Glanda suprarenalã

suprarenala

Embriologie
CORTICOSUPRARENALA
 saptaminile V-VI
 celule mezenchimale provenind din creasta genitala vor da nastere
celulelor steroidogenetice care vor popula
 corticosuprarenala
 gonadele ( SF- 1, DAX)

MEDULOSUPRARENALA
 origine neuroectodermica

Suprarenala fetala este formata din trei zone

 “definitiva” subcapsulara (mineralocorticoizi)
 de tranzitie ( glucocorticoizi)
 fetala ( androgeni)
 volumul maxim
 sursa de DHEA-S fetal care prin conversie placentara formeaza estrogeni
 suprarenala fetala este de 2 ori mai mare decit cea de la adult
 zona glomerulosa si fasciculata sunt definite la 3 ani, iar zona reticulara la
15 ani
suprarenala

Sinteza hormonilor CSR

 Hormonii produşi de corticosuprarenală
 denumiţi generic steroizi
 procesul sintezei lor poartă numele de steroidogeneză

 derivă din nucleul cu 25 de atomi de carbon al colesterolului

 preluat din LDL circulante (75%)
 proces activ, reglat de StAR (steroidogenic acute regulatory
protein)
 sau sintetizat „de novo” în CSR (25%) pronind de la acetil
coenzima A
 utilizare HDL?
suprarenala

Nomenclatura
 Denumire
 nume comun
 structura chimica (definita de International Union
of Pure and Aplied Chemistry)
 Structura bazica
 Estrogeni – C18
 Androgeni – C19
 Glucocorticoizi, progestageni – C21
suprarenala
colesterol  
20-22  

5-pregnenolon 17 17-OH 17 Dehidro- 17

Androstendiol  
OH pregnenolon DH epiandrosteron HSD
3HSD 3HSD 3HSD 3HSD  

17 17-OH 17 17
Progesteron Androstendion Testosteron  
OH progesteron DH HSD
21OH 21OH arom arom  

deoxi- 17
deoxicortisol Estrona Estriol  
corticosteron HSD
11OH 11OH  
11HSD
Corticosteron Cortizol Cortizon
18OH
 
18OH
 
corticosteron
18oxid  
Aldosteron
suprarenala

Circulatia plasmatica a steroizilor suprarenali

Steroid Rata de Proteina de legare % fractie libera
productie
Cortizol 8-25 mg/24 h Corticosteroid-Binding 3-10 %
(? 10 mg/24 h Globulin (CBG)
sau 5,7 Transcortina – 90 %
mg/m2/24 h) si albumina
Aldosteron 0.15 mg/24h Transcortina: 40 % aldo
DOC 0,6 mg /14 h 20 % aldo si 60 % DOC 24 % DOC
Albumina:
40 %ald si 36 %DOC
DHEA 0,7 mg /14 h SHBG / TEBG  
DHEA-S 6-8 mg /24 h (Sex hormon / testosteron-
Testosteron 0,23 mg/24 h estrogen binding globulin

Progesteron Transcortina  
Estradiol SHBG
(conversie)
suprarenala
Receptorii steroidieni
Receptor Ligand Alti liganzi Antagonist al Actiuni principale
(origine) principal receptorului
Glucocorticoid cortizol Corticosteron RU 486 Metabolisme
(fasciculata, Prednison (Mifepriston) intermediare
reticulata) DXM Stress, raspuns imun

Mineralocorticoid aldosteron DOC Spironolactona Na+, K+

(glomerulara) cortizol Cortizon Eplerenon
Androgen DHT Spironolactona Functia sexuala si
(testicul testosteron Cyproteron reproductiva
CSR) masculina
Estrogen estradiol Estrona Tamoxifen Functia sexuala si
(ovar – folicul Estriol SERM reproductiva feminina
placenta)
Progesteron progesteron RU486 Functia sexuala si
(ov. corp galben reproductiva
placenta) feminina
Vitamina D 1,25 (OH)2 Metabolismul cacliului
(rinichi) cole-
calciferol
suprarenala
Glucocorticoizii - actiuni
Tesut sau nivel Actiuni si implicatii
metabolic controlat
Metaboism glucidic
 hepatic   neoglucogenezei
  raspunsului hepatic la alti stimulatori ai
 periferic neoglucogenezei: catecolamine, glucagon
 aportului de substrat pentru neoglugogeneza
- prin catabolismul proteinelor si eliberare de AGL
 captarii glucozei de catre tesuturi cu rezistenta secundara
la insulina
Metabolism lipidic  lipolizei si eliberarii de acizi grasi liberi
 efect lipogenetic direct prin stimularea apetitului si
hiperinsulinism
 depozitelor adipoase in anumite zon ale corpului (fata,
torace, abdomen, zona interscapulara
Metabolism protidic  catabolismului proteinelor
inhibitia captarii aminoacizilor de catre tesuturi
suprarenala
Glucocorticoizii – actiuni
Tesut / nivel
Actiuni si implicatii
metabolic controlat

 inhibitia actiunii fibroblastilor

 pierderea de colagen
Tesutul conjunctiv  excesul de glucocorticoizi reduce procesul de
vindecare, determina subtierea tegumentelor (eventual
formare de vergeturi)
 inhiba absortia intestinala de calciu
Metabolismul calciului  cresc nivelul de vitamina D si fosfor
 antreneaza eliberarea de PTH
 inhibitia producerii de colagen
 stimularea activitatii osteoclastelor
Osul  potentarea actiunii PTH
explica osteoporoza secundara excesului de
glucocorticoizi
suprarenala
Glucocorticoizii – actiuni
Tesut / metabolism Actiuni si implicatii
controlat

