Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ESOFAGIENE
1
Definiție
peristalticii esofagiene, anomalii ale
Tulburări cronice provocate de disfuncția
SEI ± anomalii de relaxare → simptome esofagiene
Etiologie
I. Primare
II. Secundare
I. Afecțiuni metabolice (diabet zaharat)
II.Intoxicații (alcoolism)
III.Afecțiuni endocrine (hipo/hipertiroidie)
IV.Afecțiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale, pseudobulbarism, boală Parkinson)
V. Afecțiuni musculare (miastenia gravis)
VI.Colagenoze (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
Clasificarea Chicago
Acalazia
IRP≥VN, absența DA Tip 1: absența totală a peristalticii
peristalticii sau Tip 2: presurizare panesofageală ≥20 %
spasmului deglutiții Tulburări cu
NU Tip 3: contracții premature ≥20 % deglutiții obstrucția
IRP≥VN, absența DA joncțiunii eso-
Obstrucție funcțională eso-gastrică
achalaziei tip I-III -Obstrucție mecanică gastrice
NU -Variantă de acalazie
IRP=VN, absența peristal- DA Spasm esofagian distal
ticii sau DL ↓/ DCI↑ -≥ 20% contracții premature Tulburări majore
Jackhammer esophagus de peristaltică
NU -≥ 20% din deglutiții cu DCI > 8000
DA mmHg.s.cm
IRP=VN, ≥50% deglutiții
Absența peristalticii
ineficiente Motilitate ineficientă
-≥ 50% deglutiții ineficiente Tulburări minore
NU Peristaltică fragmentată de peristaltică
- ≥ 50% deglutiții fragmentate și ineficiente
IRP=VN, ≥50% deglutiții DA
eficiente Normal
IRP = presiunea integrată la relaxare
(media presională la joncțiunea eso-gastrică la deglutiție)
DCI = contractilitatea integrală distală (amplitudinea și durata contracțiilor peristaltice în
esofagul distal)
ACALAZIA CARDIEI
Definiție
Etiologie
Nu este pe deplin înțeleasă
Factor genetic? Viral? Boli autoimune?
Patogenie
Pierderea funcției neuronilor inhibitorii
Morfopatologie
Macroscopic: – la debut - esofag dilatat simteric
- tardiv – dilatare extremă, configurație de sigmoid
Diagnostic pozitiv
- Clinic + rx baritat + EDS + manometrie esofagiană
Diagnostic diferențial
Pseudoacalazia (acalazia secundară) – adenocarcinom gastric, cancer esofagian
scuamos, limfoame, cancer pulmonar, sarcoidoză, amiloidoză
- disfagie > 50-60 ani, recent instalată (<6 luni), scădere ponderală semnificativă
- manometria NU poate diferenția
≠ EDS + biopsie + ex anatomopatologic
Boala Chagas – Tripanosoma cruzi → distruge plexurile mienterice din esofag
- se asociază megaduoden, megacolon, megaureter
Spasm difuz esofagian – predomină durerea toracică anterioară
≠ manometrie esofagiană
Evoluție
Îndelungată, lentă, cu agravarea insuficienței evacuatorii esofagiene
Complicații
Esofagiene
- esofagită
- HDS
- cancer esofagian (risc de 7x comparativ cu populaţia generală)
Pulmonare
- bronşite, bronşiectazii
- infiltrate pulmonare
- abces pulmonar
Prognostic
Chirurgical
1. Tratament medicamentos
Agenţi farmacologici miorelaxanţi
- nitraţi (ISDN) 5-10 mgx3/zi
- blocanţi de canal de calciu (Nifedipină 10-40 mg/zi)
- efecte secundare: flush, cefalee, vertij, lipotimie, uscăciuea mucoaselor, alergii
- eficacitate redusă, de scurtă durată (~ 7 luni)
-indicații: - în formele incipiente de boală
- la pacienții care refuză/au contraindicații pt trat
endoscopic/chirurgical
2. Tratament endoscopic
Dilatarea pneumatică → dilacerarea musculaturii esofagiene
- indicații: -vârstnici
-pacienții care refuză intervenția chirurgicală/prezintă risc chirurgical
- rezultate: ameliorarea disfagiei în 70-100% din cazuri, răspuns bun pt tip I și II
- contraindicaţii - absolute - infarct miocardic recent, pacient necooperant,
- relative - esofag pseudosigmoidian, diverticul epifrenic,
hernie hiatală voluminoasă
- complicaţii: perforaţie, HDS, BRGE
2. Tratament endoscopic
Etiopatogeneză
- Pierdera influenței inhibitorii normale – modificări funcționale, intermitente
- Hipersenzitivitate viscerală
Tablou clinic
Disfagia – totală
- intermitentă
- nu este progresivă
- nu determină scădere ponderală
Durerea toracică anterioară – esofagul “jackhammer”, mai rar – spasm difuz
- retrosternală, cu iradiere în spate, umeri, mandibulă
- intensitate ↑, trebuie ≠ durerea coronariană
- intermitentă, durată de min-ore
- ameliorare la nitrați
Regurgitația - rar
Explorări paraclinice
1. Rx baritat cu fluoroscopie
- unde non-propsulsive, terțiare
- esofag cu aspect de “tirbușon”
2. Manometria esofagiană
- contracții nonperistaltice ≥ 20% din deglutiții
- creșterea duratei și amplitudinii undelor peristaltice
- contracții intense, repetitive, asociate cu ↑presiunii bazale esofagiene
- amplitudine foarte mare - jackhammer
Explorări paraclinice
3. Endoscopia digestivă superioară:
inele etajate
exclude alte cauze de disfagie/durere toracică
Diagnosticul pozitiv
- Clinic + rx baritat + manometrie esofagiană
Diagnostic diferențial
- Alte cauze de disfagie – organice (cancer eso-gastric, stenoze benigne, ulcer,
diverticul, esofagită)
- Alte tulburări motorii (acalazia)
Evoluție
În general – bună
Complicații
- fără complicații semnificative
Prognostic
- bun
Tratament
1. Tratamentul simptomelor corelate cu tulburările de motilitate
~ acalaziei, dar rezultate inferioare
- ISDN 5-10mgx4/zi
- Nifedipină 10mgx4/zi
- injectare de toxină botulinică – rezultate bune doar pe termen scurt
- dilatarea cu bujii a esofagului distal – răspuns limitat
- dilatarea cu balonaș, miotomia chirurgicală – pt scăderea ponderală
semnificativă
Tratament
32
Definiții
Refluxul gastro-esofagian (RGE) = fenomen fiziologic; pasajul conţinutului
gastric în esofag, devine patologic când mecanismele antireflux sunt depăşite.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) = totalitatea simptomelor și/sau
complicațiilor produse de RGE.
