ANEMIILE LA COPII

DR. POPOVICI
EUGEN
IMSP IMȘIC
ETAPELE
HEMATOPOIEZEI
A. ETAPA PRENATALĂ
- Săptamâna 4 .
- FAZA HEPATO-SPLENICĂ:
- Luna 3.
- FAZA MEDULARĂ:
- Începe în luna 4-5

B. ETAPA POSTNATALĂ
• Se desfăşoară în măduva osoasă pe baza celulelor stem
pluripotente care se replică şi se diferenţiază permanent
sub acţiunea unui stimul de diferenţiere.
 PARTICULARITĂŢI
LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR
 Nou-născutul la termen
 poliglobulie fiziologică de 5-6 mil/mm³ care creşte cu încă un
milion în primele 24 h pentru a reveni la valorile de la naştere în
următoarele 3-4 zile.

HbF în perioada neonatală = 80%, iar HbA1 de 20%.

 Până la sfârşitul primului an de viaţă HbF scade  1% cu o
creştere consecutivă a HbA1.
Dacă HbF până la finele primului an de viață nu scade --˃ Anemie
hemolitica. Hemoglobinopatie. Talasemie?
 La prematuri – risc mai mare de a dezvolta anemie.
 Explicaţia :
 scăderea duratei de viaţă a hematiilor,
 insuficienţa cantitativă a eritropoiezei,
 creşterea mai rapidă a volumului sanguin (factor important de diluare
a elementelor figurate).
SERIA LEUCOCITARĂ
• La nou-născut – leucocitoză 20-22.000/mm³, 3-4 zile
cu neutrofilie
•La sugar şi copil mic predomină limfocitele până la
vârsta de 4 ani
 ANEMIILE

DEFINIŢIE:

 Anemiile sunt stări patologice caracterizate prin diminuarea

semnificativă a concentraţiei Hb, Ht, şi a numărului de
hematii, în raport cu valorile corespunzătoare vârstei.
Clasificarea clinică a anemiilor:
1.Anemie usoara: Hb - 110- 90 g/l, Ht =39- 30 %
2.Anemie medie: Hb = 89-60 g/l, Ht = 30-22%
3.Anemie severa: Hb = ˂60 g/l, Ht =  ˂ 22 %

Clasificarea etiopatogenica
Anemiile rezulta din dezechilibrul intre producerea si pierderea sau distrugerea eritrocitelor.
Se pot distinge doua mari grupe de anemii cu subgrupe:
Anemii prin hipofunctia maduvei osoase:
 Diminuarea numarului eritrocitelor datorita:
·     deficitului factorilor de maturare: anemii megaloblastice
·     alterarii hemocitoblastilor: anemii hipoplazice, anemii aplazice
·     inlocuirii maduvei hematogene cu alt tesut: metaplazii
Diminuarea sintezei hemoglobinei datorita:
·     deficitului de sinteza a hemoglobinei : anemii hipocrome, anemii feriprive
·     deficitului in sinteza globinei : talasemii
b. Anemii prin pierderea sau distrugerea crescuta a eritrocitelor:
1. Anemii hemolitice:
•Ereditare

•dobandite

2. Anemii posthemoragice
 DIAGNOSTICUL
SINDROMULUI ANEMIC
1. ANAMNEZA
 Modul cum a decurs sarcina, naşterea (prematură, la
termen)
 Evoluţia în perioada perinatală (icter, hemoragii, infecţii),
 Diversificarea
 Modul de dezvoltare a copilului
 la pubertate: ciclul menstrual (abundenţa, frecvenţa)
 afecţiuni patologice anterioare (infecţii)
 Anemii Hemolitice Congenitale: boli hematologice la rude
de gradul I, II, alte afecţiuni (TBC, hepatite, icter, litiaza
biliară, splenectomie, etc.)
 tratamente efectuate
2. EXAMENUL OBIECTIV
Semne comune:
 paloarea tegumentelor şi mucoaselor
 modificarea fanerelor (păr fin)
 icter sclero-tegumentar (hemoliză)
 facies: bose frontale, proeminenţa oaselor malare şi maxilare (talasemii)
 glosita şi stomatita angulară (deficit vit. B12, acid folic, Fe)
 cardio-vascular: tahicardie, suflu sistolic, rar cardiomegalie, insuficienţă
cardiacă,
 respirator: polipnee, dispnee, ortopnee

Semne specifice (în funcţie de etiologie)

 anemii hemolitice: diaree, constipaţie, icter
 anemia Fanconi: hiperpigmentaţia tegumentelor
 anemii aplastice: purpură, peteşii
 anemii hipoplastice: police trifalangian
 anemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalie
 retard somatic şi pubertar: anemii cronice
 alte semne: neurologice, osoase, endocrine
 3. EXAMENE DE LABORATOR

a. Confirmarea diag. de anemie:

 scăderea Hb, Ht, nr. eritrocite

b. Precizarea tipului morfologic de anemie

 frotiu sanguin periferic:
 mărimea şi forma hematiilor
 indicii eritrocitari
În funcţie de concentraţia de hemoglobină
eritrocitară medie, anemiile se clasifică în:
 normocrome: CHEM – valori normale
 hipocrome: CHEM sub 31%
 hipercrome: CHEM peste 36%
 C. CARACTERUL REGENERATIV SAU
AREGENERATIV AL ANEMIEI

 număr de reticulocite (0,5 – 1,5% sau 30000 –

60000/mm3)
 normoregenerativă: valori normale

 hiperregenerativă: valori crescute

 hiporegenerativă: valori scăzute

D. TESTE PT. DIAGNOSTICUL ETIOPATOGENIC
AL ANEMIEI

 metabolismul fierului
 determinarea carenţei de acid folic, vitamina B12
 teste de hemoliză
 teste imunologice, etc.

