Bacili gram negativi

de interes medical
Familia
Enterobacteriaceae
Genul Salmonella
Clasificare
Clasificare:

Din punct de vedere patogenetic sunt împărţite în

două mari categorii:
-agenţi ai febrelor tifoide: S.typhi, S.paratyphi A, B,
C, care au habitat exclusiv uman,
-agenţii toxiinfecţiilor alimentare (salmoneloze):
S.typhimurium, S.enteritidis, S.choleraesuis, etc, care
habitează în intestinul animalelor.
Toate tipurile serologice sunt actualmente cuprinse în
schema Kaufmann-White.
Tabelul 1: Schema lui Kaufmann White

Salmonella Antigen Antige Antigene

eO ne Vi flagellare
S. Typhi O 9,12 + d
S.Paratyph O - b 1,2
iB 1,4,5,12
S.Paratyph O1,2,12 - a -
iA
S.Typhimu O - i 1,2
rium 1,4,5,12
S. O - g
Enteritidis 1,9,12 m
S. O 6,7 + c 1,5
Paratyphi
C
Habitat
Sunt foarte răspândite în natură. Habitatul natural al
salmonelelor este intestinul animalelor (în special al
păsărilor) şi al omului. Salmonella typhi are habitat exclusiv
uman, omul bolnav sau purtător sănătos fiind rezervorul de
bacili tifici. Ele nu sunt considerate niciodată ca făcând
parte din flora normală a intestinului. Izolarea
salmonelelor din intestinul uman are întotdeauna
senificaţie patologică.
Proprietăţi generale
-Nu fermentează lactoza pe agar MacConkey
-Produc gaz prin fermentarea glucozei (cu excepţia S.typhi)
-Produc H2S din tiosulfat (cu excepţia S.typhi)
Patogenitate:

a.Endotoxina. Peretele celular al speciilor genului

Salmonella conţine LPS cu un antigen polizaharidic
(antigenul O).Acesta joacă un rol important în virulenţa
germenilor, fiind principali mediatori ai şocului septic.

b.Invazinele, proteine care mediază aderenţa şi penetrarea

în celulele epiteliului intestinal, sunt determinanţi
importanţi ai patogenităţii speciilor genului Salmonella.

c.Factorii implicaţi în rezistenţa la fagocitoză permit

bacteriilor să supravieţuiască în interiorul celulelor
fagocitare. (Salmonella este un exemplu clasic de
microorganism facultativ intracelular)
d.Factori implicaţi în rezistenţa la pH-ul acid
pot contribui la abilitatea salmonelelor de a
supravieţui acidităţii din stomac şi din
fagolizozomi.

