PARALIZIILE MAINII

ADRIAN RACU
medic rezident
SCUCPRA
In absenta recuperarii nervoase trebuie luate in
calcul diferite metode de reconstructie
chirurgicala pentru a suplini functia pierduta:
operatiile paleative.

Interventiile paleative isi propun

transferarea fortei unor muschi functionali pt
refacerea miscarilor absente prin paralizia
muschilor a caror inervatie este lezata.
Principiile operatiilor paleative:
1. mobilitate pasiva normala a articulatiilor;
2. traiectul noului tendon motor spre tendonul ce va fi activat –
drept si sa strabata tesuturi suple;
3. evitarea crearii altor dezechilibre prin transferul tendonului;
4. transferarea muschilor cu forta si cursa tendinoasa
asemanatoare cu a muschiului inlocuit;
5. un tendon – o functie;
6. ideal – muschi motori sinergici cu cei paralizati:
- flexorii degetelor sinergici cu extensorii ARC,
- flexorii ARC sinergici cu extensorii degetelor;
7. articulatiile care se interpun intre unitatea motorie transferata
si articulatia care trebuie pusa in miscare trebuie sa fie stabile
(prin actiunea muschilor ramasi activi, tenodeze, artrodeze).
PARALIZIA DE NERV MEDIAN

Forma clinica cea mai frecventa - paralizia joasa (lezarea nervului

distal de emergenta n. interosos anterior):
→ afectarea abductorului scurt police;
opozant police;
capul superficial flexor scurt police.
→ pierderea sensibilitatii – fata volara a dg I-III si ½ radiala
a dg IV, jumatate radiala a palmei, fetele dorsale ale F2-3, ale dg II-III.

Paralizia inalta de n. median – la semnele anterioare se adauga

paralizia musculaturii anterioare antebrahiale cu exceptia FP dg IV- V
si FUC.
Paralizia inferioara de nerv
median – operatii paleative