Crestere  in concentratii fiziologice stimuleaza cresterea

 in exces inhiba cresterea
 efecte catabolice,  GH,  IGF
 tratamentele
cu doze mari de glucocorticoizi in copilarie pot
compromite definitiv prognosticul de crestere
Eritropoieza Stimulare
Leucopoieza  stimularea eliberarii PMN din maduva osoasa
 reducerea limfocitelor, monocitelor circulante, reducerea migratiei
macrofagelor si a proceselor inflamatorii
 efecte antiinflamatorii
 cresterea susceptibilitatii la infectii in hipercortizolism

Sistemul  inhibitia factorilor implicati in raspunsul imun

imunitar migratia macrofagelor, eliberarea prostaglandinelor
procesarea si prezentarea antigenului, productia de anticorpi

eliberarea de interleukine1,2, interferon gamma,CSF, TNF

inhibitia eliberarii de histamina, serotonina si bradikinine, activatorul

plasminogenului
suprarenala Glucocorticoizii – actiuni
Tesut / metabolism Actiuni si implicatii
controlat

Cardio-vascular HTA

Renal Cresterea fluxului plasmatic renal si a filtratului glomerular

Antagonsim functional fata de ADH
Sistem nervos si Deficienta de glucocorticozi determina astenie psihica si depresie
comportament Excesul de glucocorticoizi determina initial euforie

Glande endocrine Asigura controlul prin feed-back a sistemului CRH/ACTH

Tiroida: inhiba raspunsul TSH la TRH si conversia T4 in T3
Gonade: inhiba raspunsul LH si FH la LH-Rh
Hipofiza: Reduc GH
Medulosuprareala: stimuleaza productia de NE si E activind
tirozin-hidroxilaza
Alte actiuni Cresterea secretiei gastrice acide cu aparitia ulcerului peptic la
doze mari
Cresterea presiunii intraoculare
suprarenala

Rolul si controlul androgenilor suprarenali

 ACTH stimuleaza in mod normal biosinteza de

androgeni suprarenali
 ADRENARHA
 cresterea DHEA-S la virsta de 8 ani anticipeaza pubertatea
si este independenta de gonadotropi, ACTH sau AVP
 AASH – CASH hormon hipofizar specific secretat
inainte de declansarea pubertatii
 Maturarea anumitor sisteme enzimatice implicate in
biosinteza de androgeni
suprarenala

Rolul si reglarea mineralocorticoizilor

ALDOSTERONUL
 Creste permeabilitatea celulara pentru Na
 prin cresterea numarului de canale apicale de Na

 si a conductantei acestora

 Stimuleaza generarea de ATP la nivel mitocondrial furnizind

energie pentru pompa Na+/K+ ATP-aza
 stimuleaza activitatea pompei Na+/ K+

 Stimuleaza excretia de K+ independent de schimbul Na/K

actionind
 asupra unei pompe independente de K+

 asupra permeabilitatii membranei luminale pentru K +

 Stimuleaza eliminarea ionului de H+

suprarenala
Rolul si reglarea mineralocorticoizilor
ALDOSTERONUL - sedii de actiune
 rinichi
 efectul de eliminare a Na+ depinde de cantitatea de Na+ filtrata
 in hiperaldosteronismul primar intervine “fenomenul de scapare”
 efectul de eliminare a K+ depinde de cantitatea de Na+ filtrata
 nu are fenomen de scapare
 creste eliminarea de Ca++
 aldosternul nu actionaza direct asupra reninei ci
  fluidul extracelular
  fluxul plasmatic renal

inhibind renina
 alte sedii
 glandele salivare, intestinul subtire, colonul, glandele sudoripare
suprarenala
Rolul si reglarea mineralocorticoizilor
RENINA
 Enzima proteolitica produsa de aparatul juxtaglomerular
 Clivata din prorenina cu 380 AA
 in renina cu 340 AA
 se mai produce in zona glomerulata (CSR) actionind
paracrin
 pentru stimularea expresiei genelor care codifica P450 11AS si
P450 11
 Factori care cresc sinteza de renina
 depletia Na
 hipotensiunea, ortostatismul
 vasodilatatoarele, kalicreina, opiaceele,  stimularea
 Renina scindeaza angiotensiogenul (substratul reninei)
proteina glicozilata
 eliberind angiotensina 1 cu 10 AA
suprarenala
Rolul si reglarea mineralocorticoizilor
Enzima de conversie
 se gaseste in plamini si vase
 converteste angiotesnina 1 in angiotesina 2 cu 8 AA
 stimuleaza steroidogeneza in zona glomerulosa prin IP3
Ionul de K+
 stimuleaza direct sinteza de aldosteron prin
 depolarizarea membranelor celulare
 facilitarea intrarii Ca in celule
 inhibarea reninei
 inhibitorii enzimei de conversie sunt analogi ai
substratului enzimei de conversie – angiotensina 1
suprarenala

Controlul secretiei de glucocorticoizi CRH

 41 AA
 provine din clivarea pre-pro CRH cu 192 AA
Secretia
 neuronii secretori de CRH
 in regiunea parvocelulara a nucleului paraventricular
 se proiecteaza in zona eminentei mediane
 zon centrale in care s-a identificat CRH
 talamus, cortex, cerebel, maduva unde functionaza ca
neurotransmitator
 alte zone
 stomac, pancreas, placenta, CSR, MSR cu functii
neelucidate
suprarenala

