Astmul alergic sever

Disciplina de Alergologie
Spitalul Clinic de Nefrologie
“Dr. Carol Davila”
 Cuprins
Definiție

Importanța subiectului

Evaluarea pacientului astmatic

Forme particulare de astm sever

Tratament
 Astmul - definiție
Astmul = afecțiune heterogenă, caracterizată de obicei
de inflamație cronică a căilor aeriene.
Istoric de simptome respiratorii:
Wheezing
Dispnee
Constricție toracică
Tuse
Variabile în timp și intensitate
Însoțite de limitare variabilă a volumelor expiratorii

Determinate sau agravate de:

Exercițiu fizic
Expunerea la alergene sau factori iritanți,
Modificări ale vremii
Infecții respiratorii virale.
 Epidemiologie

300 milioane pacienti cu astm in lume - 2017

5-10% - forme de astm sever
 Astmul sever - definiție
Astmul sever = astmul ce necesită tratament conform ghidului GINA treapta 4 - 5 (CSI doză mare și LABA sau
antagoniști ai receptorilor pentru leucotriene/teofilină) în anul anterior sau CS sistemici (CSS) peste 50% din anul
anterior pentru a preveni trecerea spre astm necontrolat sau care rămâne necontrolat în pofida tratamentului bine
condus.
Astm necontrolat - cel puțin una din următoarele:
1. Control slab al simptomatologiei: ACQ ⪖ 1,5 sau ACT < 20 (sau “astm necontrolat” conform ghidului GINA)
2. Exacerbări severe frecvente: două sau mai multe cure de CSS (minim 3 zile fiecare) în anul anterior
3. Exacerbări severe: cel puțin o spitalizare, monitorizare în sectii de terapie intensiva sau ventilație mecanică în anul
anterior
4. Limitare a fluxului aerian: după oprirea bronhodilatatorului VEMS < 80% prezis (VEMS/FVC redus - sub limita
inferioară a normalului)

Astm controlat ce se agravează la scăderea dozelor de CSI mari sau CS sistemici (sau terapii biologice adiționale)

CSI = corticocteroid inhalator; CSS = corticosteroid sistemic

ACT
Astm sever/ astm necontrolat
• Se poate considera astm necontrolat la un pacient care prezintă 3-4
caracteristici dintre următoarele (pe o perioadă de 4 săptămâni):
– Simptome diurne mai frecvent de două ori/săptămână
– Treziri din cauza astmului în timpul nopții
– Tratamentul la nevoie a fost necesar mai frecvent de două ori/săptămână
Astm necontrolat – Limitarea activității de orice fel din cauza astmului
• Astmul necontrolat se poate datora mai multor factori:
– Tehnica inhalatorie
– Aderența la tratament
– Prezența factorilor de risc
– Tratament inadecvat

• Astmul sever poate părea similar cu astmul necontrolat din cauza lipsei
tratamentului corespunzător
Astm sever
• Este definit ca necesitând Treapta 4 sau 5 terapeutică (conform raportului
GINA) pentru a menține controlul simptomelor
Astm necontrolat/astm sever
 Evaluarea astmului

1. Spirometrie cu test bronhodilatator

2. Evaluarea sensibilizării alergenice

3. Evaluarea comorbidităților
 Spirometrie - astm
Pattern obstructiv:

VEMS scăzut;

VC normal (sau scăzut);

FVC normal sau redus;

VEMS/FVC scăzut;

Curbă debit - volum concavă

VEMS - volum expirator maxim in prima secunda, VC - volum curent, FVC - capacitate vitală forţată
 Spirometrie cu
bronhodilatator
Spirometrii seriate înainte și după administrarea
bronhodilatatorului inhalator (400 mcg salbutamol sau 160 mg
bromură de ipratropium) - la 15 -20 minute

Test pozitiv - creșterea VEMS cu cel puțin 12% și 200 ml

Creșterea VEMS ⪖ cu 400 ml - înalt sugestivă pentru

diagnosticul de astm la adult

Absența răspunsului la bronhodilatator - nu exclude diagnosticul

de astm
 Evaluarea astmului

1. Spirometrie cu test bronhodilatator

2. Evaluarea sensibilizării alergenice

3. Evaluarea comorbidităților
 Evaluarea alergologică
Anamneza

In vivo - teste cutanate prick

In vitro - teste serologice

IgE totale

IgE specifice
 Anamneza
Vârsta
AHC: boli atopice
APP: rinita alergică/ eczema atopică → cresc probabilitatea dg (+) astm
Simptome: frecvența și severitatea
Caracter: intermitent, persistent sau sezonier
Răspunsul la factorii de mediu:
Schimbări de temperatură, mirosuri, umiditate
Ocupația și hobby-urile
Identificarea alergenilor/ iritanților din mediul habitual/ profesional → precipită exacerbările/ persistența
simptomelor
Tratamentul efectuat: eficacitate, complianță, efecte adverse.
 Teste in vivo
Extracte alergenice standardizate

