INVAGINAȚIA

INTESTINALĂ
LA COPIL
LEVCA ANASTASIA
M1619
Definiție:

Invaginaţia intestinală este un telescopaj al

intestinului în lumen sau pătrunderea unui segment
intestinal (supraiacent) în segmentul următor
(subiacent), excepţional retrograd şi caracterizat clinic
prin semne de ocluzie intestinală cu emisiuni sangvine
prin anus.
Prin noțiunea de invaginaţie intestinală înțelegem o
ocluzie intestinală mecanică de tip mixt prin obturare
și strangulare.
Incidenţa invaginaţiei intestinale este de 1,5-4 cazuri la 1000 de copii, cu o rată băieţei:fetiţe de 3:2.

Toate invaginațiile se clasifică în primitive (idiopatice) și secundare (pe fundalul unui factor organic).

Invaginaţia este primitivă, fără leziune organică la copiii cu vârsta de până la un an, cu o frecvență de până
la 90% din cazuri, fiind provocată de tulburări ale motricităţii intestinale la o iritaţie neurovegetativă sau
agresiune neurală. Cea mai înaltă incidenţă se înregistrează la copiii de 4-9 luni şi corespunde unei creșteri
mai rapide a cecului faţă de dimensiunile ileonului.
Este şi o incidenţă crescută în funcţie de sezon, cu maxime în primăvară, vară şi la mijlocul iernii. Acestea se
asociază cu apariţia gastroenteritelor şi a infecţiilor tractului respirator superior.
Invaginaţia secundară (10% din invaginaţii) este întâlnită la copiii de peste 2 ani și la nou-născuţii cu vârsta
de până la 3 luni.
Factori favorizanți

 Particularităţile anatomo-topografice ale regiunii cecocolice în raport cu intestinul subţire

la sugar: mobilitatea mărită a regiunii ileocecale, persistenţa mezenterului comun,
insuficienţa valvulei Baughin.
 Anomaliile congenitale ale regiunii ileocecale: întârzierea în fixarea ceco-colonului drept
la sugar, fapt ce îi conferă o mobilitate anormală, diverticulul Meckel.
 Schimbarea regimului alimentar, prin trecerea de la unul lactat la cel de făinoase, care
determină o creştere bruscă a peristaltismului intestinal.
 Prezenţa bolii diareice acute.
 Cauzele invagianaţiei intestinale la copil au un
substrat organic:
– diverticulul Meckel;
– un ghem de ascaride;
– ocluzia intestinală de altă etiologie poate produce invaginaţie subiacentă sediului ocluziei;
– endometrioza, boala inflamatorie intestinală;
– adeziunile intestinale, cetoacidoza diabetică, care alterează mobilitatea intestinală;
– fibroza chistică, polipoza intestinală;
– tumorile intestinale şi mezenterice, tuberculoza intestinală şi mezenterică;
– adenopatiile mezenterice de altă origine, care pot deregla peristaltismul intestinal.
 Clasificarea anatomo-patologică

 1. Invaginaţia cecocolică cea mai frecventă. În mod curent este denumită ileocecală. Capul de
invaginaţie este constituit din valva ileocecală şi porţiunea adiacentă a cecului. El progresează
prin răsturnarea colonului, invaginaţie cu inel mobil. 
 2. Invaginaţiile ileocolice, ca frecvență, urmează după cele cecocolice. Ileonul se invaginează în
cec traversând valvula ileocecala, care devine inel de invaginaţie. Inelul rămâne fix, iar
invaginaţia progresează prin prolabarea ileonului, realizând o variantă cu cap mobil.
 3. Invaginaţiile ileoileale debutează pe intestinul subţire şi pot progresa trecând prin valvula lui
Bauhin în colon, realizând o invaginaţie cu 5 cilindri.
 4. Invaginaţia colocolică se întâlnește rar, nu interesează cecul, se produce de obicei la nivelul
transversului, care este mobil.
 5. Invaginația ileo-ceco-colonică.
Tabloul clinic

Debut brutal în plină sănătate, cu crize de nelinişte.

Un sugar de 4-7 luni în stare generală bună prezintă
brusc dureri abdominale, paroxistice, însoţite de
ţipete stridente, care se succed la intervale de 5-10
minute. Crizele apărute sunt neobişnuite pentru
părinţi – „furtună pe cer senin”.
Urmează oprirea tranzitului pentru materii și gaze,
după care, la câteva ore, sugarul prezintă un scaun
diareic cu mucozităţi și sânge.
 Principalele sindroame clinice

 Sindromul algic. Prima criză dureroasă survine în plină stare de sănătate aparentă: copilul are un ţipăt
sfâşietor care alertează mama, îşi crispează mâinile, îşi agită gambele. Criza durează 3-5 minute, apoi
sugarul se linişteşte. Crizele dureroase reapar la un interval de 10-30 de minute.
 Vărsăturile. Prima vărsătură însoţește, de obicei, prima criză dureroasă. Ele sunt mai puţin frecvente decât
crizele dureroase şi la început au un caracter alimentar. Dupa care vărsăturile sunt biloase şi mai apoi chiar
fecaloide.
 Semnul biberonului- copilul are un refuz alimentar complet .
 Emisiile de sânge prin anus- Apariţia acestui semn este în raport direct cu gradul de strangulare a
mezenterului şi peretelui intestinal (cilindrul intern) strangulat și localizarea invaginației.
 Sindromul ocluziv
 Durere
abdominala

