Sunteți pe pagina 1din 48

TUBERCULOZA

LA
COPIL

Prof.dr.Dorin Lazar
Clinica de Pediatrie
Facultatea de Medicina Generala
Universitatea de Vest “Vasile Goldis”Arad
Definitie
- cea mai frecventã infecţie cronicã a copilului indusã de Mycobacterium
Tuberculosis (bacilul Koch), cu transmitere aerogenã, recunoscând ca
sursã de infecţie bolnavul cavitar (excretor de bK)

Incidenţa:
-declin spectaculos dupã al doilea rãzboi mondial; revine în prezent.

Patogenie:
Agentul patogen  cale aerogenã  parenchim pulmonar
 leziune primarã - nodul (folicului lui Ghon) format din polinucleare, celule
epiteliale şi celule gigante multinucleate- celulele Langhans); concomitent
ajung în ganglionii regionali pe cale limfatica.
În urmãtoarele 2-10 sãptãmâni: hipersensibilitate tisularã la tuberculinã.
Din afectul primar si ganglionii hilari pe cale limfatica si/ sau hematologica
bacilii migreaza preponderent in zonele apicale pulmonare, splina, rinichi,
meninge, oase etc. Focarele mici (metastatice) pot fi simptomatice sau
asimptomatice. Milaria TBC este rezultatul diseminarii masive.
Fazele infectiei TBC
FAZA 1 - perioada de incubatie 2- 10 saptamani
Din momentul patrunderii b. TBC in plaman pana la aparitia hiperergiei
tuberculinice
In aceasta perioada bolnavul este:
•Asimptomatic
•imaginile radiologice normale
•febra de debut de invazie la pozitivarea IDR

FAZA 2 - consecinta diseminarii hematologice oculte apare (1- 4 luni dupa


infectia primara) in perioada de incubatie
•risc de dezvoltare a meningitei TBC
•tuberculoza miliara
•focare de diseminare post primara, noduli apicali si subapicali
•acestea pot deveni surse endogene prin reactivare - infiltrare precoce pentru
TBC secundar
FAZA 3 - la 3-7 luni de la infectia primara
•pot aparea pleurezii la copilul peste 5 ani
•TBC bronsic sub 5 ani

FAZA 4 - dureaza pana la 1- 3 ani


•incepe calcifierea complexului primar
•TBC osteoarticular la copii sub 5 ani
•TBC de tip adult la adolescenti

FAZA 5 survine dupa 3 ani


•totul este calcifiat
•poate aparea TBC secundar de tip adult

Fazele 3, 4, 5 variaza ca durata in functie de varsta, particularitati ale


bolnavului

5
Etapele infectiei TB la copii
Riscul de transformare al infectiei in boala, in functie de
varsta la care s-a produs infectia primara

Varsta Riscul de boala la copilul imunocompetent Tipul bolii dupa


infectiei Absenta bolii Boala pulmonara Miliara, meningita TB infectie primara
primare

< 1 an 50% 30 - 40% 10 - 20% Afect primar


Adenopatie
TB endobronsica
1 -2 ani 70 - 80% 10 - 20% 2 - 5% Afect primar
Adenopatie
TB endobronsica
2- 5 ani 95% 5% 0,5% Afect primar
Adenopatie
TB endobronsica
5 – 10 ani 98% 2% < 0,5% Adenopatie
TB endobronsica
Pleurezie
TB tip adult
>10 ani 80 - 90% 10 - 20% 0,5% Pleurezie
Posibilitati clinico-evolutive:
Infecţie asimptomaticã: IDR (intra-dermo reacţia) la tuberculinã pozitivã,
distrugerea rapidã a bK –situaţia cea mai frecventã;

Complex primar: pneumonie primarã şi adenopatie satelitã, vizibile radiologic;

Tuberculozã pulmonarã progresivã: pneumonie (prin extinderea leziunilor


primare) sau bronhopneumonie (prin fistulizarea unui ganglion cazeificat);

Atelectazie sau emfizem lobar: prin compresiune bronşicã secundarã


adenopatiei;

Miliaria TBC (forma cea mai severã): prin diseminarea limfo-hematogenã;

Pleurezie TBC (focar metastatic în pleurã)

Eritem nodos, cheratoconjunctivitã flictenularã

Ftizia (TBC pulmonarã de reinfecţie)

