OVARUL

MEDICINA GENERALA ANUL V

Foliculogeneza - Din masa foliculara, la fiecare ciclu menstrual este selectionata o cohorta
(numar variabil dependent de rezerva foliculara restanta, aproximativ 1000 la fiecare ciclu) de
foliculi primordiali care incep sa se dezvolte si sa creasca (rol reglator initial in etapa timpurie
preantrala paracrin prin secretiile ovocitelor si a celulelor din granuloasa foliculara, ulterior
controlat gonadotropinic in etapa tardiva antrala); pe masura dezvoltarii foliculare sub stimul
Anatomia aparatului genital
feminin
Ovar 4-8g ; 2,5/2/1
Cortex-foliculi ovarieni
Medulara-vase, nervi
7 mil cel germinale intrauterin
2 000 000 foliculi la nastere
400-450 000 foliculi la pubertate
400 vor evolua spre ovulatie
Secreţia hormonală a ovarului
Teaca internă: receptori pt LH - sinteza de androgeni (testosteron şi androstendion )
Teaca granuloasă: receptori pt FSH + aromataza, transformă androgenii în estrogeni ; receptori pt LH
pentru stimularea sintezei de progesteron in faza luteala (luteinizare)
Progesteronul secretat în mari cantităţi de către corpul galben
inhibine (A şi B) cu rolul de a inhiba FSH – produse de teaca granuloasa
din cuplarea lanţurile bA şi bB a inhibinelor rezultă activinele A (bAbA), B (bBbB) şi AB (bAbB),
implicate în controlul paracrin al secreţiei de estrogeni.
 ACTIUNILE ESTROGENILOR
Hipotalamus  exponentiala a E2 preovulator determina stimularea LH-RH  ovulatie
Reducerea temperaturii bazale prin actiune centrala

Hipofiza Acumularea de LH in celulele gonadotrope din Hy si inhibitia FSH

Os Stimularea cresterii si a maturarii osoase, dezvoltarea morfotipului feminin
la pubertate, stimularea acumularii de masa osoasa, prevenirea osteoporozei
Metabolismul Cresterea sintezei de proteine: proteine transportoare pentru diferiti
proteic hormoni, a factorilor de coagulare, stimularea sintezei de IGF-1
Metabolismul Estrogenii naturali pot creste toleranta la glucide, cei sintetici-
glucidic ethinilestradiolul o scad
Metabolismul Estrogenii naturali cresc semnificativ HDL-col si trigliceridele
lipidic dispunerea adipozitatii dupa modelul feminin abdomen inf, coapse si solduri
Miometru si Proliferarea miometrului, dezv receptorilor pentru progesteron si ocitocina
endometru Stim dezv stratului functional al endometrului, vaselor, glandelor, stromei
Colul uterin Stim productiei de apa si mucopolizaharide la nivelul colului uterin cu
formarea unui mucus filant pt ascensiunea spz in perioada ovulatiei
Vagin Stim proliferarii mucoasei vaginale si a acumularii de glicogen cu acidifierea
pH-ului vaginal  segregarea spz mai puitn viabili, rol antibacterian
Gl. mamara Proliferarea ductelor si stromei glandulare, dezv receptorilor pt progesteron
 ACTIUNILE PROGESTERONULUI

MIOMETRU SI Inhibitia contractilitatii endometrului

ENDOMETRU Stimularea transformarii “secretorii” a stratului functional al
endometrului, prin dezvoltarea in continuare a vaselor,
glandelor si stromei

COLUL UTERIN Inhibitia productiei de apa si stimularea celei de

mucopolizaharide la nivelul glandelor colului uterin cu formarea
unui mucus dens care impiedica penetratia spz

VAGIN Stimularea “descuamarii” mucoasei vaginale

GLANDA MAMARA Proliferarea acinilor mamari. Impreuna cu estrogenii, prolactina,
insulina, cortizolul pregateste glanda mamara pentru lactatie

HIPOTALAMUS Cresterea temperaturii bazale prin actiune centrala

HIPOFIZA Inhibitia productiei de LH si FSH

OS Actiunea trofica asupra osului este probabila dar nu demonstrata

MET GLUCIDIC Scade toleranta la glucide

MET LIPIDIC Creste apetitul si faciliteaza depunerea de lipide “de rezerva”

 Ciclul menstrual
Ansamblul fenomenelor care se produc cu o periodicitate regulata de la
pubertate pina la menopauza si se termina de fiecare data prin hemoragie
menstruala, numita menstruatie.

MODIFICARI UTERINE IN TIMPUL

CICLULUI MENSTRUAL

FAZA FOLICULARA- E2 → mucoasa

uterina prolifereaza, creste in grosime,
vasele se multiplica, glandele si arteriolele
au aspect rectiliniu

FAZA LUTEALA- P → proliferarea se

opreste, dezvoltarea glandelor mucoasei si
vascularizatiei in vederea pregatirii pentru
nidare; glandele, arteriolele cu aspect
spiralat

PREMENSTRUAL – scaderea conc

hormonale → vasoconstrictie →
ischemie/relaxare → detesarea spatiului
functional → menstra

In absenta fecundarii mucoasa se

descuameaza si se elimina ca hemoragie
menstruala
 Explorarea functiei ovariene
 estradiol
 temperatura bazala
 progesteron
 FSH, LH  evolutia mucusului cervical
inhibina B  biopsia de endometru
SHBG
 ecografia
 prolactina
 testosteronul (free)
 laparoscopia
 DHEA-S
test la progesteron
test la LHRH
test la clomiphene
dozari bazale
se dozeaza in zilele 2-5 de menstra
estradiol curba estradiolului pentru monitorizarea ovulatiei
uneori valori de tip adult in primii doi ani de viata
crescut in pubertatea precoce (valori de tip adult
masurata in zilele 2-5 ale menstrei
Inhibina B marker al rezervei foliculare

produs de celulele granuloasei in foliculii primari, secundari si antrali

AMH mici (<4mm)
productia se opreste cind foliculul creste (>8 mm)
orice moment al ciclului
marker al rezervei foliculare (>1)
crescut in PCOS (>3.5)
se dozeaza in zilele 2-5 ale menstrei sau in zilele 10-16 pt
LH monitorizarea ovulatiei
crescut in pubertatea precoce adevarata
in ovarul polichistic raport inversat LH/FSH > 2
dozari bazale
LH si FSH ↑ Insuficienta gonadica primara /climax

FSH > 40 IU/mL, menopauza

amenoree > 6 luni

Testosteron,
crescut in PCOS, tumori ovariene
testosteron liber
Progesterone Ziua 19-22 (faza luteala) – 4-25 ng/ml
Sub normal – anovulatie (<4ng/ml)
4 -11ng/ml – insuficienta faza luteala
Testul la progesteron

 capacitatea endometrului de a raspunde la progesteron in functie de

impregnarea estrogenica.
 un raspuns normal presupune o expunere corecta la estrogeni si un tract
genital normal.
Duphaston 10 mg x 2/zi 5-10 zile

Utrogestan/Arefam 200mg /zi 5-10 zile

menstra = buna impregnare estrogenica

absenta menstrei = deficit estrogenic sau absenta uterului, himen
imperforat).
Testul la GN- Rh (LH-RH)

evalueaza capacitatea celulelor gonadotrope de a secreta LH si

FSH dupa expunerea la hormonul natural hipotalamic (GnRH)
sau la un analog
1oo ug LH RH iv
LH si FSH la : 0, 15, 30, 45 si 60 min.
copii raspunsul variaza in functie de stadiul pubertar:
*peak FSH>peak LH (prepubertar si Tanner II)
*peak LH>peak FSH, LH > 6 (Tanner III si peste)
Adulti LH creste de 3-10 ori si FSH 1.5-3 ori
utilitate:
diagnostic in pubertatea precoce
diagnosticul diferential al hipogonadismelor
Testul la clomifen citrat

Clomifenul este un agonist-antagonist estrogenic care blocheaza efectul

estrogenilor la nivel hipofizar.
Se bazeaza pe capacitatea hipofizei de a raspunde la ↓feedback estrogenic prin
↑ FSH.
Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu masurarea FSH ziua 10 si 19
(valorile x 2)

• daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare de 30nmol/l in ziua 19

indica ovulatia.
• lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica centrala.
Temperatura bazala
creste dupa ovulatie (progesteronul ≥ 4ng/ml) cu aproximativ 0,4 grade si
dureaza pe parcursul fazei luteale (platou termic)
ovulatia se produce in ziua anterioara primei cresteri a temperaturii bazale.
 Temperatura bazala

.
Mucusul cervical
• Filamente de mucopolizaharide, apa, cristale de NaCl.
• Preovulator cantitatea de apa este maxima, mucus abundent cu filanta si cristalizare
specifica.