Controlul secretiei de glucocorticoizi CRH

Reglarea
 Efectul de feed-back negativ al cortizolului se exercita
 asupra secretiei de CRH in special
 si mai putin asupra secretiei de ADH (VP)
 Stimulat de
 NE si E prin sistemul adenilat ciclaza si proteinkinaza C
 acetilcolina, dopamina, serotonina, interleukina 1
 ADH stimuleaza secretie de ACTH la stress
 Inhibat de
 GABA
 ACTH prin feed-back scurt
suprarenala

Controlul secretiei de glucocorticoizi

CRH – efecte
 moduleaza la nivel cerebral raspunsul la stress
 eliberarea de NE, E, glucagon

 inhiba GH, Gn, secretia gastrica acida si alimentarea

 efect excitator asupra SNC
 scazut la subiectii cu Alzheimer si boala Huntington

 prin cAMP si ADH (VP) prin PI3 –DAG – PK C stimuleaza concomitent

ACTH
 stimuleaza secretia de fond a ACTH
suprarenala
ACTH
caracteristici ale secretiei determinate de CRH
Neuronii secretori de CRH au o activitate ritmica intrinseca
 ritmul nictemeral
 lumina /intuneric se stabileste intre 3-8 ani
 functie expunerea la lumina si implica secretii de CRH-ACTH-Cortizol initial
intre 3-4 dimineata cu maxim intre 6-8 dimineata
 stressul prelungit altereaza ritmul
 depresia endogena anuleaza ritmul
 cu nivel permanent crescut de CRH-ACTH
 ciprohepatadina inhiba ritmul CRH-ACTH
 ritmul generat de alimentatie este important la animale
 CRH-ACTH –Cortizolul cresc inainte de mese
 secretia de stress
 feed-back negativ exercitat de cortizol asupra CRH-ACTH
 initial asupra eliberarii
 dupa un timp asupra sintezei POMC
 se manifesta in cadrul tratamentului prelungit cu glucocorticoizi
suprarenala
ACTH - efecte
ACTH
 Actiune acuta
 cresterea nivelului cortizolului, a aldosteronului si androgenilor
 Actiune cronica
 stimularea cresterii
 suprarenalei
 a activitatii enzimelor implicate in steroidogeneza
 stimuleaza captarea si metabolismul LDL, acumularea receptorilor de LDL,
HMG-Co, colesterol esteraza, si sistemul adrenodoxin / reductaza
 efecte opiacei in conditii experimentale
 actiune lipolitica
ACTH si MSH
 efecte de mediatori in SNC (afecteaza comportamentul de
invatare)
MSH
 inhiba apetitul
suprarenala
EXPLORAREA FUNCTIEI
CORTICOSUPRARENALEI

SINGE URINA TESTE DINAMICE

Cortizol 17 OH-CS Test de stimulare cu ACTH

Aldosteron 17 KS Test de inhibite cu DXM
DHEA, DHEA-S Cortizol liber urinar
17–OH progesteron Aldosteron HGPO
Testosteron Pregnandiol Hipoglicemie provocata

Metopiron
Test la CRH

Saliva - cortizol
suprarenala
Ecografie suprarenaliana
suprarenala

Hiperplazie congenitala suprarenaliana

suprarenala

CT – adenom CSR

 Adenom suprarenalian
(4 UH)
suprarenala

IRM – suprarenale normale

HIPERALDOSTERONISMUL

27
 ALDOSTERONUL

- Aldosteronul este un hormon steroid

produs exclusiv în zona glomerulata a
corticalei adrenale;
-Este principalul mineralocorticoid
circulant;

Numeroși precursori aldosternici, incluzând 18- hidrocorticosteron, au activitate

mineralocorticoidă și pot produce sau exacerba efectele tipice ale HTA când sunt
secretați în exces 28
-Principalul loc de actiune al aldosteronului este reprezentat de nefronul distal.
-de asemenea, glandele sudoripare, glandele salivare si glandele epiteliului gastrointestinal
sunt tinte ale actiunii aldosteronului

29
suprarenala

Acțiunea aldosteronului asupra țesuturilor țintă este mediată

printr-un receptor mineralocorticoid specific.
Acesti receptori prezintă afinitate egală pentru mineralocorticoizi
și cortizol, totuși receptorii de aldosteron în tubulul distal sunt
protejați de activarea mediată de cortizol de către 11β-
hidroxisteroid dehidrogenaza de tip 2, care transformă local
cortizolul în cortizon inactiv.

30

Korzynska W, Jodkowska A.  Adv Clin Exp

suprarenala

Hiperaldosteronism - secreția excesivă de

aldosteron→ ↑ reabsorbției de sodiu și pierderea
ionilor de potasiu și hidrogen.

