Sunteți pe pagina 1din 101

TUMORILE HEPATICE

MALIGNE

- PRIMARE
- SECUNDARE
TUMORILE HEPATICE
MALIGNE PRIMARE
CARCINOMUL
HEPATOCELULAR
(CHC)
Epidemiologie
80% din tumorile hepatice maligne primare1

Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri /


100.000 locuitori / an

În Japonia:
– la bãrbati - al treilea cancer
– la femei - al cincilea cancer2

Bărbaţi / Femei = 4/1– 8/1

Mortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/an

Rata mortalitatii - similarã cu rata cazurilor noi (denotã


lipsa unor metode terapeutice eficiente)3
1. Molmenti EP, Klintmalm GB: Liver Transpl 8:736-748, 2002.
2. Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist 3:55-56, 1995
3. Tsai SL, Liaw YF: Etiology and pathogenesis of hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:1-9, 1995
Etiopatogenie

1.Infectia cu virusuri hepatitice

2.Bolile hepatice cronice

3.Toxine, medicamente si substante chimice

4.Boala Kwashiorkor

1 Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.


2 Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist 3:55-56, 1995.
3 Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S et al N Engl J Med 328:1797-1801, 1993.
Anatomie patologicã

MACROSCOPIC:
– consistentã moale
– culoare maroniu-deschis
– forme anatomopatologice
macroscopice
forma nodularã - prognostic mai
bun
forma masivã
forma difuzã
MICROSCOPIC

vascularizatie abundenta,
predominant arteriala
celule cu aspect
asemãnãtor hepatocitelor Carcinom hepatocelular asociat cu
hepatitã cronicã HVB
– tumorile slab diferentiate
celule multinucleate sau
celule gigante cu aspect bizar
forme microscopice:
– forma trabecularã
– forma pseudoglandularã
– forma compactã
Carcinom hepatocelular
– forma schiroasã pseudoglandular şi microtrabecular
Cãi de expansiune si
diseminare

1.Cresterea centrifugã: cu compresiunea ficatului adiacent

2.Extensia parasinusoidã: invazia tumoralã fie prin sinusoide, fie


prin spatiile parasinusoidale

3.Diseminarea venoasã: anterograd - vene hepatice


VCI atriul drept
plamâni
retrograd - în sistemul venei porte, de
la ramurile mici, pânã la trunchiul
principal

4.Diseminarea limfaticã: are ca rezultat adenopatia hilarã si loco-


regionalã

5.Invazia diafragmului: în cancerele cu expresie pe fata


Simptomatologia

Frecvent sãracã si nespecificã:


jena/durere în hipocondrul drept
astenie
fatigabilitate
scadere ponderala
simptome generate de boala cronicã hepaticã
Uneori tumorile sunt palpabile
pot atinge dimensiuni impresionante
în aceste cazuri prognosticul este rezervat
Rareori debut prin rupturã spontanã abdomen acut
hemoragie
interna
obstructie biliarã si icter
metastaze
• CHC se poate însoti de sindroame
paraneoplazice:

hipoglicemie
hipercalcemie
eritrocitozã
osteoartropatie hipertroficã pneumicã
sindrom carcinoid
porfiria cutanea tarda
pubertate precoce
ginecomastie, feminizare
hipercolesterolemie
Explorari paraclinice

•Tabloul biologic:
anemie
↑ VSH
↑ alfa-fetoproteina
↑ des-gama-carboxi-protrombina (testul
PIVKA II)
↑ fosfataza alcalinã
↑ 5-nucleotidaza
Ecografia
– numãrul tumorilor
– dimensiunile tumorilor
– gradul de invazie a tesutului hepatic
– gradul de invazie vascularã (vena portã,
venele hepatice)
– raportul cu elementele hilului hepatic
– raportul cu vena cavã inferioarã
Ecografia intraoperatorie
– utila în stadializare
– ghidarea rezectiilor hepatice pentru CHC
CT
– obligatoriu cu substantã de contrast
(detectia tumorilor mici)
– tumorã cu hipervascularizatie arterialã
(leziuni peste 2 cm)
– tumorile mai mici - similar parenchimului
hepatic normal
CT spiral
– reconstructia tridimensionala
– volumetria hepatica
RMN, Arteriografia
– vascularizatie crescutã si anarhicã
– metodã invazivã - rar folositã

Laparoscopia
– metodã ale cãrei indicatii se extind
– permite efectuarea ecografiei pe cale
laparoscopicã
– permite prelevarea de tesut pentru
biopsie
– poate fi efectuatã în ziua operatiei,
înainte de laparotomie
– uneori poate sã contraindice definitiv
laparotomia

Biopsia hepatica
Screening
Recomandat la populatia cu risc crescut:

1. bolnavii cu ciroza(purtãtori de virus B sau C)


2. bolnavii de hemocromatozã

Testele utilizate:
nivelul de alfa-fetoproteinã plasmaticã
ecografia hepaticã, repetate la 3-6 luni1

