BRONSIOLITA ACUTA

     

Conf. Dr. Cristina Maria Mihai

06.04.2021
 Povara Bronsiolitei
• Bronsiolita reprezinta principala cauza de internare la sugari:
- Aproximativ 120.000/an in SUA
- Rata de spitalizare la sugarii cu bronsiolita 24,2 /1000 in UK
- Costuri 700 $/caz/ an

• 1-3% dintre sugarii cu bronsiolita ajung la PICU (Pediatric Intensive Care

Unit), necesitand ventilatie

• Estimarile globale:
33.8 mil. de copii au avut afectiuni determinate de VSR (Virus sincitial respirator) cu
o incidenta dubla in tarile dezvoltate

• Intre 66.000 si 199.000 decese (3-9%) legate de infectiile respiratorii joase

produse de VSR la copii sub 5 ani (99% in tarile dezvoltate la copii sub 2 ani)
Nair et al. Lancet 2010
Murray J, et al. PLoS One 2014,
 Povara Bronsiolitei
• 1 din 3 copii cu varsta <1 an prezinta macar 1 episod de bronsiolita acuta;
• 2-3% dintre bronsiolite necesita internare;

• Dintre copiii internati:

80% au varsta < 1 an
50% au varsta < 3 luni

• VRS:
prezent in 1/3 dintre toate cazurile de bronsiolita
prezent la 80% dintre sugarii < 6 luni internati

Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children, Clinical Guideline NG 9, Methods, evidence and recommendations,
Monday 1st June, 2015, Commissioned by the National Institute for Health and Care Excellence
 DEFINITIE:
SUA si Marea Britanie

• Varsta < 2 ani

• Definitia clinica (dispnee/wheezing/ raluri)
• Testele pentru diagnostic NU sunt necesare

American Academy of Pediatrics, 2006

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006
 DEFINITIE
- Boală inflamatorie difuză a căilor aeriene
inferioare de calibru mic, determinată de
obstrucția acestora prin proces inflamator
- Apare în epidemii anuale.
Factori de risc de a face bronsiolita

• Sexul masculin
• Etnia
• Varsta mamei
• Tipul nasterii (ex. extractia prin operatie cezariana)
• Nivelul seric de vitamina D
• Lipsa alimentației naturale.
• Expunerea copilului la medii aglomerate - la domiciliu sau
colectivitate.
• Mame fumatoare și fumul de țigară în general, chiar daca nu se
fumează în camera copilului.
• Sugari cu frați mai mari (acestia pot fi sursa de îmbolnăvire).
 FACTORI DE RISC PT. FORMELE
SEVERE
• Prematuritate (varsta de • Factori de mediu
gestatie < 37 sapt.) • Fumatul pasiv
• Varsta < 12 saptamani • Supraaglomeratia/
• Boala pulmonara cronica (ex. colectivitatea
Displazie bronhopulmonara)
• Frati mai mari
• Malformatii congenitale ale
• Gemelaritatea
tractului respirator
• Malnutritia
• Malformatii cardiace
• Sindromul Down
• Imunodeficiente
• Conditii socio-economice
• Boli neuromusculare
precare
• Fibroza chistica
• Altitudinea > 2500 m
ETIOLOGIA BRONSIOLITELOR

ETIOLOGIA BRONSIOLITELOR LA COPIII

INTERNATI SI NEINTERNATI
• Virus Sincitial Respirator (VRS): 76%
• Rinovirus: 39%
• Virus gripal: 10%
• Metapneumovirus: 3%
• Coronavirus: 2%
• Virus paragripal: 1%
• pana la 30% dintre cazuri prezinta coinfectii
 ETIOLOGIA BRONSIOLITELOR

VSR
• 90% dintre copii sunt infectati
in primii 2 ani de viata
• 40% dintre ei dezvolta
simptome legate de caile
respiratorii inferioare cu
ocazia primoinfectiei
• Infectia nu determina
imunitate pe termen lung
 MANIFESTARI CLINICE

• Copii cu varsta <2 ani

• PRODROM de 1-3 zile cu:
rinoree
obstructie nazala
tuse

• PERIOADA DE STARE A BOLII:

tuse persistenta, spastica in accese prelungite
tahipnee +/- tiraj
wheezing +/- raluri bronsice
expir alungit