e. Teste pt. diagnosticul bolii de bază

 SCHEMA DE DIAGNOSTIC
ÎN SINDROM ANEMIC

I. Suspiciune clinică – paloare

II. Confirmarea diagnosticului
de anemie – nr. hematii, Hb, hematocrit scăzut
III. Dg de tip morfologic:

Hipocromie Normocromie Macrocitoză

cu / fără Normocitoză Hipercromie

Microcitoză
HEM, CHEM, HEM, CHEM, HEM, CHEM,
IV. DG ETIOPATOGENIC
HIPOCROMIE CU / FĂRĂ MICROCITOZĂ

SIDEREMIE  SIDEREMIE N / 

- A. FERIPRIVĂ
- A. DIN INF. CRONICE - TALASEMIE
- A. DIN COLAGENOZE - A. Cu răspuns la B6
- A. toxice (Pb, F)
 NORMOCROMIE, NORMOCITOZĂ

RETICULOCITE  RETICULOCITE 

Puncţie medulară Antecedente

hemoragice

Cu celule Fără celule

patologice patologice PREZENTE ABSENTE

Anemii A. Aplastică Anemia Anemia

mieloftizice A. hipoplastică posthemoragică Hemolitică
acută
 MACROCITOZĂ
HIPERCROMIE

Cu megaloblastoză Fără megaloblastoză

DEFICIT DE VIT B12 HIPOTIROIDISM

şi / acid folic Afecţiuni hepatice
E. ALTE INVESTIGAŢII

• Hemosiderină medulară
• Sideroblaşti
• Hemoragii oculte
• Rx mediastinală, osoasă
• Examen de concentrat leucocitar
• Bilirubinemie, urobilinogenurie
• Rezistenţă osmotică, electroforeză de Hb, teste enzimatice
• Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamină, test Schilling
• Celule LE, uree, electroforeză, imunoelectroforeză
• Biopsie ganglionară
ANEMIA FERIPRIVĂ
DEFINIŢIE
anemie hipocromă, microcitară, determinată de reducerea capitalului global de fier al
organismului

EPIDEMIOLOGIE:
 cea mai frecventă cauză de anemie
 întâlnită în toate regiunile globului,

 la toate vârstele

 mai frecventă la sugar şi copilul mic, urmat de vârsta pubertară,

 mai frecvent la fete

CAPITALUL TOTAL DE FIER: 75 MG/KG

 Cantitatea de fier a nou născutului variază în funcţie de vârsta gestaţiei

(datorită faptului că în trimestrul III de sarcină are loc un transport activ
de fier) şi momentul ligaturării cordonului ombilical (ligatura la 3 – 4
minute de la naştere aduce un plus de 40 – 50 mg fier).

NECESAR
 prematur: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a
 sugar la termen: 1 mg/kg, din luna a 4 a
 1 – 3 ani: 15 mg/zi
 4 – 10 ani: 10 mg/zi
 peste 10 ani: 15 mg/zi
METABOLISMUL FIERULUI
Distribuţia fierului în organism:
 67%: hemoglobină
 27%: depozite: feritină, hemosiderină
 3,5%: mioglobină
 0,2% - fier tisular (enzime heminice)
 0,08% - fier circulant – fixat de transferină

 absorbţia fierului :
 are loc în proporţie de 10 – 20% la nivelul intestinului subţire;
 este favorizată de sucul gastric, bilă, sucul pancreatic;
 alimentele ce conţin acid ascorbic, lactoză, fructoză, cresc absorbţia fierului,
în timp ce alimentele care conţin fitaţi, fosfaţi, oxalaţi scad absorbţia sa
 de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre
eritroblaşti, fie spre depozite
 o cantitate minimă de fier se pierde zilnic, prin urină, scaun, descuamarea
tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual
CONŢINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR

 1 litru de lapte de mamă conţine 1,5 mg Fe, în timp ce un

litru de lapte de vacă conţine 1 mg Fe, de unde rezultă importanţa
alimentaţiei naturale;
 conţinut crescut în: carnea de peşte şi viţel, ficat, ouă, brânză;
 conţinut scăzut: vegetale (inclusiv spanacul)
 ETIOLOGIE
1.Insuficienţa rezervelor la naştere:
 prematuritate, gemelaritate,
 carenţa marţială a mamei,
 transfuzie feto-maternă, feto-fetală,
 hemoragie de cordon,
 ligatura precoce a cordonului ombilical)


2. Aport deficitar:
 alimentaţie artificială
 diversificare tardivă şi/sau incorectă, predominant sau exclusiv cu
făinoase
 regim vegetarian