• Filanţa este proprietatea mucusului cervical de a fi întins sub formă de fir.

Filanţa se apreciază prin plasarea unei picături de mucus între două lame de
sticlă şi îndepărtarea acestora. Se realizează un filament care, în perioada
preovulatorie, atinge lungimea de cel puţin 10 cm (14 cm optim).
 Mucusul
cervical

Cristalizarea (uscarea mucusului la temperatura camerei)

Preovulator - cristalele de clorură de sodiu se dispun pe
filamentele de mucopolizaharide, realizând arborizaţii
multiple, care dau aspectul de „frunză de ferigă”.
Aspectul dispare sub acţiunea proges­teronului din faza
luteală/ sarcina (se reduce concentratia de H2O, NaCl
si creste continutul mucopolizaharide)

Mucusul devine gros, casant si obtureaza colul

uterin.
Explorarea ecografica a rezervei ovariene
• Numararea foliculilor antrali
Foliculi de 4-7mm - la debutul ciclului = faza foliculara
 >7 = rezerva ovariana normala
 5-7 = rezerva indoielnica
 5 = rezerva alterata;
 PCOS Endometrioza ovariana

Explorarea ecografica a ovarelor 23

 EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE
amenoree
ESTRADIOL, FSH, LH, PROLACTINA

E2 FSH LH E2 FSH LH E2 FSH LH

PROLACTINA
Test LHRH

HIPERPROLACTINEMIE
-
+
HIPOTALAMUS HIPOFIZA

HIPOGONADISM HIPOGONADISM
HIPOGONADOTROP HIPERGONADOTROP
DIAGNOSTIC IMAGISTIC

ecografie endovaginală / transabdominala

CT/IRM

Histerosalpingografie

histerosonografie

Histeroscopie

laparoscopie

Z12 preovulator
 PCOS Endometrioza ovariana

Explorarea ecografica a ovarelor 26

Explorarea infertilitatii feminine

 La un an de contact sexual neprotejat regulat (femei < 35 ani)

 La 6 luni de contact sexual neprotejat (femei > 35 ani)
• Determinari hormonale
• Faza foliculara zilele 2-5: FSH, LH, estradiol, inhibina B
• Faza luteala zilele 19-22 (cu aprox 7 zile inainte de menstra regulata):
progesteron
• Oricand AMH
• + PRL, TSH, testosteron etc
• Determinari ecografice
• Faza foliculara – determinarea rezervei foliculare= numarul foliculilor
antrali cu dim 2-10 mm - > 7 foliculi in ziua 3
• Urmarirea dezvoltarii foliculului dominant si al ovulatiei (disparitia
foliculului dominant de 20-25 mm)
Explorarea infertilitatii feminine
• Histerosalpingografie (HSG)
– Uter + trompe
– Injectarea unei substanta de contrast radio-opace in uter si in trompe, urmata de fluoroscopie
– Obstructie tubara -> absenta substantei de contrast in cavitatea peritoneala
• Histero-sonosalpingografie (HyCosY)
– Ecografia transvaginala in combinatie cu o substanta cu reflectivitate medie injectata
transvaginal
• Ecografie cu infuzie salina
– Evalueaza anomaliile uterine vizualizate la HSG
– Ofera o fereastra sonografica in cavitatea uterina pentru o vizualizare imbunatatita
• Laparoscopia
– Folosita de prima linie doar in contexul suspiciunii clinice
– Test de permeabilitate tubara
• Histeroscopie
– In cazurile selectionate
– Ablatia polipilor, fibroamelor intracavitare
– metroplastie
• RMN
 TULBURARI MENSTRUALE

AMENOREE – absenta ciclului

 PRIMARA

 SECUNDARA
BRADIMENOREE – menstre la interval de 35‑90 zile
SPANIOMENOREE – menstre la 3-6 luni
OLIGOMENOREE - menstruaţiile durează mai puţin de 3 zile
HIPERMENOREE - menstruatia dureaza mai mult de 7 zile
DISMENOREE - durerea asociată menstruaţiei.
MENORAGIE-hemoragie menstruala abundenta, mai mare de 3-4 zile
METRORAGIE-hemoragie in afara menstruatiei
MENOPAUZA
• Oprirea permanenta a menstruatiei ca urmare a
pierderii activitatii foliculare ovariene
(WHO 1996)

• 12 luni de amenoree fara cauze fiziologice sau

patologice evidente

• Speranta de viata a femeii

 MENOPAUZA = FENOMEN
FIZIOLOGIC
• Trecerea la un nou echilibru hormonal
– 20% fara tulburari
– 80% din femei cu tulburari manifeste dependente de
• Personalitatea femeii
• Profilul fiziologic si psihologic
• Statutul social, profesional, familial
• Capital folicular redus
– Scadere AMH , inhibina B
– Crestere gonadotropi
• FSH > 40 UI/l, LH > 30 UI/l
– Carenta estrogenica
• Estradiol < 40 ng/l
• Principalul estrogen circulant - estrona
 Valurile de caldura
• senzaţie de presiune intracraniană, urmată de un val de cădură
care inundă faţa, toracele şi gâtul
• + palpitaţii, cefalee, congestie facială, insomnii
• transpiraţii care reduc temperatura corpului cu 0,2 °C.

Cresterea temperaturii peste pragul sudoratiei (mai scazut la

femeile postmenopauzate, cu o ingustare a zonei « termoneutre »)

Mecanism
• E2 determina  productiei cerebrale de noradrenalina
• alti
– Neurotransmitatori (dopamina, serotonina)
– si neuromodulatori (opioizi).
Dispar in 1-5 ani
SIMPTOME
MENOPAUZALE
Prabusire estrogenica Deficit estrogenic
(ameliorare cu timpul) (agravare cu timpul)
Valuri de caldura Uscaciune, atrofie vaginala
Transpiratii nocturne Declin cognitiv
Insomnii Pierdere masa osoasa
Palpitatii Ateroscleroza
Cefalee Riduri, uscaciune teg si
mucoasa
Modificari de dispozitie Pierderea libidoului
ESTROGENI
Estrogeni naturali
Estrogeni de semisinteza conjugati (estrogeni equini)
Esteri de estradiol (estradiol valerat), Esteri de estrona
Estradiol micronizat, 17 beta estradiol
Adm orala, transdermica (gel, crema, patch), implante, nazal
evitarea pasajului hepatic cu o mai buna tolerabilitate metabolica

PER OS
Valerat de estradiol 1 si 2 mg Progynova, Provames
Estrogeni sulfoconjugati 1,25 / 0,625 mg Premarin
Estradiol micronizat 1 / 2 mg Estrofem
TRANSCUTANAT
Estradiol pecutanat (gel) 2,5/ 5 mg/doza Oestrogel
Estradiol transdermic 5, 10, 20 mg Estraderm TTS 25, 50, 100
Estradiol transdermic 3,9 mg/plasture (50ug/zi) Climara
ESTROGENI

Per os Trascutanat
 LDL LDL stabil
 HDL  HDL
 VLDL VLDL stabil
 Angiotensinogen / renina Angiotensinogen / renina
stabile
 Toleranta la glucide Toleranta la glucide
nemodificata
 Factori de coagulare Factori de coagulare
nemodificati
PROGESTERON natural sau de sinteza
•Progesteron natural micronizat
•Izomeri ai progesteronului cu didrogesteron
•reduce parte din efectele protectoare ale estrogenilor
Dar
•esential pentru protectie impotriva hiperplaziei endometriale/cancer
•in maniera continua sau secventiala
•adm orala, transdermica, nazala, intravaginala
 TERAPIA HORMONALA DE
SUBSTITUTIE