Simptomatici Asimptomatici
36
Epidemiologie
Factori geografici - Frecvență – Europa > Africa, SUA, Orientul Extrem
Fumatul
↑ incidența BRGE
Alcoolul
AINS
Etiologie – multifactorială
cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare
Macroscopic
- mucoasă esofagiană: normală/eritem, edem, friabilitate, exsudat, eroziuni,
ulcer, stenoză, epiteliu Barrett
Microscopic
- lărgirea zonei bazale > 15% din grosimea epiteliului esofagian
- infiltrat inflamator cu polinucleare în lamina propria și epiteliu, ± infiltrat
eozinofilic
Tablou clinic
SIMPTOME TIPICE - Pirozis
- Regurgitații
- Eructații
- Sialoree
- Odinofagie
SIMPTOME ATIPICE Digestive: grețuri, vărsături, sațietate precoce, epigastralgii,
meteorism
Explorări paraclinice
Rx baritat – Trendelenburg
Endoscopie digestivă superioară
Manometrie esofagiană
Bilitec
Monitorizare esofagiană pe 24 ore:
- pH metrie
- pH metrie + impedanță esofagiană
Peptest
Examen radiologic baritat
Valoare diagnostică redusă
Indicația majoră – prezența disfagiei la un pacient cu simptome tipice de
BRGE
Hernie hiatală
Tulburări motorii esofagiene
Complicații ale BRGE (stenoză)
Stază gastrică
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Indicații
Semne/Simptome de alarmă
Pacienți refractari la tratamentul medicamentos
Preoperator
Complicații
Esofagită (30-50%) • Ulcer peptic esofagian • HDS
Esofag Barrett • Stenoză esofagiană • Adenocarcinom
esofagian
Esofagita peptică
Clasificarea Savary Miller Clasificarea Los Angeles
Gradul 1 – eroziuni eritematoase sau eritemato- Stadiul A – cel puţin o zonă de pierdere de
exsudative, unice/multiple, neconfluente substanţă (eroziune) < 5 mm
Gradul 2 – eroziuni multiple, confluente, Stadiul B – cel puţin o pierdere de substanţă >
necircumferenţiale 5 mm, neconfluentă
1. pH metria esofagiană
Măsoară pH-ul în esofagul inferior timp de 24 h (sistem Holter)
Demonstrează durata refluxului
Corelează prezenţa episodului de RGE cu simptomele de BRGE
Electrod de pH
Electrod de
impedanță
SEI
2. Impedanță - pH metrie esofagiană
Parametrii:
Timp total pH4 > 6%BRGE
Procent timp în ortostatism și pH 4
> 6,3% BRGE
Procent timp în clinostatism și pH 4
> 1,2% BRGE
Număr total episoade de reflux > 50
BRGE
Număr episoade reflux > 5min > 3
BRGE
Cel mai lung episod > 9 min
BRGE
2. Impedanță - pH metrie esofagiană
Prognosticul
• în general – bun
• mortalitatea raportată direct - scăzută
Tratament
Obiective:
Antiacide Tratament
chirurgical
Resurse terapeutice
Tratament
Alginat
endoscopic
Prokinetice IPP
Anti H2
Tratament
1. MĂSURI GENERALE – modificarea stilului de viață
Dieta – prânzuri mici, repetate
De evitat !
- alcoolul
- grăsimilie
- cafeaua, ciocolata
- citricele ↓ presiunea SEI
- sucul de roșii ↑ secreția gastrică acidă
- băuturile carbogazoase ↑ presiunea și volumul intragastric
- condimentele întârzie evacuarea gastrică
Interzicerea fumatului → nicotina scade presiunea SEI
Doză dublă de
Step-up
IPP
Doză standard
de IPP
Blocanți anti H2
Prokinetice
Antiacide
Prokinetice Top-down
(la nevoie)
Strategii terapeutice
Indicații:
eșecul tratamentului farmacologic
complicații ale BRGE (stenoze și ulcere esofagiene, esofag Barrett)
manifestări extraesofagiene dificil de controlat
hipotonia SEI
dorința pacientului (tratament medicamentos costisitor, calitatea vieții alterată)
Tratament chirurgical
Tehnici
fundoplicatura Nissen (cu valvă de 360°)
semi-fundoplicatura Toupet (cu valvă de 180°)
Complicații
oDisfagie postoperatorie
oSdr manșetei strânse
oSdr de denervare
Esofagul Barrett
Definiție: prezența epiteliului columnar metaplazic de tip intestinal (cu celule
caliciforme) la nivelul esofagului distal pe o distanță > 1 cm
Condiție preneoplazică
Clasificarea Praga
- M = extensia maximă
- C = extensia circumferențială
- marginea proximală a pliurilor gastrice
Esofagul Barrett
Diagnosticul pozitiv: EDS + biopsii (≥ 4-8)+ ex anatomopatologic
! Displazie
- Ex radiologic baritat – ulcer esofagian/stenoză esofagiană distală
- Ecoendoscopie – aprecierea rezecabilității endoscopice/chirurgicale
Tratament
1. Medicamentos
- scop – reversibilitatea epiteliului metaplazic
- înlocuirea cu epiteliul scuamos
- IPP 40 mg/zi, 12 săptămâni
Esofagul Barrett
2. Endoscopic
Indicații:
Pacienți cu displazie confirmată de 2 anatomopatologi
Adenocarcinom std T1a, ± T1b
Tehnici:
- rezecția mucosală endoscopică
- ablația prin radiofrecvență
- coagularea cu plasma-argon
- terapia fotodinamică
- crioterapia
Esofagul Barrett
3. Chirurgical
- chirurgia antireflux
- esofagectomia ± tratament neoadjuvant – pt adenocarcinom esofagian ≥
T1b
Esofagul Barrett
Supravegherea endoscopică
-scop: - detectarea displaziei
- diagnosticul precoce al cancerului
4. Tratament profilactic
- se adresează factorilor de risc pt BRGE
- supraveghere endoscopică pt displazie
Prognostic
- risc major de adenocarcinom esofagian (de 30-60 ori mai mare)
Tumorile esofagiene maligne
Cadru nosologic
Prognostic sumbru (descoperire tardivă, evoluție rapidă)
Carcinom scuamos / adenocarcinom
Incidență maximă după 50 ani, în mediul rural, la categoriile defavorizate
(alcool++, tutun++, dietă săracă în proteine)
Raport B/F:
Europa: 5/1
SUA: 20/1
China, Iran: 1/1
Carcinom
scuamocelular
Factori de risc
• Sexul masculin
• Prezența esofagului Barrett
• În special prezența displaziei de grad înalt
• Prezența bolii de reflux gastroesofagian
• Obezitatea
• Fumatul
Etipatogeneză –adenocarcinomul esofagian
Etiopatogeneză -carcinomul scuamos esofagian
Cauza cancerului esofagian nu este cunoscută.
