OPMI in endodontie

Introducere
 In sec 21 OPMI joaca un rol important in endodontie
 Specialistii endodontisti au deschis drumul spre
utilizarea OPMI in practica zilnica
 Tratamentul endodontic poate fi o provocare, din cauza
complexitatii anatomiei sistemului canalar
 In trecut, tratamentele de canal se bazau pe simtul
tactil.
 Cu ajutorul OPMI structurile care ramaneau ascunse
ochiului liber sunt acum vizibile -> tratamentul se
realizeaza cu o mult mai mare precizie si
predictabilitate.
 Utilizarea microscopului in endodontie a devenit un
stil de viata
Magnificatia de lucru
 In endodontie – de obicei x 8,5.
 Daca se doreste vizualizarea in interiorul canalului radicular
sau sa se inregistreze tratamentul – x 13.6 or x 21.25.
21.25

x 3.5 x 5.1 x 8.5 x 13.6

x 21.25
Treptele de magnificatie

 0.4 - 0.6 – in special pentru chirurgia periapicala

 1.0 – magnificatia uzuala
 1.6 - 2.5 – penru vizualizarea detaliilor fine sau pentru documentare.
Utilizari ale OPMI in endodontie
1. Examinarea suprafetei externe a dintelui
2. Indepartarea restaurarilor coronare
3. Conservarea tesuturilor dentare in cursul tratamentului
4. Identificarea podelei camerei pulpare
5. Localizarea canalelor calcificate
6. Identificarea orientarii curburilor de la nivel radicular
7. Identificarea fisurilor interne, obstacolelor si obstruarilor canalului radicular
8. Evaluarea curateniei canalului dupa preparare
9. Asigurarea unei obturatii optime
10. Evaluarea obturatiilor radiculare existente
11. Identificarea si managementul perforatiilor
12. Evaluarea inchiderii marginale coronare
13. Evaluarea instrumentelor endodontice dupa utilizare
14. Indepartarea materialelor de obturatie radiculara in cadrul retratamentelor nechirurgicale
15. Managementul tesutului moale si dur in cadrul retratamentelor chirurgicale
Instrumentarul pentru microendodontie
 Precizia obtinuta prin utilizarea OPMI necesita instrumente speciale.
 Acestea includ:
 Instrumente care ajuta la identificarea stucturilor
 Instrumente care permit o indepartare economica de tesuturi dentare,
prin imbunatatirea vizibilitatii.

Pozitionarea unei freze Long Neck (0,5 mm diametru) in timp Prepararea ultrasonica istmului la la un molar inferior utilizand
ce se lucreaza cu vedere indirecta
k-files ultrasonice
Ultrasunetele
 Instrumentarea ultrasonica – o parte importanta a instrumentarului utilizat atat in cazul
abordului primar cat si a retratamentului,chirurgical sau nechirurgical.
 In endodontie, aparatele cu ultrasunete trebuiesc setate la o putere mai mica decat cele
folosite in alte scopuri, cum ar fi detartrajul. In caz contrar, varfurile se pot fractura.

EndoSuccess™ ET 25 US cu varf drept

EndoSuccess™ ET 25 US cu varf curb
Varfurile (inserturile)
ultrasonice
 Avantajul varfurilor ultrasonice fata de frezele conventionale-
vizibilitatea sub microscop, datorita lungimii
 Exista mai multe tipuri de varfuri ultrasonice pe piata.
 Unele au suprafete netede, altele sunt diamantate.
 Unele sunt rigide, in timp ce altele sunt flexibile pentru a
imbunatati vizibilitatea.
 Acele pila pot fi utilizate ultrasonic.
 Varfurile pot fi utilizate cu sau fara irigant.
Utilizari ale ultrasunetelor in endodontie

1. Imbunatatirea cavitatii de acces

2. Localizarea canalelor (mai ales cele calcificate)
3. Imbunatatirea prepararii canalelor
4. Indepartatrea instrumentelor fracturate
5. Indepartarea pivotilor
6. Prepararea apexului in chirurgia endodontica
Oglinzile
 Esentiale in cazul utilizarii
OPMI, deoarece sunt putine
locatii ale cavitatii bucale
accesibile prin vedere
directa.
 Este important ca oglinzile sa
nu distorsioneze imaginea
reflectata.
 Suprafata oglinzii trebuie sa
absoarba o cantitate cat mai
mica de lumina.
 3 tipuri de suprafete ale oglinzilor:
 Standard – produc imagini duble cu pierdere de claritate, din cauza
dublei refractii a sticlei
 Rhodium - reflecta 75% din lumina
 HR (“high reflexion”) - cel mai mare nivel de reflexie (99,9%).