1.Hiperaldosteronismul primar
-secreția aldosteronului este independentă de
RAAS (si nesupresibila la incarcarea cu Na)
-nivelul plasmatic al reninei → suprimat
2.Hiperaldosteronismul secundar:
-nivel de renină ↑ → ↑ aldosteron
31
suprarenala

FIZIOPATOLOGIE

Producţie autonomă excesivă de aldosteron

Pierdere de K+ HIPERVOLEMIE Pierdere de

H+

HTA Supresia elib. reninei

Hipokaliemie Alcaloză metabolică

32
suprarenala

Subtipuri

1. Adenom producator de aldosteron (sd. Conn=APA): 35%

2. Hiperaldosteronism bilateral idiopatic (IHA): 60%
3. Hiperplazie suprarenală uni / bilaterală: 2%
4. Carcinom producător de aldosteron < 1%
5. Hiperaldosteronism familial (FH): 3%

33
suprarenala

HIPERALDOSTERONISMUL
SECUNDAR
 Stimularea in exces a sistemului RAAld
 Stenoza arterei renale
 Insuficiența cardiaca sau CPC
 Ciroza (cu ascita)
 Tumori producatoare de renina din aparatul
juxtaglomerular

Renina  34
suprarenala

Asocierea dintre aldosteronismul

primar și severitatea hipertensiunii

Prevalența aldosteronismului primar la pacienții hipertensivi:

35
suprarenala

Hiperaldosteronismul primar
Cea mai frecventa cauza de HTA
secundara!!

4.6-13% din toate HTA

20% din HTA rezistente
36
suprarenala

Diagnosticul
hiperaldosteronismului
I. Screening
II. Teste de confirmare
III.Determinarea subtipului de
hiperaldosteronism
suprarenala

Manifestări clinice
Hiperaldosteronismul primar poate fi asimptomatic (în stadiile incipiente).
-simptomele legate de hipertensiune arterială, hipokaliemie sau ambele.
HTA: cefalee, acufene, → encefalopatie hipertensivă
hipoK: slăbiciune/dureri musculare, constipație, poliurie și polidipsie, aritmii cardiace

Hiperglicemia sau diabetul zaharat este posibil!

-secreția de insulină este un proces dependent de ionii de potasiu
suprarenala

BIOLOGIC
•Ionograma serică (K ↓, Na normal) şi urinară (K ↑, Na normal)
•Echilibru acido-bazic (alcaloză metabolică)
•Magneziu plasmatic (↓)

Explorarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron:

– Aldosteron plasmatic şi urinar (metabolitul 18-glucuronid) (↑)
–ARP (activitatea reninei plasmatice) şi nivelul plasmatic al
reninei (↓)
–ARR (aldosteron/renin ratio) – metoda de screening cea mai
eficientă

39
suprarenala

Pregătire
 Cu 2 săptămâni înainte de testele hormonale, din schema
terapeutică se sistează:
 - diureticele
 - inhibitorii enzimei de conversie
 - blocanţii receptorului angiotensinei II,
 - β-blocantele
Se vor înlocui cu α-blocante şi blocante ale canalelor de
calciu nondihidropiridinice (care nu influenţează SRAA).

Cu 5 zile înainte de testări, se poate face încărcare cu sare (>

200 mEq/zi) sau fludrocortizon (0,4 mg/zi), ştiut fiind că
încărcarea volemică sau cu sare inhibă SRAA

Intreruperea 40

Spironolactonei, Eplerenonei, Amilorid cu 4-6 sapt

suprarenala

PARACLINIC - TESTE DE CONFIRMARE

Test Protocol Diagnostic HA

6 g NaCl/zi x 3 zile
Încărcare salină A ur > 12 µg/24 h
A 3a zi: Na+urie > 200 (33 nmol/zi)
orală mEq/zi
2 l NaCl 0,9% în 4 h (8-12)
Infuzie salină AP > 10 ng/dl
Pacient în decubit dorsal
Test de supresie 0,1 mg F la 6 ore x 4 zile
la Suplimente KCl, NaCl 6 AP orto > 6 ng/dl
fludrocortizon g/zi ARP < 1 ng/ml-h
(F) Na+urie > 3 mmol/kg/zi

Test la captopril 25- 50 mg Captopril AP  cu < 30%

41
suprarenala
Factori care pot afecta ARR
Ald Renina ARR
-blocante    (FP)
2-agonisti    (FP)
AINS    (FP)
Diuretice economiz K    (FN)
Diuretice elim K    (FN)
IECA    (FN)
Sartani    (FN)
Ca-blocante    (FN)

Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2016

suprarenala

Paraclinic – Evaluarea subtipului

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (TC) ADRENALĂ

- tumoră unilaterală 1-2 cm, hipodensă (< 10 UH),< 40 ani APA

- tumoră unilaterală > 4 cm, neomogenă  carcinom
- minimă hiperplazie unilaterală / bilaterală Cateterizare
- microadenoame unilaterale selectivă vene
- macroadenoame bilaterale

CT - sensibil pentru 80% din

adenoamele cu diametrul de 1cm

43
suprarenala

44
suprarenala

EXPLORAREA SCINTIGRAFICĂ
Se poate realiza cu:
– ¹³¹Iod-colesterol (necesită
supresie adrenală 7 zile
cu dexametazonă şi
blocarea tiroidei 5 zile cu
soluţie Lugol);
– Selenometil-colesterol
(nu necesită blocarea
tiroidei)
Spironolactona trebuie întreruptă cu 6 săptămâni înainte
45
de explorare!
Di Martino M,  Langenbecks Arch Surg.
suprarenala

CATETERIZAREA BILATERALĂ A
VENELOR SUPRARENALE

 Este gold-standard-ul pentru diferenţierea

hipersecreţiei uni- şi bilaterale
Nu se recomandă de rutină, ci atunci când:
– există discrepanţă între
imagistică/scintigrafie şi testul postural;
– exista incidentaloame bilaterale
– nu se vizualizează CT (diametru ≤1 cm)

46
suprarenala

Daunt N. Radiographics 2005.