Rolul important al factorilor etiologici exogeni.
Fumatul şi alcoolul reprezintă factori importanţi de risc pentru cancerul
esofagian.
Factorul carcinogen - nitrosaminele care rezultă din produsul de combustie al
tutunului.
Asocierea alcoolului cu tutunul are efect multiplicativ; riscul dezvoltării unui
cancer esofagian pentru o persoană care consumă peste 1 litru de vin şi
fumează peste 20 ţigări pe zi este de aproximativ 45 de ori mai mare decât în
populaţia generală
Microscopic
-Carcinomul scuamos: carcinom epidermoid (epiteliom malpighian spinocelular)
-Adenocarcinomul: frecvent displazie mucoasă de grad crescut, pe fond de mucoasa Barrett
Colectia IGH
Diagnostic pozitiv
Examenul radiologic baritat, utilizat când
esofagoscopia este nedisponibilă sau
contraindicată, evidenţiază imagini care
reproduc formele morfologice de cancer
esofagian:
imagine lacunară neregulată în forma
vegetantă;
stenoză neregulată, excentrică, în forma
infiltrativă;
nişă de aspect malign în forma ulcerată
Colectia IGH
Tratament curativ
Scop: vindecarea pacientului
1. Tratamentul curativ chirurgical - esofagectomie extinsă cu
limfadenectomie şi restabilirea continuităţii (esofagoplastie) cu stomac sau
colon.
Criteriile pentru rezecabilitate în cazul carcinomului scuamos esofagian
1) tumora nu se extinde în afara peretelui esofagian;
2) absenţa metastazelor ganglionare;
3) VEMS mai mare de 1,5 l;
4) vârsta bolnavului sub 75 ani.
Colectia IGH
Recidiva tumorala dupa protezare endoscopica
Colectia IGH
Reprotezare endoscopica (“proteza in proteza”)
Colectia IGH
Migrarea protezei – repozitionare endoscopica
Colectia IGH
Complicații
fistulă eso-traheală, eso-bronşică, eso-pleurală,
fistulizarea tumorii în aortă,
paralizia nervului recurent,
obstrucţia venei cave superioare,
pneumonia de aspiraţie,
perforaţia esofagului cu mediastinită secundară,
hemoragia digestivă superioară cu anemie secundară,
infecţii diverse
caşexie.
Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement, 20
Screening – carcinom scuamos esofagian
• Screening (endoscopie digestivă superioară)
• În zone cu prevalență înaltă (China, Japonia)
Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement, 20
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-definiție-
116
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-epidemiologie-
117
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-etio-patogeneza-
Alergen
Predispoziție genetică
alimentar/aerian
IL 4, IL 5, IL 13
± BRGE
prelungit
-remodelare celulară
-fibroză
-angiogeneză
118
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-anatomie patologică-
119
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tablou clinic-
Asociază alte afecțiuni atopice: astm bronșic, rinită alergică, dermatite
atopice
Simptome
Disfagie cu impactare de alimente
Alte simptome:
Pirozis
Durere retrosternală
Examen fizic
Xeroză, polipi nazali, lichenificare piele, papule eritematoase
120
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-explorări paraclinice-
Biologic
-eozinofilie
-sindrom inflamator Endoscopie digestivă superioară
121
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică
Aspect endoscopic
122
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-diagnostic diferențial-
123
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tratament-
Nu există tratament curativ/specific
Dietă
Dietă elementală sau excludere alimente cu potențial alergogen
Diată cu excluderea alergenilor dovediți prin testare
Medicamentos
Corticosteroizi topic (oral)- fluticazonă/budesonid
Corticosteroizi sistemic (rar)- forme refractare- budesonid/prednison
Montelukast
Inhibitori de pompă de protoni- ATENȚIE -eozinofilie secundară!
