LUPUSUL ERITEMATOS

SISTEMIC
Definiţie

LES este o boală autoimună cu manifestări

multisistemice, mediate de anticopri
antitisulari şi de complexe imune.
Epidemiologie

 incidenţa bolii = 4-250 / 100.000

 raport femei: bărbaţi= 8/1 - 13/1

 grupa de vârstă cea mai afectată = decada II-IV de viaţă

Etiologie Necunoscută!

1. Predispoziţie genetică
- agregarea familială
- gemeni monozigoţi
- asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8

2. Factori hormonali
- niveluri mai crescute ale metaboliţilor estrogenilor
- agravare după administrare de contraceptive
Etiologie
3. Factori de mediu
- agenţi infecţioşi (virali, microbieni)
superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce acţionează fără
intermediul celulelor prezentatoare de antigeni, induc activarea LiT,
stimularea LiB, eliberarea de limfokine

- radiaţii UV

- medicamente: hidralazină, procainamidă, izoniazidă,

clorpromazină, alfa-metildopa, fenitoin

Patogenie
1. Autoanticorpi
- antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacţionează cu ADN dublu catenar
- împotriva unor anitgene nucleare extractibile (anti-RNP, anti-Sm)
- atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
- anticelule sanguine circulante
- antiproteine solubile (anticardiolipină, anticoagulanţi circulanţi, antireceptor de
insulină)
Patogenie
2. Leziuni imune
- Produse de autoatc specifici
determină liză celulară (celule circulante, renale, nervoase)

- Produse de complexe imune

- acestea se depun în diverse ţesuturi, este afectată epurarea lor
- apare activarea complementului care devine citotoxic şi duce la
leziunile inflamatorii caracteristice
Morfopatologie
Procesele imune perturbate determină o inflamaţie
cronică, localizată în diverse organe şi ţesuturi:
- rinichi: glomerulonefrită mezangială, proliferativă,
membranoasă şi sclerozantă
- vase sanguine
- articulaţii
- seroase
- sistem nervos: microinfarcte, hemoragii
- cord: miocardită, endocardită, pericardită, coronarită
- tegumente
 Morfopatologie
Leziunile histologice caracteristice:
- corpi hematoxilinici: resturi nucleare ce provin din
necroze celulare, cu aspectul unor mase rotunde omogene
colorate în roşu cu hematoxilină, trăsătura histologică
specifică a LES

- necroza fibrinoidă şi fibrinoidul: un material amorf

eozinofil, localizat pe vasele sanguine, de-a lungul fibrelor
de colagen, pe suprafaţa seroaselor, în compoziţia sa
intrând fibrină, imunoglobuline, complement şi corpi
hematoxilinici
Tablou clinic
1. Debut
- acut (mai frecvent) sau insidios
- după expunere la soare, infecţii, vaccinări, sarcină,
- apar
- febră/subfebrilităţi, astenie, scădere ponderală,
anorexie
- artralgii, artrite, leziuni cutanate
Tablou clinic
Perioada de stare

1. Sindromul febril (constant):

- subfebrilitate sau febră până la 39-40 grade Celsius

- orice tip de curbă posibil

Tablou clinic
Perioada de stare

2. Manifestări cutaneo-mucoase (80%)

- manifestări acute: eritem „în fluture” la eminenţele malare şi
piramida nazală, respectând şanţul nazo-labial, fotosensibilitate
- leziuni subacute: iniţial eritematoase, apoi papuloscuamoase
- leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoză şi
atrofie, zonele afectate rămân hipopigmentate
- leziuni vasculitice: purpură palpabilă, eritem periunghial, ulceraţii
pe suprafeţele de extensie ale antebraţului, la pulpa degetelor,
erupţii urticariene;
- fenomen Raynaud şi livedo reticularis (30% dintre pacienţi);
- alopecie: în formele active, frecvent reversibilă, poate fi şi
permanentă, când însoţeşte leziunile discoide;
- păr uscat, lipsit de luciu, friabil;
- leziuni ale mucoaselor: peteşii, ulceraţii la nivelul palatului dur şi
moale, uneori, la nivelul septului nazal, frecvent nedureroase
eritem in fluture (“vespertilio”)
Lupus discoid
Tablou clinic
Perioada de stare

3. Manifestări osteo-articulare şi musculare

artrită şi atralgii (95% dintre pacienţi):
- artrită frecvent simetrică, afectând mai ales
articulaţiile mici (interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, pumni), dar şi coatele sau
genunchii

- posibil caracter migrator

- adesea reversibilă

- redoare matinală de scurtă durată (minute)

