Müller /
Trendelenburg )
 CT indicat
 Imagini mixte: Imagini hidroaerice (Distinctie intre abces
pulmonar si hidropneumotorax)
Pleureziile inchistate
Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat
topografic:
 scizura orizontala
- imagine radiologica tipica in incidenta de profil
- (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in
jumatatea anterioara a hemitoracelui)

 marea scizura
- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara
- imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul
sternodiafragmatic
 mediastinal
- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau
tringhiulare infrahilare
Pleurezii inchistate
 Diafragmatic* (bazal)
- radiologic: imagine care
bombeaza portiunea
medie a diafragmului
 laterotoracic
- inchistare situata pe
peretele toracic
 apical - inchistare
situata la varf (opacitate
in groapa
supra/subclaviculara)
Pleurezie inchistata purulenta
Semnul Bernou
Stabilirea apartenenţei unei
opacităţi la plămâni sau la
elementele învecinate, după
aspectul unghiului de contact:

• opacităţile
parenchimatoase fac unghi
ascuţit cu zona de contact

• opacităţile ce aparţin zonei

de contact fac unghi obtuz
Ecografia pleurala
Tomodensitometria (CT)
Diagnostic (dificil) de pleurezie
Densitate hidrica (0 UH)
Permite analiza pleurei si a altor structuri
 Punctia pleurala
 Confirma pleurezia
 Poate da dg definitiv in ≈ 20 % din cazuri
 Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cazuri
 Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din
cazuri .

Indicatii:
 Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii:
 Boli hemoragice
 Tratament anticoagulant
 Ventilatie Asistata
 Pleurezii de origine cardiaca
Tehnica
Anestezie locala –± atropina
(A! glaucom, retentia acuta
urina)
Pozitionarea pacientului
Reperaj echografic util
In zona cu matitate maxima
Ideal:
◦ Posterior - sp.intercostal 8
◦ Sub virful scapulei
◦ Lateral - sp.intercostal 6
Marginea superioara a coastei inferioare
Ce examinari se fac din lichidul pleural
Biochimie
 Proteine: Proteine liq > 3g/dl sau Prot liq/prot ser >0,5 EXSUDAT
 LDH: LDH liq > 0,6 /VNS* sau LDH liq/LDH ser >0,6 EXSUDAT
 Glucoza <60mg/dl sau gluc liq/gluc ser < 0,5 :
 –Reumatoida – cea mai scazuta
 –Parapneumonica / Empiem – foarte scazuta
 –Neoplazica – 30-50mg/dl
 –TBC – 30-50mg/dl
 –Lupica – 30-50mg/dl
 pH < 7,30 – aceleasi situatii;
Biochimie “speciala”
Amilaza >LSN sau amilaza liq/amilaza ser > 1:
–Pancreatita acuta
 –Pancreatitacronica
 –Ruptura esofagiana
 –Neoplazii

ADA > 50UI/L = TBC

Celularitate din lichid
 Numar celule: mare (infectii/empiem)
 Hematii : >250000/mmc = franc hemoragic

–Traumatism/Neoplazic/TEP
 Neutrofile : parapneumonica, pancreatita, TEP, TBC la
debut
 Limfocite : TBC, limfom, reumatoida, sarcoidoza, virala
 Eozinofilie (>10% din nr cel):

–Cu eozinofilie serica : hidatidoza

–Fara eozinofilie serica : TEP, neo, LES, PR, parazitoze, azbestoza
benigna, medicamente (methotrexat, ciclofosfamida)
 Mezotelii : >90% dismorfice, cu atipii - mezoteliom
Examen bacteriologic
 Microbiologie nespecifica
 Agenti infectiosi speciali: paraziti, fungi
 Ex. direct si cultura BK
Exsudat- transudat
Criteriile lui LIGHT
Este un TRANSUDAT daca
◦ Proteine pleurale < 30 g/l sau
◦ proteine pleurale/proteine serice <0,5
SI
◦ LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU
◦ LDH pleural / LDH seric < 0,6

Colesterol in lichidul pleural < 45 mg/dl

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat

Criterii valabile la prima punctie !!!