Procedură de radiologie intervențională:

- abord venă femurală (tehnica Seldinger)
- verificarea localizării cateterului prin injectare de substanță de contrast
- se dozează concentrația de aldosteron și cortizol din venele suprarenale
- se compară cu concentrația aldosteronului dintr-o venă periferică (de
obicei, antecubitală)
Risc de hemoragie suprarenaliană <2% 47
suprarenala

Evoluție/Complicațiile AP

48

  Gilberta Giacchetti ,Current Vascular Pharmacology, 2009

suprarenala

Preoperator – tt medicamentos
 In formele hiperplazice, in formele inoperabile sau la bolnavii cu leziuni
renovasculare si cardiace avansate se folosteste terapia medic. Pt reechilbrarea
balantei de K+
 Spironolactona – antialdosteronic steroidian sintetic, antagonist competitiv al
efectelor fiziologice ale aldosteronului la niv tubului renal distal induce excretia de
NA si anuleaza excretia de K+- face parte din categoria diureticelor economizatiare
de K+.
 Doza = 5-7,5 mg/kgc/zi ( 125-300 mg/m2 divizat in 2 prize)
 SPIRONOLACTONA –EF. ADV. -anorexie, greata, varsaturi,diaree, colici
abdominale, letargie, confuzie mentala, urticarie.
 Eperenona –antialdosteronic degeneratie noua , lipsit de actiunile antiandrogenice
ale spironolactonei ( ginecomastie, disfunctie erectile,etc); eficienta asupra
controlului HTA si a hipokalemiei este similara cu cea a Spiroolactonei
 Doza= 25 mg x2/zi si se poate creste in fct devalorile potasemiei si a TA pana la
200 mg/zi.
suprarenala

Preoperator – tt medicamentos
 Amilorid C- diuretic care cruta potasiul, cu efect major in restaurarea
balantei de K si echilibrarea anomaliilor electrolitice
Efect hipotensor pe ambele factii SIST/ si DIAST.
Doza = 0.625 mg/kgc/zi la copil
Moduretic – 5 mg/zi la adult
 Captopril – IECA – controleaza TA si echilibreaza K recomandat in
special la cei cu hiperplazie glomerulara bilaterala.
Doza= 25-50 mg 2-3x/zi pana la maximum 400 mg.zi
suprarenala

Tratament chirurgical
 Hiperaldosteronismul primar prin tumora de SR unicul trat eficace este cel
chirurgical si consta in
 Adenomectomie/ adrenalectomie subtotala sau totala in fct de dimesiunea
adenomului, caracter histologic, capacitatea invaziva.
 Controlul controlateral se efectueaza obligatoriu desi tumora
hiperaldosteronica este unilaterala in 98% din cazuri
 Cand mijloacele imagistice nu au vizualizat tumora se face controlul
ambelor SR si daca nu se identifica intraoperator leziunea –explorare
neconcludenta- se excizeaza SR stg ( procentual fiind mult mai frecvent
afectata si fiind insotita de un control histologic minutios.
Sindromul şi boala Cushing
suprarenala

Hrvey W. Cushing
(1869-1938)
Neurochirurg
american. A activat în
Cleveland, Ohaio.

În 1912 descrie
manifestările clinice
legate de adenomul
bazofil hipofizar şi
boala care-i poartă
numele.
suprarenala

Definiţii
 Hipercorticism: tablou clinic şi de laborator indus de expunerea
cronică la doze excesive în sânge de glucocorticoizi, de sexsteroizi
corticosuprarenalieni şi/ sau de mineralocorticoizi.

 Sindrom Cushing: simptome şi semne clinice datorate expunerii

îndelungate la concentraţii plasmatice excesive ale fracţiunii libere a
corticosteroizilor.

 Boala Cushing: sindrom Cushing în care excesul de corticosteroizi

provine din glandele csr, fiind consecinţa hiperstimulării acestora
prin exces de ACTH provenit dintr-o tumoare hipohizară
corticotropă.

 Administrarea exogenă prelungită de glucocorticoizi în doze mari

realizează sindromul Cushing iatrogen.
suprarenala

HA Fiziopatologie
csr

Normal

Carcinom
pulmonar

Corticosteroizi
exogeni

Boala Cushing Adenom sau

(hiperplazie csr.) carcinom csr ACTH ectopic S.Cushing iatrogen
suprarenala

Epidemiologie

 Incidenţă: 1-2 cazuri/mil/an

 Sex F/B: 7/1

 Vârstă: mai frecvent între 20-40 ani

suprarenala

Clasificare I

 Hipercorticism exogen (iatrogen sau facticial) –

cea mai frecventă formă întîlnită în practica medicală
 Hipercorticism endogen
- ACTH - dependent
- ACTH - independent

 Alte forme de hipercorticism (prin GIP)

suprarenala

Clasificare II
 I. Hipercorticism ACTH-dependent 79%
1. Boala Cushing 69%
2. S. Cushing ectopic 10%

 II.Hipercorticism ACTH independent 20%

1. adenom benign csr. 10%
2. carcinom csr. 8%
3. poliadenomat.csr.bilat.2%
suprarenala

Clasificare III
 S. Cushing iatrogen (exogen)