Efecte asupra BMD si fracturilor

• efect antirezorbtiv
– se reduce cu riscul de fractura vertebrala si a soldului cu
34% si la alte situsuri cu 23% la 5 ani de tratament
• efectele pe durata tratamentului
• dupa intreruperea tratamentului pierderea de masa osoasa
devine similara cu cea initiala dar protectia antifractura poate
persista
• eficienta chiar si la doze mici

Torgenson 2001, European guidance for the osteoporosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women 2008, Marjoribanks 2012
Efectele secundare ale THS
 THS SI RISCUL CARDIO-VASCULAR
riscul de evenimente cardiace  cu 29%
Dar
TE poate reduce riscul cardio-vasc daca este initiata la persoanele tinere,
imediat dupa instalarea menopauzei
riscul cardio-vascular scade dupa primul an de tratament cu EP

THS si TROMBEMBOLISMUL
riscul este mai mare in primii 2 ani de tratament
risc mai mic in caz de TE transdermica si in primii 10 ani de menopauza (50-
59 ani)
risc crescut la femeile cu antecedente de trombembolism, obeze, mutatii ale
fact V Leiden

Harman 2011, The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society,
Marjoribanks J, 2012, J Rymer et al, BMJ, 2003
 ALTE RISCURI
Cancer de sin
• nu si o crestere a mortalitatii
• Terapia combinata E+P
Cancer de endometrial
– Risc crescut estrogeni singuri
– Scade la asocierea cu progesteron
– Preferabil progesteron continuu
Cancer de ovaria
– Date controversate
Cancer colorectal
– 6 cazuri mai putin / 10 000/ an

Dementa – printre pacientele ce au initiat HRT > 65 ani riscul de dementa se

dubleaza
J Rymer et al, BMJ, 2003, Neves et Castro 2007
 RECOMANDARILE
PRIVIND THS
 Preventia osteoporozei alaturi de tratamentul tulb vaso-motorii si
atrofia vulvovaginala
 Terapia hormonala de substitutie utilizata la doze minime pe o
perioada de timp determinata
 Daca terapia este recomandata doar pentru preventia
osteoporozei FDA recomanda a se lua in consideratie intii terapiile
non estrogenice
 initiere: primii 5 ani de menopauza pentru o prevetie maxima a
fracturilor
 durata
– citeva luni pina la 5 ani ( 3-5 ani pt TEP, pina la 7 ani pt TE)
– oprirea se face progresiv (6-12 sapt.) pentru evitarea
fenomenelor de sevraj
– oprire cu 3-6 saptamini inainte de interventii chirurgicale
– se va administra doza minima eficienta

)
MENOPAUZA PRECOCE
• La femeile cu menopauza precoce spontana sau chirurgicala THS
se initiaza imediat ce se instaleaza deficitul estrogenic iar terapia
depaseste termenul recomandat de 5 ani pentru menopauza normala
+
Sdr Turner
• Nu au fost expuse o perioada de timp normala la estrogeni naturali,
riscurile sunt scazute
• De obicei doze mai mari de estrogeni in special daca sunt sub 30 ani
• Durata trat  51 ani
CONTRAINDICATIILE THS MONITORIZAREA THS
• Cancer endometru, sin, ovar sau • Respectarea indicatiilor si
melanom contraindicatiilor

• Boala coronariana • Ex. clinic genito-mamar

• Boala vasculara cerebrala • Citologie vaginala

• HTA netratata • Mamografie

• Boala tromboembolica recenta • Glicemie,lipidograma

• Boli hepatice evolutive • Chiuretaj biopsic,biopsie

endometriala(in caz de metroragii)
• Otoscleroza
• Metroragii de cauze neprecizate
 hipogonadism) sunt prezentate în tabelul 52

Cauza Hipogonadism prepubertar Hipogonadism

hipogonadismului Amenoree primară postpubertar
Amenoree secundară
Hipogonadism Sindrom Kallman Tumori hipotalamice sau ale
hipogonadotrop Sindrom Prader Willi sistemului nervos central
hipotalamic Sindrom Lawrence Moon Bardet Biedl Anorexia nervoasă
FSH, LH Tumori ale sistemului nervos Amenoreea “postpilulă”
Test LH-RH + Tumori hipotalamice Amenoreea determinată de
(craniofaringioame) displazia septo- stress
optică Amenoreea determinată de
Histiocitoza, iradiere craniană, exerciţiu fizic intens (atlete)
HIPOGONADISMELE meningite
malnutriţie cronică, anorexie nervoasă
FEMININE cu debut prepubertar, activitate fizică
susţinută
Hipotiroidie netratată

Hipogonadism Nanismul hipofizar Tumori hipofizare

hipogonadotrop de Tumori hipofizare Hipofizita autoimună
cauză hipofizară Maladii inflamatorii, infiltrative sau Hipofizectomie
FSH,LH traumatisme ale hipofizei Iradiere hipofizară
Test LH-RH “-” Sindromul adreno-genital netratat Necroza hipofizară
PRL N sau postpartum
Hemocromatoza
Hipogonadisme Agenezie gonadică Menopauza precoce
hipergonadotrope Disgenezii gonadice autoimună
FSH, LH 45 X şi variante Ovarectomie
Disgenezii gonadice pure:46XX, 46XY Sindromul ovarelor
Defecte ale biosintezei de steroizi rezistente
ovarieni Boala ovarelor polichistice
Cu afectarea suprarenală şi ovariană, (amenoree secundară
sau cu afectare exclusiv ovariană hipergonadotropă dar nu
20-22 desmolază, 17-20 desmolaza, 17 veritabil hipogonadism)
ketosteroireductaza
Sindroame de insensibilitate completă
la androgeni
Amenoree
normogonadotropă Agenezie mülleriană Sinechie uterină
Sindromul Turner
Afectiune genetica caracterizata prin
caracteristici fenotipice tipice
+
absenta completa sau partiala a celui de-al crz X cu sau fara mozaicism

incidenta 1: 2500 nou-nascuti fetite

prevalenta 50: 100.000 femei

45,X
1–2% din conceptii
10% din pierderile din primul trimestru de sarcina
> 99% din fetusii45,X sunt avortati inainte de sapt 28S
1% din nasterile cu nou nascuti morti
45% din sdr Turner postnatale

46,X,i(Xq) – cel mai frecvent defect structural

5–10% = o linie 46XY (risc de gonadoblaston)

Sindromul Turner

crz X
absent (40-60%)
isocromosom (iso Xq).
deletie de p sau q
(rX) = crs X in inel

+
20 –30% mozaicism
sindromul plurimalformativ:
• epicantus,
• urechi jos implantate,
• micrognatie, bolta ogivala, aspectde “gura
de peste”,
• pterigium coli , git scurt , palmat (sec
limfedemului de la nastere)
• torace larg (stern scurt) , bazin ingust,
• nevi pigmentari,
• “cubitus valgus” (anomalie de dezv a capului
trohlear )
• scurtarea metacarpienelor IV,V si a
metatarsienelor IV.V,
• “rinichi in potcoava”, coarctatie de aorta+++
+
• hemoragii digestive (anomalii vasc, frecv
crescuta a sdr Crohn, RUH)
• otite medii
• tiroidite autoimune cu hipotiroidii
• osteoporoza
Limfedem
Comorbiditati in sdr Tuner

1. Afectari cardiace in sdr Turner

50% din femeile cu sdr Turner
– Valva Ao bicuspida20%
– Co aorta (asociata cu greutete mica la nastere si limfedem) 4–12%
– Hemicord sting hipoplazic
– HTA
– Risc de dilatati si disectie de aorta