Endoscopic
dilatare cu bujii pentru stenoze fibroase
124
ESOFAGITA EOZINOFILICA
-tendințe viitoare-
125
Infecția cu Helicobacter pylori
Cadru nosologic (definiție, nomenclatură)
H. pylori (HP) este o bacterie gram negativă, flagelată, cu tropism pentru
mucoasa gastrică care determină gastrită cronică
Hooi JKI, et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis, 2017
Epidemiologie
- prevalență în România -
Prevalență generală 68,5%
B:F – 74,4:63,1%
Repartiție la pacienți cu ulcer gastro-duodenal hemoragic (89%)
Repartiție în funcție de vârstă
18-30 ani: 65,3%
51-60 ani: 88,7%
Sfarti C, Stanciu C, Cojocariu C, Trifan A. 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in bleeding duodenal ulcer . 2009
Sporea I, Popescu A, van Blankenstein M, Sirli R, Focşea M, Dănilă M. The prevalence of Helicobacter pylori infection in western Romania. Rom J Gastroenterol. 2003
Ciobanu L, Prundus RC, Diaconu B, Pasca D, Andreica V. Changing trends of Helicobacter pylori infection and treatment in the central-western part of Romania. Z Gastroenterol. 2009
Epidemiologie
Majoritatea pacienților dobândesc infecția cu HP în copilărie
Transmitere de la persoană la persoană, gastro - orală
Factori de risc: condiție socio-economică precară, aglomerare
Patogeneză neutralizează
aciditatea
gastrică
HCO3- Flageli
-motilitate
Ureea -chemotaxie
NH4+ NH4+
toxicitate asupra
Urează mucoasei
Mucoasa gastrică
Adezine
- aderență
la
mucoasă
Patogeneză
HP supraviețuiește în mediul acid din stomac
Ureaza – creează un mediu alcalin protectiv
Forma spiralată + flageli îi permit să traverseze învelișul de mucus de la
nivelul mucoasei gastrice
Aderența la mucoasă – secreția de toxine în apropierea mucoasei
60-70% din tulpini exprimă CagA (translocare în celule epiteliale și
limfocite, cu creșterea nivelului de citokine, inhibarea apoptozei și
creșterea riscului pentru cancer gastric)
50% din tulpini exprimă VacA – traversează membranele endosomale ->
expandare osmotică și apoptoză
Anatomie patologică
Gastrită antrală non-atrofică
Infiltrat difuz cronic în lamina propria (limfocite, plasmocite, eozinofile, mastocite)
Prezența neutrofilelor indică caracterul activ al gastritei
Gastrită multifocală atrofică
Pierderea glandelor specializate și înlocuirea lor de epiteliu metaplazic sau de țesut
fibros
Glandele oxintice din corp sunt înlocuite de glande mucinoase
Localizare difuză, multifocală, în corp și în antru
Gastrită atrofică corporeală
Distrugerea glandelor oxintice
Localizare exclusiv corporeală
Mecanism și consecințe
Infecție cu HP -> gastrită inițial acută
Rezultă hipoclorhidrie
Durată: săptămâni-luni
Gastrită cronică
Antrală (10-15% din pacienți)
↑ secreția de gastrină -> hiperclorhidrie -> ulcer duodenal
Difuză/corporeală (1% din pacienți)
Afectarea glandelor oxintice -> hipoclorhidrie, hiperstimularea celulelor G antrale,
hipersecreție de gastrină
-> atrofia mucoasei gastrice -> risc ↑ de ulcer/cancer gastric
Tulpinile producătoare de VacA, CagA -> virulență ↑, risc ↑ pentru cancer gastric
Yamadas Textbook of Gastroenterology Sixth Edition, 2016
Waldum HL, et al. Helicobacter pylori and gastric acid: an intimate and reciprocal relationship. 2016
Sands BE, et al. Mount Sinai Expert Guides, Gastroenterology. 2015
Tablou clinic
Asimptomatic SAU
Sindrom dispeptic
Epigastralgii
Grețuri
Meteorism abdominal
Senzație de sațietate precoce
Maastricht V, 2017
ACG 2018
Diagnostic pozitiv, stratificarea severității
Se realizează prin metode invazive sau neinvazive
Severitatea infecției cu HP este indicată de gradul de afectare al mucoasei
gastrice
Gastrita antrală
Gastrită corporeală/atrofică
Metaplazie intestinală
Displazie
Adenocarcinom gastric
Limfom MALT
Explorări paraclinice
Teste diagnostice non-invazive
Test Avantaj Dezavantaj Indicație
Test serologic: - Simplu de efectuat - Persistă luni/ani de la infecție - Diagnostic inițial la:
Ac IgM anti HP - Nu este influențat de - Nu permite diferențierea între - pacienți netratați anterior
(ELISA sau/și aciditatea infecția activă și cea anterioară pentru HP
chemoiluminescență) gastrică/antibiotice/ - ȘI care asociază HDS,
HDS ȘI/SAU sunt sub
tratament cu IPP (<2S)
și/sau antibiotic (<4S)
Testul respirator cu uree - Specificitate și - Necesită echipament complex - Diagnostic inițial și/sau
marcată (UBT) sensibilitate foarte - Relativ scump confirmarea eradicării
bune - Influențat de aciditate
- Detectează infecția gastrică/antibiotice/HDS
activă - Necesită interval de 2S de la
oprirea IPP și 4S de la oprirea
antibioticului și testare
Antigenul fecal - Specificitate și - Influențat
Yamadas deGastroenterology
Textbook of - Diagnostic
aciditate Sixth Edition, 2016 inițial și/sau
Maastricht V, 2017
Helicobacter Pylori sensibilitate foarte gastrică/antibiotice/ confirmarea eradicării
Explorări paraclinice
- descriere detaliată -
1. Test serologic: Ac IgM anti HP (ELISA sau/și chemoiluminescență)
recoltare sânge venos
2. Testul respirator cu uree marcată (ureea breath test - UBT)
detectarea izotopului 13C sau 14C în aerul respirat
ingestia unui substrat cu uree marcată cu izotopul 13C sau 14C
în stomac, dacă există infecție cu HP se produce scindarea ureei marcate de către ureaza secretată
de HP și eliberarea de CO2 ce prezintă izotopul respectiv
pacientul expiră într-un recipient care ulterior este conectat la un aparat ce măsoară nivelul
izotopului în aerul expirat
metoda prezintă sensibilitate și specificitate de 98%, respectiv 97%
testul cu uree marcată cu izotopul 14C nu poate fi folosit la copii și la gravide, întrucât este un
izotop radioactiv
3. Antigenul fecal Helicobacter Pylori
detecția în scaun a antigenului HP
enzyme immune assay – EIA sau prin imunocromatografie (ICA)
Yamadas Textbook of Gastroenterology Sixth Edition, 2016
Waldum HL, et al. Helicobacter pylori and gastric acid: an intimate and reciprocal relationship. 2016
Sands BE, et al. Mount Sinai Expert Guides, Gastroenterology. 2015
Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară (EDS) + biopsii
Indicată
*când sunt prezente semnele de alarmă:
Maastricht V, 2017
Diagnostic diferențial
Gastrita autoimună
Asociată cu anemie pernicioasă
HP identificat în 50% din cazuri
Gastrita multifocală atrofică de altă etiologie
Histologic similară cu cea indusă de HP
Alte specii de Helicobacter
de obicei se găsesc la animale (ex. H. heilmannii)
Diagnostic prin PCR
Tratament: scopul tratamentului, arsenal terapeutic,
strategii terapeutice, efecte adverse frecvente
Scopul tratamentului: eradicarea infecției cu HP
Arsenal terapeutic:
Preparate pe bază de bismut
Inhibitor al pompei de protoni (IPP), utilizat în doză dublă
Omeprazol 20 mg x2/zi, Pantoprazol 40 mg x2/zi, Lansoprazol 15 mg x2/zi, Esomeprazol
20 mg x2/zi, Rabeprazol 20 mg x2/zi
Antibiotice cu spectru larg
Claritromcina
Metronifazolul
Amoxicilina
Tetraciclina
Scheme terapeutice
- principii -
Asociere de IPP și antibiotice
Terapia de salvare recomandată după primul eşec, după administrarea unei
scheme din cele enumerate mai jos. Dacă prima dată s-a utilizat 1 sau 1a, a doua
schemă va fi 2, 2a sau 3 şi invers.