TBC secundarã extrapulmonarã: prin reactivarea unor focare metastatice


extrapulmonare.
Diagnosticul se stabileste prin:

Ancheta epidemiologica:
•Identificarea sursei de infectie
•Contactul cu sursa de infectie
•Intra sau extradomicilui
•Sugarii si copii sub 5 ani risc major
Examen radiologic
CT toracic
Rezonanta MN
Scintigrafie
Investigatii biochimice si imunologice ( markeri ai inflamatiei, anticorpii anti BT,
Ag MPT64, ReaginulSAT6 si Quantiferonul si Elispot- interferon Gama specific.
IDR la tuberculina
Examen bacteriologic
Frotiu direct
Culturi
Criterii de suspiciune, probabilitate si de certitudine, dupa OMS

SUSPICIUNE TB
• Copil bolnav contact cu un caz confirmat TB, de obicei adult
• Orice copil care nu se reface complet dupa rujeola sau tuse convulsiva
• Orice copil cu adenopatie superficiala nedureroasa
• Orice copil care prezinta scadere in greutate si tuse, simptome care nu au raspuns la
tratamentul antibiotic administrat pentru presupusa afectiune respiratorie
nespecifica
Diagnostic de PROBABILITATE de tuberculoza
Un caz suspect la care se adauga:
•Hiperergie tuberculinica (papula > 10 mm)
•Aspect radiologic sugestiv
•Aspect histologic sugestiv
•Raspuns favorabil la terapia antituberculoasa
Tuberculoza CERTA
• Identificarea Mycobacterium tuberculosis prin culturi
FORME CLINICE

Tuberculoza endotoracica

Tuberculoza primarã asimptomaticã


• frecventã la vârsta şcolarã: semnificã infecţie
• clinic, singura manifestare: hiperergia tuberculinicã;
• anatomopatologic: pneumonie primarã şi adenopatie satelitã, de
mici dimensiuni (nu se vãd radiologic).

Tuberculoza pulmonarã primarã


• deseori asimptomaticã;
• uneori: febrã, tuse, scãdere ponderalã, transpiraţii
• radiologic: complex primar, uneori calcificãri (vechime >6luni)
Tuberculoza pulmonara primara
Tuberculoza pulmonarã progresivã
•datoratã unor deficite imunologice
•diseminare prin contiguitate (pneumonie TBC) sau bronhogenã
(bronhopneumonie TBC)
•cazeificare, eventual cavernã
•febrã, tuse, scãdere ponderalã, semen obiective şi radiologice ale unei
pneumonii/bronhopneumonii

Pleurezia TBC
•mai frecvent la adolescenţi şi tineri
•debut acut, cu febrã, junghi toracic, dispnee, sindrom pleuretic
•lichid pleural serocitrin, paucibacilar, cu >80% limfocite

Ftizia
•rarã la copil, poate apare la adolescent
•reactivarea unui focar pulmonar vechi, vindecat, cu bK viabili (apical)
•clinic: febrã, tuse, scãdere ponderalã, dureri toracice, hemoptizie
•foarte contagioasã, prognostic bun.
Tuberculoza pulmonara progresiva
Pleurezia TBC
Ftizia
adenopatie

limfangita
complex primar
•caverne TBC cu bronsie de dren
caverna

bronsie de dren

• intre bronsie si hil se poate


bronsie de dren
observa bronsia de dren
Diseminarea limfo-hematogenã ocultã
• cea mai frecventã

Miliarã
• sunt afectate douã sau mai multe organe, survine în stadiul prealergic;
• severã, mai frecventã la sugar şi la copilul mic
• noduli tuberculoşi (2 mm – cm) în plãmâni, splinã, ficat, mãduvã
osoasã
• clinic:
-debut insidios, nespecific
-dupã câteva sãptãmâni:febrã,adenopatiegeneralizatã,
hepatosplenomegalie;
-apoi dispnee, wheezing, raluri umede;
• radiologic: microopacitãţi bine delimitate, disseminate pe ambele arii
pulmonare;
• 20-30 % din cazuri: se asociazã şi meningita TBC.
Tuberculoza extratoracica

