Dolor agudo perioperatorio en

pediatria

Dra. Virginia Gordillo Álvarez.

UMAE Hospital de Pediatría,

C.M.N. Siglo XXI, IMSS
 Introducción
El dolor postoperatorio es uno de los efectos
más temidos en el adulto.
Puede condicionar complicaciones
postoperatorias graves, especialmente
respiratorias.
En el niño la percepción del dolor está
aumentada por la inmadurez de los
mecanismos inhibitorios. *
*Wolf A. Pain, nociception and the developing
infant. Paed Anaesth. 1999;9:7-17
 Mitos sobre el dolor en pediatría

El niño a menor edad no es capaz de

experimentar dolor.
El niño olvida las experiencias traumáticas.
Hay un riesgo alto de ocasionar adicción a los
opioides en el niño.
El riesgo de depresión respiratoria no justifica
el uso de opioides.
Evaluación del dolor
 Tipos de escalas

Fisiológicas: CRIES
Conductuales: FLACC, OPS.
Autorreporte: EVA, ENA, Escala frutal,
cuestionarios.
Misceláneas
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Tensión arterial
 SPO2

 Actitud

 Expresión facial
 Expresión verbal (llanto)
 selección de la escala
A) Edad.
• RN y lactante: escalas conductuales y
fisiológicas.
• Preescolar mayor de 3 años: escalas con
ilustraciones (Wong-Baker, frutal).
• Escolar y adolescente: Las mismas que en el
adulto.
B) Niños con padecimientos neurológicos y del
lenguaje: apoyo de los padres.
 Escalas fisiológicas
0 1 2
Lla n t o No T o n o a lt o In c o n s o la b le
R e q u ie r e No < 30 % 02 > 30% 02
0 2 p a ra
S a t u r a c ió n
> 95%
Au m e n to FC y TA = ó Au m e n to d e Au m e n to d e TA ó FC
d e lo s > TA ó FC < > 20% del
s ig n o s p r e o p e r a t o r io 20% del p r e o p e r a t o r io
Vit a le s p r e o p e r a t o r io
Ex p r e s ió n N in g u n a G e s t ic u la c ió n G e s t ic u la c ió n /g r u ñ id o
In s o m n io No D e s p ie r t a a Co n s ta n te m e n te
in t e r v a lo s d e s p ie r t o
fr e c u e n t e s

CRIES: Neonatal Post-operative Pain Measurement Store.

Krechel SW, Bildner J. CRIES: A new neonatal postoperative pain score.

Initial testing of validity and reliability. Paediatric Anesthesia 1995; 5:53-61
 Escalas conductuales
Calificación

Categorías 0 1 2
Cara Sin expresión particular Gesticulación o fruncido del Fruncido constante del
o sonriente ceño ocasional; ceño; temblor de
distante, desinteresado la barbilla,
mandíbula
apretada
Piernas Posición normal o relajada Inquieto, agitado, tenso Patea o eleva las
piernas
Actividad Descansa tranquilamente, Se sacude, se voltea hacia Arqueado, rígido o con
Posición normal, se mueve abajo y arriba, tenso movimiento
con facilidad brusco

Llanto Sin llanto (despierto o dormido) Quejidos, sollozos, quejas Llora quietamente,
ocasionales gritos o sollozos,
quejas frecuentes

Consolabilidad Contento, relajado Presenta alivio con el toque Difícil de consolar o

ocasional, abrazos, confortar
hablándole; se distrae

flacc. (Face, legs, activity, cry, consolability).

Merckel, Voepel-Lewis, Shayevitz. The FLACC, A
behavioral scale for scoring postoperative pain in young
children. 1997. Pediatric Nursing 23(3): 293-7
 Escalas de autorreporte
Wong-Baker (caritas).