Tablou clinic
Perioada de stare

4. Poliserozită
- pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilaterală, cu
exsudatul pleural în cantitate mică, biopsia
pleurală: corpi hematoxilinici

-pericardită frecvent nediagnosticată, ducând rar la

tamponadă

-peritonită (5-10% dintre pacienţii cu

pleuropericardită au concomitent şi peritonită):
dureri abdominale, anorexie, varsături, ascită (rar)
Tablou clinic
Perioada de stare

5. Semne renale (50% dintre pacienţi)

- depind de forma morfologică
- cele mai frecvente:
- proteinurie
- hematurie
- insuficienţă renală
Tablou clinic
Perioada de stare
6. Manifestări cardiovasculare
-pericardită: în cadrul poliserozitei

-miocardită: tahicardie neexplicată de febră sau anemie

-endocardită verucoasă Libman-Sacks: în special la valva mitrală

-afectarea coronarelor: mai des cauzată de ateroscleroză decât de

vasculită

-vasculită: ulceraţii la nivelul tegumentului, purpură palpabilă, afectarea

vasa nervorum cu manifestări de tip nevritic etc.

-tromboze arteriale: la arterele cerebrale şi, rar, la marile trunchiuri

arteriale

-tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare

Tablou clinic
Perioada de stare

7. Simptome pulmonare
-pneumonia acută lupică: febră, dispnee, tuse,
hemoptizii radiologic: infiltrate bazale sau zone
de atelectazie

-pneumopatia cronică lupică (prin afectarea difuză a

interstiţiului pulmonar) de regulă, asimptomatică
clinic şi, mai rar, cu dispnee de efort, tuse
neproductivă, cianoză, raluri subcrepitante
radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul
bazelor pulmonare
Tablou clinic
Perioada de stare

8. Manifestări nervoase (30% dintre pacienţi)

-tulburări neurologice: convulsii localizate sau
generalizate, cefalee severă, neuropatii
periferice, afectarea nervilor cranieni, accidente
vasculare cerebrale, meningită aseptică
limfocitară

-tulburări psihice: psihoze, sindrom organic

cerebral (tulburări de funcţie intelectuală,
orientare, percepţie, memorie)
Tablou clinic
Perioada de stare

9. Manifestări oculare
-corpii citoizi reflectă vasculita capilarelor retiniene
şi microinfarctele localizate; se întâlnesc în
formele active de boală cu afectarea sistemului
nervos central;

-keratoconjunctivita sicca (uscată) (10% dintre

bolnavi).
Tablou clinic
Perioada de stare

10. Simptome digestive

- interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori
pancreatită

-se exprimă prin anorexie, greaţă, vărsături, dureri

abdominale

-hepatomegalie: 30% dintre pacienţi, biopsia hepatică poate

fi normală sau poate evidenţia încărcare grasă şi fibroză

-splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte splenice

Tablou clinic
Perioada de stare

11. Adenopatii
-prezente, uneori, în asociere cu splenomegalia, în forme
active

12. Menstruaţie şi sarcină

- menstruaţie abundentă
- după menopauză, LES îşi reduce activitatea
- avort spontan (25-30% dintre sarcini)
- naştere prematură
 Explorări paraclinice
Investigaţii imunologice

- anticorpii antinucleari (AAN) (>95%)

- celula LE = PMN neutrofil cu nucleul împins la periferie de o masă
mare omogenă (colorată în roşu cu eozină), ce reprezintă nucleul
denaturat al altor leucocite. Nucleul celulei agresate îşi pierde
structura cromatinei, devine inert şi se transformă în corpuscul
omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de PMN
intacte care devin celule LE;
- alţi atc: atc împotriva determinanţilor antigenici de suprafaţă ai
celulelor hematopoetice, atc antifosfolipide (30%), responsabili de
apariţia fenomenelor trombotice. Anticorpii din LES sunt, în
special, de tip IgG;
- gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor;
- CI circulante şi crioglobulinele: cresc în special în perioadele active
de boală;
- complementul şi fracţiile sale (mai ales C3): scăzute, reflectând
activarea şi fixarea lor de către CI;
- teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot apărea cu ani înainte de
semnele clinice ale LES.
Celula lupică
 Explorări paraclinice
Teste hematologice
- anemia: urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor
infecţii şi/sau a insuficienţei renale cronice;
-leucopenia (<4.000 elemente/mm3): însoţită de limfopenie, urmarea
acţiunii anticorpilor limfocitotoxici, poate lipsi sau, uneori, există
leucocitoză;
- trombocitopenia (<100.000/mm3): produsă prin mecanism autoimun;
- anomaliile coagulării: urmarea anticoagulanţilor circulanţi (atc.
antifosfolipide). Prezenţa acestora se asociază cu prelungirea
APTT, cu detectarea atc. anticardiolipină, cu reacţie VDRL fals
pozitivă pentru lues, iar clinic, cu tromboze arteriale şi venoase