e.Antigen (Vi) de "virulenţă", un polizaharid

capsular special al S. typhi, are proprietăţi
antifagocitare; cu toate acestea, rolul său precis ca
factor de virulenţă este neclar.
Patogeneză. Poarta de intrare (epiteliul intestinului
subţire) este comună pentru toate speciile. Toate speciile
virulente, aparent, pot supravieţui acidităţii gastrice şi pot
penetra epiteliul şi subepiteliul intestinal, dar doar S. typhi
este sistemic invazivă.
(1) Penetrarea mucoasei este mediată de invazinele
salmonelei şi urmată de inflamaţia acută şi ulceraţia
mucoasei.
(2) Inflamaţia mucoasei induce sinteza de prostaglandine,
activând adenil ciclaza şi conducând la pierdere hidro-
electrolitică.
În febra tifoidă etapele patogenice ale bolii sunt
următoarele: după pătrunderea pe cale digestivă, germenii
traversează enterocitele şi, fără producere de leziuni se
multiplică la acest nivel. O parte din germeni trec în sânge
(bacteriemia), iar cealaltă parte eliberează endotoxina, care
se va propaga pe cale sanguină la nivelul centrilor neuro-
vegetativi ventriculari, ceea ce explică simptomatologia severă a bolii,
Semnificaţia clinică. Diferite specii şi serotipuri de
Salmonella produc diferite boli.
(1) Enterocolita (salmoneloza) este cauzată cel mai
frecvent de S. enteritidis şi S. typhimurium. Se prezintă de
obicei sub forma unor toxiinfecţii alimentare consecutive
absorbţiei de alimente contaminate(ouă crude, sau
insuficient gătite, maioneze, pateuri, carne, etc).
(a) Simptomele caracteristice (diaree, febră, dureri
abdominale) apar după o perioadă de incubaţie de 18-24 de
ore şi sunt, în general, autolimitate cu o durată de 2-5 zile.
(b) Complicaţii. Deshidratarea şi dezechilibrul electrolitic -
la pacienţii foarte tineri, la cei vârstnici, imunodeprimaţi
(persoane cu SIDA), precum şi, ducând la o evoluţie severă
a bolii, uneori chiar la deces. Toate serotipurile pot fi
răspunzătoare de producerea septicemiilor cu punct de
plecare digestiv.
(2) Febra tifoidă - infecţie sistemică produsă de S.typhi,
S.paratyphi A, S.paratyhi B, C ) afectează exclusiv omul.
 Simptome caracteristice:
Contaminarea este orală. După o perioadă de incubaţie de
aprox. 14 zile, debutează prin:
(i)Simptomele de-a lungul primei săptămâni includ
letargie, stare generală alterată, febră şi dureri
generalizate. Constipaţia este o regulă de-a lungul acestei
perioade.
(ii)În a doua săptămână, microorganismul reintră în
circulaţie (bacteriemia) producând febră înaltă, abdomen
sensibil şi, posibil, macule roz pe tegumentul abdominal.
Diareea începe la sfârşitul celei de-e doua săptămâni sau
începutul săptămânii a treia.
(b)Complicaţii-sunt posibile complicaţii severe (perforaţie
intestinală, hemoragii severe datorită coagulării
intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite,
tulburări cardiovasculare, pneumonii, abcese).
Epidemiologie
a.Salmoneloza este cel mai frecvent produsă de patogeni
animali care sunt uşor transmişi la om prin alimente
contaminate (carne, lapte, ouă).
b.Febra tifoidă (febra enterică).
- Febra tifoidă este dobândită via transmitere fecal-orală,
apă contaminată (urmând cutremurelor sau inundaţiilor)
sau alimente preparate de purtători cronici
asimptomatici (obişnuit femei vârstnice cu boli ale vezicii
biliare la care microorganismul este prezent timp
îndelungat în calculi sau cicatrici ale ţesutului biliar şi este
secretat în număr foarte mare prin materiile fecale).
- Febră enterică mai poate fi produsă de S. paratyphi.
Profilaxie, tratament
a. Salmoneloza se previne mai ales prin sanitaţie
adecvată şi imunizarea animalelor domestice crescute
pentru consum uman. Controlul cărnii în abatoare,
prepararea termică adecvată a produselor din carne
sunt măsuri importante cu rol în reducerea riscului
infecţiei. Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru
a promova creşterea păsărilor de curte sau a vitelor trebuie
evitată, pentru a preveni apariţia de tulpini rezistente.
Depistarea purtătorilor sănătoşi de germeni (în special a
celor ce lucrează în sectorul alimentar) este deosebit de
importantă, dar nu înlocuieşte măsurile de igienă locală.
b. Febra tifoidă este controlată prin măsuri de sanitaţie şi
igienă personală. S-a încercat obţinerea unui vaccin
eficient.
- Un vaccin omorât de S. typhi a fost utilizat mulţi ani, dar
nu este eficient.
- Este de asemenea în uz o tulpină atenuată, rata protecţiei obţinută
- Astăzi sunt sub evaluare două tipuri de vaccinuri
sunt ca potenţiali înlocuitori, ambele fiind mai eficiente.
a. Salmoneloza este obişnuit tratată suportiv.
b. Febra tifoidă
(1) Pacienţi cu febră tifoidă. Cloramfenicolul a fost
tradiţional antibioticul de elecţie pentru pacienţii cu
febră tifoidă, în ciuda riscului discraziei sanguine
asociată cu uzul său. Ampicilina şi trimethoprim-
sulfamethoxazol sunt alternative cu mai puţine efecte
secundare. Studiile recente sugerează că quinolonele