3. Tulburări de absorbţie
 globale: aclorhidrie, gastrită atrofică, celiakie, fibroză chistică,
intoleranţa la dizaharide, parazitoze, ileita terminală, etc.
 selectivă: malabsorbţie selectivă de fier
4. PIERDERI CRESCUTE DE FIER
 hemoragii
 digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze),
 pulmonare (hemosideroza pulomnară, sindrom Good Pasture),
 renale (hematurie),
 uterine (meno-metroragii),
 epistaxis recidivant,
 recoltări repetate şi abundente
 exudaţie proteică:
 gastroenteropatie exudativă,
 colită ulceroasă,
 sindrom nefrotic
 pierderi intestinale selective de fier: hemosiderinurie (hemoglobinuria
paroxistică la rece)
 alte cauze:
 hemodializă,
 exsanguinotransfuzie
5. NECESAR CRESCUT DE
FIER:
 prematuritate
 dismaturitate
 gemelaritate
 pubertate
 malformaţii congenitale de cord cianogene
 MANIFESTĂRI CLINICE

Semne de anemie:
 paloare,
 fatigabilitate,
 apetit capricios,
 palpitaţii,
 dispnee
 splenomegalie uşoară (sub 10% din cazuri)

Semne de deficit tisular de fier:

 tulburări de creştere

 tulburări trofice ale tegumentelor şi mucoaselor (tegumente uscate, ragade

comisurale, fanere friabile, glosita)
 tulburări digestive: apetit capricios, pica, rar disfagie, diaree recurentă,
uneori microhemoragică
 tulburări cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri cardiace, rar semne
de insuficienţă cardiacă
 tulburări neuropsihice (astenie, agitaţie, tulburări de atenţie, scăderea
randamentului şcolar)
 tulburări musculare: pseudomiopatie

Anomalii imunologice:
 incidenţa crescută a infecţiilor virale sau microbiene prin interferarea
metabolismului fierului cu funcţiile imunitare
EXAMENE DE LABORATOR
 anemie hipocromă (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg), microcitară (VEM
sub 80 3)
 frotiu sanguin: anizocite, poikilocite
 sideremia sub 50 g/dl (normal: 80 – 120 g/dl)
 reticulocite: normale (crescute în criza reticulocitară, sau după sângerări)
 leucocite, trombocite – valori normale
 capacitatea totală de fixare a fierului crescută, peste 400 g/dl (normal:
250 – 400 g/dl)
 indice de saturare a siderofilinei scăzut sub 16% (normal: 20 – 45%)
 feritina serică scăzută sub 10 ng/ml (normal: 30 – 142 ng/ml)
 frotiu medular: În anemiile feriprive nu este necesară explorarea măduvei.
Dacă se efectuează, se constată o hiperplazie moderată, cu apariţia
eritroblaştilor feriprivi

În funcţie de valorile Hb, există următoarele forme de

severitate:
uşoare: Hb: 9 – 10%
medie: 7 – 9%
severă: sub 7%
TRATAMENT

a. Tratament profilactic:
 tratamentul anemiei mamei în timpul sarcinii
 ligatura tardivă a cordonului ombilical
 promovarea alimentaţiei naturale
 diversificarea corectă a alimentaţiei, preparate alimentare bogate în fier
 se va avea în vedere că din alimente se absoarbe doar 10% din cantitatea de
fier conţinută;
 tratament profilactic, cu preparate de fier, la prematuri, dismaturi, gemeni: 2
mg/kg/zi, din luna a 2 a, până la 2 ani; la sugar: 1 mg/kg/zi, din luna a 4 a,
până la 1 an.
B. TRATAMENT
CURATIV

1. Măsuri dietetice:

 corectarea greşelilor alimentare (exces de lapte, făinoase)

 alimente cu conţinut bogat de fier şi vitamina C
 evitarea excesului de făinoase
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS ORAL
Preparate de fier:
 Ferrimax sirop 50 mg Fe/5 ml
 Ferrum Lek 50mg/5ml 100ml

Doza:
 4 – 6 mg/kg/zi, în 3 doze, între mese, împreună cu vitamina C sau suc de
fructe, care cresc absorbţia fierului

Durata tratamentului
 2 – 6 luni, în funcţie de gravitate
 se administrează în general 4 – 12 săptămâni după revenirea la normal a
Hb
 Răspuns terapeutic
 la 48 –72 ore: ameliorarea stării generale, creşterea apetitului
 la 5 – 10 zile: criza reticulocitară
 primele 7 – 10 zile: Ht creşte cu 1%/zi, Hb creşte cu 0,2 – 0,4 g%/zi
 normalizarea tabloului sanguin: la 3 – 4 săptămâni

Efecte secundare ale terapiei orale:

 colorarea brun-negricioasă a scaunelor, greţuri, diaree, constipaţie, dureri
epigastrice
3. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
PARENTERAL

Indicaţii restrânse
 deficit sever de fier
 intoleranţă digestivă severă
 boli gastrointestinale severe
 hemoragii cronice

Preparate:
 Ferrum Haussman, Fier polimaltozat, f 2ml, 100 mg Fe
 se administrează i.m. profund, cu schimbarea locului de injecţie în
„Z”
 4. TRATAMENT TRANSFUZIONAL
 este rezervat formelor severe (Hb sub 4 – 5 g%)
 se administrează 5 – 10 ml/kg masă eritrocitară, urmat de tratament cu fier
pe cale orală, conform schemelor indicate.

 se va ţine cont de faptul că 1 ml masă eritrocitară aduce 1 mg Fe, 1 ml sânge

– 0,5 mg Fe.