După al doilea eşec ar trebui utilizată o clasă neutilizată anterior sau să se obţină
antibiograma şi să se ghideze terapia după sensibilitate.
Tratamentul ar trebui ghidat de rezistența națională la Claritromicină /
Metronidazol
În România – rezistența este necunoscută dar presupusă a fi ridicată (>15%)
Pacienții cu istoric de eșec la tratament cu Claritromicină / Metronidazol sunt
considerați rezistenți la aceste antibiotice
Gastrita eozinofilică
administrarea de prednison, de antisecretoare și de protectoare
gastrice.
În cazul existenței anumitor alergii alimentare, este necesară
excluderea alimentelor favorizante.
Tratamentul gastritelor
Gastrita hiperplastică Ménétrier
adoptarea unui regim hiperproteic, în cazul celor cu deficit hipoproteic dovedit.
Tratamentul de prima linie: Cetuximab, anticorp monoclonal care acționează
împotriva receptorului factorului de creștere epidermal.
cu eficiență variabilă - medicația anticolinergică, inhibitorii de pompă de
protoni, prostaglandinele, blocanții de H2, prednisonul.
datorită riscului mare de transformare malignă gastrică, recomandarea este de
efectuare a gastrectomiei totale.
Tratamentul gastritelor
Gastritele granulomatoase
spectru larg de patologii - boala Crohn, sarcoidoza, tuberculoza, sifilisul,
boli parazitare, histoplasmoza, actinomicoza, tratamentul vizează boala de
bază.
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-definiție-
170
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-epidemiologie-
171
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-etiopatogenie-
Mucus
Ac clorhidric, pepsina Regenerarea
H. pylori epitelială
AINS Vascularizația
172
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-etiopatogenie-
Helicobacter pylori
4
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-etiopatogenie-
Consumul de AINS
5
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-clasificare-
6
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tablou clinic-
Simptome:
•Durerea Vărsăturile – postprandiale, abundente,
• Simptom cardinal, de obicei epigastrică, cu frecvente în ulcerul complicat cu stenoză
iradiere posterioară
• Intensitate variabilă
• Ritmicitate
• periodicitate
Examen obiectiv – sensibilitate la palparea regiunii epigastrice (UG) și para- sau supra-ombilicale (UD)
176
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-explorări paraclinice-
Examen radiologic
•Popularitate redusă
•Semne directe - „nișa"
•Semne indirecte
• Pentru UG – incizura spastică pe marea curbură în fața
ulcerului, spasm piloric, hipersecreție gastrică,
hiperperistaltism, tulburări de evacuare gastrică
• Pentru UD – imagine în trifoi a bulbului duodenal,
spasm piloric, scurtarea bulbului
177
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-explorări paraclinice-
Examenul endoscopic
Metoda cea mai sensibilă și specifică
Prelevare biopsii (leziuni gastrice)
9
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-diagnostic pozitiv-
Anamneză completă
179
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-diagnostic diferențial-
Dispepsia non-ulceroasă
Esofagitele, BRGE
Sindromul de intestin iritabil
Neoplasm gastric, duodenal, pancreatic, esofagian
Ischemia intestinală
Afecțiuni bilio-pancreatice cronice
180
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
12
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
Hemoragia digestivă superioară
Cea mai frecventă complicație
Hematemeză± melenă/hematochezie
13
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
Clasificarea Forrest
14
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb
15
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
TA<100mmHg, FC >100/min
Hb <8g/dl, Ht <30%
PVC <2cmH20
Diureză <40ml/h
16
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
17
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
Perforația
Complicație gravă
Simptome – durere cu debut brusc, inițial localizată, ulterior generalizată,
grețuri, vărsături, oprirea TI
Ex obiectiv – facies peritoneal, apărare/contractură musculară, semne de
iritație peritoneală
Paraclinic – Rx abd pe gol (pneumoperitoneu)
18
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
Stenoza
Localizată cel mai frecvent la nivel piloric
Simptome
vărsături alimentare abundente (alimente ingerate cu 24-48h înainte)
Dureri epigastrice, sațietate precoce, eructații, scădere ponderală
Examen obiectiv
• Tegumente palide, deshidratate
• Semnul Kussmaul prezent
• Clapotaj pe nemâncate la percuția abdomenului
19
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
20
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
21
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-complicații-
Malignizarea
În cazul UG
Periviscerita
Complicație secundară implicării în procesul ulceros al seroasei cu formarea de aderențe
22
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Medical
Endoscopic
Chirurgical
192
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Medical
Renunțarea la fumat
Întreruperea medicației cu risc (AINS)
Terapie de eradicare H. pylori
Medicație antiacidă
Medicație antisecretorie
Citoprotectoare
24
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Medicația antiacidă
25
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Medicația antisecretorie Citoprotectoare
26
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Scheme de tratament
UD H. pylori pozitiv
Schema de eradicare 7-14 zile
Pacient simptomatic, comorbidități, complicații – se continuă IPP încă 3 săpt
La 4-8 săpt – controlul eradicării
UG H. pylori pozitiv
Schemă de eradicare 7-14 zile+tratament antisecretor 4-6 săpt
Control endoscopic cu biopsii la 8 săpt
27
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Scheme de tratament
UD H. pylori negativ
IPP 4-6 săpt ± tratament de întreținere pe termen lung
UG H. pylori negativ
IPP 4-6 săpt
Control endoscopic
28
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Tratament endoscopic
Ulcerul hemoragic
Electrocoagularea
Tehnici de sclerozare – injectare de substanțe sclerozante (adrenalină 1/10000)
Aplicare de clipsuri
Stenoza pilorică
Dilatare pneumatică cu balonaș
29
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
-tratament-
Tratament chirurgical
Complicațiile ulcerului
Eșecul hemostazei endoscopice
Antrectomie cu vagotomie selectivă (UD)
Gastrectomie 2/3 cu anastomoză gastro-jejunală/gastro-duodenală (UG)
30
CANCERUL GASTRIC
-definiție-
200
CANCERUL GASTRIC
-epidemiologie-
Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări viscerale ale
tumorilor maligne și a treia cauză de mortalitate în lume
În anul 2018 la nivel mondial au fost raportate 1.000.000 cazuri noi
diagnosticate , dintre care 783,000 de decese înregistrate
Variabilitate geografică : mortalitate scazută ( America de Nord, Australia, Eu de
Vest, Africa) mortalitate ridicată ( Japonia, Coreea de Sud )
201
CANCERUL GASTRIC
-epidemiologie-
În Romania sunt diagnosticate 5000 de cazuri noi anual
Zone cu mortalitate crescută ( Estul Transilvaniei, Vestul Transilvaniei,
Bucuresti, Teleorman)
În țara noastră cancerul gastric a înregistrat o tendință de scădere fiind
depasită de cea a CCR
Incidența ridicată la persoanele vârstnice 60-80 ani
Raport pe sexe M/F 2:1
202
CANCERUL GASTRIC
-etio-patogeneza-
Infecția cu Helicobacter Pylori
Alimentația – bogată în alimente conservate
- conținut exagerat de sare
- saracă în fructe și legume
Factori genetici – rudele de gradul I ale pacienților cu cancer gastric
- cancerul colo-rectal ereditar non- polipozic
- grupul sangvin A
Condiții asociate – gastrita cronică atrofică
- anemia Biermer
- polipi gastrici adenomatoși
- stomacul rezecat
- boala Menetrier
203
CANCERUL GASTRIC
-anatomie patologică-
ADENOCARCINOM
Tubular
Papilar
Mucinos
Cu celule în inel cu pecete
CARCINOM
Adenoscuamos
Epidermoid
Cu cellule mici
204 Nediferentiat
CANCERUL GASTRIC
-tablou clinic-
Boala poate fi asimptomatică
În rare cazuri poate îmbraca forma unei dispepsii gastrice (epigastralgii,
greata, vărsături).
