FIZIOLOGIA MATERNĂ

MODIFICĂRILE ADAPTATIVE ALE

ORGANISMULUI MATERN IN
SARCINĂ

Profesor Dr Manuela Russu

Disciplină Obstetrică- Ginecologie ”Dr I Cantacuzino”
UMF “Carol Davila”, Bucureşti

Decembrie 2021
 In sarcină apar modificări ale fiziologiei materne
în scopul:
dezvoltării fătului,
asigurării naşterii şi lăuziei,
context în care trofoblastul ocupă un loc central, preluând
substanţe din circulaţia maternă,
elaborând substanţe proprii şi
transferând altele în circulaţia maternă
(estrogeni şi progesteron, alţi produşi din metabolismul
fetal)
Principalele modificări gestaţionale
sunt:

I – modificările endocrine şi paracrine

II – modificările determinate de creşterea uterină

III – modificările metabolice

I – MODIFICĂRILE ENDOCRINE ŞI PARACRINE

Hormonii placentari şi proteinele placentare

- influenţează funcţiile hipofizei,

- menţin decidua,

- iniţiază creşterea uterului,

- cresc vascularizaţia întregului aparat genital

- determină proliferarea ţesutului mamar, pregãtind sînul pentru

alãptarea nou nãscutului

Aceste substanţe mai determină secundar retenţia de apă, relaxarea

musculaturii netede şi posibil relaxarea articulaţiilor pelvisului.
II – MODIFICĂRILE DETERMINATE DE CREŞTEREA UTERINĂ

 Modificarea fluxului sanguin uterin determină modificări

adaptative semnificative cardio-circulatorii, ale aparatului
respirator, ale aparatului excretor

 Creşterea continuã a volumului uterin determină gravidei

modificări posturale.
 III – MODIFICĂRILE METABOLICE

Creşterea necesităţilor de oxigen şi de alţi metaboliţi

pentru fătul in dezvoltare determină modificarea
metabolismelor materne.
 I. MODIFICARILE ENDOCRINE
I. HORMONII PLACENTARI :

1. HCG (H. gonadotrop chorionic)– glicoproteină sintetizată in

sinciţiotrofoblast, ce apare din a 10-a zi de la fecundaţie,
atinge un vârf intre zilele 60-80 (500.000 – 1000.000 UI), ca
să scadă apoi până la sfârşitul sarcinii, dispărând la 7-10 zile
după naştere.
- Rolul principal este menţinerea unor condiţii optime
pentru oul implantat şi creşterea embrionului.
- La inceputul sarcinii HCG stimulează corpul galben
pentru a produce estrogeni şi progesteron, până in săptămâna
a 10-a când placenta este capabilă să secrete aceşti hormoni.
 hCG (2)

Se detectează în ser prin RIA

(subunitatea β hCG) la 10 zile de la fertilizare şi poate
fi monitorizat (sînge, urinã) pentru dezvoltarea normală
a sarcinii;
20% din concentraţia sanguină se elimină prin urină
 din măsuratori comune RIA pt subunitatea β libera
- hCG pot varia enorm chiar de 10 ori, deoarece unii
din Ac folosiţi nu pot detecta subunităţile nick free β
CONCENTRAŢIILE hCG & METABOLIŢILOR
IN SERUL GRAVIDELOR

Starting from the top, in the final 4-week period,

nonnicked hCG, free, nicked hCG, & free ß, respectively
 HCG
GLICOPROTEINA, SINTETIZATA DE
SINCITIOTROFOBLAST
Asupra endometrului transformat decidual are rol de a stimula
sinteza proteică (dependentă de progesteron), sinteza
prostaglandinelor ; celulele stromale ale deciduei produc insulin-
like growth factor binding protein (proteină de legare a unor factori
de creştere asemănătoare insulinei).
 Are rol de a bloca hipotalamusul la nivelul centrului ciclic
(secretor de RI-LH) cât şi la nivelul centrului tonic (secretor de Rh-
LH)
Deşi scade din săptămâna a 16-a, se pare că unele efcte ale HCG nu
se alterează pe parcursul sarcinii :
- reglează sinteza de estrogeni la nivelul placentei,
- suprimă reacţiile imunologie materne impotriva fătului;
- la făt determină dezvoltarea gonadelor şi a glandelor suprarenale.
Chart of normal ranges of HCG levels in pregnancy
(single fetus pregnancies)- William’s Obstetrics, 2005

Week of Pregnancy Normal hCG Levels

1 5-50 mIU/ML (usually around 25)

2 5-50 mIU/ML

3 5-50 mIU/ML

4 10- 425 mIU/ML

5 19- 7,340 mIU/ML
6 1,080- 56,500 mIU/ML
7- 8 7,650- 229,000 mIU/ML
9- 12 25,700- 288,000 mIU/ML
13- 16 13,300- 254,000 mIU/ML

17- 24 4,060- 165,400 mIU/ML

25- 40 3,640- 117,000 mIU/ML

 Modificãri endocrine şi paracrine

2. Hormonul lactogen placentar – HPL – hormon de

natură proteică (polipeptid cu 191 de aminoacizi), incepe
să crească in sarcină din momentul în care scade
concentraţia de HCG.
2. HORMONUL LACTOGEN PLACENTAR – HPL

Acţiunile sale sunt :

Activarea metabolismelor materne

- mobilizează grăsimile din depozite,

- creşte rezistenţa organismului la insulina endo şi exogenă,

- limitează acţiunea de utilizare a glucozei la nivel celular,

- pozitivează balanţa azotată,

- favorizează transferul aminoacizilor la făt.