Pot fi depistate precoce circa 97% dintre CHC

Factori limitativi:
1. desi au putut fi depistate tumori în stadii
rezecabile,supravietuirea nu pare a fi
influentatã1
2. costurile ridicate

Nu
1 Kangexistã o detection
JY, Guan R: Early opinie unanimã
of hepatocellular carcinoma. Dig asupra utilitãtii lor2
Surg 12:79-84, 1995.
2 Sato Y, Nakata K, Kato Y et al: N Engl J Med 328:1802-1806, 1993.
Stadializare
Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Tumora primarã (T)


Tx Tumorã primarã necunoscutã
T0 Fãrã tumorã
T1 Tumorã unicã, mai micã sau egalã cu 2 cm, fãrã invazie vascularã
T2 Tumorã unicã, mai micã sau egalã cu 2 cm, cu invazie vascularã
Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, fãrã invazie vascularã
Tumorã unicã, mai mare de 2 cm, fãrã invazie vascularã
T3 Tumorã solitarã mai mare de 2 cm cu invazie vascularã
Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascularã
Tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitate la un lob, cu sau fãrã
invazie vascularã
T4 Tumori multiple în ambii lobi
Tumori care invadeazã un ram major al venei porte sau venele hepatice
Ganglionii loco-regionali (N)
•Nx Ganglioni loco-regionali neevaluati
•N0 Fãrã metastaze ganglionare loco-regionale
•N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a lungul VCI, AH,
VP)

Metastaze (M)
•Mx Metastaze la distantã neevaluate
•M0 Fãrã metastaze la distantã
•M1 Cu metastaze la distantã

Au fost definite urmãtoarele stadii:


•Stadiul I T1 N0 M0

•Stadiul II T2 N0 M0

•Stadiul III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0

•Stadiul IVa T4 orice N M0


Evolutie si complicatii

• Evolutia naturala: metastazare

• Complicatii: necroza tumorala


ruptura spontanã
hemoragia intraperitoneala
hemoragia intratumorala
icterul
Profilaxie
1. Vaccinul impotriva virusului hepatitic B
se recomandã în ariile endemice
pentru vaccinarea copiilor nãscuti din mame infectate1
asemenea programe sunt folosite in Singapore sau
Taiwan

2. Interferonul alfa
datorita actiunii împotriva virusurilor hepatitice B si C
datoritã capacitãtii de a inhiba cresterea liniilor celulare
tumorale derivate din CHC uman
rezultatele preliminare par sã sugereze un efect benefic
studiile sunt încã în desfasurare2
1 Chang MH, Chen CJ, Lai MS et al. N Engl J Med 336:1855-1859, 1997

2 Mallat DB, El Serag HB: Am J Gastroenterol 96:3435-3436, 2001.


Tratament
În prezent se considerã cã tratamentul carcinomului
hepato-celular este multimodal
Metodele disponibile sunt:
 rezecţia hepatica
 transplantul hepatic – cazuri selectate
 diverse metode de distructie in situ
 PEIT – injectare percutanată de etanol
 criochirurgie
 radiofrecvenţă
 microtaze
 laser
 TAE – embolizare transarterială
 TACE - chimioembolizare
 chimioterapie sistemică
 chimioterapie loco-regionala
 imunochimioterapie
 diverse metode radioterapeutice
Rezecţia hepatică
A) CHC pe ficat normal

•Metoda terapeuticã de electie

•Rezectia hepaticã oferã cele mai mari


sanse de vindecare

•Sunt preferate hepatectomiile anatomice

•Delimitarea ecograficã intraoperatorie a


raporturilor vasculare ale tumorii constituie
un element important1

•Carcinoamele hepatocelulare dezvoltate


pe fata superioarã a ficatului invadeazã
uneori diafragmul, impunând rezectii
partiale ale acestuia

1 Makuuchi M, Imamura H, Sugawara Y et al: Oncology 62 Suppl 1:74-81, 2002


TUMORI VOLUMINOASE

Rezectia dupã embolizarea/ligatura portalã (permite


hipertrofierea lobului hepatic contralateral si previne
insuficienta hepaticã postoperatorie1)

TUMORI VOLUMINOASE CU METASTAZE


BILATERALE

• Rezectia tumorii („debulking”) si asocierea altor metode


de tratament pentru nodulii restanti2

1 Makuuchi M: Remodeling the surgical approach to hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002.
2 Lau WY: Management of hepatocellular carcinoma. J R Coll Surg Edinb 47:389-399, 2002.
Mortalitatea postoperatorie în rezecţiile pentru
CHC pe ficat normal este de cca. 3 - 5%

Bismuth H et al. - World J Surg 1995, 19, 35


Belghiti J et al. – Hepato-Gastroenterology 2002, 49, 41
B) CHC la pacienti cirotici

•Indicatiile rezectiei sunt relativ bine codificate:

ciroza hepatica stadiul Child A (bine


compensatã)