Oglinda de rhodiu Oglinda HR

Dimensiunile oglinzilor
 Marimea 4 (marime standard, diam. 22mm) se utilizeaza in majoritatea situatiilor.
 Marimea 8 (30mm) sunt utile pentru documentare, deoarece se pot sprijini pe clama
de diga pentru stabilizare.
 Oglinzile cu diametru mai mic sunt utile in zonele cu acces limitat, fiindca
acestea pot fi pozitionate mai departe de campul operator.
 Marimea 000 (10mm) si marimea 0 (14 mm) sunt utile la nivelul molarilor 2 si 3.
 Micro-oglinzile de forme diferite se folosesc in chirurgia endodontica pentru a
examina suprafata radiculara sectionata si cripta osoasa.

Micro-oglinda Oglinzi marimea 000, 0, 4, 8

Instrumente micro-endodontice: acele cu
maner
 Instrumente speciale pentru lucru la microscop: micro-opener si micro-debrider.
 Permit instrumentarea canalului cu o vizibilitate de neegalat.
 Micro-opener-ul – utilizat pentru gasirea orificiului canalului si identificarea unei
bifurcatii sau a unui prag.
 Micro-debrider-ul (asemanator unui ac Hedstrom) – utilizat pentru a indeparta tesut de
la nivelul peretelui canalului sau a unei obturatii de canal.
 Se pot folosi si instrumente manuale obisnuite (ace de canal) cu ajutorul unei pense

 
Ac pila 06 atasat prin orificul manerului la pensa Hu Friedy DP18L
 Seringa Stropko

 Pentru uscarea precisa a

canalului.
 Folosita in chirurgia apicala
pentru uscarea preparatiei
apicale (apical box) inaintea
obturarii.
Frezele microendodontice
 Un numar mic de freze standard pot fi folosite cand se
utilizeaza microscopul, deoarece mandrenul este prea
scurt iar vizibilitatea este afectata de capul piesei de
mana.
 → alterantiva sunt frezele cu gat lung (“long neck”) care
permit ca varful frezei sa poata fi precis controlat.
Colorantii
 Folositi pentru a evidentia fisuri,fracturi si canale ascunse.
 Cei mai importanti coloranti :
 Fluoresceina (cu lampa cu xenon, tesutul organic se coloreaza in verde fluorescent)
 Albastrul de metilen
 Fucsina

fluoresceina Albastru de metilen Fucsina

Examinarea suprafetei externe a
 Inainte de a incepe un tratament endodontic, OPMI este deosebit de util in examinarea
dintelui
suprafetei externe a dintelui.
 Se pot dignostica cariile dentare din zonele dificil de examinat in lipsa magnificatiei si
iluminarii.
iluminarii
 Fisurile orizontale si verticale, fracturile radacinilor, resorbtiile radiculare externe sunt
mai usor de identificat cu ajutorul OPMI

 
Fisura la nivelul crestei marginale Fractura radiculara verticala vazuta la
microscop prin retragerea marginii gingivale
Fractura verticala sub marginea Resorbtie cervicala externa Examinarea marginii unei coroane protetice
unei coroane protetice
Identificarea elementelor podelei
camerei pulpare
 Iritatia pulpei (carii, fisuri, obturatii, preparatii coronare)
poate ingreuna identificarea podelei camerei pulpare.
 OPMI face posibila distinctia intre calcificarile pulpare,
dentina de reparatie si podeaua camerei pulpare.
 Diferentele dintre calcificarile de la nivelul camerei pulpare
si podeaua camerei pulpare se refera la textura si culoare.
 Se recomanda magnificatie medie spre mare.
mare
Calcificari ale pulpei
(pulpoliti)

