METABOLISMUL

GLUCIDIC
Dr Plesa Cristina
 GENERALITATI

 glucidele (hidratii de carbon) sunt cea mai importantǎ sursǎ de

energie a organismului
 provin:
− exogen (din alimentatie, cea mai mare parte)
− endogen prin glicogenoliza si gluconeogenezǎ
 glucoza este singura forma de absortie pentru glucide
 glucoza este monozaharid, alaturi de alte monozaharide precum:
fructozǎ, galactozǎ si pentoze
 absortia monozaharidelor se realizeazǎ prin 2 mecanisme:
− activ, cu consum de energie (impotriva gradientului de
concentratie) pentru glucozǎ si galactozǎ
− de difuzie facilitatǎ pentru fructozǎ o transportul glucozei se
realizeaza printr-un carrier dependent de na.
 GENERALITATI
 glucidele se depozitează sub forma de glicogen
− la nivel hepatic
− in muschi
− mai putin la nivelul creierului
 alte glucide: polizaharide (amidon, glicogen, celuloză, pentozani),
dizaharide (zaharoză, maltoză, lactoză)
 Rolul glucidelor:
− structural
− depozit energetic (amidon si glicogen)
 glicemia reflecta echilibru dintre aportul, sinteza şi consumul
glucozei

VN: 60-99 mg/d

 METABOLISMUL GLUCIDIC

 absorbtia intestinala

 catabolismul celular al glucozei

 glicogenoliza

 gluconeogeneza
 REGLAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC
 autoreglare fizico-chimica ce are la baza legile osmozei si functia de
glucogenezǎ a ficatului
 reglarea neuro-hormonala:
 sistemul nervos: hipotalamus, sistemul nervos vegetativ, cortex
controleazǎ reactiile enzimatice si hormonale
 sistemul endocrin
− hormoni hipoglicemianti
• insulina
• hormonii sexuali
• somatostatina
• epifiza
− hormoni hiperglicemianti
• STH si glucocorticoizii (ACTH) stimuland gluconeogenezǎ
• glucagonul si adrenalina, noradrenalina prin glicogenoliza
hepaticǎ , respectiv hepatica si musculara
• hormonii tiroidieni
 REGLAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC

 Factori hipoglicemianti:

− efortul

− alimentatia deficitara

− afectiuni intestinale

− enzimopatii
 GLICEMIA A JEUN
face parte din analizele uzuale
primul pas în explorarea metabolismului glucidic
nivelul plasmatic al glucozei la minimum 8 ore de la ultima ingestie
calorică – se permite doar aport de apă

VN: 60-99 mg/dl.

Pentru a exprima glicemia în mmol/l se împarte la 18 valoarea în

mg/dl.
Dozarea se face din plasma venoasă, din sângele venos total sau din
sângele capilar (dacă se foloseşte metoda înţepării în pulpa degetului).
Plasma venoasă arată valori ale glicemiei cu 10-15% mai mari decât
sângele venos total.
Glicemia capilară, în condiţii a jeun arată valori aproximativ egale cu
cele din sângele venos.
 CONDITIILE PRELEVARII SI PRELUCRARII

 Imediat după recoltare se va lucra proba, deoarece păstrare

sângelui venos la temperatura camerei determină glicoliză, glicemia
scăzând cu 10 mg/dl pentru fiecare oră de depozitare la
temperatura camerei.
 ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL
GLUCIDIC

 depozit + sinteza in conditii patologice sau de aport insuficient

 glicogeneza prin asigurarea unei concentratii constante de glucozǎ
in sange, adaptatǎ nevoilor organismului
 gluconeogeneza prin sinteza de glucozǎ din produsi neglucidici
 glicogenogeneza prin sinteza si stocarea glicogenului (compenseazǎ
aportul discontinuu de glucoza)
 glicogenoliza prin transformarea glicogenului in glucozǎ
 CLASIFICAREA CLINICĂ A DIABETULUI
 Diabet zaharat tip 1 – distrucţia celulelor β – pancreatice (mecanism
autoimun)