Acţiunea somatotropă

- potenţează acţiunea GH in prevenirea hipoglicemiei induse de insulină şi

controlează transferul de glucoză transplacentar.
 2. HORMONUL LACTOGEN PLACENTAR – HPL

Acţiunea mamotrofă – favorizează dezvoltarea alveolelor mamare.

Acţiunea lactogenică – favorizează apariţia secreţiei lactate prin creşterea

cantităţii de lactoză.

Acţiune luteotrofă – potenţarea HCG – insuficient dovedit.

.
Efect angiogenic – rol in dezvoltarea vascularizaţiei fetale

.
 HPL este demonstrabil in placenta la 5-10 zile dupa
conceptie, iar in serul matern la 3 sapt dupa
fertilizare;

Din săptămâna 20 suferă o creştere progresivă, fiind

un martor pentru funcţia placentară.

Concentratia serică atinge cele mai mari nivele ȋn

sarcina tardivă
Rata sintezei de HPL 1g/zi la termen este cea mai mare producţie de
hormon cunoscută la om
Prezintă valori crescute in molă şi coriocarcinom
3. ESTROGENII

Au ca sursă principală placenta, care insă nu posedă toate

sistemele enzimatice necesare metabolizării (lipsa enzimelor
de 16αhidroxilare ce determină transformarea estronei
placentare in estriol).

Din cele 20 de tipuri de estrogeni, importanţi sunt estrona –

estradiolul – estriolul (forma inactivă ce derivă din
metabolismul hepatic al celorlalţi doi). Raportul estriol-
estradiol-estronă de 3 :2 :1 din afara sarcinii devine 30 :2 :1 in
sarcină, datorită estriolului rezultat din unitatea feto-placentară
ce reprezintă 90% din estrogenii din plasma şi urina gravidei.
3. ESTROGENII- sarcina este o stare hiperestrogenicã, a cãrei
magnitudine creşte continuu, ca sã scadã abupt la naştere

Actiunile estrogenilor placentari : mecanism genomic/non-genomic-

receptorii de membrana

 La nivel celular, estradiolul (forma cea mai activă) acţionează asupra sistemelor

enzimatice (AMP ciclic fiind unul dintre ele) având efect direct asupra sintezei de ARN şi

proteine.

 Estradiolul alterează polimerizarea MPZ acide, ceea ce explică reducerea adeziunii fibrelor

de colagen din ţesutul conjunctiv. La nivelul colului uterin se observă inmuierea şi

imbibiţia acestuia, balansata de Progesteron.

 Estradiolul ajută creşterea uterină fie prin acţiune enzimatică, fie prin activarea circulaţiei,

crescând excitabilitatea miometrului.

3. ESTROGENII

 La nivelul vaginului se produce pluristratificarea epiteliului şi

descuamarea stratului superficial.

 Estradiolul creşte dimensiunile sânului şi mobilitatea

mamelonului, produce dezvoltarea ductelor şi hiperpigmentarea.

 Efectele metabolice ale estrogenilor: retenţia apei şi sodiului

prin acţiune pe nefroni şi efect antialdosteronic, efect diabetogen

prin stimulare HGH, intervin in metabolismul lipidic (scăderea

raportului cholesterol/fosfolipide), cresc factorii de coagulare.

 Biosinteza Estrogenilor (estradiol, estriol)
in placenta umană
Feto- placental unit- Diczfalusy E

Maternal Placental Fetal

compartmentt compartment compartment

E2 E2
Adrenal
Adrenal E2 DHEA-S
DHEA- S
Liver
E3 16 OH
DHEAS

E3 E3
4. PROGESTERONUL

Secretat iniţial de corpul galben şi trofoblast, iar din ziua 35a după
fertilizare sinciţiotrofoblastul asigură sinteza semnificativă din
precursori materni, în principal colesterol. Din acest moment, de la un
nivel de 50ng/ml în plasmă, urmează 3 săptămâni de scădere a
nivelului, apoi o creştere liniară pentru a ajunge la un nivel de
150ng/ml la termen (250-600ng/ml după alţi autori).