•Chiar si în acest caz existã riscul decompensãrii postoperatorii

•Aprecierea calitatii parenchimului restant:


testul cu verde-indocianin (“indocyanine-
green”)
examen histologic obligatoriu înainte de
rezectie1

•Recidivele relativ
1 Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa frecvente si after
K et al: Can hepatic failure rapide par sã carcinoma
surgery for hepatocellular nu justifice interventia
in cirrhotic patients be
2
prevented? World J Surg 14:123-127, 1990

2 Little SA, Fong Y: Hepatocellular carcinoma: current surgical management. Semin Oncol 28:474-486, 2001
Tipul de rezectie
S-a renuntat atât la hepatectomiile majore cât si
la rezectiile limitate

Se prefera rezectiile segmentare reglate


– conservã parenchim hepatic (prevenind
insuficienta hepaticã)
– oferã rezultate similare rezectiilor majore1
– nu a crescut incidenta marginilor pozitive de
rezectie

Nu se recomandã rezectia a mai mult de un sfert


din parenchimul functional hepatic

Hepatectomia la cirotic – dificilã, datoritã:


– riscului crescut de sângerare (deficite de
coagulare, trombocitopenie)
– asocierea manevrei Pringle si sectionarea
parenchimului cu radiofrecventa sunt utile
pentru reducerea sângerãrii
– ecografia intraoperatorie2
1 Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O et al:Surgery 131:311-317, 2002.
2 Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al J Chir (Paris) 128:343-350, 1991.
Tumori multiple

• Asocierea rezectiei cu metode de distructie tumoralã „in situ”


(ablatie hipertermicã)

• S-au efectuat rezectii tumorale dupã chimioterapie


intraarterialã pentru tumori initial nerezecabile1

Carcinom hepatocelular multicentric grefat pe


cirozã – bisegmentectomie II - III asociatã cu
distrucţia cu microunde a unui alt nodul din
segmentul VIII

1 Bismuth H, Morino M, Sherlock D et al: Am J Surg 163:387-394, 1992


Mortalitatea dupa rezectia hepatica
pentru CHC la cirotic

•Sub 4% la pacientii cirotici în stadiul Child A1

•Mortalitatea operatorie depinde în primul rând de prezenta


afectiunilor hepatice cronice

1 Fuster J, Garcia -Valdecasas JC, Grande L: Ann Surg 233:297-302, 1996.


Chirurgia minim invazivã

•Utilizatã în: stadializarea preterapeuticã (prerezectie,


pretransplant)
tratamentul CHC1

1 Teramoto K, Kawamura T, Sanada T et al: Surg Endosc 16:1363 2002


Recidiva dupã rezectia hepatica

•Rata generalã a recidivei este de pânã la 66% la 5 ani1

•Factorii de care depinde aparitia recidivei sunt:


clasificarea histologicã
rezerva functionalã a ficatului
marginea de sigurantã oncologicã

•Rata înaltã de recidivã este consideratã de unii autori un argument


pentru transplantare2

•Rezectiile hepatice iterative pentru recidive pot fi efectuate cu


succes în unele cazuri2 oferind atât un prognostic favorabil cât si o
bunã calitate a vietii1

1 Tanabe G, Ueno S, Maemura M et alHepatogastroenterology 48:506-510, 2001.


2 Belghiti J, Panis Y, Farges O et al. Ann Surg 214:114-117, 1991
Supravietuirea
dupã rezectia hepaticã

•Un factor important al supravietuirii la 5 ani pare a fi dimensiunea


tumorii

•Supravietuirea la 5 ani este1: 57% la pacientii cu CHC sub 5


cm
32% la cei cu tumori peste 10 cm

1. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.


Transplantul hepatic
•Ramane controversat
transplantul hepatic de la donatori cadavru este strict limitat

datorită lipsei de organe


soluţii: DOMINO LTx / LIVING DONOR LTx

frecvenţa mare a recidivei (imunosupresie)

Criterii de selectie (Criteriile de la Milano)

•Tx este indicat la pacienţii cu ciroză compensată şi CHC

•tumorile mici (până la 3 cm sau până la 5 cm pentru un nodul


solitar)
nu mai mult de 3 noduli
absenţa trombozei tumorale portale

•în unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fost


posibil după reducerea dimensiunii tumorale prin
chimioembolizare1-4
1 Schwartz ME et al. – J Am Coll Surg 1995, 180, 596
Supravieţuirea după Tx
la pacienţii cirotici cu CHC

•La 3 ani se apropie de supravieţuirea obţinută la pacienţii non-


CHC transplantaţi pentru ciroză (70-80%)1

•La 5 ani - 44%

•în practică: prognostic bun în special la pacienţii cu tumori


descoperite accidental în momentul transplantului (la care
indicaţia de Tx a fost determinată de evoluţia cirozei şi nu de
tumoră)