Teste inflamatorii
- VSH, fibrinogenul, α2 globulinele: frecvent crescute în fazele acute
de boală
- Proteina C reactivă: valori normale chiar în fazele cele mai active
 Diagnostic pozitiv – criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau în relief pe suprafeţele malare,
respectând şanţul nazo-labial
2. Lupus discoid Plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu
astuparea foliculilor, uneori atrofie cicatriceală pe leziuni vechi
3. Fotosensibilitate Rash cutanat după expunere la soare, observat de
medic/pacient
4. Ulceraţii orale Ulceraţii orale sau nazofaringiene, de obicei
nedureroase, observate de medic
5. Artrită Artrită neerozivă, afectând două sau mai multe articulaţii
periferice, caracterizată prin durere, tumefacţie sau exsudat
6. Serozită a) Pleurită, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală
ascultată de medic sau revărsat pleural
sau
b) Pericardită, afirmată pe ECG, prin frecătură pericardică
sau prin identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renală a) Proteinurie persistentă peste 0,5 g/24 de ore sau peste
3+ dacă nu se poate determina cantitativ
sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloşi, tubulari, micşti)
 Diagnostic pozitiv – criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

8. Afectare a) Convulsii, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor

neurologică cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) sau
b) Psihoză, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor
cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii)
9. Afectare a) Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau
hematologică b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinări
sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinări sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzată de medicaţie
10. Anomalii a) Celule LE prezente sau
imunologice b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau
c) prezenţa de anticorpi anti-Sm sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puţin 6 luni
11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinaţi prin imunofluorescenţă sau
altă
antinuclearitehnică, în absenţa medicamentelor ce pot induce lupus
Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul de LES trebuie să

fie prezente simultan sau succesiv cel
puţin
4 dintre cele 11 criterii.
Diagnostic diferenţial
-Boli reumatismale inflamatorii: poliartrită reumatoidă (sinovită
proliferativă, cu apariţia eroziunilor osoase, complement seric
normal, AAN prezenţi doar la 10% dintre pacienţi), sindrom
Felty (apare, de regulă, în cazuri de poliatrită reumatoidă cu
evoluţie prelungită, când diagnosticul este cert), sclerodermie,
reumatism articular acut, polimiozită, vasculite sistemice;
Boli metabolice: porfirie (fotosensibilitate, manifestări
neurologice, hepatice etc.);
Afecţiuni infecţioase: endocardită bacteriană, artrite virale
(parvovirus B19, hepatita B, HIV-1), pneumopatii diverse,
tuberculoză;
Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform,
psoriazis), boli neuropsihice (epilepsie, psihoze), nefropatii
diverse, tiroidită autoimună, neoplazii (leucemia), sindroame
paraneoplazice
Evoluţie şi prognostic
- acutizări şi remisiuni

- severitatea bolii depinde de: leziuni renale,

neurologice şi cardiace

- complicaţii tardive: insuficienţă renală, embolie

pulmonară, tromboze, osteonecroză, tulburări
neuropsihice, insuficienţă respiratorie

- deces prin: insuficienţă renală, complicaţii vasculare

sau infecţii
Tratament
Obiectiv terapeutic: menţinerea funcţionalităţii şi prevenirea
alterării organice

Măsuri generale
- interzicerea expunerii la soare sau alte radiaţii ultraviolete
- evitarea infecţiilor
- evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilină,
contraceptive orale, tetracicline)
- sarcina este permisă după o perioadă de inactivitate a bolii de
trei ani şi când nu există afectările severe renale, nervoase sau
cardiace (care o contraindică)
Tratament
Strategia terapeutică - reguli generale:
-anomaliile biologice fără manifestări clinice nu
se tratează
- formele de boală cu manifestări articulare
moderat active pot beneficia de AINS sau
antimalarice
- formele clinice cu atingere viscerală necesită
corticoterapie
- imunosupresoarele sunt indicate numai în
formele severe cu afectare renală şi neurologică
Tratament
Terapie medicamentoasă
Medicamentele folosite (AINS, antimalarice, corticoizi,
imunosupresoare) intervin, probabil, pe căile inflamaţiei şi
interferează cu mecanismele imunologice.