205
CANCERUL GASTRIC
-tablou clinic-
Sindrom dipeptic (plenitudine, sațietate precoce, grețuri, vărsături,
anorexie selectivă)
Sindrom tip ulceros (durere epigastrică postprandial precoce, neameliorată
de antiacide sau de vărsătură)
Sindrom tip obstructiv (disfagia: cardio- tuberozitar)
Sindroame datorate complicatiilor (HDS- hematemeză sau melenă,
perforație, invazia oraganelor învecinate – fistule gastrocolice; ascită;
metastaze hepatice – icter, hepatomegalie dureroasă)
206
CANCERUL GASTRIC
-tablou clinic-
Sindroame paraneoplazice – tromboflebite superficiale recurente ( Sdr.
Trousseau)
- acanthosis nigricans
- polineuropatii
- osteoartropatia hipertrofică
- sindrom nefrotic
- CID
- dermatomiozite
- keratoză verucoasă și pruriginoasă
207
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
• Examene de laborator:
208
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
Examenul baritat (rar utilizat) : specificitate și sensibilitate redusă mai ales
în cazul cancerului gastric incipient
- descrie un aspect de nisă, lacună sau infiltrație
- nu poate preleva biopsii
Cancerul gastric incipient : nisă- forma ulcerată
lacuna – forma vegetantă
rigiditate segmentară forma infiltrativă
209
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
• Cancerul gastric incipient
Tipul I Supradenivelare> 5mm fata de planul
mucoasei
Tipul II a (superficial - elevat) Superficială elevare fată de planul
mucoasei
Tipul II b (superficial- plat) Modificare de culoare a mucoasei
Tipul II c (superficial- deprimat) Subdenivelat; ulcerație cu margini
neregulate ; cicatrice retractilă;
Tipul III (excavat) Aspect de ulcer malign
210
CANCERUL GASTRIC
-explorări paraclinice-
• Cancerul gastric avanzat
Tipul I - vegetant masă vegetantă, aspect conopidiform,
friabilă
Tipul II - ulcerat Masă circumscrisă , relativ bine
delimitate, baza elevată; aspect gri
murdar ce sugerează necroză
Tipul III infiltrativ- ulcerat Proliferare malignă slab delimitată,
ulcerată, cu pliuri infiltrate rigide si
modificări de culoare
Tipul IV infiltrativ Tumoră infiltrativă cu dezvoltare
submucoasă, prezența rigidității peretelui,
lipsa peristalticii
211
CANCERUL GASTRIC
-diagnostic pozitiv-
212
CANCERUL GASTRIC
-diagnostic diferențial-
Ulcerul gastric
Cancerul de pancreas
Cancer al colonului transvers Examinarea EDS stabileste diagnosticul
Tumori retroperitoneale
213
CANCERUL GASTRIC
-complicații-
a) Mecanice : obstructive în funcție de localizare (disfagie sau vărsături)
214
CANCERUL GASTRIC
-prognostic-
Este variabil în funcție de stadiul leziunii, vârsta pacientului și tipul
histologic
Tinerii au un prognostic nefavorabil
Localizările antrale au un prognostic mai bun comparativ cu cele cardiale
Cancerul gastric incipient- supravietuirea la 5 ani > 90 %
Cancerul gastric avansat – supraviețuirea la 5 ani < 10 %
215
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
Tratamentul chirurgical este considerat principala modalitate terapeutică în
scop curativ și paleativ
Tratamentul chirurgical constă în rezecția gastrică și limfadenectomie
Localizările- proximale se practică gastrectomie totală
- antrale se practică rezecție subtotală
> 50% dintre cazurile cu cancer gastric limitat locoregional nu se poate
aplica rezecția curativă
216
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
R0
Radicalitatea actului chirurgical Absența tesutului
tumoral restant macro
si microscopic la
nivelul marginilor de
rezectie
R1 Neoplasm rezidual
depistat microscopic
R2 Neoplasm rezidual
depistat macroscopic
217
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
- Stadiile I-III chirurgia are viză curativă
- Stadiul IV (prezenta metastazelor la distanta), actul chirurgical are scop
paleativ: rezectii gastrice( gastrectomii subtotale), gastroenteroanastomoză,
gastrostomii.
218
CANCERUL GASTRIC
-tratament-
Terapia adjuvantă asociată tratamentului chirurgical:
- Chimioterapia adjuvantă (postoperatorie)
- Chimio-radioterapia adjuvantă (postoperatorie)
219
CANCERUL GASTRIC
-tratamentul endoscopic-
220
LIMFOMUL GASTRIC
-epidemiologie-
Limfomul gastric primar reprezintă 4-20% dintre limfoamele non Hodgkin
si 5 % dintre neoplaziile gastrice
Incidența diagnosticării crește odată cu vârsta de 40 de ani atingând un
maxim între 50-60 de ani.