 Diabet zaharat tip 2 – deficit progresiv al secreţiei de insulină pe fondul

insulinorezistenţei periferice

 Alte tipuri specifice de diabet zaharat – exp:

 defecte genetice ale funcţiei celulelor β – pancreatice (MODY),
 defecte genetice ale acţiunii insulinei,
 indus medicamentos (corticoterapie, terapie HIV),
 endocrinopatii (acromegalie, sdr Cushing, etc ),
 leziuni pancreatice (traumatisme, pancreatita, fibroza chistica, hemocromatoza),
 sdr genetice (Down, Klinefelter, Turner)

 Diabet gestaţional
 CLASIFICAREA CLINICĂ A DIABETULUI
 Diabetul zaharat tip 1 este diagnosticat la scurt timp de la debutul
hiperglicemiei deoarece simptomatologia este de tip acut (poliurie,
polidipsie, polifagie, scădere ponderală, valori glicemice foarte
crescute) cu evoluţie rapidă spre comă cetoacidotică în absenţa
terapiei (întârzierea diagnosticului mai mult de 10-15 zile de la
instalarea simptomatologiei la pacienţii sub 15 ani şi mai mult de
30 zile la cei peste 15 ani).
 pacienţi cu DZ tip 1 pot avea si un debut tardiv şi cu evoluţie lentă a
distrucţiei autoimune a celulelor β – pancreatice (LADO).
 Diabetul zaharat tip 2 este frecvent diagnosticat după apariţia
complicaţiilor, deoarece prezintă o lungă fază presimptomatică
 Ocazional, pacienţi cu DZ tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoză.
 TESTAREA PENTRU DETECTAREA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 ŞI PRE-DIABETULUI LA PACIENŢII ASIMPTOMATICI

 Deoarece vârsta înaintată este un factor de risc important pentru

apariţia DZ tip 2 este recomandat screening-ul pentru detectarea
DZ tip 2 tuturor persoanelor cu vârsta peste 45 de ani.
 La persoanele peste 45 de ani, fără alţi factori de risc asociaţi, se
recomanda efectuarea screening-ului pentru detectarea DZ tip 2 - o
dată la 3 ani.
 La pacienţii asimptomatici cu vârsta mai mică de 45 ani se
recomandă screening-ul pentru detectarea DZ tip 2 dacă prezintă
un BMI >25 kg/m2 (supraponderali sau obezi ) şi unul sau mai mulţi
factori de risc pentru apariţia diabetului zaharat
TESTAREA PENTRU DETECTAREA DIABETULUI ZAHARAT
TIP 2 ŞI PRE-DIABETULUI LA PACIENŢII ASIMPTOMATICI

 Dacă rezultatele screeningului sunt normale următoarea evaluare

se va efectua peste 3 ani.

 Dacă evaluarea metabolismului glucidic încadrează pacientul în

grupa de risc - prediabet - următoarele evaluări se vor efectua
anual.
 FACTORI DE RISC PENTRU APARIŢIA
DIABETULUI ZAHARAT

1. Toleranţă alterată la glucoză (prediabet) în antecedente

2. Supraponderal sau obez (BMI >25 kg/m2)

3. Rude de gradul 1 cu diabet zaharat

4. Membrii unor grupuri etnice cu risc crescut (negrii, America de

sud, ţigani, etc. )

5. Femei care au născut copii macrosomi sau care au fost

diagnosticate cu diabet gestaţional
 FACTORI DE RISC PENTRU APARIŢIA
DIABETULUI ZAHARAT

6. Hipertensiune ( 140/90 mmHg)

7. HDL colesterol <35 mg/dl (0.90 mmol/l) şi/ sau trigliceride >250
mg/dl (2.82 mmol/l)

8. Femei cu sindromul ovarului polichistic

9. Sedentarism

10. Alte condiţii clinice asociate cu insulinorezistenţă (obezitate severă,

acanthosis nigricans, etc)

11. Antecedente de afecţiune cardiovasculară

 DIAGNOSTICUL DE DIABET ZAHARAT
 presupune următoarele criterii:

 1. Glicemie în plasma venoasă peste 200 mg/dl în orice moment al zilei fără
a ţine cont de perioada de timp scursă de la ultima masă asociată cu
simptomatologia poliurie, polidipsie, scădere în greutate. Sistemul nervos:
hipotalamus, sistemul nervos vegetativ, cortex controleazǎ reactiile
enzimatice si hormonale

SAU

 2. Glicemie a jeun > 126 mg/dl

SAU

 3. TTGO ( test de toleranţă la glucoza orală) la 2 ore: în plasma venoasă >

200 mg/dl.
 PREDIABETUL

 IFG (impaired fasting glycaemia ) şi IGT (impaired glucose tolerance)

sunt categorii de hiperglicemie ce nu poate fi definită ca şi diabet
zaharat, dar care reprezintă grupe de risc înalt pentru apariţia
diabetului zaharat şi a afecţiunilor cardiovasculare.

 În prezent, există terapii pentru încetinirea sau stoparea

evoluţiei prediabetului.
 DIABETUL GESTAŢIONAL

 Diabetul gestaţional defineşte orice grad de intoleranţă la glucoză cu

debut sau primă diagnosticare în timpul sarcinii.

 Cele mai multe cazuri sunt reversibile după naştere.

 Doar un mic procent dintre paciente continuă să prezinte DZ, de obicei

de tip 2 (foarte rar DZ tip 1), imediat după naştere.

 Pacientele cu diabet zaharat gestaţional au un risc foarte ridicat (50 %)

de a dezvolta în următorii 20 de ani DZ tip 2.

 În plus, la următoarele sarcini, riscul apariţiei diabetului gestaţional

este mare.
 DIABETUL GESTAŢIONAL

 Glucoza traversează placenta, astfel încât, hiperglicemia mamei

are ca efect apariţia hiperglicemiei la făt.
 Secundar acestei hiperglicemii, apare hiperinsulinismul la făt.
Insulina (hormon anabolizant) are un efect de stimulare a
creşterii fetale (macrosomie = copil cu greutate mai mare de
4000 de grame).
 Datorită distribuţiei predominant tronculare a ţesutului adipos
la aceşti copii, cel mai mare risc legat de macrosomie este
distocia de umăr ce poate apărea în cazul unei naşterii pe cale
vaginală. De aceea, mamele cu diabet gestaţional au indicaţie
de naştere prin cezariană.
 Există riscul hipoglicemiei nou-născutului în primele ore după
naştere, deoarece extrauterin copilul are hiperinsulinism fără
hiperglicemie.
 DIABETUL GESTAŢIONAL

 La prima vizită prenatală este obligatorie stabilirea riscului pentru

diabet gestaţional.
 Femeile cu risc foarte crescut vor fi testate imediat (primul trimestru)
pentru prezenţa diabetului zaharat gestaţional, conform standardelor
detestare pentru adulţi (glicemie a jeun şi eventual TTGO cu 75 grame
glucoză).

 Femei cu risc foarte crescut sunt cele care prezintă:

1. Obezitate severă
2. Antecedente personale de diabet gestaţional sau copil macrosom
3. Glicozurie
4. Sindromul ovarelor polichistice
5. Istoric familiar puternic de diabet zaharat tip 2.
 DIABETUL GESTAŢIONAL
 Deoarece riscul dezvoltării diabetului gestaţional este
mai mare începând cu trimestrul al II lea, toate gravidele
vor efectua screening pentru detectarea diabetului
gestaţional în intervalul delimitat de săptămâna 24 şi
săptămâna 28 de vârstă gestaţională. (Convenţia actuală -
Vârsta gestaţională se calculează începând cu prima zi a
ultimei menstruaţii).
 Acest screening este obligatoriu şi pentru femeile cu risc
foarte înalt ce au prezentat rezultate normale la testarea
efectuată la începutul sarcinii.
 Există femei cu risc foarte scăzut pentru apariţia
diabetului gestaţional, ce nu necesită efectuarea
screeningului din săptămâna 24 – 28.
 DIABETUL GESTAŢIONAL