AINS:
- indicate în formele uşoare, doar cu febră şi manifestări articulare

Antimalaricele de sinteză:
- efect favorabil asupra manifestărilor articulare şi cutanate
- hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore, tratament de lungă durată,
cu supraveghere oftalmologică la fiecare 6 luni, deoarece
medicamentul poate produce leziuni retiniene ireversibile
Tratament
Corticoterapia:

- folosită frecvent datorită proprietăţilor antiinflamatoare şi

imunosupresive
- se utilizează preparate orale cu durată de acţiune medie
(prednison, metilprednisolon, triamcinolon), ele fiind indicate
în cazurile febrile cu interesări viscerale multiple şi când nu s-
a obţinut ameliorarea simptomatologiei cu AINS sau cu
antimalarice
- doze: 0,5-2 mg/kg/24 de ore, după ameliorarea simptomelor,
dozele se reduc treptat
- se poate întrerupe la 6-12 luni după dispariţia simptomelor
- efectele adverse: frecvente, pentru prevenirea lor este necesar
regimul hiposodat, hipoglucidic, aport suplimentar de
potasiu, administrarea de calciu şi alfa D3
Tratament
Imunosupresoarele:
- ciclofosfamida şi azatioprina, administrându-se în situaţiile de rezistenţă la
corticoterapie, în afectările renale severe sau nervoase şi la pacienţii
corticodependenţi
- ciclofosfamida: cea mai eficientă, dar şi cea mai toxică. În formele grave,
se face pulsterapie, 1 g/lună, i.v., timp de 6-12 luni. Medicamentul se
poate administra şi oral, 1,5-2,5 mg/kg/24 de ore. Efectele adverse sunt:
cistita hemoragice, intoleranţa digestivă, alopecia, fibroza pulmonară.
- azatioprina: 1-2,5 mg/kg/24 de ore
- metotrexat: 10-25 mg, 1 dată/săptămână, util în special în cazul afectării
cutanate şi articulare

Imunoglobulinele i.v.:
- 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv
- indicate pentru tratamentul manifestărilor clinice severe, în special pentru
trombopenia refractară la tratament

Androgenii (Danazol) se folosesc în caz de hiperestrogenism

Tratament
Alte modalităţi terapeutice

Plasmafereza: utilă la titruri serice ridicate de CI, AAN,

crioglobuline

Iradierea limfatică totală: o terapie de excepţie, determină

limfopenie marcată cu depleţia LTh (CD4+) care poate
persista câţiva ani. Riscul complicaţiilor infecţioase, al
leucemiei acute şi al tumorilor solide este crescut.

Anticorpi monoclonali anti CD4, care, prin depleţia LTh,

determină scăderea producţiei de autoanticorpi
Tratament
Tratamentul complicaţiilor

Infecţiile: trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele fiind

antibioticele de elecţie pentru infecţiile respiratorii banale sau
pentru cele din sfera ORL

Trombozele: necesită administrarea de heparină, asociată

corticoterapiei, urmată ulterior de administrarea de
anticoagulante orale şi antiagregante

Hipertensiunea arterială răspunde la tratamentul cu inhibitori ai

canalelor de calciu

Insuficienţa renală cronică severă impune hemodializă şi transplant

renal
Sclerodermia
 DEFINIŢIE

Este o afecţiune cronică a ţesutului conjunctiv, caracterizată prin

obliterarea arterelor mici şi a capilarelor, cu fibroză şi leziuni
degenerative, care interesează tegumentul şi unele viscere.
 Epidemiologie

 Incidenţa anuală: 2/100.000 locuitori

 Incidenţa creşte cu vârsta (maxim: 20-40 de ani)

 Prevalenţa: 19-75/100.000 locuitori

 F/B: >3:1
Etiopatogenie
I. Etiologie

1. Imunologici
- AAN, Ac anticentromer şi anti-Scl-70, creşte activitatea
LTh (CD4+), scade activitatea LTs (CD8+), creşte IL-2
2. Stres nervos
3. Toxici
- expunere la praf de siliciu, policlorură de vinil,
hidrocarburi aromatice, uleiuri toxice, medicamente
(bleomicină, pentazocin)
4. Genetici:
- anomalii cromozomiale, anumite antigene HLA (HLA B8)
Etiopatogenie
II. Patogenie

 Anomalii imune
 Alterări vasculare
 Fibroză
 Supraproducţia şi acumularea de
colagen
Morfopatologie