 S. pseudo-Cushing (prin dereglare nervoasă superioară)

- obezitate
- alcoolism
- depresie
 S.Cushing intermitent

 Prin stimulare csr. postprandială cu GIP

 Rarisim s.Cushing se poate datora producerii in exces de

CRH hipotalamic sau ectopic
suprarenala

Morfopatologie
(Boala Cushing)

 Cel mai frecvent este cauzată de

microadenoame (corticotropinoame)

 Mai rar este produsă de macroadenoame

asociate cu sindrom tumoral
suprarenala

Morfopatologie
(Sindromul Cushing cu origine in csr)
 Cel mai frecvent este cauzat de adenoame
corticosuprarenaliene benigne încapsulate cu diametrul < 6
cm

 Mai rar se datorează carcinoamelor corticosuprarenaliene,

în momentul descoperirii fiind cu diametrul > 6 cm, fiind
invadante şi cu metastaze

 Hiperplazia corticosuprarenaliană poate fi micronodulară

( < 1 cm în diametru) sau de hiperplazia corticosuprarenaliană
macronodulară (cu noduli > 1 cm în diametru)
suprarenala

Adenom corticosuprarenalian
suprarenala

Hiperplazie corticosuprarenaliană
suprarenala

Carcinom corticosuprarenalian
suprarenala

Aspect morfologic al
suprarenalelor

Boala
Addison

Normal

Sindrom
Cusing
suprarenala

Morfopatologie
(S.Cushing ectopic)
 Secretia ectopica (paraneoplazica) de ACTH
apare in
- carcinomul pulmonar cu celule mici in 50% din cazuri
- timom, tumori pancreatice
- cancer medular tiroidian, feocromocitom
- carcinoid (pulmonar, digestiv, ovarian)

 Tu secretantă de ACTH nu are receptori pentru cortizol,

ACTH-ul nefiind supresat de glucocorticoizii endogeni sau
analogii acestora

 Pot fi prezenti markeri tumorali

suprarenala
Tablou clinic
(Frecvenţa semnelor şi simptomelor)
INCIDENTA (%) SEMNE SI SIMPTOME

90 - 65 Obezitate, facies pletoric,tulburări

psihice, dureri dorsale,intoleranţă la
glucide, HTA, hirsutism, dereglări
ale CM, impotenţă, scăderea
libidoului
65 - 25 Vergeturi, infecţii ale pielii, acnee,
echimoze, adinamie, vindecare
dificlă a rănilor
< 25 Cefalee, hiperpigmentare cutanată,
poliurie, diabet zaharat,litiază
renală,exoftalmie
suprarenala

Semne şi simptome clinice prezente în s.

Cushing, dar şi în alte boli
 Obezitate centrală
 Depunere de grăsime interscapular
 Vergeturi subţiri, nelivide
 HTA
 Hiperglicemie
 Dereglări ale CM
suprarenala

Sindrom Cushing
suprarenala
suprarenala
S. Cushing (adenom corticosuprarenalian
bilateral)

Pigmentaţie apărută postoperator la 4 luni

datorită unei compensări insuficiente.

La 4 şi respectiv 6 săptîmâni de la intervenţie

suprarenala

Sindrom Cushng la copil

suprarenala

Semne şi simptome foarte

sugestive pentru s. Cushing
 Tegumente subţiri sub 1 mm pe dosul mâinilor
 Echimoze spontane şi la răniri uşoare (datorate atrofiei pielii)
 Cicatrizare dificilă a plăgilor
 Vergeturi roz-violacee late (1-2 cm) şi lungi (10-15 cm)
 Pigmentarea pielii şi a unghiilor ca în boala Addison
 Hirsutism, alopecie difuză la femeie
 Hipotrofia musculaturii rizomelice (rădăcina coapselor şi a braţelor)
 Fracturi vertebrale precoce (cifoză)
 Edem conjunctival
 Aspect de lună plină al feţei (depuneri adipoase pe obraji, bărbie şi zona
submentonieră)
 Obezitate cu oprirea creşterii la copii
 Tulburări metabolice severe (hiperglicemie)
suprarenala

Particularitati clinice în raport cu etiologia

s.Cushing
S.Cushing paraneoplazic
Boala Cushing
-HTA,edeme,miopatie proximala
-Hirsutism moderat
-Melanodermie
-(exista secretie de androgeni)
-Hirsutism,acnee,alopecie
-Melanodermie (daca niv.ACTH
-Deoare ce evoluţia
este crescut)
este rapida, semnele clasice de
-S.tumoral hipofizar adesea
s.Cushing nu au timp sa se
lipseste (frecv. micoadenom)
instaleze

S.Cushing prin carcinom csr

-Secreta gluco-, mineralo-,sexsteroizi(androgeni/estrogeni)
-Instalare rapida, tu mare, uneori palpabilă
-Semne severe de virilizare la femeie sau de feminizare la barbat
-HTA,diabet zaharat
S.Cushing prin adenom csr
Instalare progresiva, fara melanodermie sau virilizare (hipercorticism “pur”,
datorat numai excesului de glucocorticoizi)
suprarenala

Diagnosticul pozitiv de hipercorticism

Etapa I-a

 Cortizol liber urinar (CLU)

> l50 micrograme/24 de ore
(normal 30-80 micrograme 24 de ore)
 DXM overnight
cortizol > 10 micrograme/dL
(normal< 1.8 micrograme dL
suprarenala

Hipercorticism sau pseudohipercorticism?