5. Măsuri adjuvante

administrare de vitamina C: 200 – 400 mg/zi, creşte absorbţia

intestinală a fierului
tratamentul concomitent al deficitului de acid folic
Reacţii adverse

 reacţii locale (durere la locul de injecţie, colorare brună

tranzitorie a tegumentelor, inflamaţie locală),
intoxicaţie cu fier (vărsături, hematemeză, melenă,
tahipnee, tahicardie, hipotensiune, convulsii),
reacţii anafilactice (rare),

creşterea susceptibilităţii la infecţii (nu se administrează

preparate de fier în cursul bolilor infecţioase)
FORME DE ANEMII SPECIFICE SUGARULUI
 1. ANEMIA „FIZIOLOGICĂ” A SUGARULUI
Se caracterizează prin scăderea progresivă a valorilor Hb până la 7 – 9
mg% la prematur şi 9 – 11 mg% la sugarul născut la termen, valori la care se
ajunge la 4 –8 săptămâni de viaţă

Etiopatogenie:
 întreruperea bruscă a eritropoiezei, ca urmare a scăderii eritropoietinei
secundar creşterii oxigenării sângelui, prin iniţierea respiraţiei
 durata de viaţă scăzută a hematiilor nou născutului

Factori favorizanţi:
 deficit de vitamina E (accentuează hemoliza) şi acid folic.
2. ANEMIA PRECOCE A
PREMATURULUI
 caracterizată prin scăderea valorilor Hb sub 7 g% are o patogenie complexă:
 măduva redusă cantitativ, imaturitate funcţională
 hiperoxie cu inhibarea hematopoiezei
 hematii fragile (fragilitate membranare, bagaj enzimatic redus, prezenţa Hb
F)

Tratament:
 microtransfuzii de masă eritrocitară 5 – 10 ml/kg/priză
 vitamina E: 25 mg/zi, i.m.
 acid folic 1 – 5 mg/săptămână
3. ANEMIA TARDIVĂ A PREMATURULUI
 debutează în jurul vârstei de 4 luni, şi se datorează rezervelor reduse de
fier ale prematurului.
 valorile Hb se situează în jur de 8 g%
 pe frotiul sanguin periferic anemia are un caracter „dimorf”, cu prezenţa
microanulocitelor (deficit de fier) şi macrocitelor (deficit de acid folic).
 Tratamentul profilactic şi curativ este superpozabil cu cel al anemiei
hipocrome carenţiale. Se asociază acid folic 5 mg/zi, timp de 3 săptămâni
şi vitamina C 200 mg/zi.
ANEMIILE POSTHEMORAGICE
DEFINIŢIE
 anemie normocromă, normocitară, cauzată de pierderea acută de sânge,
realizată prin diminuarea capitalului de eritrocite mature periferice

ETIOLOGIE:
 afecţiuni primare ale hemostazei (hemoragii viscerale sau cutaneo-
mucoase masive)
 afecţiuni organice: ulcer gastro-duodenal, HTP, varice esofagiene rupte,
hemoptizii
 traumatisme
CLINIC
 semnele clinice depind de:
 cantitatea de sânge pierdut,
 ritmul hemoragiei,
 caracterul extern, exteriorizat sau intern al hemoragiei,
 vârsta pacientului

 manifestările clinice depind de severitatea scăderii masei sanguine şi mai

puţin de gradul anemiei
 Semne de şoc hipovolemic: paloare, polipnee, tahicardie, hipotensiune
arterială, extremităţi reci, hipotermie, puls filiform

PARACLINIC
în ordine cronologică apar următoarele modificări:
trombocitoză, leucocitoză cu deviere la stânga a formulei
leucocitare
reticulocitoză
numărul de hematii, Hb şi Ht sunt iniţial normale, apoi se instalează
anemia normocromă, normocitară
TRATAMENT
 trebuie instituit de urgenţă.
 se administrează sânge izogrup izoRh
 cantitatea maximă totală este de 50 ml/kg
 debit orar maxim este de 10 ml/kg/oră
 ANEMIILE MEGALOBLASTICE
 Stări patologice determinate de tulburarea diviziunii şi maturării celulare
ca urmare a scăderii sintezei acizilor nucleici (predominant ADN)

 Sunt anemii macrocitare, megaloblastice, cu hematopoieză ineficace

 Sunt determinate de carenţa de acid folic şi vitamina B12 (peste 95% din
cazuri), mai rar în deficit de acid ascorbic, tocoferol, tiamină
 ETIOLOGIE
Deficitul de acid folic Deficitul de vit. B12

Scăderea aportului alimentar Scăderea aportului alimentar

Creşterea necesităţilor fiziologice (ritm
de creştere rapid)
patologice (infecţii, tumori, anemii
hemolitice, posthemoragice, sindroame
mieloproliferative)
Deficit de absorbţie
- deficit de factor intrinsec
- boli ale intestinului subţire (stricturi,
diverticuli, ansa oarbă)
- competiţie pt vit B12: botriocefaloză

Creşterea pierderilor (dializă -Tulburări de transport (boala Horrigan)

peritoneală)
Inactivarea acidului folic (citostatice,
anticonvulsivante, antimalarice de
sinteză)
 MANIFESTĂRI CLINICE
Sindrom anemic
 Semne generale: paloare, hiperpigmentare, subfebrilităţi, hipotonie
 Semne cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri sistolice
Sindrom hemoragipar:
 Peteşii, echimoze posttraumatice, epistaxis
Sindrom digestiv
 Glosită atrofică (limbă roşie, lucioasă, depapilată),
 gastrita cu anorexie şi dureri abdominale,
 stomatită angulară,
 diaree, constipaţie,
 rar hepatosplenomegalie
Sindrom neuropsihic
 Apatie, cefalee, iritabilitate, scăderea randamentului şcolar, instabilitate
motorie, pareze/parestezii, retard mintal,
 semne extrapiramidale, hipoROT
 EXAMENE DE LABORATOR