Tuberculoza SNC

Forme: meningitã, tuberculom, abces cerebral

Meningita TBC:
•evoluţie trifazicã :
(1) semen nespecifice (febrã, cefalee, iritabilitate, obnubilare)
(2) semen neurologice (iritaţie meningeanã, hipertensiune intracranianã,
paralizii de nervi cranieni);
(3) coma, decerebrare, tulburãri respiratorii de tip central;
•LCR clar, citorahie moderatã (10-500 elem/mm3), predominant limfocite,
proteinorahie crescutã, glicorahie scãzutã, clorurorahie normalã sau scãzutã
•IDR la tuberculinã negative în 40 % din cazuri
•Examenul fundului de ochi: tuberculi coroidieni.
Adenopatia perifericã TBC
• ganglioni duri, nedureroşi, > 2 cm; uneori fistulizeazã

Eritemul nodos
• nodozitãţi dureroase la nivelul membrelor, deasupra unor
proeminenţe osoase (faţa anterioarã a tibiei, faţa posterioarã a
cubitusului)
• febrã, dureri articulare ,pusee de câteva sãptãmâni

Cheratoconjunctivita flictenularã
• unilateralã, trenantã;
• elemente inflamatorii elevate, ulceraţii corneene superficiale

TBC osteoarticular
• vertebre (morb Pott), cap femural, falange

TBC renalã
• piurie microbianã
Profilaxie
Vaccinarea BCG
 primovaccinarea: la nou-nãscut, din ziua 4 de viaţã
 revaccinarea:
• luna 6-a (cicatrice post-vaccinare < 3 mm)
• la 3 ani (în zonele endemice)
• în clasa I, a VIII-a şi a XII-a (IDR la tuberculinã < 9 mm)
• la contacţii neinfectaţi (IDR <9mm)

La contacţi
• scoaterea din focar,
• radiografie toracicã,
• vaccinare BCG la IDR < 9mm

IDR pozitiv
• radiografie toracicã
• chimioprofilaxie
• anchetã epidemiologicã
Tratament
Scopurile tratamentului:
•vindecarea cazului
•reducerea riscului de recidive
•prevenirea deceselor
•prevenirea instalarii chimiorezistentei Mt
•prevenirea complicatiilor
•stoparea transmiterii bolii. La copil acest element se gaseste pe ultimul loc,
stiut fiind ca la aceaste varste se dezvolta mai ales forme necontagioase de
boala

Medicamente antituberculoase de prima linie (esentiale):


Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina, Etambutolul.
Aceste medicamente au urmatoarele proprietati:
•majoritatea au actiune bactericida
•capacitate de sterilizare
•capacitatea de a preveni instalarea chimiorezistentei
Medicamente TB esentiale, mod de actiune, forme de prezentare, cale de
administrare, dozaj in functie de ritmul de administrare

Medicament Forma Mod Calea Ritm de administrare


de de de (mg/ kg)
prezentare actiune admin. 7/7 2/7 3/ 7

Izoniazida tb. de 100 mg si bactericid oral 5 - 10 15 10


(H) 300 mg; sol.apoasa i.m./ i.v.
(100 mg/ ml)
Rifampicina cps de 150 mg, bactericid oral 10 - 20 10 - 20 10 -
(R) cps de 300 mg 20
Etambutol tb. de 400 mg, bacteriostatic oral 15 - 25 30 - 50 30 -
(E) cps de 250 mg 50
Streptomicina sol.apoasa, bactericid i.m./ i.v. 15 - 30 15 15
(S) flacon de 1 g
Pirazinamida tb. de 500 mg bactericid oral 20 - 30 50 35
(Z)
Dozele maxime admise la medicamentele TB

MEDICAMENTUL DOZA
7/7 3/7 2/7
IZONIAZIDA 300 mg 900 mg 900 mg
RIFAMPICINA 600 mg 600 mg 600 mg
PIRAZINAMIDA 2000 mg - -
ETAMBUTOL 1500 mg - -
STREPTOMICINA 1g 1g 1g
Particularitati in terapia pediatrica, in ceea ce priveste alegerea
medicamentelor si dozajul acestora:
•Etambutolul nu este recomandat la varste mici deoarece la aceasta varsta
copilul nu sesiseaza modificarile functiei vizuale
•Etambutolul administrat oral, in doze mici este bine tolerat dupa varsta de 5
ani, comparativ cu streptomicina care injectebil este dureroasa
•in meningita TB se foloseste streptomicina, deoarece etambutolul nu
traverseaza baierea meningeala
•in TB miliara, meningita TB si TB osoasa durata tratamentului este mai
lunga, pana la 12 luni