• Simptomele ating un maxim de intensitate dupa 3-5 zile

• Refuzul alimentatiei- asociat sau nu cu febra determina

deshidratarea sugarului

10
 EXAMENUL FIZIC
• tahipnee (60-80 respirații/ min) cu dispnee (predominant
expiratorie),
• crize de apnee,
• detresă respiratorie și cianoză (în formele severe, mai
accentuată la nivelul mucoasei bucale și al patului unghial)
• tiraj,
• hipersonoritate toracică
• crepitante fine la sfârșitul inspirului și începutul expirului,
• bătăi ale aripilor nasului,
• tahicardie
 MANIFESTĂRI CLINICE DE GRAVITATE

• Cianoză – colorația albastră a tegumentelor, inițial în jurul gurii și la

extremități (se poate observa mai bine la buze și unghii), ulterior putând
deveni generalizată.
Se datorează lipsei de oxigen și este un semn de mare gravitate, fiind necesar
tratament de urgență în spital

• Vărsăturile – pot sa apară ca urmare a efortului de tuse .

• Apneea – poate să apară mai ales la sugarii mici, născuți prematur,

manifestându-se prin episoade scurte de oprire a respirației – semn de
gravitate, fiind necesară prezentarea cât mai rapidă la serviciul de urgență

• Ficatul și/sau splina se pot palpa sub rebordul costal – hiperinflația

plămânilor determină coborârea ficatului și a splinei.  
 EVOLUTIE
• Fază critică a bolii durează 48-72 de ore de la
debut, vindecarea apărând după 2-3 zile.
• Contagiozitatea este foarte mare, eliminarea
virală prin secrețiile nazale este prezentă 6-12
zile de la debut.
• Incubația este cuprinsă între 2-5 zile.
 EXAMINARI PARACLINICE
A.RADIOGRAFIA TORACICA

1. Indicatii: • 2. Modificari
- Forma severa de boala constatate:
- Agravare brusca - Hiperinflatie
(pneumotorax) - Opacitati alveolare (in
- Pneumopatie sau general cu semnificatie
cardiopatie cronica de atelectazie, rar de
- Diagnostic incert de pneumonie)
bronsiolita - Opacitati interstitiale
- Evolutie nefavorabila (desen
(raspuns slab la terapie) peribronhovascular
accentuat)
 EXAMINARI PARACLINICE
B. GAZELE SANGUINE

• 1. Pulsoximetria (SpO2) • 2. Gazele sanguine

- Indicata la toti pacientii (Sange arterial sau
cu bronsiolita acuta si capilar arterializat)
detresa respiratorie - Indicat in formele severe
(forme medii si severe de boala pentru
de boala diagnosticarea acidozei
- Se considera hipoxemie (respiratorii, metabolice)
valori ale saturatiei in si hipercapniei
Oxigen de <95%
INVESTIGATII PARACLINICE

Pulsoximetria:
singura investigatie paraclinica
utila in evaluarea de rutina a
severitatii bolii
 EXAMINARI PARACLINICE

• C. Hemoleucograma , hemocultura si
urocultura
- NU sunt indicate de rutina in bronsiolita acuta
- Culturile bacteriene (sange) se indica la
pacientii cu febra mare sau stare toxica
 EXAMINARI PARACLINICE

• D. Ionograma serica
- Indicata in formele severe de boala pentru
diagnosticarea sindromului de secretie
inadecvata de ADH (Sodiu <130 mmol/l) sau in
caz de deshidratare
 EXAMINARI PARACLINICE

• E. Testul rapid pentru antigenul VRS

- Din secretiile nazale nu se recomanda de
rutina
- Prezenta antigenului VRS confirma infectia cu
VRS dar nu exclude suprainfectia bacteriana
 DIAGNOSTIC IMUNOLOGIC
DETERMINAREA VSR-ANTIGEN
 DIAGNOSTIC POZITIV