Scopuri:
restabilirea → opozitiei policelui
(oponensplastie);
→ functiei flexorului lung de
police si a flexorului profund index.
 Oponensplastiile:
Exista 4 tipuri standard:
1. Oponensplastia cu flexor superficial (tehnica
Royle – Thompson si tehnica Bunnell);
2. Oponensplastia cu extensor propriu de index;
3. Transfer Huber;
4. Oponensplastia cu lung palmar.
Oponenesplastia cu flexor
superficial
1.Tehnica Royle – Thompson
incizie longitudinala de 3 cm la baza palmei pe bordul
radial al eminentei hipotenare;
bordul ulnar al aponevrozei palmare este retractat radial
→ scripete;
incizie transversala la baza degetului 4 si sectionarea
tendonului;
a 3a incizie → fata dorsala AMF police;
tunel subcutanat intre a 3a incizie si incizia palmara;
sutura tendonului la nivelul insertiei APS – bord radial al
policelui.
 2. Tehnica Bunnell – fibrele tendonului transferat
asezate in linie cu cele ale APS → insertia pe bordul
ulnar al falangei proximale:
identificarea tendonului FSDg 4 la nivelul bazei
degetului;
realizarea unui scripete fix din portiunea distala a FUC;
trecerea tendonului FSDg 4 prin interiorul scripetelui;
incizie la nivelul dorsului policelui (falanga proximala)
→ tunel subcutanat → tendonul FSDg 4 →insertie pe
bordul ulnar al falangei proximale.
Oponensplastie cu extensor
propriu de index
→ daca tendoanele flexoare superficiale ale degetelor 3-4 –
neutilizabile;
→ utilizata la scara ridicata – nu cauzeaza dizabilitate posttransfer.
Tehnica:
Incizie la nivelul fetei dorsale AMF index → sectionarea acestuia;
Incizie longitudinala pe bordul ulnar al fetei dorsale in ¼ distal al
antebratului → externalizarea tendonului la acest nivel;
Incizie la nivelul bordului radial al fetei dorsale police → tunel
subcutanat care sa uneasca cele 2 incizii;
Trecerea tendonului EIP prin tunel si inserarea la nivelul APS.
Opozantoplastia cu abductor
deget 5-Huber
Tehnica
Incizie la nivelul bordului ulnar F1 deget 5 prelungita proximal si
radial → la nivelul pliului palmar proximal (de-a lungul bordului radial
al lojei hipotenare);
Cele 2 insertii ale muschiului (baza F1 si aparatul extensor) →
sectionate → disectia retrograda a muschiului pana la originea pe
pisiform;
(pastrarea pediculului VN – fata dorso-radiala);
Pastrarea doar originei de la nivelul FUC → alungire suplimentara;
Incizie la nivelul fetei dorsale police → tunel subcutanat;
Introducerea muschiului (rotit in lungul axului 180 grade pentru a
scadea tensiunea in PVN) in tunel si insertia la nivelul APS.
Opozantoplastie cu palmar
lung - Camitz
In sindroamele de canal carpian complicate → pierderea abductiei si
opozitiei;
Recuperarea abductiei in proportie mai mare decat opozitia.
Tehnica
realizarea transferului de tendon in acelasi timp cu eliberarea tunelului
carpian;
incizie longitudinala (raza degetului 4) de la nivelul pliului palmar distal
→ pliu palmar proximal;
disectia palmarului lung → ridicat cu o banda (1cm) din aponevroza
palmara;
incizie la nivelul fetei dorso-radiale AMF police;
tunel subcutanat care uneste cele 2 incizii;
atasarea tendonului PL la nivelul insertiei APS.
PARALIZIA INALTA DE NERV
MEDIAN
afectarea compartimentului flexor cu exceptia
celor inervati de nervul ulnar (FUC, flexor
profund deget 4-5);
principalele probleme ale paraliziei inalte de
nerv median → pierderea flexiei indexului si a
policelui precum si opozitiei policelui;
muschii brahioradial, ECRL si ECU – utilizabili
pentru transfer la nivelul flexorilor extrinseci;
ECU, EDM, EIP, EPL → utilizat pt oponensplastie;
Restaurarea miscarii de
opozitie
EPL, EIP, EDM cei mai utilizati muschi pentru
transfer:
- pozitioneaza policele intr-o postura
fiziologica;
- morbiditate scazuta la nivelul sitului donor;
- nu este nevoie de alungirea tendonului cu
grefe de tendon;
FUC – utilitate scazuta: se elimina singurul flexor
functional al pumnului.
Transferul ECRL la flexor
profund de index
cresterea puterii la nivelul partii radiale a
mainii;
tensiunea in tendon trebuie ajustata astfel:
degetul sa poata fi extins total cand pumnul
este flectat 30 grade si flectat total cand
pumnul este extins 30 -45 grade.
flexia indexului (fara putere) – obtinuta prin
sutura latero-laterala a tendoanelor flexoare
profunde a degetelor 2-5 la nivelul AB distal;
Transferul brahioradialului
la FPL
- principala functie a brahioradialului este flexia
cotului → in extensia cotului se poate obtine
flexie puternica; in flexia cotului este obtinuta
o flexie scazuta a policelui.
- tensiunea transferului trebuie ajustata –
permiterea extensiei pasive totale la nivelul
celor 3 articulatii cand pumnul este flectat 30
grade.
PARALIZIA DE NERV ULNAR

1. Paralizii joase – distal de originea ramurilor motorii pt FUC si

flexor profund dg 4-5:
→ sensibilitate pierduta la nivelul bordului ulnar al mainii si
la dg 4-5;
→ paralizia muschilor intrinseci - pierderea paternului
normal al flexiei degetelor,
- grifa cubitala,
- pierdere pensei pulpo-pulpara police
– deget II → pensa unghi-unghiala,
- pierderea dexteritatii si a fortei,
- abductia dg V.
→ muschii extrinseci inervati de ulnar nu sunt afectati.
2. Paraliziile inalte de nerv ulnar – apar deasupra
originii ramurilor motorii pentru FUC si FPD 4-5:
→ pierderea flexiei active a AIFD dg 4-5 si a
pumnului + semnele din paralizia joasa de ulnar;