3.6: camera pulpara calcificata din cauza Calcificare pulpara - o suprafata rugoasa Calcificarile pulpare indepartate cu
obturatiei profunde si a cariei recidivante a podelei camerei pulpare indica o ajutorul ultrasunetelor sau a frezelor
calcificare la acest nivel cu gat lung; a se observa suprafata
neteda a podelei
Indepartarea restaurarilor coronare
Culoarea compozitelor poate fi foarte asemanatoare cu cea a dentinei
→ indepartarea acestora poate fi dificila fara utilizarea
microscopului

Retratament: indepartarea partiala a

Rx pre-operator compozitului pentru a expune podeaua
Podeaua camerei este expusa
camerei pulpare
Evaluarea curateniei canalelor dupa preparare
 Nu toate canalele au o forma circulara → atunci cand se
instrumenteaza rotativ, la nivelul canalelor ovale raman debriuri.
 Cu ajutorul OPMI se poate evalua curatenia canalului dupa
instrumentare si irigare.
 Orice debriuri vizibile se pot indeparta inainte de obturare.
Identificarea fisurilor interne
Diagnosticarea fisurilor este dificila sau chiar imposibila fara
magnificatia si iluminarea oferite de OPMI.
Localizarea canalelor
 Anatomia canalelor radiculare variaza → canalele omise sunt cauza
principala a esecului tratamentului endodontic.
 OPMI ajuta la identificarea canalelor accesorii de la orice nivel.
 Adesea nu sunt instrumentate: canalul mv2 al molarilor maxilari, al 3-
lea canal mezial al molarilor mandibulari, canalul vestibular al
incisivilor inferiori, al doilea sau al treilea canal al premolarilor.
Localizarea canalelor
 Canalele mv2 sunt de obicei calcificate si necesita freze cu
diametru mic, cu gat lung, actionate la viteze mici, sau varfuri
ultrasonice.
 Varful frezei sau a instrumentului ultrasonic trebuie sa fie
vizibil pe durata localizarii canalului.
 Odata ce canalele au fost localizate, negocierea lor presupune
utilizarea acelor cu diametru foarte mic.
Localizarea canalelor: exemple
Localizarea canalelor: exemple

MB1

MB2

P
DV
Localizarea canalelor: exemple
3.4 rotat 90°; se remarca bifurcatia
canalului in treimea mijlocie
a radacinii
Canalul lingual a fost localizat dupa prepararea
canalului vestibular; s-a folosit un ac manual 06
precurbat
Permeabilizarea canalului lingual s-a realizat cu un
ac manual precurbat la 90 ° fata de canalul
vestibular; unghiul s-a redus cu ajutorul acelor pila
activate ultrasonic, iar prepararea s-a realizat cu
ace rotative de Ni-Ti
Canal lingual rectificat Obturare prin tehnica de compactare verticala
la cald a gutapercii
Canale calcificate
 Canalele calcificate sunt dificil de localizat fara OPMI.
 Canalele se calcifica in directie corono-apicala
 Este posibil sa fie nevoie sa se indeparteze cativa milimetri de dentina
sclerotica pentru a putea localiza un canal.

MV2 are aspectul unei MV2 este urmarit cu o freza sferica MV1 obturat, sealerul a patruns
pete albe 0.5mm si preparat cu instrumentar fortat in MV2 → MV1 si MV2 sunt
rotativ unite
Canale calcificate: exemple

MV2 and MV3 identificate in timpul Accesul radicular la MV2 si MV3 preparat
prepararii cavitatii de acces cu o freza globulara de 0.5 mm
Canale calcificate: exemple

2.6, canale calcificate Dentina sclerotica in portiunea coronara a canalului palatinal; pentru
identificarea orificiului canalului a fost necesara indepartarea a 4-5 mm de
tesut dur
Evaluarea si managementul perforatiilor
Posibilitatea de a vizualiza si a determina extinderea exacta a unei
perforatii:
 Ajuta la stabilirea tratamentului si prognosticului
 Face uneori posibila repararea defectului.
Canalul si perforatia
Obturatia radiculara si matricea de colagen Reparatia perforatiei cu ajutorul MTA
dupa indepartarea unui pivot
Obturarea canalelor
 Majoritatea canalelor nu au o forma circulara pe sectiune
 Obturarea sub control miscroscopic asigura umplerea
canalelor in toate directiile (tridimensional).