- Bronsiolita acuta este un diagnostic clinic

- Criterii de diagnostic:
 Prodrom de rinofaringita: febra, rinoree, obstructie nazala, tuse
 Semne de obstructie bronsica : expir alungit, wheezing (raluri
sibilante)
 Primul episod bronhobrstructiv

- Prezenta semnelor de detresa respiratorie (batai ale aripilor

nazale, polipnee, tiraj, geamat), precum si varsta <2 ani nu sunt
criterii obligatorii pentru diagnostic
 EVALUAREA SEVERITATII

SCORUL RESPIRATOR:
- La prezentare
- La 15 minute
- la 30 minute
- La 1 ora
- la 2 ore
- la 4 ore

- Un scor respirator > 5 = INTERNARE

 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
1.Laringita acută: dispnee inspiratorie,tiraj si cornaj, disfonie,
tuse bitonală/lătrătoare

2.Bronhopneumonia acută
- Tablou clinic toxic-infecţios,
-Sindrom funcţional respirator, în care apare expirul scurt, cu
geamăt,
-Sindrom de condensare cu focare de bronhoalveolita, iar pe
radiografie apar focare nodulare.
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
3.Corpi străini intrabronșici
–Simptomele apar în plină stare aparentă de sănătate,
- Determină sindrom de penetrație bronșică cu asfixie
acută,cianoză aparută brusc,
-Tratament - aspirarea corpului străin prin fibroscopie sau
chiar traheostomie.

4.Mucoviscidoza (fibroza chistică de pancreas)

-Face parte din sindromul de malabsorbție,
-Evoluție cu bronhopneumonie gravă din perioada de
sugar.
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

5. Wheezing recurent și astmul bronșic,

ultimele două fiind și cel mai frecvent
confundate cu bronșiolita acută (vor fi avute
însă în vedere particularitățile astmului).

6. Obstrucția nazo-faringiana din adenoidita

hipertrofică sau abcesul retrofaringian
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Probleme de diagnostic diferențial pot pune de asemenea:

• refluxul gastroesofagian, • tusea convulsivă, având drept

• fibroză chistică,
• insuficientă cardiacă
congestiva din cadrul unei
cardiopatii congenitale sau
miocardite virale:
tahipnee, tahicardie,
hepatomegalie și
cardiomegalie (primele
trei elemente fiind
prezente și în bronșiolită)
simptom comun tusea în
chinte. În tusea convulsivă
există ancheta epidemiologica
pozitivă, confirmarea faptului
că pacientul nu a fost vaccinat,
leucocitoza importantă cu
limfocitoză (75-80%).
• aspirarea de fum sau de
diferite substanțe chimice (în
special organofosforice) sau
alte toxice.
 Complicatii
• A. Acute
- Apnee
- Suprainfectie bacteriana pulmonara (0,9%)
- Infectie bacteriana serioasa extrapulmonara (0,7-
1,9%)
- Otita medie acuta
- Tahicardie supraventriculara
- Pneumotorax
- Secretie inadecvata de ADH
 Complicatii
• B. Cronice
- Wheezing recurent (inclusiv astm)
- Bronsiolita obliteranta
MANAGEMENTUL
BRONSIOLITEI
 Reguli generale
Se impune evaluarea:
 Impactului simptomatologiei respiratorii asupra
capacitatii sugarului de a se alimenta/hidrata

 Evaluarea raspunsului la terapia initiata

 Abilitatea familiei de a ingriji copilul si a sesiza daca

acesta se agraveaza

Nottingham University Hospital, Management of acute Bronchiolitis in children, 2013

31
 Criterii de internare a unui sugar cu
bronșiolită
• frecvența respiratorie peste 70 / minut;
• vârstă sub 3 luni
• prematuritate (vârsta gestationala sub 35 săptămâni)
• stare generală alterată
• apnee
• aport oral inadecvat, existând riscul de deshidratare;
• saturație a oxigenului sub 90%, ceea ce impune oxigenoterapie;
• patologie subiacentă: fibroză chistică, boli congenitale de cord,
displazie bronhopulmonara, malformații ale cailor respiratorii
superioare, imunodeficiența.
Recomandari terapeutice
• Hidratare adecvata

• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatoare

Albuterol/Salbutamol
Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza (sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg)