Scopurile chirurgiei reconstructive:

- corectarea grifei cubitale;
obtinerea paternului normal al flexiei degetelor;
imbunatatirea pensei bidigitale
corectarea abductiei degetului 5.
Grifa ulnara

paralizia muschilor interososi si a

lombricalilor degetelor 4-5 → hiperextensia
AMF cu flexia AIF – aspect de gheara –
disfunctionalitate majora.
Corectarea chirurgicala – 2 tipuri de tehnici
→ statice;
→ dinamice.
Tehnici statice

→ corecteaza si previn hiperextensia AMF fie prin

scurtarea capsulelor articulare palmare fie prin
crearea ligamentelor “check rein” sau tenodeze.
→ rezultate satisfacatoare – doar in cazurile in care
flexia pasiva a AMF → extensia AIF;
→daca exista un deficit de extensie a AIF in aceasta
pozitie, tehnicile statice sunt contraindicate;
→ risc moderat de recurenta a deformitatii;
→Ex: capsulodeza palmara a AMF, tenodeza statica
Riordan, tenodeza statica Parkes;
Capsulodeza palmara AMF (Tehnica Zancolli)
Tehnica:
desfiintarea scripetelui A1 (ex. trigger finger) cu
expunerea placii volare;
realizarea a doua incizii longitudinale paralele →
eliberarea insertiei placii de la nivelul capului
metacarpului si crearea unui lambou capsular cu
baza pe falanga distala;
avansarea lamboului capsular proximal si insertia
acestuia la nivelul colului metacarpului;
imobilizarea postoperatorie pentru 5 saptamani
cu pumnul in pozitie neutra si flexie AMF 20 grade.
Tehnici dinamice

Transfer de tendon flexor superficial – transferul unei

bandelete tendinoase la aparatului extensor de la
nivelul F1;
- ulterior: aparitia a numeroase modificari ale
acestei tehnici (ex: Shah – expunerea A1 si
deschiderea tecii flexorilor distal de acesta,
sectionarea unei bandelete a TFS scoaterea acesteia
prin fereastra din teaca si avansarea proximal peste
suprafata A1 cu sutura acesteia la ea insasi) sau
utilizarea unor situri de insertie diferite(insertia
interososilor dorsali, scripete A1, scripeti A1 si A2).
Transfer de tendon extensor propriu al indexului si extensor
deget 5:
Incizii la nivelul fetei dorsale a indexului si degetului 5, cu
sectionarea tendoanelor;
Incizie transversala la nivelul fetei dorsale a mainii si
externalizarea tendoanelor;
Impartirea celor 2 tendoane in 4 bandelete → introduse prin
spatiile interosoase → profund de ligamentele metacarpiene
transverse → inserate la nivelul aspectului radial al aparatului
extensor;
* Alti muschi utilizati: ECRL, ECRS, FRC, PL (necesare grefe de
tendon).
Management postoperator
Imobilizare 3-4 saptamani → pumnul in
pozitie neutra, AMF in flexie totala, AIF in
extensie;
Interzicerea pt 12 saptamaini a ridicarii de
greutati.
Restaurarea pensei
bidigitale police – index
pierderea functiei adductorului police, flexorului
police si primului muschi interosos dorsal – prezente
in paraliziile de ulnar → scaderea adductiei
articulatiei trapezometacarpiene si a flexiei AMF
police → scaderea puterii pensei bidigitale;
scopurile chirurgiei reconstructive → obtinerea
adductiei puternice a primului metacarpian, a flexiei
active a AMF hiperextinse si a extensiei active a AIF
hiperflectate impreuna cu stabilizarea indexului.
Restabilirea adductiei policelui
1. Utilizarea ECRS – muschi motor
 trecerea unei grefe de tendon inserate la nivelul tendonului ECRS
prin spatiul interosos 3 → tunel profund de capul transvers a
adductorului police → inserare pe bordul ulnar AMF police;
*Poate fi utilizat si extensorul propriu de index.
2. Utilizarea FSD – muschi motor
 tendonul FSDg 4 trecut printr-un scripete natural – 0 fereastra a
fasciei palmare descrisa la nivelul colului metacarpului 3 → traseu
suprafascial pana la nivelul:
- tuberculului adductorului (paralizia izolata de ulnar);
- bordul radial al aparatului extensor (paraliziile de ulnar
+ median → pronatie suplimentara).
Restabilirea abductiei indexului – cresterea fortei
pensei.
1. Utilizarea unei bandelete tendionoase a APL:
 detasarea bandeletei de la nivelul bazei AMF police;
 introducerea bandeletei la care este suturata o
grefa de tendon (PL) printr-un tunel creat intre
stiloida radiala si bordul radial al primei falange →
sutura la nivelul insertiei primului m. interosos
dorsal.
2. Utilizarea EIP:
- trecerea tendonului EIP profund de EDC index spre
bordul radial al metacarpului 2 → insertia la nivelul
tendonului primului m. interosos dorsal.
Artrodeza articulatiilor policelui
pentru restabilirea pensei
bidigitale

