Anemiile macrocitare

-curs studenti –

Clinica de Hematologie
Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti

UMF Carol Davila Bucuresti

 Clasificarea patogenica a anemiilor
megaloblastice
1. Deficit de vitamina B12
2. Deficite de acid folic
3. Deficit combinat de acid folic si vitamina
B12
4. Tulburari congenitale de sinteza a ADN
5. Tulburari dobandite ale sintezei ADN
6. Eritroleucemia
 Absorbtia si transportul vitaminei
B12 si acidului folic
 Absorbtia:
1. Vitamina B12
– Necesar zilnic: 1-2 μg/zi
– Necesita un transportor Factorul Intrinsec (FI)
sintetizat in stomac, care o transporta in ileonul
terminal unde se absoarbe
2. Acid folic
– Necesar zilnic: 100-200 μg/zi
– Absorbtie in duoden si jejun
 Transport seric vitamina B12:
– Transcobalamina II
 Metabolismul folatului
 folatul din dieta si cel reabsorbit din folatul biliar intra in
circuitul sanguin sunt rapid fixate in tesuturi
 Folatul seric scade astfel in 3 saptamani de la instalarea
deficitului
 folatul seric este reprezentat de methylTHF. Se leaga
nespecific si slab de proteine serice ca albumina
 cca 1/3 circula nelegat
 O cantitate mica se leaga specific de proteina de legare a
folatului derivata din membrana celulara
 Influxul celular al folatului monoglutamat se realizeaza
printr-un receptor de folat (RFC) si prin influx pasiv
 In celula se poliglutameaza rapid, permitand fixarea in
citosol si enzime
 35% din folatul intracelular este in mitocondrii
 Metabolismul vitaminei B12
(cobalaminei)
 FI mediaza absorbtia unei cantitati de peste 75% din
cobalamina din alimente
 Dupa trecerea din sangele portal in ficat, o parte a cobalaminei
este internalizata de hepatocite via receptorii TC II;
 Clearance-ul holo-TC II catre tesuturi continua in rinichi (tubii
renali proximali) astfel ca t½ al holo-TC II este scurt de cca 90
minute
 complexul HC/TC I–cobalamin circula mai mult timp, avand T½
de 9-10 zile
– 70% din cobalamina este atasata seric ca HC/TC I,
– Prin degradarea intracelulara lisosomala a TC II, cobalamina se
elibereaza si se converteste in methylcobalamina.
– Cobalamina intra si in mitocondrie convertita in adenosylcobalamina.
 Cantitatea totala de cobalamina este de 2.5 mg la adulti
 Se pierde cca 1 µg zilnic
 Deficit de vitamina B12
1. Dieta saraca in carne
2. Lipsa factorului intrinsec Castle
a. Anemia pernicioasa – asociere frecv. Cu tiroidita autoimuna
b. Interventii chirurgicale gastrice (rezectii totale sau partiale, bypass)
c. Ingestia de materiale caustice
3. FI anormal
4. Competitie biologica
a. Disbacteriemii ale intestinului subtire: diverticuloza, anastomoze /fistule, sdr.
De ansa oarba, stricturi, sclerodermie, aclorhidrie
b. Parazitoze
5. Malabsorbtia selectiva de Vitamina B12 (sdr. Imerslund)
6. Malabsorbtia vitaminei B12 indusa de medicamente
7. Boli cronice ale pancreasului
8. Sindromul Zollinger-Ellison
9. Hemodializa
10. Ileita terminala, rezectie ileala sau bypass.
1.
Deficit de acid folic
Dieta saraca in carne, vegetale, preparare deficitara vegetale,
2. Cresterea necesarului
a. Alcoolism, ciroza
b. Sarcina
c. Copilul in crestere
d. Boli asociate cu proliferare rapida a celul elor
3. Malabsorbtia congenitala de folati
4. Deficienta de folati indusa de medicamente
5. Rezectii intestinale extinse, rezectie jejunala

Deficit combinat de acid folic si

vitamina B12
1. Sprue tropical
2. Enteropatia indusa de gluten
 Tulburari congenitale de sinteza a
ADN