Progesteronul este preluat rapid din sânge şi transformat in

pregnandiol in diferite ţesuturi, formă in care este şi eliminat in urină.
4. PROGESTERONUL

Acţiunile progesteronului:
 Relaxarea musculaturii netede este efectul principal; deoarece miometrul are o mare
concentraţie, efectul este maxim pe uterul gravid; se observă de asemenea la nivelul
ureterelor, stomacului ş intestinului.
 Reglează depozitarea grăsimilor;
 Determină hipertermie – creşterea temperaturii in sarcină cu 0,5-1 grad Celsius;
 Determină hiperventilaţie;
 Determină aspectul placid al gravidei prin acţiunea pe celulele cerebrale;
 Epiteliul alveolar mamar este stimulat de progesteron
 0 cantitate mică trece in circulaţia fetală, ajunge in glandele suprarenale şi este
precursor pentru corticosteroizii fetali.
 Placenta ca organ endocrin

Placenta este un organ endocrin incomplet ȋn raport cu

sinteza de h. steroizi sexuali :
 nu poate sintetiza colesterol “de novo” de la acetat
 nu poate transforma derivatii C21 in androgeni (compusiC19),
necesitînd precursori androgenici de la mamã/fãt
 nu poate sintetiza estriol, necesitînd 16 OH-DHEA de la fãt/
mamã
 Steroid production rates in nonpregnant and near term
pregnant women
Williams Obstetrics, 2005

Steroid Production rates (mg/ 24 h) Non-pregnant Pregnant

17 β estradiol 0.1- 0.6 15- 20

Estriol 0.02- 0.1 50- 150
Progesterone 0.1- 40 250- 600
Aldosterone 0.05- 0.1 0.250- 0.600
Deoxycorticosterone 0.05- 0.5 1-12
Cortisol 10- 30 10- 20
5. RELAXINA

Hormon de origine ovariana şi placentară, polipeptidic,

creşte paralel cu vârsta sarcinii.

Rolul său constă in:

 Inhibarea contractilităţii uterine prin potenţare progesteronică;
 Inmuierea colului uterin prin dezintegrarea glicoproteinelor,
crescând conţinutul hidric şi glicogenic cervical, modificând
MPZ;
 Creşterea greutăţii uterului prin retenţie hidrică şi de glicogen;
 Relaxarea simfizei pubiene – controversat la femeie.
 6. RENINA PLACENTARĂ

Acţionează asupra α-2-globulinei pe care o

transformă în angiotensină I (decapeptid) convertit în
angiotensină II (octapeptid), prin care se controlează
secreţia de aldosteron la nivelul suprarenalelor
materne.
7. PROTEINELE (DESCRISE DE BOHN) :

 Β2-glicoproteina specifică de sarcină (SP1) ;

 Β-globulina de legare sterolică (SP2) ;
 proteina specifică placentară (PAPP-A) – marker pentru
trisomii – are greutate moleculară mare, sintetizată în
sinciţiotrofoblast.

Bi-test (PAPP-A & ß HCG) pentru diagnosticul aneuploidiilor

( de la 11sãpt 6 zile pînã la 13sãpt 6 zile)
Alţi hormoni placentari

 tirotropina corionică,
 adrenocorticotropina corionică,
 hormoni releasing hipotalamici de origine placentară,
 POMC
II. PROLACTINA
Cercetări israeliene (Shenker JC, 1975) au demonstrat sinteza ei la
nivelul deciduei; este secretată in lichidul amniotic.

Funcţiile prolactinei deciduale in sarcină :

 Reglarea osmolarităţii lichidului amniotic – la gravide cu polihidramnios
s-au găsit defecte ale receptorilor amniotici pentru prolactină ;
 Implicare in sinteza amniocorială a prostaglandinelor, influenţând
declanşarea travaliului ;
 Stimularea pneumocitelor alveolelor pulmonare de a produce surfactant.

Shenker JC, Ben-David M. Prolactin in human pregnancy: relationship of

maternal fetal and amniotic fluid levels. Am J Obstet Gynecol 1975; 123: 834-40.
 Depistare prenatală a riscului fetal in utero
11s 6 zile → 13s 6 zile: detectie sindrom Down:
Dublu- test
• βHCG + PAPPA-A (pregnancy associated plasma protein A)
Acuratete: 90%; fals pozitiv 3%: Zhong XY, Hahn S, Holzgreve W, 2001, Lancet
Acuratete 79%, fals pozitiv 5% Wapner et al, 2003 (UK)
Acuratete:85%, fals pozitiv 5% Malone, D’Alton M, 2003 (USA)

 βHCG total si liber ↓ + PAPPA-A ↓ + TN (translucenta nuchala)↑: S. Down

 Masurarea numai a translucentei nuchale: sensibilitate redusa pt S. Down

Triplu- test: 14-19 săpt

βHCG + PAPPA-A+ estriol
Acuratete: 65%; 5% fals pozitiv: De Vore GR, Romero R, 2001

Qvad- test: 14-19 săpt

βHCG + PAPPA-A+ estriol+ inhibina A; Acurateţe: 80%;
III. HIPOFIZA

Lobul anterior se hipertrofiază cu creşterea celulelor acidofile şi

bazofile, datorită creşterii estrogenilor. Nu sunt evidenţe asupra
modificărilor lobului posterior.

Creşte sinteza de TSH, ACTH, melanostimulant, prolactină şi de

hormoni retro-hipofizari: ocitocină (nc.paraventricular) şi
vasopresină (nc.supraoptic)

Estrogenii, progesteronul şi prolactina inhibă FSH şi LH.