 Femei cu risc foarte scăzut pentru dezvoltarea diabetului

gestaţional sunt acelea care întrunesc toate criteriile
urmatoare:

1. Vârsta mai mică de 25 ani

2. Greutate corporala normală înainte de sarcină
3. Nici o rudă de gradul unu cu diabet zaharat
4. Fără antecedente personale de IFG sau IGT
5. Fără antecedente de naşteri premature, avorturi
spontane, copii macrosomi (> 4000 grame)
6. Să nu aparţină unui grup etnic cu prevalenţă crescută de
diabet zaharat ( Rromi, Negri etc).
 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
 recomandă testarea femeilor cu diabet gestaţional la 6–
12 săptămâni după naştere.

 Testarea va include măsurarea glicemiei bazale şi eventual un TTGO

cu 75 grame de glucoză.
 Femeile cu rezultate normale vor fi retestate o dată la 3 ani.
 Pacientele cu toleranţă alterată la glucoză vor fi testate anual.
 TESTUL O’SULLIVAN
 Presupune următoarele criterii:

 Este testul screening recomandat pentru toate femeile

însărcinate cu vârstă gestaţională 24 – 28 de săptămâni.
 Pentru efectuarea testului nu este necesar repausul alimentar.
 Se recoltează glicemia bazal şi glicemia la o oră după încărcarea
cu 50 g de glucoză.
 Dacă glicemia la o ora este > 130 mg/dl atunci testul este
considerat modificat şi pacienta va trebui să efectueze un TTGO
cu 100g glucoză la 3 ore.
 TTGO CU 100 GRAME GLUCOZĂ

 Testul efectuează în condiţii de repaus alimentar de cel puţin 8 ore

dar nu mai mult de 16 ore înainte de test, timp în care se permite
consumul de apă ( nu alte lichide).

 Pe parcursul testului pacienta nu va efectua efort fizic şi nu va fuma.

 Iniţial se recoltează o proba bazală de sânge venos.

 Apoi se ingeră în timp de maxim 5 minute o soluţie de glucoză

anhidră dizolvată in 250 ml de apă.

 Pentru femeile însărcinate se dizolva 100 g glucoză anhidră.

 TTGO CU 100 GRAME GLUCOZĂ
 Diabetul gestaţional se diagnostichează daca la TTGO la 100 g
glucoza se obţin următoarele valori: conform Clinical Practice
Recomandation - American Diabetes Association – 2008

A jeune mg/dl 1 h mg/dl 2 h mg/dl 3 h mg/dl

>95 >180 >155 >140

 Se diagnostichează diabetul gestaţional dacă două sau mai

multe glicemii depăşesc valorile de mai sus
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ

 glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei (o singură

determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informatii cu
privire la eficacitatea terapiei în diabetul zaharat)

 efectuarea unui profil glicemic nu aduce informatii complete -

momentul evaluării se poate suprapune peste condiţii biologice
particulare.
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ

 hiperglicemie - glicozilare neenzimatică proporţional cu nivelul

glicemiei si cu durata mentinerii hiperglicemiei - unul din
mecanismele principale de apariţie a complicatiilor microvasculare

 HbA1c reflectă valoarea medie a glicemiei din ultimele 4-6

săptămâni.
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ

 HbA1c - indicator al hiperglicemiei cronice, folosit în evaluarea

retrospectivă a controlului glicemic

☞ Nu este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat – nu există

standardizare pentru acest scop.

 Se dozează în orice moment al zilei din sângele venos, deoarece

valoarea glicemiei în momentul determinării nu influenţează
valoarea HbA1c.
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ

 Valori reduse - eritrocite cu durata de viata redusa (hemoliza,

pierderi de sânge), hemoglobinopatii (talasemie minoră, siclemie,
etc.), splenomegalii, IRC

 Valori crescute – eritrocite cu durata de viata crescuta

(splenectomii), hiperglicemii persistente minim 3 saptamani.
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ
 HbA1c are valoare predictivă ridicată pentru apariţia
complicaţiilor microvasculare în diabetul zaharat.