Nou-nascuti, copii – ecocardiografie transtoracica

> 12 ani – IRM sau CT cardiac
Comorbiditati in sdr Tuner
2. Boli autoimune
• Tiroidita autoimuna
• Diabet zaharat
• Boala celiaca
• Alopecie areata
3. Malformatii renale/aparatului urinar
• Malf renale (rinichi in potcoava, hipoplazie renala unilaterala 45, X (15%)
• Malformatii ale sistemului colector (20%) mozaicism sau anomalii structurale
4. Anomalii ale transaminazelor ( TGP si GGT )
5. Probleme ORL
• Otite medii (anomalii ale urechii medii),
• Surditate senzoriala precoce (30-40 ani similar pierderii auzului la 70 ani)
3. Consideratii asupra comportamentului
• Inteligenta normala
• Difficultati
• Abilitati vizual-motorii (copiat desen, scris)
• Abilitati de orientare spatiala
• Indicii subtile in societate, empatie cu alte
• Matematica
• Parasesc familia parentala mai tirziu, depresie in contextul infertilitatii
Moratlitatea in sdr Turner De 3 ori mai mare decit in
populatia generala
 Evaluare paraclinica
• Laborator
– Hipogonadism hipogonadotrop
• FSH, LH crescut cu Estradiol scazut
– AAT, TSH, FT4
– TGP, TGO, GGT , Uree, creatinina Glicemie, HbA1
– Ex genetic : cromatina sexuala, cariotip

• Evaluarea densitatii mineral osoase

• Ecocardiografie, ecografie abdominala
Tratamentul in sdr Turner
• Obiective
i. Ameliorarea taliei finale
ii. Dezvoltarea si mentinerea caracterelor
sexuale secundare
iii.Managementul comorbiditatilor si a
complicatiilor
 Tratamentul in sdr Turner
I. Ameliorarea taliei finale cu:

GH recombinant
• Sdr Turner cu 20 cm mai scunde
• Cat mai precoce (3-4 ani)
• Castig cam 7.8 cm in 5.7 ani de tratament
• Atentie la metabolismul glucidic (GH cu potential hiperglicemiant)

Oxandrolone
• Steroid anabolic non-aromatizabil
• Fara efecte de androgenizare
• La fetele cu statura f mica asociat tt cu GH dupa virsta de 9 ani
• Cistig ♯ 4 cm
II.Dezvolatrea si mentinerea caracterelor
sexuale secundare - terapia estro-
progestativa
Estrogeni
•> 12 ani
•Naturali (Estradiol), de preferinta cutanati (gel) sau transdermali
(patch )
•Initiere 1/10 din doza adultului cu cresterea progresiva a dozelor
pe parcrsula a 2 ani

100 􏰃ug estradiol transdermic 􏰅= 2 mg estradiol oral 􏰅 =

20 u􏰃g Etinil estradiol

Progesteron natural micronizat

•200 mg/zi zilele 20-30 ale ciclului lunar sau in zilele 100–120 in
ciclul la 3 luni
•dupa 2 ani de tratament estrogenic sau cind apare singerare
Carolyn A. Bondy for the The Turner Syndrome Consensus Study
Group JCEM 2007, Labarta EJE 2012, Quigley JCEM 2014
Ca terapie de substitutie hormonala in caz de hipogonadism
 Hipergonadotro (Turner)
 Hipogonadotrop (insuficienta hipofizara, Kallmann)
 Menopauza

Se prefera

Estradiol transdermic
si
progesteron micronizat
 Sarcina in sdr Turner

• Sarcini spontane in 2% din cazuri

• IVF cu donor ovocite

 atentie la afectarea cardiaca, tiroidiana, renala

 Risc de disectie de aorta in timpul sarcinii > 2 %
Cu risc de moarte 100-ori mai mare
 Un singur embrion(HTA)
PCOS
OVARUL POLICHISTIC
DEFINITIE

PCOS este denumirea generica

a unui spectru larg de semne si simptome ale
excesului de androgeni (hirsutism si/ sau
hiperandrogenemie biochimica) si disfunctie
ovariana (oligo-anovulatie si/sau morfologie
ovariana polichistica PCOM ) cu excluderea altor
cauze
. (hiperprolactinemia, sdr adreno-genital)
CRITERIILE ACTUALE DE
DIAGNOSTIC (ROTTERDHAM)
1. Hiperandrogenism (clinic sau biochimic)
2. Disfunctii ovulatorii (oligo/ anovulatie)
amenoree secundara
ciclu < 21 zile sau > 35 zile
Progesteron  in faza luteala
3. Aspect ecografic
≥ 25 foliculi de 2-9 mm sau/ si Vov >10 mL (fara un
folicul dominant )
la ≥ 8 ani dupa menarha

+ excluderea altor cauze de

hiperandrogenism
Adolescente
• Hiperandrogenism + oligomenoree (aspect
echo mai putin)

Premenopauza
• Istoric in anii cu actv reproductiva de
anovulatie + hirsutism
• aspect echo (putin probabil la virsta
menopauzei)
Menstre neregulate
• Normal in primul an postmenarha
• 1-3 ani postmenarha menstre la < 21 sau > 45
zile sau orice interval > 90 zile
• > 3 ani post menarha menstre la < 21 sau > 35
zile sau < 8 cicluri/ an
• Amenoree primara > 15 ani sau >3 ani de la
telarha
 TABLOU CLINIC
• HIRSUTISM 35-95%
• TULBURARI MENSTRUALE 15-77%
• INFERTILITATE 35-95%
• OBEZITATE 16-49%
• TOLERANTA PATOLOGICA LA GLUCOZA
30-40%
• DIABET ZAHARAT TIP 2 10%
• Fenotip 1 (clasic) - hiperandrogenism, oligo-
anovulație și aspect morfologic ovar polichistic
(PCOM)
• Fenotipul 2 (anovulație
hiperandrogenism) - Hiperandrogenism cu
oligoanovulatie
• Fenotipul 3 (PCOS cu ovulatie) -
Hiperandrogenismul cu PCOM
• Fenotipul 4 (PCOS non-
hiperandrogen) - Oligo-anovulație și PCOM
Epidemiologie
Prevalenta
• 5-15% din femeile de varsta fertila
 Sindromul ovarelor polichistice
- Etiopatogenie -

• Caracterul genetic
• Tulburări ovariene cu hiperandrogenism si
anovulatie
• Tulburări hipotalamo-hipofizare
• Tulburări corticosuprarenale
• Rezistenţă la insulină (de 2-3 ori mai frecventă
decât la femeile normale)
 Factori genetici
PCOS afectiune complexa multigenica in care factorii
genetici predispozanti si protectori interactioneaza cu
factorii de mediu detrminand in final fenotipuri
diferite