 Hb, Ht mai puţin scăzute

 Hematii mult scăzute, 1-2 mil
 Leucopenie cu hipersegmentaţia granulocitară
 VEM>100µ, CHEM>29pg, diametru hematii>10-12µ
 anemie macrocitară, hipercromă
 Medulograma: megaloblaşti, diametru>20-30µ, gigantism celular şi pe seria
albă şi trombocitară

La copil aspectul hematologic este frecvent nesepcific, datorită carenţei de fier

asociate, cu aspect dimorf (macrocite şi microcite)
Examene biochimice
 Bilirubina indirectă (prin hemoliza elementelor tinere), sideremie (prin
utilizarea redusă a fierului şi hemoliză) – uneori crescute

 Examinări specifice - acid folic:

- Concentraţia serică
- Teste de absorbţie: eliminarea urinară de acid folic după administrarea de 5 mg acid
folic per os şi subcutanat
- Testul FIGLU: determinarea acidului formimino-glutamic urinar după încărcarea cu
histidină
- Criza reticulocitară după administarea de acid folic
 Examinări specifice – B12
- concentraţia serică
- excreţie crescută de acid metilmalonic urinar
- testul Schilling: excreţia urinară de vit. B12 după administrarea de VitB12 Co58 per
os, urmată de administrarea de B12 i.m.; acest test măsoară biodisponibilitatea de
factor intrinsec şi absorbţia de vit B12
- Criza reticulocitară după administarea de vit. B12
 TRATAMENT
Profilactic
- corectarea carenţelor la mamă, în timpul sarcinii
- alimente bogate în acid folic, vit. B12 (ficat, vegetale verzi, peşte,
lapte)
- interzicerea regimului vegetarian
Curativ
• deficit de acid folic:
• acid folic:
• 5 mg/zi (sub 3 ani),
• 10 mg/zi (3 – 7 ani),
• 15 mg/zi (peste 7 ani) : 3 – 6 săptămâni
• vitamina C – 200 mg/zi (sub 3 ani), 400 mg/zi (3 – 7 ani), 600 mg/zi
(peste 7 ani)
• deficit de vit. B12
• 1000 ugzi, zilnic, până la obţinerea crizei reticulocitare (aprox. 2
săptămâni)
• apoi 1000 ugzi, de 2 ori/săptămână
• atenţie: administrarea de ac.folic precipită apariţia manifestărilor
neurologice în deficitul de vit. B12
ANEMIILE HEMOLITICE
 HEMOLIZA
Ansamblu de fenomene care duce la distrucţia eritrocitară, fenomen
fiziologic care poate deveni patologic

Hemoliza extravasculară
se produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale
ficatului şi splinei
caracterizează anemiile hemolitice cronice

Hemoliza intravasculară
caracterizează anemiile hemolitice acute
Hb liberă ce rezultă din distrugerea intravasculară a hematiilor se
combină cu haptoglobina, rezultând complexe mari ce vor fi
eliberate din circulaţie, prin sistemul reticulo-endotelial.
când este depăşită capacitatea de legare a Hb, Hb în exces se
elimină renal, rezultând hemoglobinurie
CONSECINŢELE HEMOLIZEI
a. Anemia
b. Icterul
c. Hiperreactivitate medulară eritroblastică compensatorie (reticulocitoză,
modificări osoase)
d. Hiperplazia organelor bogate în SRE (hepatosplenomegalie)
CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
Cauze corpusculare
I. Defecte de membrană
A. Defecte primare de memebrană cu anomalii morfologice specifice
1. Sferocitoza ereditară
2. Eliptocitoza ereditară
3. Stomatocitoza ereditară
4. A. H. Congenitală cu deshidratarea hematiilor
B. Alterarea compoziţiei fosfolipidelor (creşterea lecitinei)
C. Deficit ereditar de ATP-aza
D. Deficit secundar de membrană: a betalipoproteinemia
II. Defecte enzimatice
A. Defecte de potenţial energetic (hexokinaza, fosfofructokinaza, glucozofosfat
izomeraza, piruvatkinaza, etc.)
B. Defecte de potenţial reducţional (G-6PD, glutation reductaza, glutation
peroxidaza, etc.)
C. Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)
III. Defecte ale hemoglobinei
A. Hemul: porfiria eritropoietică congenitală
B. Globina:
1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M
2. Cantitative: alfa şi betatalasemia
IV. Anemia diseritropoietică congenitală