Triada
Clasica
a II
Emisia
sangvinolenta Varsaturile
 Examenul obiectiv general
1. Palparea tumorii de invaginaţie (tumoră fantomă)
este posibilă între crizele dureroase sau în timpul
somnului.Este posibil de palpat in 70-90%.
2. Tușeul rectal-prezenta singelui modificat
3. Semnul lui Dance constă în depresibilitatea fosei
iliace drepte prin absenţa de aici a cecului deplasat de
progresia invaginaţiei. La sugar însa nu are valoare
decât semnul lui Dance inversat, adică o impresie de
plenitudine a fosei iliace drepte în raport cu cea
stângă, deoarece ileonul dilatat vine să ia locul
cecului şi colonului drept.
 Evoluția bolii

Perioada iniţială (faza

preocluzivă)
Primele 6-12 ore. Debutul bolii este acut în 91,5%
din cazuri, cu crize de nelinişte, vome cu conţinut
gastric. Copilul poate avea un scaun obişnuit,
emisie de gaze.
Perioada de stare (ocluzivă)
După 12-24 ore, simptomatologia se accentuează,
starea de agitaţie continuă, vărsăturile devin
fecaloide, faciesul devine suferind. Abdomenul se
balonează. Rectoragia apare spontan, sub diverse
forme. În zilele care urmează sugarul devine
apatic, starea de agitaţie încetează datorită
infarctizării ansei intestinale.
Examene complementare

Radiografia abdominală pe gol în ortostatism, din faţă şi

din profil se va face în tot cazul. Radiografia pe gol arată
imagini hidroaerice sau tuburi de orgă, opacitate în
regiunea hipogastrică, care apar peste 12-16 ore de la
debutul bolii şi care nu sunt prezente în faza preocluzivă.
Ecografia abdominală, care este de o importanţă majoră,
evidenţiază semne caracteristice invaginaţiei: semnul
ţintei, vizibil pe secţiune transversală, şi semnul
pseudorenal (sau semnul ruladei), vizibil pe secţiune
longitudinală.
Pneumocolonografia este metoda de radiografie
abdominală prin insuflarea aerului în rect şi în colon.
Aerul se opreşte la nivelul capului de invaginaţie
  Tratamentul conservator prin insuflarea aerului intrarectal. Printr-un
tub rectal bine ermetizat se face insuflarea aerului în rect şi în colon.
Aerul se opreşte la nivelul capului de invaginaţie. Procedura se
efectuează în cabinetul radiologic sub anestezie generală. Cu un
aparat special, presiunea intrarectală se ridică până la 80-100 mm Hg.
Clișeul radiologic se face până la și după efectuarea procedurii.
 Tehnica utilizării clismei baritate sau gastrografia. Această procedură
Tratament o face chirurgul pediatru sub sedaţie (fără anestezie generală), prin
introducerea în ampula rectală a unei canule. Cantitatea de substanţă
Conservator baritată, utilizată în combinație cu sol. salină, este de 500-1000 ml.
Umplerea şi răspândirea contrastului prin colon se fac sub controlul
ecranului radioscopic. Presiunea se ridică treptat la 60-80 cm H2
O,apoi la 120 cm. La acest nivel, presiunea se ţine timp de 10 min.
Substanţa baritată progresează sub presiune, împingând şi micşorând
invaginatul. Această progresare se face sub controlul radioscopiei şi,
în unele cazuri, decurge foarte lent. Dacă nu are loc dezinvaginarea,
se scurge tot contrastul din colon, apoi se reumple treptat și se face
următoarea tentativă.
 Metodologia tratamentului chirurgical

Incizie transrectală pe dreapta:

1. Se dezinvaginează blând prin mulgere, nu prin tracţiune. Daca reducerea
manuală este efectuată cu succes, se va face și apendicectomia (în cazul
apendicelui afectat). Riscul de recurenţă a invaginaţiei în reducerea manuală
este sub 5%.
2. Daca reducerea manuală nu reuşeşte sau leziunile sunt ireversibile, dacă
este prezentă perforația, se face rezecție intestinală şi se aplică anastomoză
termino-terminală a anselor intestinale cu bună viabilitate.
3. În cazul în care invaginaţia este foarte veche, cu modificări trofice, la
copilul în stare gravă se va practica ileostomia terminală sau colostomia,
pentru a-l scoate cât mai repede din sindomul ocluziv şi toxic și a evita
peritonita.
 Conduita terapeutică după tratament:

– regim alimentar;
– examen obiectiv zilnic;
– efectuarea USG abdominale;
– clister evacuator cu bicarbonat de sodiu;
– preparate antibacteriene: antibiotice: cefalosporine de generaţiile I-III: cefazolină – 50-100
mg/kg în 2 prize, per os;
– preparate antipiretice: paracetamol în doză maximă – 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg la fiecare
6 ore, 2-3 zile; – externare după 3-5 zile.