•Modificari ale genei Insulinei, R insulinic, folistatinei,

fibrilinei 3 (membrii ai TGFbeta
Etiologie și fiziopatologie
PCOS este considerat a fi o afecțiune multifactorială, moștenită, într-un mod poligen.
Etiologia și fiziopatologia sunt încă subiect de dezbatere. Există mai multe teorii care
încearcă să explice etiologia PCOS, reflectând complexitatea bolii.
Hiperproducția ovariană și suprarenala de androgeni, cu steroidogeneză ovariană
perturbată și exces de testosteron, androstendion și DHEA. Femeile cu PCOS au nivele
ridicate de androgeni circulanti dar si la nivelul foliculii antrali, datorită aromatizării scăzute.
Există dovezi de hiperproducție a androgenilor suprarenali în PCOS, cu niveluri ridicate de
DHEAS care este aproape exclusiv produs în glandele suprarenale (15-30%). Prevalența
ridicată a hiperandrogenismului la membrii familiei femeilor cu PCOS sugerează o trăsătură
moștenită a bolii.
Disfuncție hipotalamo-hipofizară, cu o secreție GnRH cu pulsuri frecvente si ample
determinand secretie crescuta de LH., cu producția de androgeni în exces din celulele tecale
și anovulația cronică. Insuficiența secreției FSH în raport cu LH va determina o producție
scăzută de aromatază din celula granuloasă cu aromatizare redusă de androgeni în
estrogeni.
Rezistența la insulină la nivel muscular cu pastrare la nivel adipos si ovarian. Există o
puternică asociere între PCOS și rezistența la insulină, nu numai la femeile obeze cu PCOS,
dar și la cele cu greutate normală. Insulina sporește sensibilitatea gonadotropinei la GnRH,
crescând secreția de LH și, de asemenea, stimulează steroidogeneza ovariană și
suprarenală, acționând sinergic cu LH, cu exces de androgeni produs din celulele ovariene
theca. Androgenii vor induce rezistența la insulină, într-un "cerc vicios". Există o corelație
inversă între insulină și SHBG, hiperinsulinemia scăzând nivelele circulante ale SHBG,
consecința fiind nivelul ridicat al testosteronului liber și biodisponibil în țesuturile periferice, în
special în unitatea pilosebacee și axa hipotalamo-pituitară. În cele din urmă, obezitatea ca
atare este asociată cu rezistența la insulină, contribuind la menținerea bolii.
Etiologie și fiziopatologie
În mod tradițional, s-a crezut că sindromul ovarului polichistic este rezultatul unui "cerc
vicios" care poate fi inițiat în oricare dintre multele sale intrări, modificări funcționale la
orice nivel care conduc la același rezultat: excesul de androgeni ovarieni și anovulație
Teoriile actuale converg spre o hiperproductie de androgeni ovarieni, genetic
determinata ce se exprima in functie de factorii externi si determina celelalte tulburari
asociate PCOS.
Supraproductia LH stimuleaza producerea de androgeni din celulele ovariene tecale iar
androgenii crescuti scad sensibilittaea LH la feedback-ul negativ al estrogenilor si
progesteronului . Excesul de androgeni este responsabil pentru manifestările clinice
precum hirsutismul, acneea și seborea și facilitează, de asemenea, dezvoltarea
obezității trunchiului, cu rezistență la insulină și hiperinsulinism. Excesul de insulină
stimulează steroidogeneza ovariană și suprarenală, agravarea hiperandrogenismului și
anovulației. Scăderea producției de FSH de către hipofiză va duce la deficitul de
aromatizare intraovariană. Androstendionul ovarian este transformat în țesuturi periferice
și țintă în estradiol și testosteron. Consecința tuturor acestor tulburări va fi creșterea
permanentă a nivelurilor de LH, reducerea FSH, exces de androstendion, testosteronul,
DHEAS, estradiolul, insulina și scăderea SHBG, toate acestea provocând imaturitate
foliculară, anovulație cronică, infertilitate, deficit de progesteron și menstruație
neregulată.
Normal conc testosteronului la femei –
de 10 ori mai mica decat la barbati

Semne de hiperandrogenism:
-hirsutism
-acnee
-seboree
In PCOS nu apar semne de virilizare
(caracteristice unui nivel mult
crescut al androgenilor ÷ sexului
masculin)
-alopecie de tip masculin
-virilizarea scheletului
-îngroşarea vocii
-hipertrofie clitoridiană
Modificari asociate
• Insulinorezistenta cu hiperinsulinism pana la
DZ tip 2
• HTA
• Sdr dislipidemic cu hipertrigliceridemie si
cresterea LDL
• Sleep-apnee
• Cresterea riscului cardio-vascular
• Sdr depresiv, modif ale dispozitiei
Hiperinsulinism cu
insulinorezistenta
 Obezitate cu dispoziţie
centrală, androidă
• BMI
• circumferinta taliei - factorul de
protecţie cel mai important împotriva
sdr metabolic la femeile cu PCOS
este circumferinţa NORMALĂ a taliei.

 Acanthosis nigricans
(hiperinsulinism)
Elemente paraclinice
• Testosteronul plasmatic total/biodisponibil 
Testosteronul la femei
50 % origine glandulara
– ½ secretat de ovar
– ½ secretat de SR
50% din conversia periferica a androstendionului
– ½ secretat de ovar
– ½ secretat de SR
Testosteronul lber – scump de dozat, doar prin dializa de echilibru
Calcularea testosteronului biodisponibil in functie de alb si SeHBG
• DHEAS, Androstendion-N/
• SHBG 
• E2-valori normale (Z2-5)
• Progesteron  (z19-22 in caz de menstre regulate) sau test la
progesteron (+) in caz de amenoree
• raport LH/FSH  (>2)
• PRL N/ discret 
• AMH  (propus ca marker al PCOS la valori >3.5)
• 17 OH progesteron Z2-5 crescut – sugestiv pt sdr adrenogenital f
nonclasica sau criptic
 Elemente paraclinice

Rezistenţă la insulină, toleranta patologica la

glucoza
• HGPO cu 75 g glucoza cu det glicemiei la 2 ore
• HbA1
• Glicemie si insulina bazala (HOMA)

Dislipidemie
• Colest totala, LDL, HDL
• trigliceride

Ecografie utero-ovariană
Ecografie utero-
ovariană ASPECT eco
•Metoda optima – evaluarea
transvaginala
•Criterii: ≥25 chisturi mici (2-9 mm
diametru) sau volum ovarian crescut
(≥10 cm³) sau ambele. (nu se aplica la
pacientele sub tratament cu
anticonceptionale orale)
COMPLICATII PE TERMEN
LUNG

• Cancer de endometru (anovulatie, obezitate,

hiperinsulinism)
• Diabet
• Risc cardio-vascular
• Avorturi repetate
• Rata de succes scazuta IVF
– Clomiphere citrate > 12 cicluri (poate creste riscul de
cancer ovarian)
– Sindromul de hiperstimulare ovarian
• Metroragii
Hirsutism: Latin hirsutus = paros
Crestere excesiva a parului terminal in zone specifice
sexului masculin
Scorul Ferriman-Gallwey - metodă de evaluare și cuantificare a hirsutismului la
femei. Cresterea parului este evaluata de la 0 (fara cresterea parului terminal) la 4
(cresterea extensiva a parului) in 9 locatii. .
hirsutism: USA &UK >8, Mediterranean, Hispanic, Middle Eastern > 8-9 , Asian
2-7
hirsutism hipertecoza
• cresterea generaliza a
• par de tip parului (mai subtre)
terminal • ereditar/ medicamente
(fenitoina, ciclosporina)
• In zone cu
• fara pattern sexual
pattern sexual (gambe, antebrat,
(mentonier, fata…)
pretragian, linia • Fara hiperandrogenism
alba abd, fata
int a coapselor,
dorsal etc)
 Hirsutism – diagnostic
diferential
• hirsutism versus hipertricoza
• hirsutism:
– PCOS 70-80%
– hirsutism idiopatic 5-20%
– hiperplazie cong adrenala (sdr adreno-genital)
4.2%
– tumori secretante de androgeni 0.2%
– acromegalie, Cushing, hiperprolactinemie
 Tratament
Nu exista medicamente aprobate pt PCOS

Tratamentul este simptomatic

individualizat în funcție de tablou clinic, cerinte și
obiectivele pacientului
cronic și dinamic

1.Regularizarea ciclurilor menstruale

2.Tratamentul hiperandrogenismului (Hirsutism / Acnee)
3.Tratamentul supraponderii/ obezitatii/ hiperinsulinismului
4.Tratamentul infertilitatii
 Tratamentul in PCOS

 Lifestyle Intervention
 Contraceptive orale combinate (COC)
 Anti-Androgene
 Sensibilizatoare la insulina– Metformin
 Terapia combinata
 Terapie locala
 Tratamentul infertilitatii
Modificarea stilului de viata
Scaderea ponderala sustinuta si exercitiile fizice reprezinta
prima linie de tratament la supraponderale si obeze
scade nivelul de androgeni, normalizeaza ciclurilor menstruale
Imbunatatire a markerilor cardio-metabolici

 scadere minim 5-10% din greutate prin dieta

 exercitiu fizic intens : 30 - 45 min x 3-5/ sapt
 chirurgie bariatrica- BMI > 40 kg/m²

 medicatia obezitatii
Orlistat
Agonisti de receptori pentru canabioizi (Rimonabant)
Agonisti GLP1
Contraceptia hormonala-combinata (COC)
Monofazice/ trifazice/ quatro-fazice
Estrogenii
inhiba secretia de FSH pt selectarea si dezvoltarea foliculului dominant
De sinteza = etinil estradiol (EE)
Estrogen natural = estradiol(E2)