Cauze extracorpusculare
A. Imune
1. Izoimune: boala hemolitică a nou născutului, transfuzie de sânge incompatibil
2. Autoimune: IgG, C3, sau IgG + C3
- idiopatică
- secundară: infecţii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetină, sulfonamide), boli
hematologice (leucemii, PTI, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hemoglobinuria
paroxistică la rece)
- anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita ulceroasă
- tumori: teratom ovarian, chiste dermoide
B. Neimune
• Idiopatice
• Secundare: infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin şarpe), factori
fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH microangiopatică
(sdr. hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş,
etc.)
• Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson
 MANIFESTĂRI CLINICE
Hemoliza acută:
 debut brusc, febră, frison, alterarera stării generale
 greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, lombalgii
(caracteristic)
 icter/subicter, paloare
 Urini roşii cireşii, scaune hiperpigmentate
 Hepatosplenomegalie moderată
 Faze avansate: colaps, oligoanurii, comă, deces
Hemoliza cronică
- semne generale: astenie, adinamie
- Tulburări de creştere (nanism anemic)
- Modificări scheletale ale neurocraniului, faciesului şi oaselor lungi
- Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai mult palid decât
icteric)
- Splenomegalie constantă, progresivă, hepatomegalie
- Urini colurice, scaune hiperpigmentate
- Complicaţii: litiaza biliară, ulcere de gambă
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Hb, Ht: scăzute
Frotiu de sânge periferic:
Anemie cu anizocitoză, poikilocitoză
Reticulocite crescute, mai ales în pusee de hemoliză
Leucocite, trombocite săzute în pusee
Indicatorii aportului de Fe: Fe plasmatic, feritina crescută
Semne de hemoliză: Bilirubina indirectă, urobilinogen urinar,
stercobilinogen fecal crescute
Medulograma: hiperplazie medulară, mai ales seria roşie
Durata de viaţă a eritrocitelor
Investigaţii morfologice: pentru microsferocite, schizocite
Rezistenţa osmotică a eritrocitelor: scăzută în sferocitoză, talasemii
ELFO-Hb: pentru hemoglobinopatii cantitative şi calitative
Test Brewer: pentru anemii hemolitice enzimatice
Test Coombs la cald şi rece: pentru anemii hemolitice auto-imune
 A.H. PRIN DEFECT DE MEMBRANĂ SFEROCITOZA
EREDITARĂ (BOALA MINKOWSKI – CHAUFFARD)

Cea mai frecventă anemie hemolitică ereditară, fără anomalie a Hb,

începând de la nou-născut şi până la copilul şcolar.
Se caracterizează prin deformarea sferică a hematiilor, având ca
rezultat o rezistenţă foarte scăzută şi autohemoliză crescută.
Se transmite DA, anomalia fiind prezentă la unul din părinţi, chiar
dacă este asimptomatică.
Pot apărea şi mutaţii de novo.
PATOGENIE
- în SE există o anomalie a spectrinei, proteina cea mai importantă
din structura hematiei
- Rezultatul este modificarea elasticităţii şi formei membranei, cu
scăderea raportului suprafaţă/volum, hematiile devenind sferice
(sferocite)
- Sferocitele sunt inapte de a străbate sinusoidele splenice, ele fiind
modificate în continuare şi hemolizate
- În final sferocitele sunt sechestrate şi distruse în splină
CLINIC
- debut - la nou născut (cu icter cu hiperbilirubinemie indirectă), sau în
perioada de şcolar sau adolescent
- Anemie
- Icter sclero-tegumentar, urini şi scaune hipercrome
- Splenomegalie – se accentuează progresiv cu vârsta
- Retard somatic şi pubertar
EXAMENE DE LABORATOR
- anemie normocromă, hiperregenerativă (reticulocite crescute)
- Pe frotiu periferic: sferocite: 20 – 50%
- Nr. de lecucocite şi trombocite – normal, scăzut (prin hipersplenism) sau
crescut (prin stimulare medulară hipoxică)
- Hiperbilirubinemie indirectă
- Rezistenţa osmotică – mult scăzută
- Scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor (marcate cu Cr)
- Radiografie oase: “craniu în perie”, lărgirea metafizelor oaselor lungi
- Ecografie abdominală: litiaza biliară
COMPLICAŢII

 crize hemolitice, declanşate de infecţii, însoţite de icter, febră şi

splenomegalie (tipice)
 crize aplastice (hipoplazia eritroblastopenică Owren) – rare
 crize megaloblastice – prin deficit de acid folic asociat
 litiaza biliară
 ulcere de gambă
 tumori mediastinale (datorate apariţiei unor focare neobişnuite de
eritropoieză extramedulară)
 Hipersplenism
 complicaţii postsplenectomie
 hemocromatoză
TRATAMENT

1. Tratament cu acid folic, vitamina C, vitamina B6, 10 zile/lună

2. Corectarea anemiei: în crize hemolitice grave: masă eritrocitară 5 – 10
ml/kg/priză
3. Splenectomia: la cazurile moderate şi severe, în următoarele condiţii:
- peste vârsta de 5 ani
- În afara crizelor de deglobulizare, în absenţa infecţiilor acute
- Postoperator: profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina – retard la 7 – 14
zile, sau per os – zilnic, timp de 1 an
A.H. PRIN DEFICIT ENZIMATIC ERITROCITAR