Un regim terapeutic are 2 faze:


•Faza initiala: dureaza 2 luni
- se administreaza zilnic izoniazida si rifampicina, asociate cu pirazinamida si
etambutolul
•Faza de continuare: dureaza 4 luni
- se administreaza de 3 ori pe saptamana izoniazida si rifamificina
Categorii de tratament in functie de forma de boala

FORME DE BOALA CATEGORIA SI REGIMUL DE


TRATAMENT
• TB pulmonara cu BAAR pozitiv Categoria I
• TB pulmonara cu BAAR negativ, dar cu leziuni 2 HRZE 7 / 4 HR 7 SAU 3
parenchimatoase extinse (miliara, opacitati (zilnic sau de 3 ori pe saptamana)
segmentare/ lobare)
• TB extrapulmonara severa (TB diseminata, TB
peritoneala, TB osteo-articulara, pericardita TB
• Meningita TB Categoria I
2 HRZE 7 / 6- 10 HR 3

• TB pulmonara cu BAAR- negativa microscopic Categoria III *


• Forme putin grave de TB extrapulmonara (adenopatii 2 HRZ 7 / 4 HR 7 SAU 3
periferice,limfadenopatii mediastinale) (zilnic sau de 3 ori pe saptamana)
PLEUREZIILE
REVARSATUL PLEURAL - MECANISME DE FORMARE:

•cresterea filtrarii capilare prin lezarea membranei bazale


(infectii pluro-pulmonare, artrita reumatoida, LES, tumori);

•cresterea presiunii hidrostatice in capilarele plurale (insuficienta cardiaca)

•scaderea presiunii oncotice a plasmei (hipoalbuminemie, nefroza)

•reducerea drenajului limfatic (hipertensiunea venoasa sistemica,


limfadenopatie mewdiastinala, obstructia canalului toracic)

DATE BIOCHIMICE

EXUDAT TRANSUDAT

Proteine totale > 3g % < 3g %


Densitate > 1016 < 1016
LDH > 200 UI <200 UI
DATE CITOLOGICE
• predominenta limfocitelor (sugereaza TBC)
• predominenta polinuclearelor (> 25.000 mm3 = empiem )

DATE BACTERIOLOGICE

MODIFICARI PULMONARE SI CARDIACE

In stadii precoce:
• se reduc excursiile pulmonare, creste spatiul mort - apar hippoxemia,
hipercapnia

In stadii avansate:
• se reduc volumele pulmonare
• scade intoarcerea venoasa
ETIOLOGIE:

CAUZE INFECTIOASE:
•TBC
•bacterii piogene (pneumococ)
•virusuri (gripale, adenovirusuri, Coxsakie, varicelo- zosterian, hepatitic)
•Mycoplasme

CAUZE NEIINFECTIOASE:
•reumatism articular acut
•artrita reumatoida
•lupusul eritematos sistemic

BOLI MALIGNE:
•tumori maligne endotoracice
•leucemii
•limfoame
I. CAUZE INFECTIOASE
Bacteriene – tuberculoza
• pneumonii cu germeni piogeni, abces pulmonar, supuratii subdiafragmatice
• leziuni pulmonare suprainfectate- dilatare bronsica,mucoviscidoza,corpi straini
• bruceloza, tularemia

Virale si rickettsiene:
• gripa
• adenoviroza
• herpes
• paratiroidita epidemica
• psitacoza
• febra Q
• mononucleoza infectioasa

Micotice
• Coccidioides, Actionomyces,blastomicoza

Cu protozoare
• ambiaza
II. CAUZE MALIGNE
•limfom Hodgkin, limfoame
•leucoze
•tumori pleurale

III. CAUZE CARDIO-VASCULARE


• insuficienta cardiaca congestiva
• pericarditele
• emboliile pulmonare
• obstructia venei cave superioare

IV. OBSTRUCTIE LIMFATICA


•tumori mediastinale
•chilotorax (spontan, chirurgical )

V. CAUZE TRAUMATICE
•hemotorax (dupa plagi penetrante sau interventie chirurgicala)
VI. CAUZE DIVERSE
Pulmonare
• astm bronsic
• sindrom Loffler
• pneumonii prin ingestie de hidrocarburi
• boala Bessnier-Boeck-Schaumann
• radioterapie
Renale nefrite
Hepatice ciroza hepatica
Hipoproteinemie
• sindrom nefrotic
• KwashiorKkhor
• boala beri-beri
Boli de colagen
• reumatism articular acut
• lupusul eritematos sistemic
• panarterita nodoasa
• poliartrita reumatoida
Tumori- tumori ovariene
Dupa pneumotorax – spontan, traumatic
EXAMENUL DE LABORATOR AL REVARSATULUI PLEURAL