Progestativul
–impiedica peak-ul de LH pt ovulatie
–creste vascozitatea mucusului cervical impiedicand penetrarea spz
–impiedica dezvoltarea adecvata a muc uterine pt nidarea oului
–activitate
» androgenica : norgestrel and levonorgestrel
» androgenica redusa: norgestimate, desogestrel, gestodene
» antiandrogenica: Cyproteron acetate (CPA) , drospirenona (DSP),
dienogest (DNG), Clormadinona (CMA)
regimuri cp active/ inactive 21/7
24/4
84/7
Contraceptivele orale combinate

componenta estro-progestativa
•normalizarea volumului ovarian, dispariția aspectului polifolicular,
•regularizeaza menstruatia
componenta progestativa
•scăderea amplitudinii frecventei pulsurilor de LH cu scaderea
sintezei de androgeni
•inhibă creșterea LH cu inhibarea ovulației
•inhibă sinteza 5 alfa-reductazei și DHT
•activitatea antiandrogenică a unor progestine (CPA, CMD, DSG,
DSP, DNG)
componentă estrogenică
•creșterea sintezei SeHBG și, astfel, reducerea biodisponibilității
testosteronului
scăderea producției suprarenale de androgeni
Contraceptv Estrogen Progestativ
Chloe EE2 35ug Ciproteron acetat 2mg
Marvelon EE2 30 ug Desogestrel 150 ug
Mercillon EE2 20ug Desogestrel 150 ug
Microgynon, EE2 30 ug Levonorgestrel 150 ug
Rigevidon
Loette EE2 20ug Levonorgestrel 100 ug
Logest, Artizia EE2 20ug Gestodene 75ug
Yaz, Belusha EE2 20ug Drospirenona 3 mg
Iasmine, Midiana EE2 30ug Drospirenona 3 mg
Bellara EE2 30ug Acetat de clormadinonă 2mg
Karissa EE2 20 ug Gestodene 75 ug
Janine EE2 30ug Dienogest 2 mg
Qlaira Valerat de estradiol 1-2-3 mg Dienogest 2-3 mg
Zoely Estradiol (hemihidrat) 1,5 mg. Acetat de nomegestrol 2,5 mg
Cerazette Desogestrel 75ug
Contraceptive orale combinate
CONTRAINDICAȚII CONTRAINDICAŢII
ABSOLUTE: RELATIVE:

• TEV profund sau pulmonar (actual sau • HTA controlata

istoric de ) • Cu 4 săptămâni înainte de o
• AVC (actual sau istoric de ) intervenţie chirurgicală şi la mai puţin
• Cardiopatie ischemica de 2 săptămâni după o intervenţie
• Boala cardiaca valvulara cu complic chirurgicală, mai ales dacă este
• Fumătoare > 35 ani urmată de o imobilizare
• Sarcină/ suspiciune de sarcină/ < 6 luni • Folosirea medicamentelor care pot
dupã naștere (femei care alăptează)
interfera cu contraceptivul oral
• HTA severa
(anumite anticonvulsivante, terapia
• Cancer de sân cunoscut, suspectat
•
antiretrovirala Fosamprenavir)
Tumora hepatica, afectiune hepatica
• Litiaza biliara, istoric de sdr colestaza
activa
• Chirurgie majora ce necesita imobilizare la utilizarea COC
• Migrena cu aura
• Diabet cu complicatii vasculare
• < 6 sapt in postpartum
Riscul tromboembolic
COC cresc riscul de TEV cam de 3-6 ori fata de neutilizatoare

Riscul absolut de tromboembolism la femeile sanatoase aflate la

varsta reproductiva
Faca CO: 1-5 la 10 000 femei an
Cu CO: 3-15 la 10 000 femei an
Sarcina: 5-20 la 10 000 femei an
Postpartum: 40-65 la 10000 femei an

In special in primul an de tratament

Patch-urile contraceptive si inelele vaginale se pare ca au acelasi

risc de VET ca si produsele orale
Estrogenii:
Cresterea fact
procoag:
 FVIIa
 fibrinogen
Scad actv fact
anticoag:
 Calea
inhibitorie
tisulara (TFPI)
 Actv sist prot C
(degradarea fact
F V si F VIII)
 antithrombina
III
Contraceptivele cu progestative cu actv
androgenica au risc tromboembolic mai mic decat
cele cu actv antiandrogenica
Efectele estrogenilor asupra factorilo
coagularii este modelata de
progestinele cu efect androgenic
  Estrogeni Modulare
prin
androgen
i
Fact VII  
Fibrinogen  -
Plasminogen  
Proteina S  
TFPI  
Rezistenta APC  
Antitrombina III  -
Protrombina - -
Fig. 2 Modelul clasic al coagulării (schemă)
F1+2  -
D-dimeri  - Calea extrinsecă este iniţiată de leziuni ale peretelui vascular si ale
perivascular. În acest fel, plasma este expusă celulelor extravasculare (care conţi
tisular). Factorul VII plasmatic se va lega de factorul tisular, activându-se la FVII
complex, în prezenţa calciului şi a fosfolipidelor, activează factorii IX şi X la IX
[45,46]. Factorii IXa şi Xa pot rămâne legaţi de celulele purtătoare de facto
sau pot difuza şi se pot lega la suprafaţa trombocitelor, care au format deja tromb

Tutuianu
plachetar [47].
Factorul Xa şi factorul Va formează un complex legat de fosfolipid
Factorii de risc TEV la
utilizatoarele de COC
• Fumat
• > 35 ani
• Obezitatea
• HTA
• Trombofilia ereditara :
triada Virchow – mutatii fact V  Leiden
cresterea stazei – mutatie G20210A a protrombinei (fact II)
– mutati inactivatoare ale prot C
venoase – mutatii inactivatoare ale prot S
alterarea endoteliului – deficit antitrombina
cresterea coagulabilitatii – cresterea fact VIII, von Willebrand, IX, XI
– Varianta termolabila a MTHFR,
Hiperhomocisteinemia
• Sdr Ac antifosfolipidic castigat:
– anticoagulantul lupic
– anticorpii anticardiolipină
– anticorpii anti-beta 2 glicoproteina I
• Chirurgie larga, traumatisme severe cu
imobilizare prelungita, cancer, sdr
mieloproliferativ, perioada postpartum
Ademi 2017, Pfeifer 2017, Wu 200
Riscul tromboembolic
Wu 2005, Baratloo 2014, Allen 2016, Pfeifer 2017, Ademi 2017, Pfeifer 2017,

 Tinand cont de prevalenta trombofiliei, riscul de TEV ramane

mic – nr absolut de evenimente asteptate raportate la nr de evenimente
prevenite cam 3 accidente VET la 10 000 persoane
Screening > 1 milion de candidate la COC pt trombofilie previne 2
decese asociate utilizarii COC

 Majoritatea evenimentelo TEV apar la femei fara mutatii

detectabile
 Nu exista o analiza adecvata a costurilor si beneficiilor unui
screening pt riscului TEV la utilizatoarele de COC

NU SE RECOMANDA SCREENING DE RUTINA

PT TROMBOFILIE
 < 4 menstre /an – risc de hiperplazie de
endometru si cancer endometrial.

COCs
Progesteron administrat ciclic
progesteron natural microdozat (Utrogestan, Arefam)
100-300 mg/zi
Didrogesterone (retroprogesteron, stereoisomer) 10 zile/luna
10 mg x 2/zi
ziua 16 t
– ziua 25

DIU
POP (pilula doar cu progesteron)
–administrare zilnic la aceeasi ora
•fereastra maxima pentru piula uitata 12h ptr DSG
•in caz ca se uita > /12 ore se administraza imediat pilula iar urmatoarele 2
zile se foloseste si o alta metoda contraceptiva (prezervativ)
•determina sangerari neregulate sau, dimpotriva, absenta menstrei (atrofia
endometrului)
Desogestrel (DSG) – Cerazette 0.075mg
Nu doreste sarcina
HIRSUTISM