→ In paraliziile joase de nerv ulnar, la nivelul

policelui apar: - hiperextensia AMF si
hiperflexia AIF date de functia nealterata a APL si
FPL;
→ Fixarea unei articulatii imbunatateste actiunea
muschilor extrinseci pe articulatia ramasa mobila
*O deformitate fixa a uneia dintre articulatii
→ contraindicatie pentru artrodeza celeilalte.
1. Artrodeza AMF police – preferata – AIF ramasa mobila
confera mai multa finete pensei bidigitale (apucarea
obiectelor mici).
Indicatii – existenta hiperextensiei severe a AMF police dublata
de instabilitate si durere;
- reaparitia extensiei dupa transferul de tendon in
vederea restabilirii adductiei policelui.
Tehnica: - articulatia fixata in maximum 15 grade de flexie (pt a
evita aparitia rotatiei externe a policelui – pensa varf –
lateral), 5 grade abductie si 15 grade de pronatie.

2. Artrodeza AIF police – pierderea dexteritatii policelui →

indicata doar la pacientii cu instabilitate a articulatiei.
Tehnica : fixarea articulatiei in flexie 20-30 grade (cu diferite
variatii in functie de pacient).
Corectia hiperabductiei
degetului 5
Fiziopatologie: abductia degetului 5 prin actiunea
EDM nu este contracarata de muschiul interosos
palmar 3 la mainile cu paralizie de ulnar.
Tehnica: - introducerea unei bandelete tendinoase a
EDM prin spatiul interosos 4 si insertia acesteia la
nivelul: - ligamentului colateral radial al AMF (in
cazul unui deget nedeformat in grifa);
- unui lambou al tecii
flexorilor, distal de scripetele A1(in cazul unui
deget in grifa).
PARALIZIILE INALTE DE NERV
ULNAR
Fiziopatologie: - paraliziei joase de ulnar i se adauga paralizia
muschilor flexori profunzi ai degetelor 4-5 → disparitia flexiei
active a F3;
- pierderea sensibilitatii de la nivelul bordului ulnar al
mainii si cea proprioceptiva de la nivelul degetului 5.
Restabilirea flexiei F3 degete 4-5:
sutura tendoanelor flexoare profunde a celor doua degete la
tendonul flexor profund deget 3;
Restabilirea sensibilitatii – transfer de nerv digital de la nivelul
bordului ulnar deget 3;
- transferul liber al unui lambou cutanat
insular de la nivelul bordului ulnar al pulpei deget 3 la nivelul pulpei
deget 5.
PARALIZIILE DE NERV RADIAL

inervatie motorie : - BR, ECRL, Supinator, ECRS;