 Pleural effusion location

Unilateral Bilateral

Right Left CHF

:Malignancies except
Cirrhosis Pancreatic disease Lung and breast

PD(CAPD) Esophageal rupture Nephrotic syndrome

Subphrenic or intrahepatic Subphrenic or splenic

abscess abscess

Meigs syndrome Diaphragmatic hernia

Amebic liver abscess Pericardial disease

Monday, November 01, 202

1
 Investigations

Pleural
X-ray Ultrasound Ct-scan aspiration

Diagnostic
Can detect as little as
Lateral 5ml, and aids differentiation
PA veiw
decubitus Of pleyral fluid from pleural
Fibrosis,thickening or
.Consolodation
Therapeutic

Can detect very

Pleural effusion is Small amount, and
Detected when It can differentiates
ml at least 250 Between opacity
present .And fluid
 Biopsia pleurală
Reprezinta o metoda invaziva de recoltare
a unui fragment din pleura parietala, in
vederea prelucrarii sale histopatologice si
a identificarii unor leziuni cu caracter
specific
Rezultatele pot fi relevante pentru
anumite boli: foliculul tuberculos,
granulomul sarcoidotic, leziunile
colagenice, amiloidoza, proliferarea
maligna
Biopsia pleurală
Cope's Pleural Biopsy Punch
 Indicatii
 TB pleurala, pleurezie maligna
 Toate pleureziile trenante >4 saptamani, recidivante
dupa evacuare, rezistente la tratamentele aplicate si
ramase fara diagnostic etiologic
 Nu se va face in caz de:
 transsudate de origine extrapulmonara (cardiogena,
hepatica, renala, mixedematoasa),
 infarct pulmonar,
 pleurezie inflamatorie nespecifica (parapneumonica)

Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

 Toracoscopia
 permite vizualizarea spatiului pleural
 se pot explora si celelalte structuri:
diafragm, mediastin, pericard, coaste ,
coloana vertebrala toracica, si prin pleura
viscerala insasi parenchimul pulmonar
 se obtine astefel o vedere panoramica a
structurilor intratoracice
 Incizie mica a pielii

Anestezie locala

Tehnica cu
trocarul
mod. from Netter Atlas
Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel

Instrument for the Evaluation
of the Pleural Space.
Chest 2002;122:1530-1534
Inspectie directa prin
intermediul toracoscopului

Toracoscopie video
asistata
 Indicatii

Indicatii diagnostice:
 pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb,
stadializare NBP si a mezoteliomului
 Mase pleurale fara revarsat lichidian
 Pneumotorax spontan
 Tumori mediatinale
 Boli pulmonare difuze si opacitati localizate
periferice
Indicatii terapeutice
 Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor
piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea
pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica,
extragere corpi straini intrapleurali etc
 Contraindicatii
 Fibroze pulmonare grave
 Anevrisme pulmonare arterio-venoase
 Suspecti de chist hidatic
 Hipertensiune pulmonara
 Leziuni pulmonare foarte vascularizate
 Tulburari de coagulare
 Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca
si insuficienta respiratorie severa
 Complicatii
 Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)
 Hemoragii masive- rar
 Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de
incizie parietala toracica
 Emfizem subcutanat
 Emfizem mediastinal- rar
 Embolia gazoasa
 Fistula bronhopleurala
 Perforarea plamanului
Diagnosticul etiologic
Antecendentele

– Expunere profesionala (Azbest)

Tratamente anterioare

Semmnele clinice
◦ durere sau nu
◦ mod de debut
Examenul radiologic (CT in special este util)
Examenele complementare (Cord, ficat)
 Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat sau exsudat

(pH <7.2 va deveni purulent in scurta vreme!!!)