IV. HORMONII SUPRARENALIENI

Funcţia suprarenalei este semnificativ crescută in ceea ce priveşte

hormonii glucocorticoizi (cortizol şi corticosteron) şi
mineralocorticoizi (dezoxicorticosteron şi aldosteron) şi
androgeni.

Glucocorticoizii se găsesc sub trei forme: - forma liberă (creşte mai

ales in primul trimestru de sarcină);
 legaţi de albumină ;
 legaţi de transcortină.

Aldosteronul acţionează pe tubul contort distal stimulând

reabsorbţia de sodiu şi eliminarea de potasiu.
V. TIROIDA
Funcţia tiroidiană este nemodificată, in sensul că hormonii
tiroidieni liberi sunt normali, datorită creşterii TBG, fracţiunii
prealbuminice şi albuminei ce leagă T4 şi mai puţin T3. H.
tiroidieni indispensabili dezvoltãrii creierului de la 8 sãpt

Placenta joacă un triplu rol in sarcină :

- secretă hormonul tireotrop corionic,

- captează iodul pe care il transferă la făt,

- barieră pentru TSH matern şi fetal.

In sarcină creşte clearence-ul renal al iodului.

MODIFICÃRILE TRACTULUI GENITAL ÎN
SARCINĂ
1. MORFOLOGIA ŞI FIZIOLOGIA UTERULUI GRAVID
Modificari anatomice
 greutate: 40-50 g  1.000 - 1.200g
 dimensiuni: înălţime: 6-7 cm  32- 34 cm -
lăţime: 3-4 cm  20 cm
 capacitate: 2-3 ml  4-5 l/chiar 10 l
 forma: piriform  globulos  ovoidal
 grosimea corpului uterin: 2,3- 3 cm

 segmentul inferior
 consistenţa
 rapoarte anatomice
 culoare, vascularizaţie
 poziţie
 colul uterin
MORFOLOGIA UTERULUI

Modificari microscopice

miometrul: hipertrofie, hiperplazie a

celulelor stem miometriale somatice.
Se menţine dispoziţia în 3 straturi: extern
(se continuă cu musculatura tubară şi
structurile ligamentare),
intermediar (plexiform), intern (circular)
ţesutul conjunctiv:
conţine fibre colagene, MPZ, fibre elastice şi
substanţă fundamentală
predomină la nivelul colului uterin;
la termen apare fenomenul de
„coacere” cervicală (cervical ripening)-
dispersia fibrelor colagen, edem,
infiltrate celulare eozinofile, neutrofile
(condiţionat de E,P, RLX, PG, NO), ca si cu
cytokine proinflamatorii (IL8, Il1, monocyte
chemotactic factor) dovedite la Karolinska
Institute (2015)
Adaptare KAMINA
 MORFOLOGIA ŞI FIZIOLOGIA UTERULUI GRAVID
 Vascularizaţia
 Creşterea calibrului vascular, aproproerea vaselor de decidua
 Flux sanguin :500-700ml/min- al II-lea val de invazie trofoblastică
esential adaptarii cardiovasculare gestationale (20 sapt): inlocuirea tunicii
musculare cu celule trofoblastice neresponsive la factorii vasoconstrictori
 Fiziologia miometrului
 Elasticitate
 Extensibilitate
 Excitabilitate
 Contractilitate
 Retractilitate
 Endometrul: decidua bazală, decidua reflectată, parietală, ultimele 2 se unesc si
se desfiinţează cavitatea uterină
 Corion - edematos
 Decidualizarea stromei; celula deciduală- esentţialã evolutţiei normale
 Ovarele
 Blocarea ovulaţiei
 Corp progestativ → corp gestativ → sinteză de E, P în trimestrul I
 8
Vasul intramiometrial

myometrium
•

Aranjamentul celulelor miometriale + vasele

Detresa fetală intrapartum
Hemostaza la nastere: ligaturile “vii” prin contractia uterina
8
1. MORFOLOGIA ŞI FIZIOLOGIA UTERULUI
GRAVID

Structura functională:
Modalitatea deosebita de raspuns
- miometru: contractie sub ocitocina
- fara decolarea placentei.
- stratul intern raspunde la adrenalina
 1. MORFOLOGIA ŞI FIZIOLOGIA UTERULUI GRAVID (2)

Modificările vascularizaţiei uterine

- Creşterea vascularizaţiei – vasele spiralate se apropie de endometru iar

cele din aria de inserţie placentară se deschid în spaţiul intervilos.