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie
Recomandari terapeutice
• Hidratare adecvata

• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatoare

Albuterol/Salbutamol
Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza (sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg)

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
Hidratare/Alimentatia

- Continuarea alaptarii/ mese mici, si dese

- Daca aportul oral este imposibil se recurge la
administrare
pe sonda nasogastrica;
- Tratamentul deshidratarii
- Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic
- Daca alimentatia enterala este imposibila: PEV
- Necesar de lichide 80-100 ml/kg
 PEV/alimentare prin sonda nasogastrica (SNG)
(Date de literatura disponibile minime)

• La sugarii cu dificultati de alimentare

• Poate fi folosita sonda nazogastrica:

- pentru a asigura 50% din nevoi
- daca FR > 60 resp/min
- daca necesita suplimentare de oxigen
Studiile randomizate nu arata o diferenta in ceea ce priveste durata spitalizarii sau necesarul suplimentarii cu oxigen in cazul
folosirii SNG vs PEV .*

• Se va utiliza PEV cu solutii izotone la cazurile cu detresa

respiratorie severa sau cand sonda nasogastrica nu este tolerata
Recomandari terapeutice
• Hidratare adecvata

• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatoare
Salbutamol/albuterol
Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza (Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg)

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
37
 OXIGENOTERAPIE
• Ghidul scotian (SIGN)
recomanda administrarea de
supliment de oxigen pentru
SaO2 < 95% in aerul atmosferic

• Important este ca Sa02 sa fie

mentinuta la valori peste 92%

• O2 umidifiat, administrat prin

canule nazale
AAP: administrarea de supliment
de oxigen pentru SaO2 < 90% in
aerul atmosferic, la copii anterior
sanatosi.
 Administrarea de oxigen
Cum se administreaza O2 ?
In faza acuta de boala, administrarea - canule nazale ( 2l/min)
de O2 se impune daca saturatia - masca faciala (6-8l/min)
oxigenului scade si persista sub 95% - cort ( flux > 10l/min)
O2 va fi umidifiat si incalzit
In faza de recuperare, saturatia O2 = 92%
sau peste sunt valori acceptabile DACA:
Sugarii care vor primi O2 prezinta: - sugarul nu prezinta semne de
- hipoxie (agitatie sau somnolenta) detresa respiratorie ;
- se alimenteaza bine.
- efort respirator
- creste oboseala sau oboseste
cand mananca DACA persista hipoxia, prezinta crize
de apnee sau detresa respiratorie
severa DESI primeste O2 in flux mare
se impune reevaluare si transferul in
ICU

NSW Health Policy Statement, Infant and children: acute management of acute bornchiolitis, 2012
Pedro A Piedra et all, Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, Pediatrics, 2014
 Tratamentul cu Heliox

Heliox
- gaz biologic cu greutate moleculara mica
- amestec de HELIUM (70-80%) si OXIGEN (20-30%)
- strabate caile aerine cu turbulenta si rezistenta scazuta fata de oxigenul

administrat uzual
- numeroase studii dovedesc ca Heliox administrat in tratamentul
bronsiolitei acute la copil POATE imbunatatii functia respiratorie

Pedro A Piedra et all, Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, Pediatrics, 2014
 Tratamentul cu Heliox
• Dar…
- Nu reduce rata intubatiei
endotraheale si a
ventilatiei mecanice
Avantaje: - Nu modifica durata de
- Scade necesarul medicatiei sedative spitalizare
- Poate fi folosit cu CPAP/BIPAP - Nu exista suficiente studii
referitoare la utilizarea
acestuia in pediatrie

Pedro A P. et al , Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, uptodate.com 2014
Recomandari terapeutice
• Hidratare

• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatoare
Albuterol/salbutamol
Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza (Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg)

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
 Nebulized hypertonic saline
solution for acute bronchiolitis in
infants
Zhang L, Mendoza Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP,
2013

OBIECTIVE:
Evaluarea efectelor produse de nebulizarile cu
solutie salina hipertona (3%) la sugarii cu
bronsiolita acuta