Lichid tulbure : pleurezie purulenta - sinonime
empiem, piotorax
Lichid hemoragic
Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila
◦ 60 % din lichidele hematice sunt maligne
◦ 60 % din pleureziile maligne au lichid hematic
Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) =
hemotorax
 ALTE ETIOLOGII

Lichid lactescent : chilotorax sau pseudochilotorax

Lichid brun: aspergiloza
Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces amebian
Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mezoteliom=
rar)
Miros putrid : infectie cu anaerobi
Diagnostic de EXSUDAT
C% proteinelor pleurale >3g/l
C% glucozei pleurale < 0,6 g/l
LDH>200 U.I.
pH lichid < 7,3
ADA > 50 U.I.
Lichid serocitrin (galbui, limpede), bogat
celularizat, fibrina.
Pleurezii exsudative
Neoplazii: cancer pulmonar,metastaze,mezoteliom pleural
Boli infecţioase: Infecţii bacteriene,Tuberculoza*, Infecţii
fungice, Infecţii virale
Embolii pulmonare. Sarcoidoza
Afecţiuni gastro-intestinale: Pancreatite, Abcese
subfrenice
Boli vasculare de colagen: Poliartrita reumatoida, Lupusul
eritematos sistemic,etc.
Efuziuni pleurale induse medicamentos: Nitrofurantoin,
Metrotexat
Diverse conditii patologice: Sd.Meigs, Uremie, Expunere
la azbest, Sd.postpericardiectomie/post infarct
miocardic, Radioterapia.
 Pleureziile neoplazice
Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani
Alterarea starii generale ± dureri toracice
Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate
fi identificat)
◦ cancer bronhopulmonar
◦ cancer de san
◦ cancer esofagian
◦ cancer colon
◦ cancer renal
◦ cancer ovarian.
Caracteristici
 Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)
 Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult
mai util )
 Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau
metastatice) leziuni costale

 Lichid serohematic uneori citrin

 Formula leucocitara nespecifica*
 Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta
(biopsie necesar)
 Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%)

 Marcheri tumorali : utilitate modesta

◦ CA125 ovar
◦ CA 153 san
◦ Mezotelina
◦ Acid hialuronic
Hemopatii maligne

Hodgkin ou LNH
Stadiiavansate
Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule
Sternberg
Biopsii « oarbe » neindicate
Toracoscopia +++
 Pleureziile infectioase
Bacteriene
 Tablou clinic de pneumonie
 Radiologic epansament mic la inceput
 Predomina PMN
 Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

Virale
 Se asociaza unei pneumonii virale
 Se pot asocia cu o pericardita
 Foarte putin lichid
 Formula limfocitara
Pleurezia Tuberculoasa
 Pleurezie serofibrinoasa
 Fie contact recent
 Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)
 Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem
 IDR poate fi negativa la debut si se pozitiveaza ulterior
 BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri
 Lichid serocitrin, bogat in proteine ,
 Formula cu predominanta limfocitara (peste 80%)
 PMN pot predomina in lichid la inceput
 ADA crescut (>40 UI)
 Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile
 BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE PE MEDIU LOWENSTEIN JENSEN
Diagnostic de TRANSUDAT
C% proteinelor pleurale < 3 g/l
C% glucozei pleurale > 0,6 g/l
LDH < 200 U.I
pH lichid pleural > 7,3
Lichid galben-pai,transparent,fara fbrina,
celularitate scazuta
Atentie la pacientii care sunt tratati cu
diuretice (pot creste proteinele) dar LDH
ramane scazut!
Pleurezii transudative
Insuficienţă cardiacă congestivă
Ciroză hepatica
Sindrom nefrotic
Dializă peritoneală
Glomerulonefrite
Embolie pulmonară
Sarcoidoză
Pleurezia purulenta (empiemul)
Lichid gros,tulbure
galben-verzui, brun,
+/- fetid.
· Exsudat cu nr. mare
de celule
(>25 000/mmc)
· pH lichid < 7
· Examen
bacteriologic:
germeni cauzali
Afectiuni pleurale prin expunere la azbest

 Placipleurale hialine
 Calcificari pleurale/
mediastinale/diafragmati
 Mezoteliom pleural malign

 Singura tumora maligna primitiva a pleurei.