- Pentru a face faţă creşterii fluxului sanguin utero-placentar, de la
sfârşitul primului trimestru se produce despiralarea arteriolelor spiralate,
iar după săpt. 20 când are loc al II-lea val al invaziei
trofoblastice: vasele din patul placentar işi pierd tunica musculară, ce
este înlocuită de fibrină + celule trofoblastice, rezistente la factori
vasoconstrictori
- Sistemul vascular se dezvoltă în plan sagital şi transversal, cu
respectarea planului lateral unde se află hilul vascular uterin.
- Fluxul sanguin uterin creşte de la 50ml/min la 10 săpt, la 500-
700ml/min la 38- 40 săpt.
 2. MORFOLOGIA ŞI FIZIOLOGIA TRACTULUI GENITAL FEMININ
COLUL UTERIN
 Colul= « gate keaper » în sarcinã; se scurteazã, şterge şi dilatã la naştere
 Deşi se hipertrofiază, colul nu ajunge la dimensiuni asemănătoare corpului uterin.
 Se remodeleaza in 4 faze : înmuierea, coacerea, dilatarea, reparatia
 De la începutul sarcinii se înmoaie “softening”– se ramoleşte datorită E2, ce creşte
higroscopia ţesutului conjunctiv şi pierdererii MPZ (GAG), alterărilor reţelei de
colagen fibrilar tip 1 şi 3 din matricea stromei cervicale, cu formare de colagen
nou, fără cross- linkuri intre ele, mai putin resistent la presiunea intrauterină
 La termen colul este « copt » « ripened » datorită prostaglandinelor ce acţionează
asupra colagenului şi se poate dilata în travaliu.
Epiteliul cilindric se hipertrofiază, glandele iau aspect de fagure de miere şi secretă
mult mucus formând « dopul gelatinos », ca o bariera mecanica, biochimica,
imunomodulatoare
Epiteliul cilindric coboară din canalul cervical determinând ectopia sau chiar
ectropionul gravidic. La inspecţie colul apare violaceu datorită congestiei venoase.

Actualmente este sigur că“Evenimentele moleculare ce reglează înmuierea colului

sunt distincte de coacerea & dilatarea care au loc la termen” la şoareci, ca şi la
femei. Read CP, et al, 2007; Mahendroo MS,2012
 Detectarea Remodelării Cervicale Premature
Ultrasonografii seriate la 14 zile interval de la 16 săpt la 23 săpt + 6 zile,
pentru a aprecia: lungimea colului, distanţa dopului de mucus cervical la flora
vaginală, funneling-ul prin presiunea transductorului suprasimfizar+ test “de
stress cervical” prin presiunea transductorului la fundul uterin, sludge-ul
amniotic

Tehnici speciale ultrasonografice şi de soft au urmărit

rigiditatea colului uman de- a lungul sarcinii (de la 8 săpt la 40 săpt) şi au dovedit:
- debutul modificărilor de la 8- 13 săpt şi scurtarea colului cu 4%/săptămână (cu
o creştere pe măsura progresiei sarcinii), şi
- existenţa unui gradient a vitezei undelor detectate de- a lungul lungimii
colului (cea mai mare înmuiere fiind la capătul distal)
Alte modalitãţi de evidenţiere a remodelãrii cervicale premature
- acustic
- near- infrared spectroscopy- Hornung R, et al, 2011
- near-infrared raman microspectroscopy – Vargis E, et al, 2012
 3. MORFOLOGIA ŞI FIZIOLOGIA TRACTULUI GENITAL FEMININ
VAGINUL SI VULVA

 Datorită accentuării vascularizaţiei iau un aspect violaceu,

labiile mari se hiperpigmentează, pot apare varicozităţi
perineale şi vulvare.
 Peretele vaginal se relaxează şi se inmoaie pentru a permite
naşterea, la fel se relaxează şi perineul.
 Mucoasa vaginală se îngroaşă şi se descuamează mai mult
decât la negravide, determinând o leucoree mai abundentă, pH-
ul este acid (4,5-5) iar in frotiu apar celule din stratul
intermediar in formă de barcă –celulele naviculare
caracteristice pentru sarcină.
 FIZIOLOGIA MATERNA

PERETELE ABDOMINAL
 Musculatura se întinde pentru a permite dezvoltarea uterului şi de obicei îşi revine la
sfârşitul sarcinii, dar la unele multipare tonusul parietal se pierde. La sfârşitul sarcinii
cicatricea ombilicală se aplatizează sau devine proeminentă.
 La nivelul tegumentelor apar striurile gravidice « vergeturi »prin ruperea fibrelor
elastice ; ele apar ca linii arcuate, uneori concentrice cu ombilicul, putând să se extindă şi
pe fese, coapse. La primipare sunt roz-roşii, devenind albe-sidefii după naştere. Linia albă
se hiperpigmentează – linea nigra, putând persista după naştere.