Martori negativ și pozitiv

Tegument normal

Evaluați prezența dermografismului

Medicația actuală a pacientului: antihistaminicele H1 anuleaza

reactivitatea cutanata

Se măsoară cel mai mare diametru al papulei la 15 minute dupa

punctionarea tegumentului cu lanteta prin extractul alergenic
https://www.youtube.com/watch?v=9DyJ7fpzMbg
 Trusa standard europeană
Dermatophagoides pteronyssinus
Acarienii din praful de casă
Dermatophagoides farinae

Alternaria alternata
Mucegaiuri Aspergillus fumigatus
Cladosporium herbarum
Betula alba, Coryllus avelana, Alnus incana
Platanus vulgaris, Cupressus sempervivens, Olea
europaea
Polenuri
Graminee
Ambrosia artemisiifolia
Artemisia vulgaris
Câine
Epitelii animale
Pisică
Insecte Blatella germanica
Negativ - soluție salină
Martori
Pozitiv histamina 0,1 %
 Teste in vitro

IgE totale

IgE specifice
 IgE totale
Pacientii cu astm alergic pot avea niveluri crescute ale IgE totale, dar acesta nu este specific bolilor
alergice:
60% dintre pacientii cu astm “alergic” au IgE totale crescute
40% dintre pacientii cu rinita “alergica” au IgE totale crescute

Nivelul IgE totale poate avea semnificatie la pacientii cu:

Simptome gastrointestinale /esofagita eozinofilica
Anafilaxie
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)
Sinuzita fungica alergica

Nivelul IgE totale poate fi util pentru a determina doza si frecventa administrarii omalizumab.
 Teste in vitro - recomandări:

Pacienții ce au contraindicații de testare cutanată

Dupa o reacție anafilactică (până la 6 săptămâni).

Pacienții ce refuză testarea cutanată

Pacienții la care testarea cutanata nu este validabilă sau este negativă în

pofida unui istoric sugestiv!
 IgE specifice

Tehnica ImmunoCap FEIA (Fluorescence

Enzyme ImmunoAssay)

Unitatea KU/l

valori: 0,35 - 100 KU/l

 Atopia și alergia au fost asociate cu
astmul sever

Expunerea în primii ani de viață la alergene și sensibilizarea la alergene

apar la copiii cu astm sever

Asocierea astm sever - alergie este mai puternică la copii

Unele alergene (alternaria) au fost asociate cu forme mai severe de astm

Decesele cauzate de astm au fost asociate cu concentrații mai mari de

spori fungici în mediu

Epidemii de astm au apărut în timpul furtunilor din sezonul de polenuri

 Sensibilizarea la polen și
astmul sever
Relația dintre sensibilizarea la polen și astmul sever a fost îndelung
studiată

Sensibilizarea la polenul de ambrozie induce astm mai frecvent decât

alte tipuri de polenuri

“Thunderstorm asthma” - polenul de Parietaria, măslin (Olea

europea), Graminee - posibili triggeri ai astmului

Toți pacienții cu sensibilizare la polenuri ar trebui alertați cu privire

la pericolul de a sta afară în timpul unei furtuni în perioada de
polenizare, deoarece acestea induc exacerbări severe!
Sensibilizarea la polen și
astmul sever

Ambrosia artemisiifolia
 Evaluarea astmului

1. Spirometrie cu test bronhodilatator

2. Evaluarea sensibilizării alergenice

3. Evaluarea comorbidităților
 Comorbidități

RSC: rino-sinuzită cronică; BRGE: boală de reflux gastro-esofagian; SAS: sindrom de apnee în somn,
DCV: disfuncție a corzilor vocale; RD: respirație disfuncțională
 Forme particulare

Boala respiratorie cronică exacerbată de aspirină

Astmul exacerbat de furtuni (Thunderstorm asthma)

Boala respiratorie cronică
exacerbată de aspirină

BREA = afecțiune inflamatorie

eozinofilică cronică a tractului
respirator ce apare la pacienții cu
astm și/sau rino-sinuzită cu polipoză
nazală, ale căror simptome sunt
exacerbate de AINS, inclusiv aspirină
 Boala respiratorie cronică
exacerbată de aspirină
Epidemiologie: 1,8% din populația generală

10-20% pacienții cu astm

Factori de risc:

Istoric familial de BREA

Prezența rino-sinuzitei cronice cu polipoză nazală

Astmul

Prevalența mare a atopiei

 BREA - clinică
Simptome la 30-180 minute după administrarea AINS

Inițial - congestie nazală și rinoree

Ulterior - wheezing, tuse, dispnee

La pacienții cu astm necontrolat - simptomele pot apărea mult mai

rapid - evoluează rapid spre bronhospasm sever sau chiar deces.

