Hernia de disc lombară

Conf. Dr. Ştefan Ioan Florian

 Anatomie

 Ligamentul longitudinal
anterior
 Ligamentul longitudinal
posterior
 Inelul fibros
 Nucleul pulpos
 Definiţie
Protruzie discală - conturul
inelului fibros este modificat dar
acesta este integru.
Hernie de disc - inelul fibros
este rupt şi un fragment din
nucleul pulpos herniază spre
exterior.
Hernia de disc subligamentară -
ligamentul longitudinal posterior
este integru şi fragmentul discal
este sub ligament.
Hernia de disc exclusă (migrată)
situaţia în care fragmentul de
disc este complet detaşat de
nucleul pulpos, a depăşit
ligamentul longitudinal
posterior.
 Etiopatogenie.
Când ligamentul longitudinal posterior este
integru, compresiunea herniei discale asupra
lui determină durere la nivelul respectiv şi
contractivă musculară paravertebrală reflexă
determinând asa numita lombalgie sau
lumbago.
Fragmentul de disc ce migrează prin ruptura
ligamentului longitudinal posterior comprimă
o rădăcină nervoasă, sau mai multe în cazul
herniilor voluminoase şi produce o
simptomatologie radiculară numită sciatică.
Trecerea rădăcinii nervoase printr-un canal
osos (gaura de conjugare) o face deosebit de
vulnerabilă la compresiune şi inflamaţie.
Componentele chimice ale fragmentului
herniat determină şi o iritaţie chimică având
ca efect o inflamaţie radiculară nespecifică.
Astfel cele două elemente (compresiunea
mecanică şi inflamaţia nespecifică) sunt
responsabile în proporţii variate de
simptomatologia clinică.
 Etiopatogenie
Factori favorizanţi în apariţia herniei
de disc sunt:
- efortul fizic ce implică flexia şi
rotaţia concomitentă a coloanei
vertebrale.
- efortul fizic cu tensiuni mari
lombare la o persoană cu o
musculatură modestă sau
neantrenat
- microtraumatisme repetate axiale
Hernia de disc poate apare şi
posttraumatic după un traumatism
cu o intensitate mare în regiunea
lombară dar frecvenţa acestui
mecanism etiopatogenic este mică.
 Diagnostic clinic
Sindromul vertebral Se poate
evidenţia scolioza, dispariţia
lordozei fiziologice cu rectitudinea
coloanei lombare contractura
musculaturii paravertebrale, mai
accentuată de partea herniei,
limitarea mişcărilor de antero şi
lateroflexie, iar palparea cu
presiune a punctelor
paravertebrale (la 2 cm lateral de
procesele spinoase) poate
declanşa sau argumenta durerea
(semnul soneriei).Tusea şi
strănutul pot accentua durerea, iar
repausul în clinostatism şi unele
poziţii antalgice pot atenua
durerea.
 Diagnostic clinic
Sindromul radicular
Patologia discală poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvenţa
maximă este la nivel L4 - L5 şi L5 - S1
Hernia de disc la nivel L4 - L5
afectează rădăcina L5 durerea are
traiect pe faţa posterioară a fesei, faţa
posterolaterală a coapsei, faţa
anteroexternă a gambei, faţa dorsală a
piciorului la nivelul degetelor I şi
II.Hipoestezia, paresteziile apar pe faţa
laterală a gambei şi la nivelul spaţiului
interdigital I şi II. Pareză de sciatic,
popliteu extern (SPE) - cu diminuarea
sau imposibilitatea flexiei dorsale a
piciorului - pacientul nu poate merge
pe călâie. Reflexele osteotendinoase
nu sunt modificate şi nu apar
modificări trofice când conflictul
discoradicular este limitat la nivelul
rădăcinii L5.
 Diagnostic clinic
Sindromul radicular
Patologia discală poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvenţa
maximă este la nivel L4 - L5 şi L5 - S1
Hernia de disc L5 - S1 este
prezentă suferinţa rădăcinii S1.
Durerea de la nivel lombar iradiază
pe faţa posterioară a fesei şi
coapsei, spaţiul popliteu, faţa
posterioară a gambei, călcâi, talpă,
marginea externă a piciorului şi
faţa dorsală a piciorului la nivelul
ultimelor 3 degete. Parestezii şi
hipoestezie pe faţa posterioară a
gambei talpă, marginea externă şi
faţa dorsală a piciorului. Reflexul
achilean poate fi diminuat sau
abolit. Diminuarea sau
imposibilitatea flexiei plantare a
piciorului - pacientul nu poate să
meargă pe vârfuri - pareză de
sciatic popliteu intern (SPI).
 Diagnostic clinic
In examinarea clinică a pacientului cu hernie
de disc se pot evidenţia anumite semne.
Semnul Lassegue - la pacientul aflat în
decubit dorsal, sub 60° semnul Lassegue
pozitiv
Semnul Lassegue contralateral se reliefează
prin flectarea membrului inferior nedureros
extins pe abdomen determină apariţia durerii
în membrul dureros.
Testul de elongare femurală este pozitiv
(apare durere) în cazul în care una din
rădăcinile L2, L3, sau L4 sunt comprimate de
o hernie de disc lombară superioară.
O hernie de disc mare situată median sau
paramedian poate determina un complex de
simptome numite sindrom de coadă de cal.