1. Tegumente:
la debut- aspect edemaţiat, apoi indurat, infiltrat
2. Tub digestiv:
toate straturile (esofag în 2/3 inferioare, stomac, duoden, intestin subţire şi
colon): subţierea mucoasei, atofierea musculaturii netede, creşterea
cantităţii de colagen în submucoasă şi seroasă
3. Plămân:
fibroză interstiţială difuză, îngroşarea membranei alveolare, fibroză
peribronşică
Morfopatologie
4. Rinichi:
hiperplazie intimală a arterelor interlobulare, necroză
fibrinoidă a arteriolelor aferente, îngroşarea membranei
bazale glomerulare
5. Cord:
degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate de fibroză
interstiţială, fibroză a ţesutului de conducere, interesarea
pericardului
6. Sistem osteoarticular:
sinovită, colagenizare, osteoliză
7. Sistem muscular:
infiltrate limfocitare perivasculare, interstiţiale, degenerarea
fibrelor musculare netede, fibroză interstiţială
 Tablou clinic

Debut: necaracteristic
Perioada de stare:
1. Sindrom Raynaud (95%)
- faza sincopală  asfixică  reacţia hiperemică
2. Manifestări tegumentare
- iniţial edem al degetelor şi mâinilor, apoi îndurarea şi
infiltrarea tegumentului, apariţia de ulceraţii şi cicatrici
- mâini în “gheară de pasăre”
- faţă de “icoană bizantină”
- tegument fără păr, sebum şi glande sudoripare, uscat
 Tablou clinic
3. Manifestări osteoarticulare
- dureri, edeme şi redoare la nivelul degetelor
- sindrom de tunel carpian
- artrite ale articulaţiilor mici ale mâinii NEEROZIVE!
4. Manifestări musculare: rare (miozită)
5. Manifestări digestive
- plenitudine gastrică, disfagie, arsură retrosternală,
regurgitaţii
- dilatare gastrică
- hipomotilitatea intestinului subţire, sindrom de
malabsorbţie
 Tablou clinic
6. Manifestări pulmonare
- dispnee de efort, tuse seacă
- pneumonie de aspiraţie
- în final: cord pulmonar
7. Manifestări renale
- hipertensiune arterială, uneori malignă
- insuficienţă renală
- hematurie, proteinurie
8. Manifestări cardiace
- pericardită, insuficienţă cardiacă, bloc atrioventricular, aritmii,
angină pectorală
9. Alte:
- uscăciunea ochiului şi/sau a mucoasei bucale
- nevralgia de trigemen, de nerv median
Sindrom Raynaud
Mână în gheară
Mână cu ulceraţie
Faţă de icoană bizantină
 Explorări paraclinice
1. Teste de inflamaţie
2. Examen radiologic: pasaj baritat, radiografie
pulmonară
3. Anomalii imune
-  gamaglobuline,  IgG,  crioglobuline
- AAN prezenţi (95%), atc antitopoizomerază (Scl 70)
4. Biopsie cutanată:
- proliferări endoteliale intimale, subţierea mediei,
depunere de colagen în derm, infilitrat inflamator
perivascular
5. Anomalii hematologice: anemie multifactorială
6. Anomalii vasculare
- arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului
7. Alte explorări: tub digestiv, plămân, cord
Esofag de sticlă
Diagnostic pozitiv
 Sindrom Raynaud
 Esofag de sticlă
 Sindrom de malabsorţie
 Serologie imună
 Biopsie cutanată
 Capilaroscopia patului unghial
Diagnostic diferenţial

1. Poliartită reumatoidă

2. Lupus eritematos sistemic

3. Polimiozită

4. Boală mixtă a ţesutului conjunctiv

Forme clinice

1. Sclerodermia cutanată difuză

2. Sclerodermia cutanată limitată (extremităţi,
faţă)
3. Sindromul CREST
Calcinoză subcutană, fenomen Raynaud, disfuncţie
Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii
4. Fibroza pulmonară idiopatică
Sindrom CREST
Tratament
1. Sindrom Raynaud
- măsuri generale, blocante de calciu, unguente cu
nitroglicerină, antagonişti de ketanserin, prostaciclină
2. Modificările cutanate
- D-penicilamină, vitamina E, colchicină
3. Afectarea esofagiană
- antisecretorii, prokinetice
4. Sindromul de malabsorbţie
- tetraciclină 2 g/zi
5. Afectarea pulmonară
- corticoterapie, vaccinări
6. HTA
- IECA
7. Afectarea cardiacă
- tratamentul insuficienţei cardiace, al afectării
corornariene, al tulburărilor de ritm şi de conducere