- EDC, ECU, EDM, EIP;
- APL, EPL, EPB.

inervatie senzitiva – nervul cutanat brahial infero-lateral;

- nervul cutanat brahial posterior;
- nervul cutanat antebrahial
posterior;
- ramura superficiala a n.radial si
ramuri digitale dorsale.
Fiziopatologie

pierderea extensiei pumnului(BR, ECRL,

ECRS, ECU);
 pierderea extensiei degetelor ( EDC, EDM,
EIP);
pierderea extensiei si abductiei policelui (EPL,
EPS, APL).
TRATAMENT

I. Nonoperator
- Imobilizare membrului afectat cu atele
(personalizate nevoilor individuale) cu scripeti
incorporati → extensia degetelor si a policelui
→ permitand in acelasi timp flexia totala;
II. Operator
1. Repararea nervilor afectati – neurorafie
directa;
- grefa de nerv.
2. Transfer de tendon – daca prognosticul
recuperarii dupa neurorafie este scazut;
- exista 3 combinatii ale
transferurilor de tendon.
Transferul de flexor ulnar de carp
FUC la EDC
PT la ECRB
PL la EPL
Tehnica:
Transferul FUC la EDC
incizie in “J”la nivelul bordului ulnar al fetei volare a ¼
distal al antebratului – sectionarea FUC proximal de
insertia la niv pisiform si mobilizarea acestuia;
trecerea pe fata dorsala a FUC, inconjurand bordul
ulnar al AB si “teserea” acestuia prin tendoanele EDC,
proximal de retinaculul extensorilor;
 Transferul PT la ECRS
- recoltarea tendonului PT impreuna cu o
bandeleta lunga de periost pentru o lungime
adecvata;
- trecerea muschiului PT superficial de
muschiul brahioradial si ECRL pana la nivelul
ECRS;
- insertia tendonului PT distal de jonctiunea
musculotendinoasa.
Transferul LP la EPL
sectionarea jonctiunii musculotendinoase a
muschiului EPL si trecerea tendonului volar
prin tabachera anatomica;
sectionarea tendonului PL la nivelul
pumnului, mobilizarea partiala a muschiului
pentru un traseu drept pana la nivelul
tendonului EPL.
Transferul flexorilor
superficiali
PT la ECRS
FDS III la EDC
FDS IV la EPL
FCR la APL
Transferul FDS III si FDS IV
trecerea tendoanele flexoare superficiale ale degetelor 3-4 prin 2 orificii de 1 x 2 cm
realizate proximal de patratul pronator in membrana osoasa de o parte si de alta a
arterei interosoase anterioare;
tendonul FS deget 3 este trecut printre muschii FDP si FPL, iar tendtonul FS deget
4 trecut ulnar de masa musculara profunda;
tendonul FS deget 3 → suturat la EPL, iar tendonul FS deget 4 “tesut” la nivelul
tendoanelor EDC.
Transferul FCR la APL
insertia tendonului FCR la niveul fetei dorsale a AMF police;
Transferul PT la ECRS – vezi descrierea din transferul FUC.
Transferul FCR
FCR la EDC
PT la ERCS
PL la EPL
Transferul FCR la EDC
sectionarea tendonului proximal de insertia acestuia si
trecerea printr-un canal subcutanat realizat in jurul
bordului radial al AB pana la nivelul fetei dorsale a AB in
1/3 inferioara;
sutura tendonului FCR la nivelul tendoanelor EDC fie
aflate in continuitate cu muschii EDC fie sectionate de
la nivelul jonctiunii musculotendinoase.
Transferurile PT la ECRS si PL la EPL – descrise anterior.
Va multumesc!