 Apare dupa 60 de ani
 Predomina la barbati
 >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-
30 ani
 asimptomatic la inceput, deseori dureros (junghi toracic
si dispnee) in stadiile avansate
 Atâ t pleura parietală câ t si cea viscerală pot fi afectate si
tumora tinde să invadeze ţesuturile din vecină tate prin
contiguitate.
 Metastazele la distanţă sunt rare.
Radiografia pulmonară
revarsat pleural
 retracţia
hemitoracelui
îngrosarea
generalizată a
pleurei
Mezoteliom pleural
Mezoteliom pleural malign
 Lichid citrin/serohematic bogat in acid hialuronic (≥15
mg/L)
 Citodiagnostic : randament redus (25 %)
◦ Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg
de mezoteliom
 Toracoscopia +++
 Mezotelina: marker tumoral glicoproteic prezent în
sângele si în lichidul pleural al pacienţilor cu
mezoteliom în cantitate mai mare decât la pacienţii cu
alt tip de exsudate. Determinarea sa are o senzitivitate
de 48-84% si o sensibilitate de 70-100%
 Tratamentul: simptomatic (opiacee pentru durere si
oxigen pentru dispnee). Chirurgia radicală,
chimioterapia si radioterapia - au o eficacitate mica.
Pneumotoraxul
Prezenţa aerului între cele două foiţe ale
pleurei.
Se datorează unei brese care pune în
comunicare spaţiul pleural cu spaţiile
aeriene ( traumatism pe plămân sănătos,
ruptura într-o zonă distrofică)
Pneumotoraxul spontan
 Pnx spontan apare fără antecedente de traumatism
toracic.
 Pnx spontan primar se produce în absenţa unei boli de
bază.
 Pnx spontan secundar are drept cauză o boală
pulmonară.
 Pnx traumatic rezultă în urma unui traumatism toracic
deschis sau închis.
 Pnx în tensiune: presiunea în spaţiul pleural este
pozitivă pe parcursul întregului ciclu respirator.
Diagnostic
junghi toracic de aceeasi parte cu leziunea
si dispnee
când pnx este brutal si masiv, dispneea se
agravează brusc iar bolnavul prezintă durere
toracică atroce, violentă si fenomene de asfixie
gravă (anxietate, tahipnee superficială,
hipotensiune, cianoză)
abolirea vibraţiilor vocale, hipersonoritatea,
silenţium respirator
Diagnostic diferential
infarctul miocardic
infarctul pulmonar,
edemul pulmonar
acut
miliara acută TB
sufocantă
pneumonia extinsa
Chilotoraxul
 Se produce prin ruperea canalului toracic si
acumularea conţinutului chilos în spaţiul pleural.
 Traumatismele, în special - chirurgia toracica (ex,
esofagectomia) sunt cauza a 50% dintre chilotoraxuri,
alte 50 % de cauze medicale: boli maligne, limfoame,
TB, malformaţii limfatice, s.a.
 Clinic: dispnee
 Radiologic: revărsat pleural important.
 Puncţia pleurală: lichidul cu aspect lăptos si un conţinut
în trigliceride > 110 mg/dl
Chilotoraxul
 Cazuri non-chirurgicale:
CT toracică va depista dacă
există o patologie
mediastinală, în timp ce sediul
scurgerii lichidului chilos va
fi precizat prin
limfangiografie.
 Tratamentul de elecţie constă
în realizarea unui sunt pleuro-
peritoneal. Drenajul toracic
nu va fi însă menţinut multă
vreme deoarece poate
conduce la malnutriţie si
incompetenţă imunologică.