(norfloxacin, ciprofloxacin) şi cefalosporinele III
sunt la fel de eficiente ca şi cloramfenicolul, ampicilina
şi trimethoprim-sulfamethoxazol, atât pentru
tratamentul pacienţilor cu febră tifoidă ca şi pentru
purtătorii cronici, iar aceste antibiotice au mai puţine
efecte secundare decât cloramfenicolul.
Genul Shigella
 Proprietăţi generale
-Imobile; nu prezintă antigen flagelar "H"
-Nu fermentează lactoza din mediul agar MacConkey (o
excepţie este S. sonnei care fermentează lactoza tardiv)
-Nu produc gaz prin fermentarea carbohidraţilor
-Nu produc H2S din tiosulfat
Clasificare
Speciile genului Shigella au fost clasificate în concordanţă
cu structura antigenului somatic O
a. Grupul A (S. dysenteriae cu 10 serotipuri):
tipul1(Sh.shiga), tipul2 (Sh.schmitzi), tipurile 3-7
(S.Large-Sachs), tipurile 8,9,10.
b. Grupul B (S. flexneri cu 6 serotipuri): tipul1(1a,1b),
2(2a,2b), 3(3a,3b,3c), 4(4a,4b),5,6,7, x, y.
c. Grupul C (S. boydii cu 15 serotipuri)-
d. Grupul D (S. sonnei cu un unic serotip)
 Habitat
Sunt bacterii înalt patogene specifice tubului digestiv al omului. Nu se
întâlnesc la alte specii animale. Sunt agenţi ai dizenteriei bacteriene.
Transmiterea se realizează pe cale fecal-orală, sursa de infecţie fiind
reprezentată de bolnavi şi purtătorii sănătoşi de germeni.
Patogeneză şi semnificaţie clinică
Factori de virulenţă
-Antigene plasmidice de invazie - mediază ataşarea şi
penetrarea în celulele mucoasei epiteliale,eludarea
veziculelor fagocitice
-Proteine de difuzie intracelulară- facilitează transportul
bacteriei la celulele adiacente prin protruziuni membranare
-Toxina Shiga (termo-labilă, exotoxină citotoxică produsă de
S. dysenteriae 1 şi doar în cantităţi infime de celelalte
specii)- Produce un efect neuro-toxic, cu paralizii în urma unor
tulburări vasculare cerebrale, efect enterotoxic cu pierdere de apă şi
electroliţi
Patogenia - complexă, fiind implicaţi numeroşi factori:
-LPS bacterian,
-toxinele cu proprietăţi neuro, entero şi citotoxice.
-contaminarea este orală, după multiplicarea
intestinală şi colonizarea epiteliului colonului, germenii
pătrund în interiorul celulelor prin fagocitoză dirijată-
permiţând eludarea factorilor umorali.
-Infecţia este limitată la mucoasa şi submucoasa
colonului, shigellele rămânând localizate la nivel intestinal.
-Shigellele invadează epiteliul intestinal, cauzând un
intens răspuns inflamator (prezenţa de neutrofile şi
macrofage, cu formare de microabcese şi ulceraţii) care
determină aspectul mucopurulent şi sangvinolent al
materiilor fecale (diareea sanguinolentă şi mucopurulentă).
-Invazia sistemică, pe calea torentului circulator este
foarte rară, fiind posibilă doar la pacienţii imunodeprimaţi,
precum şi la sugari.
Clinic, - crampe abdominale severe şi pasaje frecvente
şi dureroase a unui volum mic de materii fecale
conţinând sânge şi mucus, tenesme, un sindrom infecţios
sever, semne neurologice. În formele grave se constată o
deshidratare severă.
- producerea toxinei Shiga este limitată la S. dysenteriae
tipul 1, care cauzează cele mai severe infecţii. Se crede, în
mod curent, că această toxină, care este eliberată numai
după moartea celulară, cauzează sindromul hemolitic-
uremic (anemie hemolitică +trombocitopenie+insuficienţă
renală acută) prin inducerea de leziuni ale endoteliului
vascular agravate de endotoxina absorbită în cantităţi mai
mari decât poate fi inactivată de macrofage.
S-a demonstrat că S. sonnei şi S. flexneri produc mici
cantităţi de enterotoxină.
Toate celelalte specii de Shigella dau forme de boală mai
puţin severe.
 Epidemiologie
a. - patogen uman adevărat, şi din această cauză nu
există nici un rezervor animal
Shigella se transmite pe ruta fecal-orală de la persoană la
persoană prin contact direct (incluzând contactul sexual)
sau prin apă şi alimente contaminate. Există o incidenţă
înaltă a bolii la persoanele instituţionalizate, debilitate.
b. Dizenteria bacteriană a îmbrăcat uneori forma unor mari
epidemii de importanţă istorică, care se mai pot manifesta
încă sub forme endemo-epidemice în zone ale globului unde
există deficienţe de igienă. Diferitele specii de Shigella
prezintă predominanţă în diferite regiuni ale lumii. La noi
predomină Sh.flexner, urmată de Sh.boydi.
 Control prevenţie şi tratament
a.Terapia suportivă, incluzând reechilibrarea hidro-
electrolitică, (în mod particular când este asociată cu
diareea apoasă).
b.Antibioticele pot fi administrate, în mod particular
pacienţilor tineri, deoarece scurteză durata bolii şi
statusul de purtător, limitând, astfel, recăderile. (de
elecţie sunt ampicilina şi amoxicilina, deşi tulpinile
rezistente apar relativ frecvent); trimethoprim-
sulfamethoxazol poate fi preferat, deoarece
rezistenţa la acest antibiotic este mai puţin frecventă.
Sanitaţia şi igiena personală sunt cele mai eficiente
metode de control a epidemiilor cu Shigella, deoarece
interferă cu lanţul fecal-oral de transmitere.