Doza minimă care induce simptome - variabilă - 10 - 300 mg,

majoritatea pacienților - 60 mg
 BREA - clinică

Astm moderat - sever

Astm sever - 15% pacienții cu BREA

Pacienții atopici - cu sensibilizare la aspirină- calitate a

vieții mai afectată și exacerbări mai frecvente
 Test de provocare orală la
aspirină
Indicații:
Confirmarea sau excluderea hipersensibilității la AINS la pacienții cu istoric neclar
Verificarea rezultatelor negative ale testelor inhalatorii și/sau nazale
Evaluarea dozei de provocare pentru inițierea desensibilizării la aspirină
Cercetare
Contraindicații:
Istoric de anafilaxie la aspirină sau AINS
Astm necontrolat
VEMS <70% prezis
Istoric de insuficiență renală sau hemoragie digestivă
Infecții de tract respirator sau exacerbare a astmului cu 4 săptămâni anterior
Sarcina
Tratament actual cu beta-blocant.
Indicații pentru desensibilizare
la aspirină
Simptomatologie de rino-sinuzită fără răspuns la terapie

Polipoză nazală înalt recidivantă/hipertrofie

Prevenirea recurenței polipozei nazale după tratament chirurgical

Simptomatologie de astm dificil de controlat cu tratamentul standard

Nevoia de a reduce doza de CSO sau de a stopa CSO

Boală cardiacă ischemică sau AVC ischemic ce necesită tratament cu

antiagregant plachetar

Tratament antiinflamator cronic (afecțiuni reumatismale)

Ghidul GINA 2020

Astmul sever
Tratamentul astmului sever
Anticorpi monoclonali

- momab - ximab - zumab

 Omalizumab
Aprobat pentru astm din 2003

Anticorp monoclonal umanizat

Astm sever - moderat

Vârsta > 6 ani

Conditii de eligibilitate:

Pacienți cu astm sever de cel puțin 1 an

Cel puțin un test cutanat pozitiv la un aeroalergen peren

IgE total crescut

Doza dependenta de valoarea IgE total, greutate corporala: 75 - 600 mg

injectabil subcutanat in 1-4 doze

Aprobat la femeia gravida! (profil de siguranta bun)

Benralizumab
anticorp monoclonal umanizat anti-eozinofilic

Se leagă cu afinitate și specificitate crescute de subunitatea alfa a receptorului pentru interleukina 5
umană (IL- 5 Rα), determinand apoptoza eozinofilelor și bazofilelor prin procesul de accentuare a
citotoxicității mediate celular dependente de anticorpi reducând inflamația eozinofilică

Varsta>18 ani

Conditii:

Eozinofilie sanguina ≥ 300/mcl in absenta CSO sau ≥ 150/mcl la pacient cu CSO in cure scurte sau
continuu

Exacerbari in anul anterior

30 mg sc. 1 injectie la 4 saptamani, primele 3 doze, apoi 1 injectie la 8 saptamani.

Prima evaluare a raspunsului la 16 saptamani

CSO = corticosteroizi orali

 Dupilumab
un anticorp monoclonal uman pentru receptorul alfa al interleukinei 4 (IL-4), care exercită
o acțiune inhibitorie asupra semnalizării celulare a IL-4/IL-13

este produs în celulele ovariene de hamster chinezesc, cu ajutorul tehnologiei ADN
recombinant

adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste

astm bronșic sever, însoțit de inflamație de tip 2 caracterizată prin eozinofilie și/sau valori
crescute ale fracției de oxid nitric din aerul expirat (FeNO)

Indicat si in dermatita atopica moderat -severa, rino-sinuzita cronica polipoasa severa

(fara rapuns la tratament cu corticosteroizi intranazali)

Dozele - variabile in functie de indicatie: 400 - 600 mg initial, ulterior 200 - 300 mg la 2
saptamani
Vă mulțumesc!