1 Durand F & Belghiti J - Hepatogastroenterology, 2002,


2002, 49, 47
Chimioterapia
Chimioterapia sistemica

Chimioterapia loco-regionalã

Chimioembolizarea

Imunochimioterapia

Embolizarea arterialã
•Citostaticele cele mai potente in CHC sunt: Adriamicina
Cisplatinul
Mitomicina C

•Indicatiile sunt: CHC inoperabile


recidivele postrezectie
tumori initial nerezecabile (“down staging”)
Metode de distructie in situ
Alcoolizarea percutanatã
•Avantaje: aplicatii repetate
cost scãzut
anestezie localã

•Rata recidivelor: aproximativ 60%

•Supravietuirea la 5 ani: cca. 39%1

Criochirurgia
•Constã în distrugerea prin înghetare la temperaturi foarte joase a
tumorilor

•Morbiditate apreciabilã: hipotermie, aritmii, fistule biliare, sângerare,


trombocitopenie, fractura transei hepatice, riscul diseminãrii celulelor
tumorale

•Mortalitatea: 0 - 4% (prin coagulopatii severe, MSOF)


1 Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.
2 Barnett CC, Jr., Curley SA: Ablative techniques for hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 28:487-496, 2001
Distructia prin hipertermie
•Se pot utiliza: microunde
radiofrecventã
laser
•Cele mai bune rezultate sunt obţinute când este practicată
intraoperator1, cu controlul direct al ficatului şi posibilitatea
ecografiei intraoperatorii

•Manevra Pringle (scade procentul de căldură “furată” de fluxul


sanguin de la nivelul tumorii )

•RF se poate aplica percutan


mai puţine efecte secundare
eficienţă redusă

1. Mahvi DM et al. – Ann Surg 1999,


1999, 230, 9
Alte forme de terapie

•Iradierea cu lipiodol marcat cu I-131

•Iradierea cu mãrgele de sticlã marcate cu itriu

•Iradierea cu anticorpi antiferitinã marcati cu I-1311

1. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.
Prognosticul CHC

•CHC este considerat unul dintre cancerele cu potential letal


extrem de ridicat

•Supravietuirea globala la 5 ani: 40-50%1

•Supravietuirea la 5 ani fãrã recidivã tumoralã: 30%2

1 Makuuchi M. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002

2 Franco D, Usatoff V Hepatogastroenterology 48:33-36, 2001


COLANGIOCARCINOMUL
INTRAHEPATIC (CC)
Epidemiologie
Originea în epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului

Reprezintã 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliarã

SUA: incidenta a crescut semnificativ în ultimii 30 de ani


mortalitatea a crescut semnificativ: 0,140/0000 0,650/0000 locuitori1

Anglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat în ultimii 30 de


ani2

1 Patel T.Hepatology 33:1353-1357, 2001.


2 Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S et al:. Gut 48:816-820, 2001.
Etiologie
•Mutatiile genei K-ras

•Mutatii ale genei supresoare tumorale p53

•Clonorchis sinensis - în unele tãri din Asia

•Colangita sclerogenã

•Boala Caroli
Anatomie patologicã

Macroscopic
– tumori voluminoase
– zone de necrozã
– cu noduli sateliti
– uneori aspect chistic-papilar

Subtipuri macroscopice
– CC intrahepatic
– CC dezvoltat strict periferic
– CC cu invazie secundarã
hilarã
Microscopic:
– adenocarcinom slab
diferentiat
– originea la nivelul ductelor
biliare mici
– înconjurat de o stromã
fibroasã densã
– secretie de mucinã

Subtipuri microscopice
–formã proliferativã („mass-forming”)
–formã periductal-infiltrativã
–formã proliferativã si periductal-infiltrativã
–formã intraductalã sau papilarã
Identificarea acestor subtipuri este impusã de observarea unor
diferente în ceea ce priveste supravietuirea între diferite forme de
Simptomatologia

Simptomatologia este nespecificã

Simptomele întâlnite în mod curent sunt: durerea abdominalã


hepatomegalia
greata
varsaturile
scaderea ponderala
icterul - 12% din pacienti1,2

1. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 2002
2. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998
Explorari paraclinice

•Markerii tumorali:CA 19-9 – adeseori normal


CEA - de obicei normal1
CA19-9 + (CEA x 40) - acuratete diagnostica
86% (în colangiocarcinomul dezvoltat pe
colangitã sclerozantã)2

Reactivitatea scãzutã la keratina 903 indicã un prognostic


favorabil3

arrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Br J Surg 85:1068-1070, 1998.


amage JK, Donaghy A, Farrant JM et al: Gastroenterology 108:865-869, 1995.
shima S, Asayama Y, Taguchi K et al: Mod Pathol 15:1181-1190, 2002
ishima
Explorari paraclinice
•Ecografie