7 trialuri (581 sugari) efectuate la copii cu diagnostic de

bronsiolita usoara/moderata (282 internati, 65 aflati la
domiciliu, 234 pacienti din DE)
 CONCLUZIILE AUTORILOR:
- Utilizarea de nebulizari cu solutie salina 3% poate reduce
semnificativ durata de spitalizare la sugarii internati pentru
bronsiolita acuta nonsevera;

- Se constata o imbunatatire a scorului clinic de severitate atat la

pacientii tratati acasa cat si la cei internati

(grad de evidenta 1A)

Clinical Practice Guideline: The diagnosis, Management and Prevention of Bronchiolitis, Pediatrics 2014, 101542
45
 NEBULIZARI CU SOLUTIE SALINA
HIPERTONA
• Terapia cu solutie salina hipertona este bine tolerata
• Poate sa produca bronhospasm
• Se recomanda administrarea de solutie salina + salbutamol

4 ml clorura de sodiu 3% + 2,5 mg salbutamol,

prin nebulizare, la 8 ore

Nottingham University Hospital, Management of acute Bronchiolitis in children, 2013

46
NEBULIZARI CU SOLUTIE SALINA
HIPERTONA

Nebulizarile cu solutie salina

hipertona este procedura
sigura in terapia bronsiolitei
acute la copil
 Soluţiile Saline Hipertonice 3% administrate prin aerosoli

• În ultimii ani, soluţiile saline hipertonice 3% administrate

prin aerosoli şi-au demonstrat prin numeroase studii
eficienţa în managementul terapeutic al bronşiolitelor
atât sub aspectul îmbunătăţirii simptomatologiei clinice,
cât şi sub aspectul scurtării perioadei de spitalizare.
• Mecanismele identificate până în prezent prin care
soluţia de NaCl 3% acţionează pentru ameliorarea
simptomatologiei clinice:
– Reducerea edemului căilor respiratorii prin absorbţia de apă din mucoasa şi submucoasă;
– Inducerea unui flux osmotic al apei în stratul de mucus, rehidratarea secreției, și îmbunătățirea
reologiei mucusului;
– Stimularea transportul mucociliar şi consecutiv favorizarea refacerii epiteliului ciliat;
– Ruperea legăturilor de aderenţă ale mucusului şi scăderea vâscozităţii şi elasticităţii acestuia.
 Mecanismul de acţiune al soluţiei saline hipertonice 3% în
bronşiolită

• (A) Bronhiola normală – Cilii prezenţi pe suprafaţa epiteliului funcţionează eficient şi asigură
curăţarea optimă a detritusului din căile aeriene.
• (B) Bronhiola în timpul infecţiei - Deshidratarea duce la creşterea cantităţii de mucus şi la afectarea
motilităţii cililor. Astfel se produce acumularea de detritus celular şi staza secreţiilor la nivelul căilor
respiratorii ce mai departe va conduce la ocluzie, creşterea efortului depus pentru respiraţie şi în
cazuri grave la atelectazii.
• (C) Bronhiola în prezenţa soluţiei saline hipertonice 3% - Forța osmotică produsă de soluţia salină
hipertonică 3% produce un aflux de apă care va scădea edemul şi va rehidrata lichidul periciliar.
Funcţia aparatului muco-ciliar se va restabili.
 Soluţiile Saline Hipertonice 3%

• În urma meta-analizelor şi recenziilor publicate în bazele de date Cochrane,

se admite că inhalarea de soluţie salină hipertonică 3% este un tratament
sigur şi eficace pentru pacienţii cu bronșiolită, spitalizaţi sau trataţi în
ambulator, lăsând la latitudinea organizațiilor de sănătate, decizia de a
adopta şi integra această metodă în protocolul de bază pentru tratarea
bronşiolitei.
• Se admite că tratamentul îmbunătăţeşte evoluţia clinică, scurtează
perioada de spitalizare este sigur şi fără efecte secundare.

Exclusă utilizarea în bronşiolita edematoasă.