☞ De aceea, testarea trebuie efectuată de rutină la toţi

pacienţii cu diabet zaharat, atât la prima evaluare cât şi
periodic pe parcursul terapiei.

 HbA1c se măsoară o dată la 3 luni la pacienţii cu terapie

stabilă şi valori glicemice acceptabile.

 HbA1c se măsoară înainte de orice modificare a schemei

terapeutice şi la aproximativ 2 luni după modificare.
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ

 HbA1c nu aduce informaţii precise cu privire la variabilitatea

glicemică pe termen scurt (alternarea hiperlicemiei cu hipoglicemie;
număr real de hipoglicemii)

 La pacienţii cu risc crescut pentru variabilitate glicemică (diabet

zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficienţă severă)
controlul glicemic este mai bine analizat prin combinarea măsurării
HbA1c cu măsurarea glicemiei preprandiale şi postprandiale la
domiciliu cu ajutorul glucometrului.
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ
 HbA1c < 7% La valorile HbA1c contribuie atât
 Control metabolic bun hiperglicemia a jeun
 HbA1c 7-10 % (preprandială) cât şi cea
 Control metabolic postprandială.
inadecvat
 HbA1c 10 – 14 % S-a observat corelarea
 Control metabolic precar hiperglicemiei la 2 ore după
 HbA1c > 14 % TTGO 75g, cu riscul
 Diabet complet cardiovascular, independent
de valorile glicemiei a jeun –
necontrolat
utilă monitorizarea glicemiei la
1-2 ore de la ultima masă la
pacientii cu DZ
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ
HbA1c (%) Glicemie (mg/dl) in ultimile 3 luni

6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 340
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ
- nivelul HbA1c de 7 % permite o reducere semnificativă a riscului de
complicaţii microvasculare si neuropatice.

- un control metabolic bun obţinut recent se va asocia cu valori

crescute ale HbA1c, care vor scădea gradual pe măsură ce vechile
eritrocite vor fi înlocuite.

- după o reducere susţinută a glicemiei, sunt necesare cel puţin 4

săptămâni pentru ca procentul de hemoglobină glicozilată să
scadă.
 HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ

 Nivelul HbA1c într-un anumit moment nu se corelează cu prezenta

sau severitatea complicatiilor cronice vasculare diabetice, ci doar cu
media glicemiilor în ultimele luni.

 Prezenţa la multiple determinări pe perioade lungi de timp a unor

nivele crescute de HbA1c reflectă un dezechilibru metabolic cronic
cu risc de aparitie a leziunilor vasculare.
 NEFROPATIA DIABETICA

 Screeningul - DZ I – la 5 ani de la debut

- DZ II – imediat dupa diagnosticare

 Investigatii:

1. Albuminuria pe 24h

- peste 30 mg – susp. microalbuminurie – se repeta la 3 si 6 luni

☞ Valorile se repeta microalbuminurie nefropatie diabetica

incipienta

2. - peste 300mg/dl – macroalbuminurie nefropatie

constituita
 NEFROPATIA DIABETICA
2. Raportul albumina urinara/creatinina urinara

- Acuratete mai mare

- Se face din urina pe 24h
- Raport peste 30 mg albumina la 1 mg creatinina este considerat
anormal

 Screeningul se face anual in cazul unor valori normale la

determinarile anterioare
 RETINOPATIA DIABETICA

 Examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie

 HIPOGLICEMIA
 Triada Whipple:

 simptome si semne sugestive de hipoglicemie (initial -

transpiratie, palpitatii, senzatie de foame - ulterior – vedere
încetosată, greată, sincopă, convulsii, comă)
 hipoglicemie evidentiată pe baza examenelor de laborator,
glicemie à jeun < 50 mg/dl.
 disparitia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de
crestere la normal a glicemiei

 În practică, cel mai frecvent hipoglicemia apare la pacientii

cu diabet zaharat aflati în tratament cu medicamente ce pot
induce hipoglicemie.