•Ecografia endovascularã intracavã: in tumorile cu evolutie


posterioarã, pentru a aprecia gradul de invazie al VCI

•CT: masã intrahepaticã omogenã hipodensã asociatã uneori


cu dilatarea cãilor biliare intrahepatice
aspectul nu este tipic pentru colangiocarcinoame (poate fi
întâlnit în alte tipuri de tumori maligne hepatice primare
sau secundare)
Diagnostic diferential
•Metastaze de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv

Uneori este aproape imposibil de diferentiat chiar si


pe baza examenului microscopic si a testelor
imunohistochimice1,2,3

Unii autori îl definesc ca adenocarcinom intrahepatic


fãrã tumorã primarã extrahepaticã detectabilã2

In asemenea cazuri diagosticul final este stabilit dupã


excluderea unei tumori primare
extrahepatice1,4

1. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Rom J Gastroenterol 8:15-23, 1999.


Complicati
i

•Icter

•Stenoze digestive inalte

•HDS

•Evacuarea de fragmente
tumorale în cãile biliare
Tratament
1. Rezectia hepaticã

•Principala metoda terapeutica


•Singura care si-a dovedit eficienta
•Rata de rezecabilitate oscileaza între 40% si 74%
•Cauze de inoperabilitate: invazia structurilor adiacente ficatului
adenopatia masivã în ganglionii hilari1

1. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Arch Surg 130:1073-1078, 1995.


•Se pare cã limfadenectomia efectuatã de principiu nu
influenteazã supravietuirea si nici rata recidivelor (majoritatea
recidivelor survin intrahepatic)

•Existã autori care recomanda un abord chirurgical mai


agresiv:
rezectii complexe, extinse la: vena cavã
inferioarã1 organele
adiacente2

1 Nakagohri T, Konishi M, Inoue K et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:599-602, 2000.

2 Hui AM, Kawasaki S, Hashikura Y et al:. Hepatogastroenterology 44:813-816, 1997


Rezectia hepaticã în CC voluminoase

•Este indicatã rezectia in doi timpi1:


I timp: embolizarea/ligatura portalã
în teritoriul hepatic tumoral

al IIlea timp: rezectia hepatica

1. Popescu I, Ionescu M, Sârbu-Boeti P et al: Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002.


Recidiva dupã rezectia chirurgicalã

•Recidiva survine la 46-61% dintre pacientii rezecati1,2

•Mai frecventã in: forma proliferativã


tumori mai mari de 3 cm2

•Au fost comunicate rezectii iterative2

•O alternativã propusã în tratamentul recidivelor este ablatia cu


radiofrecventã3

1. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: J Am Coll Surg 193:384-391, 2001.
2. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001.
3. Slakey DP: Am Surg 68:395-397, 2002.
2. Transplantul hepatic

•Indicatiile sunt controversate: tumori nerezecabile cu evolutie


lentã
asocierea cirozei
asocierea bolii Caroli 1,2

•Transplantul de la donator in viata constituie o solutie în cazuri


selectionate1

1. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.


2. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Am J Surg 166:768-772, 1993
3. Radioterapia postoperatorie

•Rezultatele sunt, în general, nesatisfãcãtoare1,2

4. Chimioterapia

•Eficientã redusã3,4

1. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Ann Surg 224:463-475, 1996.


2. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Hepatogastroenterology 43:614-619, 1996.
3. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. În Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997,
cap. 32 (Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary Cancers), 1119-1126.
4. Shimada M, Takenaka K, Kawahara N et al: Hepatogastroenterology 43:1159-1164, 1996.
5. Alte modalitati terapeutice

•Sunt in curs de evaluare1,2 :


Chimioterapia molecularã (conversia geneticã a
precursorilor unor substante active
terapeutic)
Terapia fotodinamicã
Tamoxifenul (datoritã actiunii sale de inhibitie a
cresterii tumorale via receptorii
pentru estrogen)3

1. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Cancer 82:421-427, 1998.
2. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al: Cancer Res 57:4325-4332, 1997.
3. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Cancer Res 57:1743-1749, 1997.
Supravietuire
•În mod obisnuit supravietuirea este relativ scurtã

•La bolnavii netratati supravietuirea nu depãseste 4 luni

•Durata medie a supravietuirii este de 15-28 luni1,2

•Tumorile descoperite întâmplãtor (precoce) pot beneficia de


supravietuire mai îndelungatã3

1. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998.


2. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Am J Surg 183:679-685, 2002.
3. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Hepatogastroenterology 42:506-509, 1995.
ALTE CANCERE PRIMARE ALE
FICATULUI
Sarcomul

etiologie: expunerea la clorura de vinil, precum şi


administrarea de Thorotrast (substanţă de contrast
folosită în radiologie).
Angiosarcomul se caracterizează prin durata scurtă a bolii, cu
icter şi evolutie rapid progresivă.
Hemangioendoteliomul infantil apare la copiii sub 5 ani şi este
asociat cu leziuni cutanate şi insuficienţă cardiacă datorată
şunturilor arteriovenoase intratumorale.
Hemangioendoteliomul epitelioid
Leiomiosarcomul

Limfomul
TUMORILE MALIGNE
HEPATICE SECUNDARE
Reprezintă tipul cel mai comun de tumori hepatice
maligne
Proporţia între tumorile primare şi cele secundare
este de 1/20.
Între
25 şi 50% dintre bolnavii care decedează prin
cancer au metastaze hepatice şi 50% din bolnavii cu
cancere gastro-intestinale au metastaze hepatice la
necropsie.
Metastazarea la nivelul ficatului se produce cel mai
frecvent pe cale venoasă (sistemul port), dar şi
limfatică, arterială sau chiar prin extensie directă.
Înraport cu momentul diagnosticării tumorii primare,
metastazele pot apărea sincron (în acelaşi timp) sau
metacron (după rezecţia tumorii primare).
Semne clinice

Simptomele comune: durerea, ascita, icterul, anorexia


şi pierderea ponderală.
Examenul obiectiv: hepatomegalie; icterul, ascita şi
semnele de hipertensiune portală se întilnesc la 25 – 33%
din cazuri.
Sindromul endocrin (flush cutanat, hipertensiune
arterială, crampe abdominale şi diaree) - in metastazele de
tumori carcinoide.
Examene paraclinice
• Fosfataza alcalină crescută în majoritatea cazurilor
• Transaminazele pot fi crescute
• Alfa-fetoproteina este de obicei negativă
• Antigenul carcino-embrionar
• un marker util pentru diagnostic
• util în monitorizarea bolnavilor cu neoplasm de colon rezecat
•Ecografia abdominala
•util în monitorizarea bolnavilor neoplazici operati
•Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară
• Relaţii despre numărul şi localizarea metastazelor, despre
raporturile cu elementele bilio-vasculare
Tratament
Rezectia chirurgicala= singurul tratament care poate creste
semnificativ supravieţuirea bolnavului.
Rezultatele cele mai bune au fost obţinute în metastazele de
cancer colo-rectal şi de tumori endocrine (carcinoid, gastrinom,
insulinom).

Criteriile de operabilitate sunt următoarele:


controlul leziunii primare
absenţa altor determinări sistemice sau intraabdominale
o stare generală acceptabilă a pacientului
topografia leziunilor permite o rezecţie parţială a ficatului (leziunile
diseminate în tot ficatul fac imposibilă orice tentativă de rezecţie).
In metastazele hepatice recidivate se pot practica hepatectomii
iterative cu supravieţuire semnificativ mai bună decât in absenta
tratamentului chirurgical.
Chimioterapia
METASTAZELE HEPATICE
ALE CANCERULUI
COLORECTAL
Epidemiologie
 Cancerul colorectal – locul patru între
cancerele adultului
 A doua cauză de deces prin cancer1,2
 50-66% – dezvoltă MHCR3
 16-25% – MHCR sincrone4,5
 30-40% – MHCR metacrone6
mal A, Ward E, Hao Y, Thun M. in JAMA 2005; 294(10):1255-1259
mal A, Murray T, Ward E et al. in CA Cancer J Clin 2005; 55(1):10-30
cLoughlin JM, Jensen EH, Malafa M. in Cancer Control 2006; 13(1):32-41
engtsson G, Carlsson G, Hafstrom L, Jonsson PE. in Am J Surg 1981; 141(5):586-589
engmark S, Hafstrom L. in Cancer 1969; 23(1):198-202
cMillan DC, McArdle CS. in Surg Oncol 2007; 16(1):3-5
Diagnostic
 Ecografie abdominală
 Standard
 Cu contrast i.v.
 Intraoperator – cea mai mare sensibilitate (95%)
și specificitate1
 Tomografie computerizată
 Cu contrast i.v. – sensibilitate 80-90%2
 Angio-TC – sensibilitate superioară
 Volumetrie
 Controlul eficienței metodelor ablative
herl J, Scheuba C, Imhof M et al. in World J Surg 2002; 26(5):550-554
midt J, Strotzer M, Fraunhofer S et al. in. World J Surg 2000; 24(1):43-47.
 Rezonanță magnetică1
 Cu contrast i.v. – sensibilitate 90%
 Decelarea metastazelor extrahepatice
 Sensibilitate superioară TC T1
 FDG-PET/CT
 Pentru MHCR, sensibilitate – 94%2
 Metastazele extrahepatice
 Cea mai mare sensibilitate
 Risc de “suprastadializare”

(rezultate FALS-POZITIVE!!!) T2
1. Kamel IR, Bluemke DA. in Radiol Clin North Am 2003; 41(1):51-65.
2. Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D et al. in Eur J Surg Oncol 2004;
Tratament - MULTIMODAL
 Rezecţia hepatică
 Terapiile ablative
 Laparotomie
 Laparoscopie
 Percutanat
 Agenţii chimioterapici (Oxaliplatin, Irinotecan)
 Anticorpii monoclonali (Bevacizumab, Cetuximab)
 Radioterapie – radioembolizare
 Radiologia intervenţională (embolizarea portală)
Rezecția hepatică
 Tratamentul de elecție al MHCR