 NEBULIZARI CU SOLUTIE SALINA
HIPERTONA

• Nebulizarile cu NaCl 3% cresc

clearence-ul mucociliar
• Nebulizarile cu NaCl 3% sunt
eficiente pentru:
ameliorarea simptomelor
reducerea duratei spitalizarii

Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management and Prevention of Bronchiolitis, FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Pediatrics, 2014;134:e1474–e1502
http://www.medscape.com/viewarticle/832740
 NEBULIZARI CU SOLUTIE SALINA
HIPERTONA
Nebulizarile cu solutie NaCl 3%:
 NU scurteaza durata de spitalizare in cazul formelor usoare si medii de bronsiolita
 O pot scurta in formele severe de bronsiolita care necesita spitalizare > 4
zile.

Todd AF, Byczkowski T, Ruddy RT, Zorc JJ,Test M, and Shah SS, MD, Utilization of Nebulized 3% Saline in Infants Hospitalized with Bronchiolitis, J
Pediatr 2015;166:1168-74
 NEBULIZARI CU SOLUTIE SALINA
HIPERTONA
Nebulizarile cu NaCl 3%, in numar de 3 administrari pe zi , pot reduce rata
internarilor.
Wu S, Baker C, Lang ME, Schrager SM, Liley FF, Papa C, Nebulized Hypertonic Saline for Bronchiolitis: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Pediatr. 2014;168:657-63

Nebulizarile cu NaCl 3% pot scurta durata spitalizarii.

Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Sossa-Bricenoe ME, Principal findings of systematic reviews for the management of
acute bronchiolitis in children, Paediatr. Respir. Rev. (2015),http://dx.doi.org/10.1016/j.prrv.2014.11.004

Nebulizarile cu NaCl 3% influenteaza rata internarilor, durata spitalizarii,

mortalitatea sau morbiditatea prin bronsiolita.
Everard ML, Hind D, Ugonna K, Freeman J, Bradburn M, Cooper CL, Cross E, Maguire C, Cantrill H, Alexander J, McNamara PS,
SABRE: a multicentre randomised control trial of nebulised hypertonic saline in infants hospitalised
with acute bronchiolitis, Thorax 2014;69:1105–1112. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-205953
Recomandari terapeutice
• Hidratare

• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatoare
Albuterol/salbutamol
Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza (Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg)

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
OBIECTIVE:
Evaluarea eficacitatii si sigurantei epinefrinei la copiii cu bronsiolita acuta sub 2
ani

REZULTATE:
19 trialuri (2256 pacienti)

CONCLUZII
 Superioritatea epinefrinei vs placebo la pacientii tratati la domiciliu, mai ales in
primele 24 ore;
 Nu exista evidente despre eficacitatea dozelor repetate sau utilizarea
prelungita de epinefrina sau epinefrina + dexametasone la pacientii
internati
 UTILIZAREA
BRONHODILATATOARELOR
Utilizarea bronhodilatatoarelor NU este
recomandata de rutina deoarece:
NU grabesc vindecarea bolii
NU reduc indicatia de spitalizare
NU reduc durata spitalizarii

Totusi unele studii au evidentiat ca pot

imbunatati scorurile clinice
Efectele benefice sunt mai evidente la
copiii cu wheezing recurent

Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management and Prevention of Bronchiolitis, FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,
Pediatrics, 2014;134:e1474–e1502, http://www.medscape.com/viewarticle/832740
Recomandari terapeutice (1)
• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatie
Albuterol/salbutamol
Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza (Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg)

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
 TERAPIA CU RIBAVIRINA

- Agent antiviral orientat impotriva RSV;

- Terapia nu este sustinuta de evidente care sa ateste
beneficii semnificative;
- Terapia se asociaza cu probleme practice legate de
modalitatea de administrare, siguranta si pret de
cost ridicat

Radolph AG, Wang EEL. Ribavirin for respiratory syncitial virus infection of the lower respiratory tract. Cochrane
Database syst Rev 200:2:CD000181. Review update in Cochrane Database Syst Rev 2004:4:CD 001181
Recomandari terapeutice (1)
• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatoare

Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza

Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
Tratamentul cu ANTIBIOTICE este:
- INUTIL

- NU MODIFICA EVOLUTIA BOLII

- POTENTIAL PERICULOS

Macrolidele noi - favorizeaza “selectia” DRSP

Cefalosporinele gen II-III – selecteaza gram neg ESBL
ßlactami + inhib de ßlactamaza – selecteaza MRSA

CU TOATE ACESTEA…..