Etapa a II-a

 DXM doză mică: 2mg X 2 zile

- valoarea initială a cortizolului nu scade cu
50% (test pozitiv). La omul sănătos cortizolul
scade cu peste 50% faţă de valoarea de bază

 Testul cu CRH
suprarenala

Diagnosticul etiologic
Etapa a III-a

 S. Cushing iatrogen?
- anamneza
 S.Cushing ACTH-dependent sau ACTH-
independent?
- dozarea ACTH
suprarenala

Boala Cushing sau s.Cushing ectopic?

Etapa a IV-a

 Testul de frenaj lung cu doze mari de DXM

 Testul cu CRH

 Testul cu metopiron
suprarenala

Diagnosticul de localizare I
Etapa a V-a
 RMN hiporizar cu substanţă de contrast
In 80% din cazurile diagnosticate clinic şi biologic (etapele I-IV), RMN
pune în evidenţă un micro- sau macroadenom hipofizar

Incidentaloamele hipofizare se constată la 10% dintre persoanele

“sănătoase”. In astfel de cazuri sursa de ACTH este ectopică

 CT RMN pulmonar, abdominal

 Scintigrafia cu 111 In-octreotrid (tu neuroendocrine au receptori oentru

octreotid)

 Cateterizarea venelor periferice suspicionate

suprarenala

Diagnostic de localizare II
Etapa a VI-a
 CT/RMN corticosuprarenale
- adenoamele csr benigne au diametrul sub 6 cm.
Când sunt unilaterale csr contralaterală este atrofiată
- carcinoamele csr au diametrul peste 6 cm. Prezintă
calcificări, necroze, invazie

 Scintigrama cu 131 I-colesterol

 Ecografia csr
suprarenala

Algoritm de diagnostic
. Suspiciune de s.Cushing

CLU
DXM overnight

Anormal Normal
ACTH plasmatic
DXM doză mare
ACTH normal sau
ACTH nedetectabil ACTH crescut crescut
Lipsa supresiei Lipsa supresiei DXM < 50%

TU csr S.Cushing ectopic Boala Cushing

suprarenala

Tratament
(boala Cushing)
 Chirurgical (abord transsfenoidal)
- în microadenoame, vindecare în 70-90% din cazuri
- în macroadenoame, rezultat favorabil în 50% din cazuri
 Radioterapie
 Adrenalectomie bilaterală (urmată de tratament
substitutiv)
 Medicaţie adrenolitică (ketoconazol, metirapon)
suprarenala

Tratament
(sindrom Cushing ectopic)

 Chirurgical (rezecţia tumorii)

 Medicaţie adrenolitică

 Adrenalectomie bilaterală
suprarenala

Tratament
(S.Cushing prin tu. suprarenaliană)

 Chirurgical (rezecţia tumorii)

- în adenoame, vindecare în 100% din cazuri
- în carcinoame prognosticul este rezervat
(supravieţuire de 12-15 luni)

• Medicaţie adrenolitică
- în adenoame (ketoconazol, metopirona)
- în carcinoame (Mitotan, RU-486, spironolactona)
suprarenala

Sindromul Nelson
 Apare la pacienţii cu boala Cushing la aproximativ 2
ani după adrenalectomie bilaterală, fără tratament
substitutiv

 Clinic
- melanodrmie
- s. tumoral hipofizar

 Imagistic (RMN) : tu. hipofizară (adeseaa invadantă)

Boala Addison
suprarenala

Thomas ADDISON (1795 – 1860)

Medic dermatolog londonez.

Contribuţii în domeniul anatomiei
patologice şi a tuberculozei.
Descrie boala care-i poartă
numele, corelând-o cu
tuberculoza renală.
suprarenala

Definiţie

Boala Addison se caracterizează prin semne şi

simptome datorate deficitului cronic de glucocorticoizi şi
de mineralo- şi / sau de sexosteroizi ca urmare a afectării
glandelor corticosuprarenale (insuficienţă csr.primară)
sau realizată prin deficit funcţional sau organic de ACTH
(insuf. csr. secundară).
suprarenala

Epidemiologie
 Prevalenţa: aprox.75 cazuri noi la 1 milion
 Sex: F/ B : 2,5/ 1
 Vârstă: mai frecvent între 30 şi 50 ani

 Diagnosticată de regulă după 10-15 ani de la

debut
 Boală cu potenţial fatal (fără tratament)
suprarenala

În condiţii normale

CRH
Hypotalamus
Hipofiza
= Stimulare
ACTH
= Inhibiţie

ACTH
Cortizol Cortizol
Csr Cortizol
suprarenala

Insuficienţa csr primară

Hypotalamus CRH
Hipofiza

= Stimulare
ACTH
= Inhibiţie

ACTH
Cortizol Cortizol
Cortisol
Csr Csr
suprarenala

Insuficienţa csr secundară

Hipotalamus CRH
Hipofiza
ACTH
= Stimulare
= Inhibiţie

ACTH
Cortizol

Cortizol Cortizol
Csr
suprarenala

Fiziopatologie I
 Tendinţă la hipoglicemie prin:
- creşterea sensibilităţii la insulină
- scăderea neoglucogenezei
 Scăderea mobilizării lipidelor şi a
proteinelor din muşchi şi ţesutul adipos
manifestată prin:
- astenie, adinamie
- scădere în greutate
suprarenala

Fiziopatologie II
 Perturbarea metabolismului mineral şi hidric
- Na , K (în sânge)
- diureza (prin pierdere de sare)
- hipotensiune arterială
- tulburări digestive
 Diminuarea feed-back-ului negativ în insuf.csr.
primară
- melanodermie
 Elementele figurate din sânge
- neutrofilele , eozinofilele
suprarenala