 Supraviețuirea la 5 ani: > 25%

 Rata rezecabilității – scăzută (15-


24%)
Definiţia rezecabilităţii
 În trecut: rezecabilitatea ce se îndepărtează
 Indicatii:
 Mai puţin de 4 metastaze
 Diametrul maxim mai mic de 5 cm
 Absenţa metastazelor extrahepatice

 În prezent: rezecabilitatea
ce rămâne
Indicatie – trebuie prezervat
cel putin 25-30% din volumul hepatic
Pot fi
ameliorate
rezultatele?
100%
12
23 Supravieţuirea 5 ani
80% 25 – 50%
60%
Rezecabile 88
40% 77
Nerezecabile Supravieţuirea 5 ani
20% < 5%
0%
1989* 2004** Pot deveni
rezecabile?

* Steele G J, RavikumarT S in Ann Surg, 210: 127-38; 1989


** Adam R, Delvart V, Pascal G et al. in Ann Surg, 240: 644-58; 2004
MHCR INIȚIAL
REZECABILE
1. Factori de prognostic
2. Momentul rezecției hepatice –
MHCR sincrone
3. Rezecția MHCR recidivate
Identificarea unor factori
de prognostic nefavorabil
nu contraindica rezectia
hepatica
dar
Trebuie asociat un
tratament (neo)adjuvant
agresiv care sa amelioreze
supraviețuirea pacienților
cu factori de prognostic
nefavorabil
Numărul MHCR

 Pacienții cu MHCR multiple prezintă un


risc crescut de metastaze oculte și de
recidivă postrezecție hepatică1,2,3

 La acești pacienți, chimioterapia


neoadjuvantă a fost asociată cu
ameliorarea supraviețuirii (și cu
hepatectomii mai puțin extinse),
comparativ cu cei cărora li s-a efectuat
m R. Pascal G. Castaing D. Azoulay D. Delvart V. Paule B. Levi F. Bismuth H. in Ann Surg; 240: 1052–1064. 2004

hepatectomia imediat (p=0.039)4


gawa M, Makuuchi M, Torzilli G et al. in Ann Surg; 231(4): 487-99, 2000
linger B, Guiguet M, Vaillant J C et al. in Cancer; 77(7): 1254-62, 1996
ka K. Adam R. Shimada H. Azoulay D. Levi F. Bismuth H. in Br J Surg; 90(8):963-969. 2003
Metastazele extrahepatice
sincrone

“Chirurgia trebuie luată în considerare


numai atunci când este posibilă rezecția
completă a tuturor localizărilor neoplazice
și ar trebui combinată cu chimioterapia
1. Factori de prognostic
2. Momentul rezecției hepatice –
MHCR sincrone
3. Rezecția MHCR recidivate
MHCR sincrone

?
a. Rezecția simultană

b. Rezecția amânată
ele morbidității, mortalității și supraviețu
obținute prin rezecția simultană sunt
are celor înregistrate prin rezecție amân

1. Jaeck D et al. in Ann Chir. 50: 507-16; 1996


2. Elias D et al. in Am J Surg. 169: 254-60; 1995
3. De Santibanes EJ et al. Am. Coll. Surg. 195:196-202; 2002
4. Weber J C. Bachellier P. Oussoultzoglou E. Jaeck D in Br J Surg; 90(8):
956-62. 2003
Avantajele rezectiei
simultane

 Confortul pacientului1
 Evita doua interventii chirurgicale
 Evita doua anestezii generale

 Evită progresia MHCR la


nerezecabilitate2

1. Weber J C. Bachellier P. Oussoultzoglou E. Jaeck D in Br J Surg; 90(8): 956-


62. 2003
Calea de abord
 Chirurgie deschisă
 Tumori de colon drept
 Incizie subcostală bilaterală
sau
 Incizie mediană branșată subcostal drept
 Tumori de colon stâng/rect
 Incizie mediană branșată subcostal drept

 Chirurgie laparoscopică/robotică
 Rezecția colorectală – laparoscopic
 Rezecția hepatică – incizie subcostală dreaptă
sau
 Rezecția colorectală și hepatică – laparoscopic
1. Factori de prognostic
2. Momentul rezecției hepatice –
MHCR sincrone
3. Rezecția MHCR recidivate
 Rata recidivei hepatice: 60 – 70%1,2

 Majoritatea recidivelor se produc în primii 2-3


ani după rezecția hepatică3,4

 Tratament
 Rezecția hepatică iterativă:
 Singurul tratament potențial curativ
 Tehnic – mai dificila5
 Rata rezecabilității6,7 – 10-15%
 Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima rezectie
hepatica (“da ceasul biologic inapoi”)
 Tratament ablativ – cand nu poate fi efectuata
rezectie R0
1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 1990 5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia
(Bucur ):
2. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003
93:87-96; 1998
3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323;
6. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65.
2001
M G, m, 62 ani
10. 2004 (3 luni după rezecția unei MHC)
Metastază hepatică recidivată – segmentul 7