ARTICULAŢIILE PELVINE

Poate apărea:
- relaxarea ligamentelor sacro-iliace, a ligamentelor şi fibrocartilajului simfizei
pubiene
- mobilitatea acestor articulaţii creşte in sarcină
 FIZIOLOGIA MATERNA

SÂNII
 Cresc în volum de la începutul sarcinii, cu tensiune intramamară, mai accentuat la
periferie.
 Afluxul sanguin creşte, venele se dilată (reţeaua HALLER) – fiecare sân îşi creşte
volumul cu circa 200ml.
 E determină proliferare ductală, îngroşarea epiteliului şi mărirea de volum a
mamelonului ; P determină proliferarea celulelor alveolare.
 De la 12 săpt începe secreţia translucidă la nivelul mameloanelor, iar la sfârşitul
sarcinii apare colostru (apă, grăsimi, albumină, săruri şi corpusculi i colostrali- celule
descuamate din acini, pline cu picături de grăsime).
 Mamelonul se măreşte, devine mai erectil, areola se măreşte şi devine mai
proeminentă, se hiperpigmentează, pe suprafaţa areolei primare se observă mici
proeminenţe datorate glandelor sebacee mai active (tuberculi MONTGOMERY)
 Areola secundară se formeză în jurul celei primare, de la 20 săpt; este o
hiperpigmentare neuniformă ce dispare după naştere, denumită areolă denumită
“tigroidă”.
 Intinderea tegumentului determină apariţia vergeturilor
 GLANDA MAMARĂ

 Etapele secreţiei lactate

 faza de mamogeneză – dezvoltarea glandei (E, HLP, PRL, GF,
EGF)
 apariţia de colostru
 faza de lactogeneză - iniţierea secreţiei lactate (HLP, insulina,
glucocorticoizi, hormoni tiroidieini)
 faza de galactopoieză - menţinerea secreţiei (PRL şi actul
suptului)
 faza de galactokineză - eliberarea secreţiei (OXT)
 SISTEMUL CARDIO- CIRCULATOR
 Modificări hematologice
 Volum sanguin ↑ (în medie cu 40-50%)
 datorită:↑ volum plasmatic şi ↑ volum eritrocitar
 ↑ impusă de: necesitaţi ↑ pentru fluxul uterin, ↑ perfuziei unor organe, ↑ fluxului la
nivelul tegumentelor, necesităţi metabolice, pierderea fiziologică de sânge în timpul
naşterii
 volumul plasmatic ↑ cu 45% (hormoni steroizi specifici,  rezistenţei vasculare
periferice)
 volumul eritrocitar ↑ cu 30% (eritropoietină ↑)

 Modificări sanguine:
 GRANULOCITE 
 LEUCOCITELE ↑ : 12.000/mmc
 Hb, Ht = hemodilutie
 Eritropoietina ↑
 Apa totală ↑
 Hemostaza
 Primară:  Trombocitele ( prin hemodilutie)
 Secundară: fibrinogen ↑, factorii VII, VIII, X, activitatea fibrinolitică a plasmei 
 hipercoagulare
 SISTEMUL CARDIO- CIRCULATOR
 Modificări anatomice:
 Orizontalizarea şi rotaţia anterioară a cordului
 Volumul cardiac ↑ (hipertrofia miocardului)
 Modificări funcţionale:
 Debitul cardiac ↑ (cu 30- 50%)
 TA: scade în TI şi TII, normalizându-se în TIII
 Rezistenţa vasculară periferică scade (scăderea maximă între săpt 12- 24)
 Fluxul sanguin uterin ↑ (de la 50 ml/min la 500 ml/min)
 Apariţia fluxului utero-placentar
 Flux sanguin renal ↑, accentuarea filtrării glomerulare
 Semne şi simptome cardio- vasculare în sarcina normală
 scade toleranţa la efort, fatigabilitate, apariţia dispneei
 tahicardie variabilă
 creşte incidenţa suflurilor sistolice
 modificări ale zgomotelor cardiace
 Hemodinamica în timpul naşterii şi lehuziei:
 DC ↑
 TA ↑
 Pulsul ↑
 Op. Cezariană - creşterea bruscă a debitului cardiac (decompensarea cardiopatiilor)
 CASCADA COAGULÃRII
 Toţi factorii de coagulare sunt crescuţi,
exceptậnd factorii XI şi XIII,
 Cresc nivelele de complexe de fibrinogen
cu greutate molecularặ mare (high- molecular-
weight fibrinogen complexes )
Fibrinogen: 50% creştere comparativ cu
non- gravidele, dar fibrinogenul cu greutate
molecularặ mare (high- molecular-weight
fibrinogen) nu este schimbat -
Manten GTR, 2004
 High- molecular-weight soluble fibrin –
fibrinogen complexes circulặ în sarcina
normalặ
 Trombocitele: scad uşor, cresc volumul şi
dimensiunile lor, datoritặ hemodiluţiei şi
consumului plachetar, care conduc la apariţia de
noi celule care sunt mai mari
 De la mijlocul sarcinii producţia de
tromboxan A2 – ce induce agregarea
plachetarặ, creşte progresiv
Hayashi M, 2002
(1)
 Sistemul fibrinolitic: precursorul
inactiv plasminogen este activat prin
activatorii plasminogenului ce convertesc
plasminogenul în plasminặ. Activitatea lor
este balansatặ de inhibitorii plasmatici
specifici ai activatorului prezenţi în plasmặ
şi plachete
 Actvitatea Plasminei determinặ
fibrinoliza şi produce PDF cum sunt D-
dimerii
 Studiile din sarcinặ asupra sistemului
fibrinolitic au adus rezultate contradictorii,
deşi în majoritatea lor evidenţele sugereazặ
cặ activitatea fibrinoliticặ este curent
redusặ în sarcina normalặ, legat de nivelele
ridicate ale plasminogen- activator
inhibitors :FG, 1999
 Baker PN, Cunningham FG, 1999
 COAGULAREA (2)
PROTEINELE REGLATOARE
 Existặ inhibitori naturali ai coagulặrii, - proteina C, proteina S şi
antitrombina III; deficienţele congenitale şi dobîndite ale acestor proteine
natural reglatoare , cunoscute ca trombofilii, genereazặ aproximativ jumặtate din
episoadele trombo-embolice din sarcinặ - Lockwood CJ, 2002
 Proteina C activatặ împreunặ cu co-factorii proteina S şi factor V
funcţioneazặ ca anticoagulant prin neutralizarea factorilor procoagulanţi
factorul Va şi factorul VIIIa
 Pe mãsura ce sarcina progreseazã nivelul de proteina C rặmậne neschimbat ; în
acelaş timp , rezistenţa la proteina C activatặ creşte progresiv şi se leagặ de
scặderea concomitentặ a proteinei S libere şi creşterea factorului VIII .
Specific, între primul şi al treilea trimestru, nivelele de proteina C activata scad
de la ~ 2,4 la 1, 9 UI/mL, şi proteina S liberặ scade de la 0, 4 la 0,16UI/mL -
Walker MC, 1997
 Descoperirea cặ mutaţiile factor V Leiden determinặ rezistanţa la proteina C
activatặ a introdus noi variabile in trombofilii. La femeile afectate , mặsurarea
acestei resistenţe în sarcinặ este dificll şi se recomandặ testarea ADN
 Antitrombina III rặmậne neschimbatặ în sarcinặ - potrivit unor investigatori
(Delorme MA, 1992), şi dupặ alţii este redusặ (Oxford School of Obstetrics,
1988)
 APARATUL RESPIRATOR
 Modificări antomice:
 Ascensionarea diafragmului: Respiraţia este de tip diafragmatic
 Baza toracelui se lărgeşte, scad tonusul şi activitatea muşchilor abdominali
 Congestia mucoasei respiratorii