• Contraceptive orale
• Antiandrogenice
Cyproteron acetate 2mg/zi, z1-10 ale ciclului
Spironolactona 100-200 mg/zi
Finasteride (inhibitor de 5 alpha reductaza)
Flutamide, Becalutamide (inhibitor de receptor androgenica)
• Topice – Vaniqa (Eflornithine) – inhiba cresterea parului, folosita doar la
nivel facial
• Fotoepilare (brunete) - distrugerea radacinilor firelor de par aflate in
derm prin intermediul caldurii absorbite de melanina (laser)
• Electroliza (blonde) distrugerea radacinilor firelor de par aflate in derm
prin intermediul reactiilor chimice locale degajate prin ardere cu curent
galvanic
Nu doreste sarcina
ACNEE
• Contraceptive orale
• Antiandrogenice
– Spironolactona 100-200 mg/zi
– Finasteride (inhibitor de 5 alpha reductaza)
– Flutamide, Becalutamide (inhibitor de receptor androgenica)

• Creme
–Benzoyl peroxide/ clyndamicine
–Benzoyl peroxide/ erythromycyne
–Retinoizi topici
• Oral
–Ac retinoic (Isotretinoid)
NU antiandrogen fara o metoda de contraceptie

Antiandrogen Mec actiune Doza Efecte adv

CPA (ciproteron Antag al 50-100 mg/zi Z5-Z15 a teratogen
acetate) Randrogen ciclului
Inhiba 5 alpha sau
reducataza 2mm/zi +EE Z1-
Z21(Diane 35, Chloe)
Spironolactona Antag al Randrog 100-200mg/zi teratogen

Finasterida Inhiba 5 aplha 2.5-5-7.5 mg/zi teratogen

reductaza

Flutamida Antag R androg 62.5 -125-250-mg/zi teratogen

hepatotoxici
tate (>
femei? )
Pacientele cu PCOS cu hiperinsulinism, rezistenta la
insulina, DZ tip 2
CONTROLUL GREUTATII
– Dieta
– Efort fizic

AMELIORAREA REZISTENTEI LA INSULINA

Metformin
regleaza menstruatia și amelioreaza ovulația
reducerea discretă a androgenilor serici
combinația modificării stilului de viață cu metformin este asociată cu rezultate
mai bune
(+)
Inositol (?) – mesager secund al insulinei
Medicatia obezitatii
– Orlistat
– Agonisti de receptori pentru canabioizi (Rimonabant)
– Agonisti GLP1
Chirurgie bariatrica
Doreste sarcina

Inducerea ovulatiei

Scadere ponderala
Inhibitori de aromataza (anastrozole, letrozole) = blocheaza
conversa androgenilor in estrogeni cu scaderea stimularii estrogenice la nivel
central si cresterea secretiei de FSH
Clomiphene citrate = antiestrogenic cu blocarea receptorilor estrogenici
la nivel central – reducerea feed-back-ului negativ si stimularea secretiei de
FSH
Gonadotrophine – FIV
Ovarian drilling - laparoscopic (laser/ diatermocauterizare)

+ Metformin, Inositol
Anorexia nervoasa
Scadere ponderala extrema, cu perturbarea imaginii corpului si
frica de a deveni obeza, cu refuzul voluntar al alimentatiei
 Scadere ponderala (< 85% din greutatea ideala, BMI
< 17.5 kg/m2)
 Imagine distorsionata asupra propriului corp
 Teama de ingrasare
Anorexia nervosa

• Pierdere deliberata si sustinuta in

greutate
• Nu trebuie confundata cu anorexia ca
simptom
– caracterizata prin pierderea apetitului
sau pierderea interesului pentru mincare
Anorexia nervoasa
Restrictiva

Binge-eating/purging
•episoade necontrolate de
ingestie excesiva
•urmate de vinovatie
• Si comportament
ultracompensator
• Dieta radicala
• Exercitii excesive
• Purging (vomitare,
dorguri)
Semne, simptome, complicatii
• Orofaciale
– Carii dentare
– Perimoliza
– Hipertrofia
parotidelor si a
glandelor
submandibulare
– Leziuni abrazive ale
dorsumului miinii
• Cutanate
– Par si piele uscata
– Rarirea parului
– Lanugo
– Carotenodermie
Semne, simptome,
complicatii

• Cardiovasculare
– Hipotensiune
– Acrocianoza
– Bradicardie sinusala
– Aritmii
– Prolaps minor de valva mitrala
– QT prelungit chiar in absenta
dezechilibrului electrolitic
• Gastrointestinale
– Scaderea motilitatii intestinale
– Intirzierea evacuarii gastrice
– Esofagita, hematemeza
Axul gonadal
• Amenoree hipotalamica - LH, FSH,
estradiol scazut
– secundara / primara la prepubere
• Infertilitate
– Anovulatie
– Scaderea activitatii sexuale
• Odata cu ajungerea greutatii la 90%
menstrele reapar
– intr-un interval de 1 an
Axul somatotrop
Rezistenta periferica la GH
Scad IGF1 si IGF-BP3
Axul tiroidian
Sick thyroid syndrome (sindromul de T3
scazut)
 T3, N/ T4, N/ TSH
Clinic semne de hipotiroidie – bradicardie,
teg reci, aspre, uscate, metabolism scazut
Axul
corticosuprarenalian
Cortizol crescut, secretie ciclica
pastrata
Absenta semnelor tipice de
hipercortizolism
cantitate mica de tesut adipos
si rezistenta la cortizol
Recuperare cu cresterea greutatii
 Tratament
• Indicatii spitalizare
– Greutate foarte mica (<75%)
– Scadere ponderala rapida sau
aport caloric foarte mic
– Semne de afectare fizica
• deshidratare, dezechilibru
metabolic, TAd<40 mmHg
– Risc suicidar
– Varsaturi/laxatie (severe)
• Mijloace
– Educatie nutritionala
– Limitare exercitii
– Hranire enterala /
parenterala in cazuri severe
• ! Hranire rapida
– Eventual terapie
medicamentoasa
• Antidepresive
• Antagonisti de serotonina
• Estrogeni
– osteoporoza
PUBERTATEA

.
PUBERTATEA
Stare de tranzitie de la stadiul nereproductiv la
cel reproductiv (maturizare sexuala si
achizitionarea fertilitatii).
 puseu de crestere pubertara
 dezvoltarea completa a gonadelor, OGE si I cu
posibilatea fertilitatii
 modificari ale scheletului, tesutului cutanat
 dezvoltarea tesutului muscular si adipos
 modificari psihologice si comportamentale
Termeni utilizati
Adrenarha = crestrea secretiei
androgenice la nivelul zonei reticulate
adrenale
Gonadarha = activarea secretiei de
sexoizi la nivelul gonadelor
Telarha = dezvoltarea sanilor
Menarha = prima menstra
Pubarha = dezvoltarea pilozitatii sexuale
DEBUT PUBERTAR
> 8 ani(fete) > 9 ani (baieti)

• Scaderea dramatica a debutului pubertar in

ultimul secol la fete
• Menarha de la 16.6 ani in 1840 la 12.5 ani in 1980

-cresterea calitatii hranei

-starea de sanatate
-diferente etnice
 Axul Ht‑HY‑gonadă este format şi
funcţional încă de la nastere.

 Mecanisme inhibitorii

 Debutul pubertăţii se corelează evident

cu vârsta osoasă, care este martorul
maturităţiei biologice a organismului.
 DETERMINISMUL PUBERTATII
1. „Mecanismul dependent de steroizii gonadici” sau
„mecanismul de feedback negativ”
– existenţa unui prag de sensibilitate a hipotalamusului la steroizii gonadali
foarte scăzut
– dominant în primii trei ani de viaţă
– in timpul derulării prepubertăţii, acest mecanism devine progresiv mai puţin
sensibil la feedback‑ul negativ exercitat de cantităţi reduse de steroizi şi se
iniţiază secreţia de GnRH.
2. Mecanismul inhibitor steroid‑independent (mecanismul
inhibitor intrinsec al sistemului nervos central)
– principalul mecanism care inhibă declanşarea pubertăţii între 4‑11 ani
– inhibiţia centrului hipotalamic care reprezintă generatorul de pulsuri de
GnRH: GABA , acidul N‑metil‑D‑aspartic (NMDA), peptidele opioide,
monoaminele de tipul serotonină şi dopamină sau peptidele epifizare
inhibitorii: melatonina, vasotocina.
– se reduce în perioada prepubertară
CLINIC
• Vol.testicular >4ml.sau L>2,5cm