Acesta apare mai frecvent la nivel L4 - L5 şi
poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari
cu o stenoză de canal lombar inferior.
Uneori există o afectare biradiculară, când o
hernie de disc voluminoasă , paramediană,
poate afecta atât rădăcina aflată la nivelul
respectiv, cât şi cea imediat următoarele
 Diagnostic imagistic
Radiografia simplă este puţin importantă pentru
diagnosticul pozitiv.
Tomografia computerizată evidenţiază în mod special
structurile osoase, dar permite şi evidenţierea herniei de
disc, mărimea ei, eventuala prezenţă a unor osteofite
compresive. Pentru a creşte acurateţea examinării se poate
efectua mielo - CT - arăta localizarea fragmentului discal
migrat.
RMN lombară este examinarea de elecţie pentru stabilirea
diagnosticului de hernie de disc deoarece oferă date
complete privind hernia de disc:- indică topografia ei exactă,
raportul herniei cu sacul dural şi cu rădăcina afectată, şi cu
ligamentul longitudinal posterior, prezenţa unui fragment
discal rupt şi migrat, volumul herniei în raport cu
dimensiunile canalului rahidian
Examenul mielografic poate constata un defect de
umplere cu substanţă de contrast la nivelul sacului dural sau
la nivelul tecii radiculare (amputare radiculară) şi permite
examinarea în dinamică a coloanei vertebrale. Mielografia
este o examinare invazivă şi presupune anumite riscuri, dar
a fost utilizată decenii în stabilirea diagnosticului herniei de
disc păstrânduşi utilitatea şi astăzi
 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Secţiunea axială, hernie de disc L5-S1, laterală
dreaptă cu fragment mare rupt (imaginea din
stânga); RMN secţiune sagitală, Hernie de disc L5-
S1 (imaginea din dreapta).
 Examenul mielografic
Imagine oblică, hernie de disc L4-L5 paramediană stângă (se
observă amprentarea sacului dural şi a rădăcinii – lipsă de
umplere cu substanţă de contrast) (imaginea din stanga);
Imagine antero-posterioară. Hernie de disc L4-L5 stângă cu
amputare radiculară şi amprentarea sacului dural) (imaginea
din dreapta)
Examen Mielografic CT
 Tratament
Conservativ
Chirurgical
Tratamentul conservativ
Dacă pacientul prezintă durere localizată lombar,
este la primul puseu dureros, fără să prezinte sciatalgii
sau alte elemente caracteristice pentru afectarea
radiculară se recomandă o atitudine conservatoare
care implică repaus la pat, tratament antialgic şi
antiinflamator nesteroidian De asemenea pentru
diminuarea sindromului vertebral se recomandă un
tratament decontracturant : de exemplu miolastan 2
tb/zi, un tratament sedativ - diazepam 10 - 20 mg/zi,
(tratament de scurtă durată) proceduri de fizioterapie.
 Tratamentul chirurgical
Indicatii:
când pacientul nu prezintă
ameliorare neurologică după 3-6
săptămâni de tratament
conservator susţinut;
dacă pacientul prezintă agravarea
simptomatologiei clinice sub
tratament conservator cu apariţia
sindromului radicular (a parezei).
 Tratamentul chirurgical
!!! Tratamentul neurochirurgical este o URGENŢĂ :
când pacientul prezintă deficit motor parţial sau
total în momentul examinării clinice (pareză SPE,
SPI );
când prezintă apariţia unui deficit motor, el
aflându-se în perioada de tratament conservator;
când există simptome încadrate în sindromul de
coadă de cal / tulburări sfincteriene/ anestezie în
“şa” etc.
când pacientul are o formă clinică hiperalgică, iar
simptomatologia nu se ameliorează nici măcar
parţial sub tratament conservator (antialgic,
antiinflamator în doze corespunzătoare).
 Tratamentul chirurgical
Tehnicile chirurgicale care se pot folosi în tratamentul
herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de
tehnică ţine cont de localizarea herniei, de mărimea ei, de
existenţa sau nu a unui fragment rupt şi migrat, etc. şi de
anumite caracteristici ale pacientului - vârstă, greutate, boli
asociate, statură. Astfel - o hernie mică, ruptă exclusă,
situată paramedian poate fi abordată printr-o fenestraţie
din partea respectivă cu sau fără foraminotomie sau prin
abord interlaminar.
- o hernie de disc laterală implică fenestraţie şi
foraminotomie.
- o hernie situată median, în funcţie de mărime poate
implica o laminectomie parţială orizontală sau o
laminectomie totală cu foraminotomie bilateral
- un fragment herniat intraforaminal implică o fenestraţie şi
o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor şi eliberarea
rădăcinii.
Toate tipurile de abord. implică ablarea herniei de disc şi
realizarea discectomiei parţiale sau totale la nivelul
respectiv
 University Clinic for
Clinica de Neurochirurgie Neurosurgery
Str, V.Babeş 43 Waehringer Guertel 18-20
Cluj-Napoca 1090
Romania Wien
Austria