11. 2004

Ablație prin
radiofrecvență
(abord percutanat)
2. 2004 – 03. 2005
12.
FOLFOX 4 – 4 cicluri
04. 2006
(21 de luni după rezecția hepatică, 18 luni după RFA)
Metastaze hepatice recidivate

Segmentul 4 (3,5 cm)

Segmentul 8 (2 cm)
05. 2006 – 06. 2006
Chimioterapie: FOLFOX 4 + Avastin – 4
cicluri
06. 2006

Răspuns parțial

Segmentul 4 (2,5 cm) Segmentul 8 (1 cm)


07. 2006
Metastazectomii – segmentele 4, 7 și 8

Segmentul 4 (2,5 cm) Segmentul 7 (tratată prin RFA)


Adenocarcinom Parenchim hepatic cu hialinizare
moderat extensivă a spațiilor intralobulare.
diferențiat (G2) Steatoză macro și microveziculară
cu predominanță perivenulară și
infiltrat limfoplasmocitar moderat
al spațiilor portale.
Segmentul 8 (1,5 cm)
Adenocarcinom moderat
diferențiat (G2)
În viață, cu adenopatii retroperitoneale
(77 de luni după prima rezecție hepatică,
de luni după prima ablație prin radiofrecvenț
53 de luni după a doua rezecție hepatică,
de luni după a doua ablație prin radiofrecvenț
22 de luni după a treia rezecție hepatică)
36 rezecții iterative – 32 pacienți
4 pacienți – 2 rezecții iterative
Rezecție iterativă O singură rezecție
Rata morbidității – 26,3
p value = 0.038
ata morbidității – 43,7%
p value = 0.635Rata mortalității – 4,3
ata mortalității – 6,2%
2003 – 2008: 4,3%
Supraviețuirea Supraviețuire
p value = 0.185 1.2
1 an: 83,3% 1 an: 79,2%
Comparative survival – re-resection vs. one
3 ani: 25,6% resection 3 ani: 43,4%
mediana: 21,3 luni mediana: 30,8 lu One
resection
Re-
resection
Survivorship

Days

Adam3: 5 ani – 35%


Adam R. Bismuth H. Castaing D. et al.. Ann Surg; 225:51–60. 1997
Antoniou A. Lovegrove R E et al. Surgery; 141(1): 9-18. 2007 3 Adam R. Pascal G. Azoulay D. Tanaka K. Castaing D. Bismuth H. Ann Surg; 238: 871-88
MHCR INIȚIAL
NEREZECABILE
Strategii de conversie la
rezecabilitate a MHCR inițial
nerezecabile

Câteva MH >30 mm Câteva MH


FLR < 30%
în FLR voluminoase MH < 3, < 30 mm
în FLR

Hepatectomie
Hepatectomie Palliative
după
+ RFA CHT
chimioterapie
de conversie
Hepatectomie
PVE/PVL
în “doi timpi”
Morbiditatea: 50% (10/20)
Mortalitatea: 5% (1/20)
Supraviețuirea*

1 an: 80,1%
p value = 0.363
 2 ani: 44,8%

 3 ani: 35,9%

 Mediana: 20,8
luni

R. Adam1, D. Jaeck2: supraviețuirea la 3 ani: 35 – 54%


Adam R, Laurent A, Azoulay D et al. in Ann Surg; 232 (6): 777 – 785, 2000
Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso e et al. in Ann Surg; 240: 1037 – 1051, 2004
METASTAZELE
HEPATICE ALE
CANCERELOR
NON-COLORECTALE
1. Metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine
1. Tratament de electie – rezectia hepatica
1. Utila si rezectia citoreductionala – “debulking”
2. Transplant hepatic – Factori de prognostic favorabil:
1. Controlul bolii extrahepatice (rezectia completa a t. primare)
2. ki-67 < 5%
3. Tratament paliativ
1. Chimioterapie, TACE
4. Prognostic – favorabil, comparativ cu al altor cancere
1. supravietuire la 5 ani > 30%
 Metastazele hepatice non-colorectale, non-
neuroendocrine
 Tratament curativ
 Rezectia hepatica se justifica in cazul unor factori de prognostic
favorabili:
 Interval liber de boala indelungat (>1-2 ani)
 Absenta metastazelor extrahepatice

 Raspuns favorabil la chimioterapia neoadjuvanta

 Cele mai bune rezultate – supravietuire la 5 ani > 20%:


 Metastaze metacrone
 Leziune hepatica unica

 Tratament paliativ
 Chimioterapie, anticorpi monoclonali
HEPATECTOMIE DREAPTA REGLATA