☞ N.B. La pacientii diagnosticaţi cu diabet zaharat,

hipoglicemia este definită de o valoare a glicemiei < 75 mg/dl
 HIPOGLICEMIA
 Cauze de hipoglicemie:

 Lipsa de aport alimentar

 Deficit de absorbtie
 Statusuri hipercatabolice
 Boli endocrine – hiperinsulinism, insuficienta CSR, insuficienta hipofizara
 Insuficienta renală cronică (scăderea clearance-ului renal al insulinei,
afectarea gluconeogenezei, malnutriţie, etc.)
 Intoxicatia acută cu etanol – cea mai comună cauză de hipoglicemie
severă cu mortalitate ridicată (mai ales la copii) – inhiba gluconeogeneza,
nu si glicogenoliza
 Insuficienta hepatică
 Neoplazii (cresterea consumului de glucoză de către celulele neoplazice,
deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secretia de peptide
cu actiune asemănătoare insulinei )
 Nou-nascuti din mame cu diabet
 Sepsisul
 HIPOGLICEMIA
 Diagnosticul – efectuarea glicemiei a jeun

 Dacă glicemia à jeun este mai mică de 50 mg/dl se diagnostichează

hipoglicemia.

 Dacă glicemia à jeun este între 50-70 mg/dl se va efectua “Testul

repausului alimentar cu durată maximă de 72 de ore”

 Dacă glicemia à jeun este mai mare de 70 mg/dl dar anamneza şi

comorbiditătile asociate indică risc crescut de hipoglicemie se va
efectua “Testul repausului alimentar cu durată maximă de 72 de
ore”

 În cazul în care anamneza, antecedentele personale patologice,

simptomatologia indică un risc scăzut de hipoglicemie, o glicemie
à jeun mai mare de 70 mg/dl exclude prezenţa hipoglicemiei.
 HIPOGLICEMIA
 Investigatii suplimentare pentru stabilirea etiologiei
hipoglicemiei pot fi:

- dozarea insulinei plasmatice

- dozarea peptidului C
- dozarea proinsulinei plasmatice
- dozarea anticorpilor antiinsulina
- dozarea IGF (insulin like growth factor) I si II
- dozari hormonale (STH, cortizol, h tiroidieini)
- dozarea creatininei si ureei plasmatice
- teste functionale hepatice
 TESTUL REPAUSULUI ALIMENTAR CU
DURATĂ MAXIMĂ DE 72 DE ORE

 Se va efectua în spital sub supraveghere medicală.

 Înainte de începerea testului se vor recolta glicemie, insulină, peptid C

după o cină obisnuită si aceleasi teste si à jeun.

 Repaus alimentar (doar consumul de lichide fără calorii) până la aparitia

hipoglicemiei.

 Testul la un om normal se va încheia după 72 de ore fără identificarea

hipoglicemiei.

 În timpul testului activitatea fizică a pacientului va fi normală.

 Pe parcursul testului se măsoară corpii cetonici urinari; în cazul absentei

acestora se suspicionează un aport caloric nepermis.
 TESTUL REPAUSULUI ALIMENTAR CU
DURATĂ MAXIMĂ DE 72 DE ORE
 Glicemia se măsoară din 4 în 4 ore pe glucometru.

 La glicemie de 60 mg/dl, se determina glicemia din oră în oră.

 Glicemia sub 50 mg/dl, testul se opreste.

 Înainte de initierea terapiei hipoglicemiei se vor recolta glicemie,

insulinemie, proinsulină, peptidul C, IGF (insulin-like growth factor),
hormon de crestere, cortizol. Aceste determinări sunt influentate
de o eventuală terapie antihipoglicemiantă.

 După aplicarea terapiei şi normalizarea glicemiei se vor recolta si

teste cu privire la functia hepatică, renală, tiroidiană sau o
eventuală intoxicatie cu sulfonilureice, teste ce nu sunt influentate
de administrarea de glucoză.