Formele cu insuficienta respiratorie severa, mai ales daca necesita

ventilatie mecanica impun antibioterapia data fiind frecventa suprainfectie
bacteriene.
Thorburn K et al: High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV)
bronchiolitis. Thorax 2006, 61:611–615.
Recomandari terapeutice
• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatoare

Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza

Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
Reevaluarea eficacitatii si sigurantei CSI la
copiii cu bronsiolita acuta

- Au fost selectate 17 trialuri (2596 copii)

 Reevaluarea eficacitatii si sigurantei CSI la
CONCLUZII copiii cu bronsiolita acuta

- Datele obtinute NU sustin existenta unui-efect

Au fost selectate
clinic 17altrialuri
relevant CSI sau(2596 copii)
CS sistemica
in ceea ce priveste rata internarilor sau durata spitalizarii

- Terapia combinata (dexametasone + epinefrina) poate sa reduca durata internarilor

Recomandari terapeutice
• Mentinerea oxigenarii (Oxigen flux liber, masca, VM)

• Umidifierea secretiilor (SF sau NaCl ½ M)

• Bronhodilatatie

Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza

Sugari max 2,5 mg, prescolari max 5 mg

• Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Antibioterapie

• Corticoterapie

• Terapie combinata
69
Hartling L, Fernandes RM, et all. , Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review
and meta-analysis. BMJ 2011 06 aprilie; 342: d1714. doi: 10.1136/bmj.d1714. Doi: 10.1136/bmj.d1714.
SYSTEMIC REVIEW SI META-ANALYSIS

• 48 studii (4897 pacienti);

• RCTs la copii cu varsta sub 24 luni

• Primul episod de bronsiolita cu wheezing

• Terapia medicamentosa: bronhodilatator sau

corticosteroizi, monoteraie sau terapie combinata, cu
placebo sau alta interventie

• S-a evaluat rata de internare (din prima zi pana in a

7 zi) si durata de spitalizare
 CONCLUZII:

 Utilizarea de glucocorticoizi sistemici NU poate

sa fie o recomandare de rutina

• Terapia combinata Adrenalina +

Dexametazona a redus rata internarilor

Hartling L, Fernandes RM, et all. , Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-
analysis. BMJ 2011 06 aprilie; 342: d1714. doi: 10.1136/bmj.d1714. Doi: 10.1136/bmj.d1714.
MESAJE PENTRU ACASA
• Bronsiolita acuta reprezinta o cauza frecventa
imbolnavire /internare la sugari

• In marea majoritate a cazurilor etiologia este

virala, dominata de VSR

• Cel mai bun predictor pentru severitatea

bronsiolitei este saturatia in O2 (Sa02 sub 95% se
coreleaza cu o boala mai severa)
•Daca exista o predispozitie genetica si/sau functionala pentru o
boala severa si mortalitate crescuta (mai ales la copiii nascuti
prematur) se impune o urmarire sustinuta periodica si adoptarea
unui protocol investigational

•In majoritatea cazurilor bronsiolita acuta inbraca forme clinice

usoare care permit mentinerea copilului la domiciliu;

•Initierea terapiei cu O2 se impune daca saturatia oxigenului

scade si persista sub 95%
• Daca persista hipoxia, copilul prezinta crize de apnee sau
detresa respiratorie severa desi primeste O2 in flux mare se
impune reevaluarea, internarea si directionarea in ICU

• Fizioterapia pulmonara NU va fi ultilzata in terapia

bronsiolitei (creste detresa respiratorie, agita sugarul)

• Nebulizarile cu NaCl 3% pot scurta durata spitalizarii.

• Etiologia este virala in imensa majoritatea a
cazurilor, ANTIBIOTICELE sunt inutile

• Inca exista multe controverse in ceea ce

priveste conduita terapeutica

• Raspunsul clinic rapid favorabil la ß2-agonisti

si corticosteroizi, prezenta de dermatita,
istoric familial de astm bronsic, eozinofilia si
episoadele recurente sunt elemente
evocatorii pentru evolutia catre ASTM

77