Morfopatologie

 Boala Addison  Atrofia csr autoimună

(suprarenalita tbc) (boala Addison)
Iniţial gl.csr. sunt mari, apoi cu
timpul devin atrofice. Iniţial gl.csr sunt normale
După ani de evoluţie în csr apar în apoi se atrofiază.
50% din cazuri calcificări
suprarenala

Etiologia insuficienţei
corticosuprarenaliene secundare

- Iatrogenă (prin administrare cronică de

glucocorticoizi)

- Panhipopituitarismul (congenital, câştigat)

- Sindromul Sheehan

- Deficit izolat de ACTH

- Anorexia nervoasa
suprarenala

Boala Addison(suprarenalita tbc)

suprarenala

Frecvenţa semnelor şi simptomelor în

boala Addison primară

80-100 % Astenie, adinamie,anorexie,slăbire, melanodermie

25-80% Hipotensiune arterială, hipoaciditate gastrică, greţuri, vărsături,

dureri musculare şi articulare

Sub 25% Diaree, diminuarea libidoului, vitiligo,preferinţă pentru mîncare

sărată, la femei diminuarea pilozităţii pubiene şi axilare
suprarenala

Insuficienţa csr primară Insuficenţa csr secundară

 Melanodermie  Melanodermia lipseşte
 Deshidratare  Deshidratarea lipseşte

 Hipotensiune  Hipotensiunea nu este severă

 Hiperkalemie  Hiperkalemia lipseşte

 Hiponatremie  Hiponatremia poate fi prezentă

 Hipoglicemie  Hipoglicemia este prezentă

suprarenala

Boala Addison

C,A., 39 ani. În antecedente tbc pulmonar.

Melanodermie, hipotensiune arterială, scădere
în greutate.
suprarenala

Boala Addison

Melanodermie
suprarenala

Melanodermie pronunţată pe
zonele expuse la soare
suprarenala

Pete melanice pe mucoasa bucală

suprarenala

Boala Addison

Depilare axilară şi
pubiană
suprarenala

Boala Addison

Scădere
ponderală
suprarenala

Boala Addison

Hipoglicemie
suprarenala

Boala Addison

Etiologie autoimună Etiologie

bacilară
suprarenala

Boala Addison?

Iosif Racic, Doamma în negru, 1909

suprarenala

President Kennedy had Addison's disease

suprarenala

Pentada clinică în boala

Addison
1.Astenia fizică şi psihică (este permanentă şi se accentuează pe parcursul zilei)

2.Melanodermia (predomină pe zonele descoperite, plici de flexie,regiuni supuse frecării,

cicatrici recente)

3.Slăbirea (se datorează “topirii” musculaturii şi ţesutului adipos)

4.Hipotensiunea arterială (se asociază cu lipotimii)

5.Anorexie (asociată cu greţuri, dureri abdominale, diaree)

suprarenala

Confirmarea diagnosticului de
boala Adison, fără precizarea etiologiei (etapa
I-a)
 Testul cu ACTH pozitiv
(cortisol plasmatic<20 ng ml)

 Cortizol plasmatic , cortizolul urinar (CLU)

(numai în formele severe)
suprarenala

Diagnosticul etiologic
(etapa a II-a)

 Originea insuf.csr este primară sau secundară?

- Dozarea ACTH bazal

 Etiologia bolii este bacilară sau autoimună?

suprarenala

Diagnostic etiologic

 Boala Addison (suprarenalita tbc) Atrofia autoimună a csr

(retracţia idiopatică a csr)
-anamneza
- “atmosferă” autoimună (titoidită
-rtg reno-vezicală “pe gol” pentru calcificpri Hashimoto, vitiligo, DZ tip I etc)
în csr - Anticorpi antisuprarenalieni
-eco, CT csr pt. volumul lor
Sindromul Schmidt asociază tiroidita
-IDR cu PPD autoimună cu insuf.csr cu etiologie
-leziuni “de organ” autoimună
suprarenala

Tratament
 Tratament substitutiv
-20-30 mg/ zi de
hidrocortizon(glucocorticoid)
-50-100ng/ zi de
fludrocortizon(mineralocortic)
Doze echivalente de glucocorticoizi pe cale orală
5 mg de Prednison este aproximativ echivalent cu
20 mg de Hidrocortizon
4mg de Metilprednisolon
0,75 mg de Dexametazonă
suprarenala

Tratament
 Tratament antituberculos (când etiologia este
TBC)
 Vitamine din grupul B, vitamina C,
anabolizante
 Regim alimentar normosodat
suprarenala

Monitorizarea clinică a terapiei

 Greutatea (creştere în greutate în caz de
supradozare)
 Tensiunea arterială (HTA şi edeme în caz de
supradozare)

 Hipotensiune arterială şi
 Preferinţă pentru mâncare sărată (în caz de
subdozare)
suprarenala

Monitorizarea paraclinică
a tratamentului
 Ionograma(Na, K)
 Activitatea reninei plasmatice (în caz de suspiciune de mineralocorticoizi
insuficienţi)

 Curba cortizolului (numai în cazul tratamentului cu Hidrocortizon)

 Dozarea ACTH-ului

 RMN pentru excluderea hiperplaziei pituitare (foarte rar poate să apară un

adenom corticotrop în caz de subdozare
Va multumesc!