• Telarha

• Pilozitate pubiana
 Std Tanner
fete

std Glanda mamară Păr pubian

1 Mamelon proeminent. Absent

2 Mugure mamar. Câteva fire rare pe labiile

mari.
3 Creşterea mugurelui Fire dese, pigmentate,
mamar. ondulate ce se extind pe
pubis.
4 Areola şi mamelonul Păr de tip adult distribuit
formează un al doilea pe o arie mai restrânsă.
relief deasupra ţesutului
mamar.
5 Stadiul matur:areola se Păr de tip adult distribuit
retrage în conturul sub formă de triunghi cu
general al sânului. vârful în jos.
 Std Tanner baieti
std Organe Păr pubian Alte
genitale
1 Prepuber Absent Vol.testicular
< 4 ml
2 Creşterea Păr uşor Vol.testicular
testiculelor şi pigmentat 4-8 ml.
scrotului dispus la baza Începe
penisului schimbarea
vocii.
3 Alungirea Păr ondulat, Vol.testicular
penisului pigmentat la 8-10 ml. Păr
nivelul pubisului axilar.
4 Creşterea în Păr de tip adult, Vol.testicular
lungime şi dar pe o arie 10-15 ml. Păr
grosime a mai restrânsă. buza
penisului superioară.
Puseu de
creştere.
5 Dimensiuni şi Păr de tip adult, Vol.testicular
aspect adult dispus în 15-25 ml. Păr
triunghi; se facial.Voce
extinde până la de tip adult.
faţa internă a
coapselor.
Pubertatea precoce
apariţia oricărui semn de maturaţie
sexuală la o vârstă mai mică decât 2
DS faţă de medie, adică sub 8 ani la
fete şi sub 9 ani la băieţi.

5-10 ori mai frecventa la fete

Incidenta 0.2% fete
0.05% baieti
CLASIFICAREA

Pubertatea precoce adevărată, GnRH dependentă:

Falsa pubertate precoce, GnRH independentă (pseudo‑pubertatea
precoce):
izosexuală, derulată în sensul sexului genetic şi gonadic al subiectului
heterosexuală, pubertatea produce sexualizarea subiectului în sens opus
sexului său genetic (feminizare la băieţi, masculinizare la fetiţe).
Pubertatea precoce centrala
 Idiopatică
 Tumori ale hipotalamusului (hamartom, gliom, germinom, chist),
 Mutatii activatoare Kiss1R
 Traumatisme. maladii inflamatorii, de dezvoltare ale hipotalamusului, iradiere
 Secundară hipotiroidiei congenitale netratate
 Secundară absenţei tratamentului sau tratamentului tardiv al CAH
 Pseudopubertate precoce izosexuala –
la fete

 sdr Mc Cune Albright

displazie osoasa, pete café au lait, pubertate precoce

altele: acromegalie, adenom toxic, sdr Cushing, hiperparatiroidism

autoactivarea receptorului FSH/LH ovarian

 chisti foliculari autonomi

 tumori ovariene (cel tecale sau granuloase), suprarenale

 iatrogena
MC CUNE
ALBREIGHT

Displazie
osoasa
Pete café au
lait
Pubertate
precoce
Acromegalie,
hipertiroidis
 Pseudopubertate precoce izosexuala –
la baieti

 Testotoxicoza familiala (maturea precoce a celulelor Leydig si germinale

gonadotrofin independenta)
• mutatie activanta a genei pt R LH (activiate crescuta a subunitatii alpha a prot Gs)

 Sdr Mc Cune Albright

 Tumori secretante de hCG: hepatoame, teratoame, coriocarcinoame,
germinoame
 Tumori secretante de androgeni: testicul, SR
 Sdr adreno-genital cu def 21 si 11 OH netratat
 iatrogen
 Pseudopubertate precoce
heterosexuala

 Masculinizare la fete:
 Sdr adrenogenital netratat cu def 21 OH, 11 OH

 T adrenale sau ovariene secretante de androgeni

 Iatrogena

 Feminizare la baieti
 T testiculare sau adrenale secretante de estrogeni

 iatrogena
Variante ale dezvoltarii pubertare precoce

Telarha precoce izolata

la fetite < 2 ani/> 6 ani
fara alte semne de debut pubertar, autolimitanta cu disparitie
spontana / stationar pina la pubertate

Adrenarha izolata
de obicei in jur de virsta de 6 ani (fetite > baieti)
la nivel pubian, axilar, aparitia mirosului specific de tip adult
Pubertatea fiziologica
 c t or i
Fa

c
ris
Aparitia precoce a semnelor pubertare

de
& virsta menarhai la mama
& greutate mica la nastere
& greutate mare actuala/obezitate in copilarie
& adoptii internationale (risc de 10-20X)
& tata absent
& disruptori endocrini
Examen clinic
Talie, greutate, velocitate creştere
>6 cm/an semn de salt pubertar
 examenul glandei mamare
– std Tanner
– semne de impregnare estrogenică (pigmentare
areolară, apariţia tuberculilor lui Morgagni)
 examen genital
– pilozitate pubiana, aspectul mucoasei vaginale
(roz pastel – impregnare estrogenica)
 examenul general (pilozitate pubiana, existenţa
petelor café au lait etc)
 Baiat 8 ani cu
pubertate
precoce

Baietel cu hamartom si cart

inchise la 7 ani
Fetita de 5 ani cu telarha precoce
Teste hormonale
• LH
• FSH
• Estradiolul, tetsosteronul

Testul la LH-RH – gold standard pt diagnostic

LH-RH 100ug iv LH 45min LH > 5

Triptorelin 0,1 ug/m2 LH la 4 h ≥5 ± 0,5 mUI/ml
(superagonist (20ug/kgc), max  
LHRH)
0,1 mg sc
E2 la 24 h E2 ≥70 ± 10
pg/ml
Ecografia pelvina
Uter
• lungime > 35 mm, diam transvers > 15 mm, volum > 2ml,
apariţia endometrului
Ovar
• volum > 2-3 ml, diam >2cm, > 6 foliculi cu diam > 8 mm
Psedopubertate precoce - diagnosticul chistilor sau a tumorilor ovariene

Rgf de pumn – varsta osoasa

• avans v.o. >18 – 24 luni = pubertate precoce

MRI cranio- cerebral

8% din fetele cu pub precoce au anomalii cerebrale
40% din baieti
Obiectivele tratamentului
pubertatii precoce
– detectarea şi terapia leziunilor responsabile
– oprirea maturizării sexuale precoce pentru
prevenirea maturizării scheletice şi
compromiterea înălţimii (taliei) finale
– prevenirea tulburărilor emoţionale
– reducerea riscului de abuz sexual şi sarcină
la fete
– diminuarea riscului de cancer de sân asociat
cu pubertatea precoce la fete
Tratament
PUBERTATEA PRECOCE ADEVARATA
Superagonisti long acting de GNRH
down regulation pt receptorii pituitari de GnRH
Triptoreline 3,75 mg > 20 Kg sau 1.87 < 20 kg.

PUBERTATEA PRECOCE FALSA

 Indepartarea tumorii, tratamentul corect al sdr
adrenogenital
 Inhibitori de aromataza (anastrozol, letrozol)
 Antiandrogenici (flutamida, bicalutamida, spironolactona)
 Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni
(Tamoxifen)
 Antag ai receptorului de estrogeni (Fulvestrant)
Fetita de 5 ani insarcinata si
respectiv cu baietelul sau de 18
luni in landou
Monitorizare sub tratament - la 3-6 luni:

clinic:
– progresia dezv mamare = răspuns inadecvat
– scăderea velocităţii cresterii staturale
la 4-5 luni de tratament

Hormonal
•Estradiolul, testosteronul trebuie să se regăsească la valori
prepubertare
Varsta osoasa - avansul de vârstă osoasă trebuie să scadă sub
tratament

Partsch Clinical Endocrinol 2002

 hemoragie la fetite dupa prima administrare
reactii de hipersensibilitate
Efecte adverse
abcese reci
PCOS in caz de trat asociat GH

vârsta cronologică 11 ani

vârsta osoasă 12 ani

Intreruperea la 14-16 luni - apare menarha

fertilitate normala
tratamentului
Carel Pediatrics 2009