DEFICITUL DE GLUCOZO-6 FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
 afecţiune cu transmitere recesiv X lincată, datorată scăderii nivelului de G6PD
 G 6PD participă la glicoliza anaerobă; sub acţiunea sa, se formează NADPH, care
previne oxidarea ireversibilă a hemoglobinei, prin menţinerea glutationului în
stare redusă
 în deficitul de G6PD, nu se produce NADPH, iar în anumite condiţii (infecţii,
acidoză, substanţe chimice), se produc substanţe oxidante (radicali liberi) care vor
transforma glutationul redus în glutation oxidat, cu formarea de complexe
disulfidice între acesta şi Hb
 se produce denaturarea şi precipitarea Hb (corpi Heinz) şi hemoliza
CLINIC
Se manifestă prin episoade acute de hemoliză, mai rar sub
formă de A.H. Cronică, realizând 5 forme clinice:
1. A. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) – evoluează
în trei faze:
- hemoliză acută (la 1 – 3 zile de la administrarea de medicament)
- regenerare spontană (hemoliza oprită, corectarea anemiei)
- Apariţia rezistenţei, chiar la reluarea drogului
2. A.H. Declanşate de infecţii bacteriene sau virale:
- la 1 – 3 zile de la debutul infecţiei
- Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lentă
3. Favismul – determinată de ingestia boabelor de vicia fava
4. Hemoliza neonatală:
- la 2 – 7 zile de viaţă, la nou născuţii homo sau heterozigoţi pt. deficitul de
G6PD
5. A.H. Nesferocitară – rară, exacerbată de infecţie
LABORATOR:
teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD)

TRATAMENT
PROFILACTIC:
- evitarea factorilor declanşanţi,
- doze mari de vitamina E
CURATIV:
- substituţie cu transfuzii de masă eritrocitară – în crizele hemolitice
acute
- Splenectomia

EVOLUŢIE. PRONOSTIC: favorabile, în majoritatea cazurilor

 HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE
SICLEMIA
Sinonime: Drepanocitoza, anemia falciformă, hemoglobinoza S

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
 substituţia în poziţia 6 a lanţului beta-globinic, a acidului glutamic cu
valina, cu apariţia HbS – hemoglobină anormală, cu solubilitate redusă, cu
apariţia fenomenului de siclizare
 hematiile siclizate au rigiditate crescută, ce nu le permite trecerea prin
capilare cu diametru mic, rezultând: hemoliza şi trombozele vasculare
 fenomenul de siclizare este declanşat : anoxie, acidoză, febră, infecţii,
hipertonie plasmatică, expunere la frig
 forma homozigotă: HbS>50% - deces în copilărie; f. heterozigotă:
HbS<50%
CLINIC
1. Hemoliza cronică:
- anemie, icter, colelitiază, hepatosplenomegalie,
-modificări ale oaselor late,

-retard statural şi pubertar,

-ulcere de gambă;

- fenotip particular: craniu în formă de turn, trunchi mic, membre lungi,

gracile
2. Crize veno-ocluzive:
- semne osteo-articulare: durere, tumefacţie, căldură locală

- crize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie

- crize din partea SNC:

- convulsii,
- pareze,
- comă,
- semne meningeale,
- infarct cerebral, cecitate
- Crize pulmonare acute: durer toracică, dispnee, tuse
- Hematurie, albuminurie
- Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliză
- Crize de sechestrare splenică:
- splenomegalie brusc instalată,
- greţuri, vărsături,
- şoc hipovolemic,
- deces.
- Datorită infarctelor splenice repetate splina se transformă în timp într-un organ
mic, fibrotic, nefuncţional.
- Este singura anemie hemolitică ce evoluează fără splenomegalie
LABORATOR
- anemie normocromă, normocitară, regenerativă
- frotiu periferic: eritroblaşti, hematii în formă de “seceră”, sau “în semn
de tras la ţintă”
- Hiperbilirubinemie indirectă
- Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu)
- Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 – 100% - confirmă diagnosticul
- VSH scăzut (datorită siclizării hematiilor în tubul de măsurat)

TRATAMENT
- Profilaxia crizelor, evitarea infecţiilor, hipoxiei, acidozei
- Tratamentul crizelor dureroase: lichide, analgezice
- în caz de sechestrare splenică: transfuzii de masă eritrocitară
- Alte măsuri: administrarea de acid folic
- Terapia de viitor: terapia genică
 HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE
TALASEMII

DEFINIŢIE:
 grup heterogen de afecţiuni genetice cu transmitere dominant autosomală,
defectul constând în scăderea producţiei de hemoglobină normală, prin
blocarea parţială sau totală a sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale
globinei
 beta – talasemii – scăderea lanţurilor beta de globină; reducerea expresiei
lanţului beta poate fi totală sau parţială, care poate fi sau nu compensată de
sinteza de lanţuri omologe gama.
 alfa – talasemii – scăderea lanţurilor alfa de globină
BETA – TALASEMIA – FORMA MAJORĂ
BOALA COOLEY

CLINIC
 Debut în primele luni de viaţă, cu evoluţie progresivă spre agravare
 Paloare, subicter, dezvoltare necorespunzătoare
 Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pomeţi
proeminenţi, hipertelorism, ochi bridaţi, nas scurt, aplatizat, maxilar
superior proeminnet, prognatism
 Atrofie musculară, mialgii, fatigabilitate
 Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate, tulburări
de atenţie, lipotimii, convulsii
 Modificări cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburări de ritm,
insuficienţă cardiacă
PARACLINIC
 Anemie hipocromă, microcitară, severă
 Frotiu periferic: hematii în semn de tras la ţintă, eritroblaşti oxifili şi
policromatofili, anizocitoză extremă, corpi Jolly, anulocite
 Reticulocitele sunt crescute
 Hiperbilirubinemie indirectă, hipersideremie
 Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate global
crescută, hiperplazie eritroblastică marcată şi număr crescut de
sideroblaşti
 Rezistenţa osmotică a hematiilor – crescută
 Electroforeza hemoglobinei
 normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 – 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2 – 3%), HbF (alfa2
gama2: sub 1%)
 În beta talasemii: scăderea HbA1 (până la 0), creşterea moderată a HbA2 (4 – 7%)
şi creşterea HbF (până la 97%)
 Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
 Radiografii osoase: osteoporoză marcată, uneori pseudofracturi, subţierea
corticalei oaselor lungi, cu dilatarea marcată a cavităţilor medulare; îngroşarea
calotei craniene, cu tabla externă subţiată până la dispariţie; aspect de “craniu în
perie”; insuficienta pneumatizare a oaselor maxilare; oase mici cu aspect
trabecular sau cu microchiste
 Radiografia abdominală, ecografia: litiaza biliară
TRATAMENT