1. Aciduria orotica
2. Sindromul Lesch-Nyhan
3. Anemia megaloblastica responsiva la thiamina
4. Deficite enzimatice ale metabolismului folatilor
5. Deficienta de transcobalamina II
6. Deficit functional al transcobalamina II
7. Homocisteinuria si aciduria metilmalonica
 Tulburari dobandite de sinteza a
ADN
1. Antagonisti de folati (metotrexat)
2. Antagonisti de purine (6-mercaptopurina)
3. Antagonisti de pirimidina (citosin arabinoside)
4. Agenti alchilanti (ciclofosfamida)
5. Zidovudina (AZT, Retrovir)
6. Trimethoprim
7. Contraceptive orale
8. Anticonvulsivante
9. Arsenic
 Diagnostic
 Sange periferic
– Macrocitoza – precede instalarea anemiei
– Pancitopenie – insoteste doar anemia megaloblastica
– Hipersegmentarea neutrofilelor (6-10 lobi)
– Macroovalocite
 Maduva osoasa
– Maduva hipercelulara
– Megaloblasti – asincronism de maturatie (nucleu
tanar, citoplasma adulta)
 Teste discriminatorii
1. Determinarea valorii serice a vit. B12 si ac. Folic, si folat intracelular
2. Teste de absorbtie a vitaminei B12: testul Schilling
• Se injectaza 1000 μg vit. B12 – de incarcare
• Se injecteaza la 1-2 h 0,5-2 μg vit. B12 marcata radioactiv
• Se colecteaza urina dupa 24 h pana la 72 h
• Se masoara radioactivitatea
• Adaugarea FI creste sau nu absorbtia
– Anemia pernicioasa – creste absorbtia dupa adaugarea FI
– Sprue – nu modifica absorbtia
3. Determinarea anticorpilor anti-FI (metoda RIA) – elimina necesitatea
testului Schilling
4. Test terapeutic:
a. Vitamina B12 1-2 μg / zi
b. Acid folic 200 μg / zi
Se observa reticulocitoza la 5-8 zile
5. Test de supresie la deoxiuridina – deficit comun de vit. B12 si acid folic
6. Test de excretie al acidului malonic – crescut in deficitul vitaminei b12
7. Determinarea homocisteinei – creste in deficitul comun
8. Excretia de aminoimidazol carbamida – creste in deficitul comun
Modificari de laborator asociate
 LDH crescut (tipul 1 in deficitul Vit. B12, tipul 2 creste in hemoliza)
 Bilirubina indirecta crescuta (hemoliza intramedulara)
 Hipopotasemie
 Fosfataza alcalina scazuta
 Usoara crestere a sideremiei

Paraclinic
Asociate cu anemia pernicioasa
•Gastrita atrofica – risc de cancer gastric
•Precede cu ani de zile aparitia
anemiei
•Hipoclorhidrie
 Manifestari clinice
deficit de vitamina B12
1. Debutul este insidios – frecventa dupa 70 ani, M/F=1,5
2. Triada: parestezii, glosita, astenie
3. Neuropatia:
1. Neuropatie periferica – segm. cervicale inf. si toracice sup.
2. Degenerescenta subacuta combinata – nervi periferici, coloane
dorsale, coloane laterale
3. Demielinizarea focala a substantei albe cerebrale (halucinatii,
manifestari maniacale, paranoide, schizofrenice)
4. Tulburari gastrointestinale:
1. Anorexie, greata, voma, dispepsie, constipatie
2. Glosita Hunter: limba depapilata, rosie
5. Subicter
6. Splenomegalie usoara
 Manifestari clinice
deficit de acid folic
 Paloare
 Anorexie
 Glosita
 Astenie
 Semne cardiace de anemie: suflu sistolic
“inocent”
 Tratament
1. Deficit vitamina B12
• vitamina B12 – tratament toata viata inj. i.m.
1. 2 saptamani 100 μg / zi
2. 2 luni 100 μg x 2-3/saptamana
3. Intretinere 100 μg /luna
La modificari neurologice severe, se administreaza 1000 μg
/doza
– In prima luna se asociaza un aport de acid folic si de
preparat de fier
2. Deficit de acid folic
1. Acid folic – 1 mg/zi oral 2-3 luni
2. Profilactic in sarcina 0,2-0,4 mg/zi
 Diagnosticul diferential anemie
megaloblastica - macrocitara
1. Megaloblastica
• Neutrofile hipersegmentate - sange
• Macroovalocite - sange
• Megaloblasti (asincronism de maturatie) –
maduva
2. Macrocitara
• Macrocite rotunde, subtiri – sange
• Policromatofilie
• Reticulocitoza +/-
 Clasificarea patogenica a anemiilor
macrocitare
1. Eritropoieza accelerata – cu reticulocite crescute
a. Anemii hemolitice
b. Anemia posthemoragica
2. Cresterea suprafetei membranare
a. Boli hepatice
b. Icter obstructiv
c. Splenectomie
3. Anemii refractare
4. Alcoolism
5. Hipotiroidie
6. Boli pulmonare cronice obstructive
7. Macrocitoza familiala benigna
 Clasificarea anemiilor normocitare
1. Productie crescuta
1. Posthemoragica
2. Hemolitica
2. Anemie datorata hipofunctiei medulare
1. Intrinseca
1. Hipoplazie
1. Anemie aplastica si hipoplastica
2. Hipoplazie eritroblastica
2. Infiltrare medulara
1. Leucemii, mielom
2. Anemii mieloftizice
3. Anemia diseritropoietica
4. Mielodisplazie
2. Scaderea secretiei de eritropoietina
1. Afectarea sursei
1. Renale
2. Hepatica
2. Reducerea stimulilor (deficit endocrin)
3. Malnutritie protein-calorica
4. Boli cronice
3. Deficit de utilizare a fierului – faza initiala
1. Deficit de fier
2. Boili cronice
4. Anemia de zbor in spatiu