 Modificări funcţionale:
 VC ↑
 VR 
 Frecvenţa respiratorie ↑
 Debitul ventilator creşte, ventilaţia alveolară ↑
 Alcaloză respiratorie - se produce scădere a pCO2 arterial datorită
creşterii progesteronului – apare DISPNEEA
 În travaliu:
 Frecvenţa respiratorie, ventilaţia alveolară, VC – ↑
 Hiperventilaţie → alcaloză ventilatorie
 APARATUL RENAL
 Modificări anatomice:
 Rinichi - creştere de volum
 Căi urinare: dilatare pielocaliceală şi ureterală şi scăderea peristalticii 
stază urinară  ↑ frecvenţa infecţiilor urinare, bacteriurii asimptomatice
 Modificări funcţionale
 determinate de: ↑ ACTH, ADH, aldosteron, cortizol, ↑ volumului plasmatic
 Filtrarea glomerulară (FR) ↑ cu 50% →  creatinina şi ureea sanguină
 Volumul plasmatic renal ↑ cu 20-25% (dar diureza este neschimbată
datorită ↑ ADH)
 Bilanţ sodat pozitiv
 Reabsorbţie tubulară crescută a sodiului → creşterea volumului hidric
 Glucozurie- ocazional (datorită ↑ FR)
 Sistemul renină- angiotensină- aldosteron
 ↑ sinteza renală a reninei
 ↑ sinteza de angiotensinogen(la nivel hepatic sub influenţa E)
 ↑ angiotensina II
 reactivitatea vasculară la angiontensină 
 aldosteron ↑  bilanţ sodat pozitiv
 APARATUL DIGESTIV
 Modificarea apetitului
 Cavitatea bucală: hiperemie şi hipertrofie gingivală, hiperestezie dentară, creşte
frecvenţa apariţiei cariilor, sialoree, în special diurnă
 Motilitatea gastrointestinală  (constipaţie)
 Stomac, esofag:
 aciditatea gastrică , producţia de mucus ↑, producţia de gastrină ↑ → volumul stomacului ↑
 peristaltica esofagului , apare refluxul gastric (în special în TIII) → pirozis, dificultăţi legate
de anestezia generală
 Intestin subţire şi apendice: deplasate → modificarea punctului apendicular
 Ficat şi căi biliare:
 creşterea debitului hepatic
 modificări funcţionale hepatice: albumine  , globuline  → albumine/globuline ,
FA ↑
 hipotonie, hipokinezie biliară → stază biliară, calculi biliari