Obturarea canalelor cu forma circulara Obturarea canalelor cu forma ovala

Retratamentul nechirurgical
 Retratamentul- una dintre cele mai mari provocari ale endodontiei (“retreatodontics”)
 OPMI – indispensabil in retratamente

1.4 DCR turnat si leziune periapicala Indepartarea cu ajutorul ultrasunetelor, cu mentinerea lucrarii
protetice
Intrebuintari ale OPMI in retratamente
nechirurgicale
 Indepartarea restaurarilor existente, pivotilor si materialelor de obturatie
radiculara
 Localizarea canalelor netratate
 Indepartarea materialelor de obturatie radiculara existente
 Evaluarea situatiei canalelor dupa indepartarea materialelor de obturatie
radiculara
 Indepartarea tesutului necrotic si a resturilor de material de obturatie dupa
reinstrumentare
 Depistarea fisurilor la nivelul peretilor radiculari
 Depasirea obstacolelor si a pragurilor
 Indepartarea instrumentelor fracturate
 Evaluarea si reparatia perforatiilor
Retratament: ex.1

Calcificare pulpara adiacenta obturatiei radiculare Calcificare pulpara partial indepartata

de la nivelul canalului palatinal
Retratament : ex. 2 si 3

Indepartarea tesutului de la nivelul istmului dintre MV2 nu a fost instrumentat

canalele meziale ale unui molar inferior, utilizand
ace-pila activate ultrasonic
Indepartarea instrumentelor fracturate

Indepartarea instrumentelor Varf ultrasonic EndoSuccess ET 25 precurbat

1.6 - doua instrumente fracturate folosind ultrasunetele sub
control microscopic; de
remarcat curburile radiculare
Indepartarea instrumentelor fracturate

Indepartarea conurilor de argint si OPMI a fost utilizat pentru pozitionarea

3.1 si 3.2 – obturatie cu con de argint incorecta
obturatia radiculara si “infasurarea” a doua ace Hedstroem
in jurul conurilor de argint
Plug apical de MTA

 MTA= un material excelent pentru repararea perforatiilor si sigilarea apexurilor cu foramen larg
 Aplicarea este usor de controlat cu ajutorul microscopului si astfel se si asigura ca nu se
formeaza goluri.
Defectoscopia acelor manuale si rotative
 Evaluarea sub microscop (magnificatie
si o iluminare imbunatatita) a acelor
manuale din otel inoxidabil sau a celor
rotative din Ni-Ti = o modalitate
excelenta si rapida pentru a determina
daca instrumentele sunt slabite sau
risca fracturarea.
 Ce trebuie urmarit:
 Instrumente supraspiralate (spire
prea apropiate)
 despiralare (creste spatiul dintre
spire → aspect stralucitor)
Chirurgia endodontica a apexului
Ce trebuie urmarit cu ajutorul microscopului:
- canalele radiculare la nivelul suprafetei rezecate
- obturatii si instrumente fracturate
- istmuri
- fisuri
Chirurgia endodontica a apexului

• osteotomia apicala limitata imbunatateste vindecarea tesutului dur si creste

rata de succes.
• OPMI ajuta la localizarea istmurilor (adesea infectate), de ex. intre MV1 si MV2
la nivelul molarilor superiori sau intre MV si ML la molarii inferiori.
• OPMI este util in localizarea instrumentelor fracturate la nivelul apexului.
• OPMI ajuta la diagnosticarea si localizarea microfracturilor de la nivelul
apexului.
• prepararea treimii apicale a canalului radicular cu ajutorul varfurilor
microultrasonice este mai precisa si mai conservatoare
• realizarea lambourilor este imbunatatita prin utilizarea microbisturiului.
• suturile realizate la microscop cu fire 6-0 sau 7-0 sunt mai precise si mai
putin traumatice → mai putine cicatrici ale mucoasei
Imagine radiografica a unei leziuni apicale
extinse la nivelul 2.2
Fistula 2.2
 Leziunea apicala dupa
Incizie submarginala microchirurgicala Linia de incizie indepartarea tesutului conjuctiv
inconjurator
Exudat purulent in cripta osoasa Enuclearea leziunii, Rezectia treimii apicale,
apexul este vizibil vazuta in micro-oglinda
Prepararea ultrasonica a boxului apical Boxul apical obturat cu MTA
3 zile post-operator
O saptamana post-operator, inainte si dupa Radiografie dupa un an
suprimarea firelor de sutura