A. Transfuzii - cu 15 – 20 ml/kg masă eritrocitară izogrup izoRh, la 3 – 4 –

5 săptămâni
B. Tratament chelator: Desferal
C. Splenectomia: indicată în splenomegalie gigantă, hipersplenism,
creşterea necesarului transfuzional
D. Tratamentul complicaţiilor: tratamentul insuficienţei cardiace,
supliment de B1, B6, E, acid folic
E. Tratament de perspectivă: transplant medular, 5 – azacytidina
(stimulează sinteza lanţurilor gama), terapia genică, sfat genetic
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PRONOSTIC

- Hipersplenism
- Hemosideroză, cu evoluţie spre ciroză hepatică, modificări endocrine
(diabet zaharat), insuficienţă cardiacă
- Crize aplastice tranzitorii – infecţii trenante
- Complicaţii ale tratamentului: apariţia anticorpilor antieritrocitari,
hepatite virale, infecţie HIV
 ANEMII HEMOLITICE
EXTRACORPUSCULARE
Se caracterizează prin producerea unor eritrocite normale, care sunt
hemolizate intravascular, datorită intervenţiei unor factori
extracorpusculari
1. Cauze imunologice
a. Cu izo-Ac: sistemul ABO, Rh la nou-născut, posttransfuzie
b. Cu auto-Ac: a. h. autoimune – cu auto-Ac la rece sau la cald,
produse de:
- Medicamente: peniciline, alfametildopa
- Infecţii: Mycoplasma pneumoniae, mononucl. infecţioasă
- Limfoame maligne
2. Cauze neimunologice
a. Toxice:
- pe membrana eritrocitară:
1. Medicamente – fenacetina, fenilbutazona
2. Chimice – As, Pb
3. Biologice – ciuperci, venin de şarpe, scorpion
4. Endogene – uremia
- pe Hb: methemoglobinemii: sulfamide, nitriţi, nitraţi,
nitrobenzen

b. Infecţioase:
1. Bacterii: streptococ
2. Virusuri: mononucleoza infecţioasă
3. Mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae
4. Parazitare: malaria, toxoplasmoza
c. Hemoglobinuria paroxistică
d. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelor
 A.H. AUTOIMUNĂ (AHA)

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
 Sunt AH produse prin autoanticorpi faţă de membrana eritrocitelor proprii
 Se asociază frecvent cu bolile autoimune
 anticorpii sunt IgG sau IgM şi se găsesc în serul pacientului sau pe hematiile
acestuia
 anticorpii IgG sunt anticorpi incompleţi deoarece hematiile acoperite cu acest tip
de anticorpi nu aglutinează, dacă sunt suspendate în soluţii saline; au fost denumiţi
anticorpi la cald (activitate maximă la 370C)
 anticorpii IgM sunt anticorpi compleţi (aglutinine, hemolizine) sau anticorpi reci
(activitate maximă la 200.)
 anticorpii “bitermici” realizează hemoliza Donath Landsteiner (la 4 0C se fixează
IgG şi C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 370C)
CLINIC
- Hemoliza acută:
- debut la 1 – 3 zilşe de la o infecţie, frecvent virală: paloare, icter, febră,
cianoză, dispnee, dureri abdominale, vărsături, urini închise la culoare,
discretă splenomegalie;
- lipsesc adeno- şi hepatomegalia
- hemoliza cronică:
- apare după vârsta de 10 ani: paloare, icter, splenomegalie,
hepatomegalie;
- crize de hemoliză acută sau crize aplastice asociate
FORME CLINICE
1. AHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG
- AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii
virale, cu caracter autolimitat
- AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)
- AHA cronică

2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM

- idiopatică sau secundară unor infecţii
- Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip
Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner

- criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu
caracter autolimitat
FORME CLINICE
1. AHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG
- AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii virale, cu caracter
autolimitat
- AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)
- AHA cronică

2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM

- idiopatică sau secundară unor infecţii
- Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner

- criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Test Coombs direct : atestă prezenţa anticorpilor pe hematii
2. Test Coombs indirect: detectează anticorpii incompleţi
3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi compleţi) – IgM
4. Testul Donath Landsteiner – detectarea anticorpilor bifazici
TRATAMENT
a. ETIOLOGIC
b. Patogenic
1. Corticoterapia: 2 – 3 – 10 mg/kg/zi, săptămâni sau luni; în crizele acute:
HHC 10 mg/kg/zi, zile până la 1 – 2 săptămâni; ulterior: scăderea
progresivă a dozelor
2. Splenectomia
3. Tratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil, ciclofosfamida)
4. Tratament cu doze mari de IgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile
5. Tratament simptomatic:
- transfuzii de masă eritrocitară – doze mici
- Acid folic

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
Favorabile în formele acute postinfecţioase, cu tendinţa la autolimitare