 Regimul alimentar al gravidei

 Proteine 1,5 g/kg corp
 Glucide 350-400 g/zi
 Calorii 2500- 3000 cal/zi
 Suplimente de vitamine
 III. MODIFICĂRI METABOLICE
 Metabolismul bazal:
 ↑ 10-25% ;
 necesităţile calorice : ↑ cu 60000kcal/9 luni, mai mult cu 50-100 kcal/zi in sarcina precoce şi cu 200-
300kcal/zi in ultima parte a sarcinii.
 Metabolismul apei şi electroliţilor
 Retenţia de apă - 7 l
 Retenţie de sodiu
 Sodiul plasmatic ↓, sodiul extracelular ↑
 Clorul – variază în funcţie de sodiu
 Potasiu - ↑
 Ca, Cu, Zn, Mg, Cr ↓
 Hipoosmolaritate recunoscuta ca stare normala
 Metabolismul glucidic
 Glicemia – scade in primul trimestru
 Apar: glicozurie (> 1000mg/24 h), cetonurie
 TTGO scade → ↑ rezistenţa la insulină → hiperplazia insulelor β → ↑ insulina
 glicogenogeneza hepatică ↓
 glicogenoliza ↑
 Metabolismul lipidic
 hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride, colesterol, fosfolipide)
 stocarea grăsimilor subcutanat
 Metabolismul proteic
 proteinele plasmatice ↓ (albumina ↓)
 globulinele (α şi β) ↑, IgG ↓
 acizii aminaţi ↓
 retenţie azotată
 METABOLISMUL CARBOHIDRATILOR
 Sarcina Normala este
caracterizata prin usoara
hipoglicemie prin lipsa de
aport (fasting), hiperglicemie &
hiperinsulinism postprandial
 Nivele plasmatice á jeune ale
glucozei scad ca rezultat al
nivelului crescut insulinei, fapt ce
nu se poate explica prin scaderea
metabolismului insulinei, deoarece
perioada ei de injumatatire nu se
schimba in sarcina- Lind T, 1977
 Nivelul bazal crescut al
insulinei în sarcina normală
se asociază cu răspunsuri
unice la ingestia de glucoză
(1)
 Phelps RL, 1971: a descris o stare
prelungita de hiperglicemie si
hiperinsulinemie cu o supresie mai
mare a glucagonului dupa un prinz cu
glucoza
 Acest raspuns este considerat in sarcina
ca o stare indusa de rezistenţa
periferică la insulina, cu scopul
asigurarii fetale a unui aport sustinut de
glucoza postprandial
S-a aratat ca actiunea insulinei
in sarcina normala este cu 50-70%
mai redusa decit la negravide
 Mecanismele responsabile sunt
incomplet intelese: :
estrogenii & progesteronul, HLP,
concentratiile crescute ale acizilor
grasi liberi circulanti facilitează
creşterea rezistentei tisulare la
insulina
 METABOLISM LIPIDIC: cresc depozitele adipoase, cholesterol
total si LDLch ( model de ateroscleroza ulterioara), lipoproteinele si apolipoproteinele
plasmatice. Lactatia scade multe din aceste lipide

 Progesteronul resetează lipostatul hipothalamic, care

revine la normal după nastere.
 Mecanismul este protector pentru mamă & făt, in
perioadele de restrictie alimentara prelungită sau de exercitii
fizice grele
 Leptina (din adipocitele materne, & placenta) are rol an
important in metabolismul lipidic:
 Nivele le ei cresc pe masura progresiei sarcinii, fiind de 3
ori mai mari la termen decit la negravide
 Se discută intervenţia ei in PE si IUFGR Chan TF, 2003
 METABOLISMUL
CARBOHIDRATILOR (2)

 Schimbari rapide la gravide de la status postprandial

caracterizat prin nivele crescute glicemice la o stare
de “nemincare’fasting/a jeune’, caracterizata prin
scaderea glicemie plasmatice si amino-acizilor, ca
alanina
 In timpul repausului alimentar concentraţiile
plasmatice ale acizilor graşi liberi, trigliceridelor si
colesterolului sunt crescute
 Switch-ul gestational al produsilor energetici de la
glucoza la lipide s-a denumit “accelerated
starvation”- Freinchel N, 1985
 Daca lipsa de aport alimentar se prelungeste la
gravida aceste alterari se accentueaza si determina
aparitia rapida a cetonemia
 MODIFICÃRI ALE IMUNOREACTIVITÃŢII

- Fătul conţine antigene paterne fiind o semi-alogrefă pentru mamă, dar nu se cunoaşte precis
motivul nerejecţiei sale.
- Se sugerează producerea de Ac blocanţi ce inhibă celulele mediatoare ale proceselor de
rejecţie.
- Modificările imunologice sunt minore :
 creşterea cu 30% a neutrofilelor,
 scăderea celulelor T-helper (scad limfocitele CD4 –T), cresc granulocitele CD8-T
 reducerea uşoară a IgG,
 creşterea IgD,
 uşoară reducere a imunităţii celulare.
- Trofoblastul nu posedă antigenii de transplant HLA şi dacă pătrunde în circulaţia maternă
nu determină nici un răspuns local, inflamator sau de rejecţie imunologică. Mai mult, se
susţine că pasajul permanent de material trofoblastic în curentul sanguin matern ar
induce o toleranţă antigenic sistemică faţă de antigenii trofoblastici.
- Se identifică în sângele matern ADN si ARN fetal
- (testele PANORAMA, HARMONY)- 20 saptamini