EVA
‫׀‬--------------------------------------------‫׀‬

ENA

Escala frutal
Analgesia preventiva

DOLOR
Analgesia preventiva

AINEs preoperatorios.
Bloqueadores NMDA.
Infiltración sobre la
herida quirúrgica.
Bloqueos regionales.
Bloqueo epidural.
 TÉCNICAS ANALGÉSICAS
Vías de administración:
intravenosa, epidural,
bloqueos regionales, a.
local.
Tipos de fármacos:
AINEs, opioides
débiles, opioides
potentes, adyuvantes.
Intensidad promedio de dolor.
SEVERO: 7-10 C. Abdomen superior
C. Tórax
C. Ortopédica
MODERADO: 4-6 C. Abdomen bajo
C. Genitourinaria
C. cuello
LEVE: 3-0 C. Cabeza
Mastectomía.
Selección de la técnica
Estado general del paciente.
Localización anatómica del
procedimiento.
Tejidos involucrados.
Duración y extensión de la
cirugía.
Dolor previo a la cirugía.
Habilidad del cirujano.
Recursos farmacológicos
Antiinflamatorios no
esteroideos.
Opioides débiles.
Opioides potentes.
Anestésicos locales.
Alfa-dos agonistas.
Antiespasmódicos.
Benzodiacepinas.
Antiinflamatorios no esteroideos

Metamizol
Ketorolaco
Diclofenaco
Paracetamol
 Experiencias clinicas

AINEs más utilizados: Metamizol, ketorolaco.

Dolor de intensidad moderada.
Dolor de intensidad severa combinado con
opioides.
Opioides POTENTES

Morfina
Buprenorfina
Fentanil
Experiencias clinicas
Morfina:
Procedimientos: Cirugía cardiaca,
oncológica, ortopédica, trasplante
renal y hepático, toracotomías.
• Edades: 23 días a 16 años.
• Dosis empleadas:
• Impregnación: 100 mcg/kg (IV)
• Mantenimiento:
IV: 20 ug/kg/h en adelante.
PD: 5 ug/kg/h
Experiencia limitada (octubre de
2004).
 Experiencias clinicas
BUPRENORFINA
• Opioide más empleado en
Clínica del dolor del
Hospital de Pediatría.
• Consultas atendidas hasta
febrero de 2006: 13 800.
• Enero de 2005 a febrero de
2006: 2879 consultas.
• Dolor agudo PO: 58%
(1669 consultas).
 BUPRENORFINA

Impregnación: 0.5 a 3 μg/kg

Mantenimiento: 6 a 9 μg/Kg/24 h
Rescates: 1/3 a ¼ de dosis de impregnación,
o 1/10 de la dosis total por día.
Infusión o bolos.
Opioides DÉBILES

Tramadol
Dextropropoxifeno
Nalbufina
 Experiencias clinicas
TRAMADOL
• Se ha utilizado en dolor
agudo PO, en pacientes con
dolor esperado de intensidad
moderada, somático.
• Dosis: 1 a 2 mg/kg cada 8
h, vía oral o IV.
• Dosis de rescate: 0.5
mg/kg.
 NALBUFINA

Opioide de tipo agonista (kappa)-antagonista

(mu).
Uso perioperatorio limitado por su capacidad
potencial de antagonizar la analgesia.
Efectos psicomiméticos importantes.
 ALFA DOS AGONISTAS

Dexmedetomidina:
Uso en el trans y postoperatorio.
Disminuye en gran medida el consumo de
agentes anestésicos y analgésicos.
Experiencia en cirugía urológica y abdominal
mayor.
Dosis de impregnación: 1 a 2 μg/kg.
Dosis de mantenimiento: 0.2 μg/kg/h
 Fármacos empleados
Anestésicos locales: Bupivacaína,
levobupivacaína, ropivacaína.
Concentración: 0.0625 a 0.125 %
Opioides:
Buprenorfina
1/3 de la dosis intravenosa
Fentanil
Morfina: 5 μg/kg/h
 Velocidades de infusión

< 5 kg: 0.5 mL/h

5 a 10 kg: 1 mL/h
11 a 20 kg: 2 mL/h
21 a 30 kg: 3 mL/h
> 30 kg: 4 mL/h
Otras terapias
TENS
Acupuntura
Corrientes
interferenciales
conclusiones
 conclusiones
Es imprescindible continuar con la
capacitación del personal involucrado.
Otorgar información suficiente y clara a los
pacientes y padres.
Promover la creación de unidades de control
de dolor agudo hospitalario.
Publicar las experiencias de cada centro.