TORACO CENTEZA
• exudat
• transudat (evacuare)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

LICHIDUL PLEURAL

DATE MORFOLOGICE
•lichid serocitrin (transudat sau exudat)
•lichid serohemoragic sau hemoragic (hemotorace, tumora, infarct, etc)
•lichid purulent – empiem – pleurezie bacteriana
•lichid putrid (abces, gangrena)
•lichid chilos (revarsatul limfatic)
CLASIFICARE :

Pleureziile se pot clasifica dupa mai multe criterii:

Dupa originea procesului inflamator:


• pleurezii primitive
• pleurezii secundare: fie unor procese inflamatorii de vecinatate, fie in
cadrul unor boli generale
Dupa localizare:
• pleurezia marii cavitati
• pleurezii inchistate
Dupa aspectul morfologic:
• pleurezie uscata (pleurita)
• pleurezie lichidiana
Dupa natura lichidului pleural:
• seroasa
• serofibrinoasa
• purulenta
• hemoragica
• chiloasa
TABLOUL CLINICO – RADIOLOGIC

Difera in functie de etiologie si de volumul revarsatului pleural

CLINIC
•asimptomatic in revarsatele reduse ca volum
•durere si freamat pleural pericardica initial
•dispnee in exudatele abundente
•eventual:
• bombarea hemitoracelui
• reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
• diminuare sau abolirea freamatului pectoral
• submatitate lemnoasa
• diminuarea sau deplasarea traheei si a socului apexian
RADIOLOGIC:

• cantitate mica de lichid:


• voaloarea sinusului costo-diafragmatic

• cantitate medie de lichid:


• voalarea sau opacifierea regiunii inferioare a hemitoracelui
• cu limita superioara slab canturata
• disparitia cupolei diafragmatice si a conturului cardiac
(„imagine in manta”)

• cantitate mare de lichid :


• opacifierea intregului hemitorace
• largirea spatiilor intercostale
• deplasarea mediastinului de partea opusa
PLEUREZIA PURULENTA

•reprezinta consecinta efractiei in pleura a unui proces supurativ de


vecinatate
•bacterii aerobe (stafilococ, Haemophilus influenzae, streptococ,
piogen, pneumococ, Escherichia coli, Klebsiella, bacilul pioceanic) sau
anaerobe
•Localizata in marea cavitate sau atipic (subdiafragmatic, mediastinal,
scizural)
•Tablou comun revarsatelor pleurale + stare toxico – septica
•Complicatii: pneumotorace, septicemie; inchistare, abcedare; fistulizare
in bronsii
•Sechele: pahipleurita
•Tratament antiinfectios (oxacilina sau cefalosporina + aminoglicozid
sau in functie de antibiograma) timp de 4- 6 saptamani; evacuarea
lichidului pleural in exces
PLEUREZIA SEROFIBRINOASA

Pleurezia TBC
• mai frecventa la adolescentt si adultul tanar
• debut in primele 6 luni de la primoinfectie, odata cu dezvoltarea imunitatii mediate
celular
• diseminare prin contiguitate(cel mai frecvent), hematogena (rezultand pleurezie
bilaterala) sau limfatica unilaterala
• lichid pleural (exudat) in cantitate mare
• examen bacteriologic negativ(caracter paucibacilar)
• examen citologic: peste 80 % limfocite
• caracter autolimitat in 6-8 saptamani
• indiciu pentru existenta altor focare de TBC
• sechele: simfiza, pahipleurita
Tratament:
chimioterapie antituberculoara 9-12 luni
corticoterapie (prednison 1-2 mg/kg/zi, maxim 40-60 mg/zi, 1-2 saptamani, apoi
sevraj progresiv in 2 saptamani)
evacuarea lichidului pleural

Pleurezia bacteriana: frecvent pneumococica, lichidul poate deveni purulent

Pleurezia virala: revarsat putin abundent, evolutie rapid favorabila, fara sechele
VA MULTUMESC!

S-ar putea să vă placă și