B/F:3/1
221
LIMFOMUL GASTRIC
-anatomie patologică-
Subtipurile histologice frecvente de limfom gastric sunt limfomul cu
celule B ale zonei marginale a țesutului limfoid asociat cu mucoasă
(MALT) și limfomul cu celule B mari difuze.
MALABSORBȚIA
Absorbția anormală a nutrimentelor sau produșilor rezultați din hidroliza
moleculelor alimentare
Formarea de chilomicroni
FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC ȘI VENOS
CLINIC:
- Steatoree, deficite vitamine liposolubile
- Diaree apoasă – prin hidroxilarea s.b. neabsorbite în colon → apă + electroliți
SOLUBILIZAREA ȘI MICELIZAREA LIPIDELOR
MECANISM AFECȚIUNI
Scăderea sintezei de săruri biliare Insuficiența hepatică din afecțiuni hepatice severe
Scăderea eliberării sărurilor biliare în duoden Afecțiuni colestatice intra și extrahepatice (ciroza biliară
primitivă și secundară, colestaza medicamentoasă,
colangita sclerozantă, cancerul de pancreas cu obstrucție
biliară, litiaza coledociană etc.)
Scăderea ionizării sărurilor biliare Sindromul Zollinger-Ellison
Diluția sau chelarea sărurilor biliare intraluminal Boala celiacă, agenți chelatori (neomicina, etc.)
Pierderi intestinale crescute de săruri biliare – întrerupere Afecțiuni ale ileonului terminal (boala Crohn, tbc,
circuit entero-hepatic rezecții ileale)
3. BIODISPONIBILITATEA UNOR SUBSTRATURI
PENTRU ABSORBȚIE
MECANISM AFECȚIUNI
Deficit de factor intrinsec pentru Anemia pernicioasă, deficit
absorbția vitaminei B12 congenital-b. Imerslund
Consum crescut de vitamina B12 Sindromul de poluare bacteriană,
parazitoze (Dyphilobotrium latum)
Legarea calciului de către acizii grași Insuficiența pancreatică, rezecții
liberi sau oxalați (săpunuri, oxalat de ileale
Ca)
Legarea fierului de către fitați Excesul de oxalați sau fitați în dietă
II. FAZA MUCOZALĂ (DE ABSORBȚIE)
Afecțiuni difuze mucozale sau pierderea extinsă a mucoasei intestinale
Rezecții, afecțiuni difuze
Anomalii enterocitare
Hidroliza deficitară la nivelul „marginii în perie” enterocitare
CARBOHIDRAȚII - hidrolizați intraluminal în DI- și OLIGOZAHARIDE
necesită hidroliza finală în MONOZAHARIDE, prin hidrolazele marginii în perie
Deficitul de LACTAZĂ
Deficitul altor hidrolaze: SUCRAZĂ – IZOMALTAZĂ, TREHALAZĂ
Cistinuria
Litiază urinară familială
Testul urinar cu nitroprusiat de sodiu
DEFICITUL DE LACTAZĂ
1. DEFICIT DOBÂNDIT: ↓ după naștere
2. DEFICIT SECUNDAR:
B. celiacă, sprue tropical, boala Crohn, gastroenterite acute, alcoolism cronic, enterita
radică, enteropatia SIDA
Rezecții enterale extinse
3. DEFICITE CONGENITALE: rare, A.R.
MECANISM AFECȚIUNI
Afectarea hidrolizei finale a • Deficitul congenital sau
carbohidraților și peptidelor dobândit de lactază
• Deficitul secundar de lactază
Afectarea unor mecanisme
din boala celiacă
transportoare specifice (deficite
• Cistinuria, boala Hartnup
congenitale) sau a formării de
• Deficitul ereditar de vitamina
chilomicroni
B12 sau folați
• Malabsorbția primară a acizilor
biliari
• Abetalipoproteinemia
III. FAZA DE TRANSPORT LIMFATIC SAU
VENOS
HTP – încetinire flux teritoriu venos
MECANISM AFECȚIUNI
Venos Hipertensiunea portală
Limfatic • Limfangiectaziile congenitale sau
dobândite
• Limfomul intestinal
• Tuberculoza
• Variate neoplazii cu metastaze
ganglionare
• Boala Crohn
TABLOU CLINIC
Anamneza
Simptome intestinale
Simptome extraintestinale
Meteorismul
Flatulența
Borborismele
La 30-90 minute după ingestia de carbohidrați, urmate de diaree apoasă =
deficit dizaharidaze din marginea în perie
Similar: poluare bacteriană, prin deconjugarea acizilor biliari, hidroxilarea
acizilor grași și excesul de acizi organici (acțiunea bacteriilor intestinale)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
ACTUAL:
Rar consecințele unei malabsorbții severe:
Accesibilitate ↑ la actul medical
Diagnostic precoce
Terapie eficientă: produse hipercalorice, fortificate
Suplimente vitaminice și minerale
Purificarea surselor de apă urbane
Mai frecvent, manifestări subtile, nespecifice sau examen fizic normal
Tegumente:
subțiri, atrofice, lipsite de elasticitate
Peteșii, echimoze: deficit vitamina K
Hiperkeratoza: deficit vitamina A
Paloare+koilonichie+limba depapilată: deficit sever Fe
Hiperpigmentare: boala Whipple
Dermatita herpetiformă: boala celiacă
Eritem nodos: boala Crohn
Sclerodermie – stază, poluare bacteriană
Hipocratismul digital – marca malabsorbției severe, prelungite și
necorectate
Koilonichia – malabsorbția fierului
Leuconichia – „marca” hipoalbuminemiei
Limba depapilată „roșie flacără” = glosita acută: deficit vitamina B6, B12
sau acid folic
Limba depapilată, palidă = deficit fier
Ulcerații aftoide: boala Crohn, boala celiaca sau boala Behcet
Macroglosia: amiloidoză
Hipoplazia dentară, anomalii implant și formă: celiachie
Edeme periferice : hipoalbuminemia severă
Ascita – rar (! Dg diferențial cu ascita neoplazică sau ciroza hepatică)
Spasm carpo-pedal, semn Chvostek sau Trousseau: hipoCa, hipoMg
Parestezii, neuropatie periferică = deficit vitamina B12
manifestări neurologice severe: alcoolici, boala Whipple
Icter: în afecțiuni hepatice sau biliare complicate cu malabsorbție
Examenul abdomenului:
Distensia gazoasă – boala celiacă
Mase abdominale palpabile : Crohn, limfom, neoplazii
Ascita (hipoalbuminemie, afecțiuni hepatice sau neoplazice diseminate)
Hepatosplenomegalia (afecțiuni hepatice, amiloidoza, limfom)
Zgomote intestinale accentuate (hipertiroidie)/ rare, declanșate de palparea
abdominală (stază: stenoze, pseudoobstrucție intestinală)
EXPLORĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI PARACLINICE
CONFIRMAREA MALABSORBȚIEI
EVALUAREA SEVERITĂȚII
DETERMINAREA TOPOGRAFIEI LEZIUNILOR
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
STABILIREA CONDUITEI TERAPEUTICE
EXPLORĂRI
TESTE SANGUINE DE PRIMĂ LINIE (DE SCREENING)
Consecințele malabsorbției
INVESTIGAȚII HEMATOLOGICE
HLG+frotiu: anemie, încadrarea acesteia, trombocitoză, aspect neutrofile
Fier, B12, folat
+/-Puncție medulară
Corpi Howell – Jolly – atrofia splenică din boala celiacă
B12 izolat scăzut: poluare bacteriană
INVESTIGAȚII BIOCHIMICE
Albumina
hipoA severă (<2,5g/dl): enteropatii cu pierdere de proteine, afecțiuni difuze,
insuficiența pancreatică severă
Ca, vitamina D
TP
Carotenemie
Zn
INVESTIGAȚII SEROLOGICE
Ig A↓: sindrom de imunodeficiență
Poluare bacteriană
Giardia
Frecvent în enteropatia glutenică
Ac anti HIV, Ly periferice CD4
Ac anti-gliadină, endomisium, transglutaminază tisulară
Funcția tiroidiană
TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE
Intestin proximal
Integritatea și permeabilitatea
D-xiloza=pentoză absorbită prin difuziune pasivă sau
facilitată
O mică parte se metabolizează
Cea mai mare parte se excretă urinar
TESTUL LA D-XILOZĂ
25 g xiloză p.o. dimineața
Colectare urină 5 ore
DG: < 4 g în urină
FALS+:
Diureză inadecvată
Ascită
Întârzierea golirii G
Sdr de poluare bacteriană
Aspirina/indometacin
TESTE CARE CONFIRMĂ MALABSORBȚIA
PROTEINELOR
Enteropatia cu pierdere de proteine
Sindrom de poluare bacteriană: catabolismul proteinelor din dietă
Dificile în practică
Cercetare clinică
- proteinemia;
- electroforeza proteinelor serice;
- azotul fecal;
- dozarea alfa-1 antitripsinei in fecale;
Colectare urină/24 h
<8% din radioactivitatea inițială=
= malabsorbție vitamină B12
TESTUL SCHILLING - continuare
Corecții:
60 mg F.I. p.o. = deficit F.I.
Administrare enzime pancreatice = pancreatita cronică
Antibiotice = poluare bacteriană
306
Definiții
307
Definiții
308
Epidemiologie: prevalența globală a bolii celiace
309
Etiopatogeneză: multiactorială
310
Diagnostic anatomopatologic
311
Diagnostic serologic
312
Diagnostic genetic
Transmisibilitate
A. B.
313
Manifestări clinice
Poate interesa orice vârstă
Tablou clinic variabil, obișnuit sindrom de malabsorbție
Diaree : scaune neformate, apoase, pana la 20/zi.
Scădere ponderală
Meteorism, flatuență,greața, dureri abdominale.
Manifestări extradigestive, hematologice, osteoarticulare, endocrine-
afecîiune
314
Semne și simptome specifice și nespecifice ale BC
315
Forme clinice ale BC
316
Explorări paraclinice suplimentare
317
Diagnostic pozitiv: Regula 4/5
318
Diagnostic diferențial
≠ sindrom diareic/ sindrom de malabsorție
Parazitoze
Boala Crohn
Gastroenterita eozinofilică
Enteropatiile autoimune/ alergice- în special la copii
Enteropatia indusă medicamentos (ex: olmesartan , mycophenolat)
Manutriție severă.
319
Evoluție
Evoluția naturală este ondulantă, fiind o afecțiune cronică-istoria naturală este marcată de perioade de
remisiune spontană și recăderi.
Tratamentul vizează: exluderea glutenului, tratament substitutiv, al dezechilibrelor biologice, inclusiv
al complicațiilor.
Excluderea glutenului din alimentație constituie metoda terapeutică fundamentală.
Regimul fără gluten- lifelong.
320
Dieta fără gluten
321
Perspective terapeutice și diagnostice
• Diagnosticul precoce al BC este necesar pentru a reduce riscul progresiei către complicații și creșterii
calității vieții pacienților
• În BC – standardul de diagnostic este reprezentat de asocierea testelor serologice pozitive alături de
modificări histologice sugestive
• Depistare activă a cazurilor de BC în randul categoriilor cu risc crescut permite diagnosticul precoce,
inițierea terapiei și monitorizare atentă pentru identificarea complicațiilor.
322
TUMORILE INTESTINULUI SUBȚIRE
CADRU NOSOLOGIC
Gastrinoame
T. CARCINOIDE
75% din TNE
bronhospasm
Tumorile carcinoide:
acidul 5-hidroxi-indol acetic (5-HIIA) urinar >100 mg/24 h
cromogranina A serică
serotonina serică
neuron-specific enolaza (NSE)
Videocapsula endoscopică
Diagnostic pozitiv:
Explorări paraclinice + examen anatomopatologic
Stadializare
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Clinic: al durerii abdominale, sindromului subocluziv sau ocluziv,
sindromului diareic cronic, al hemoragiei digestive
Paraclinic:
Tumori ≠ mase pseudotumorale
Tumori benigne ≠ maligne
TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE
Tumora Tratament Indicație, observații
Polipi adenomatoși Polipectomie Când sunt abordabili endoscopic
endoscopică
(cu ansa)
Excizie chirurgicală Cand nu este fezabilă tehnic
polipectomia endoscopică
Se recomandă și colonoscopie
Lipoame Rezecție Doar dacă sunt simptomatice
Leiomioame Rezecție Simptomatice
Suspiciune GIST
Suspiciune leiomiosarcom
Hamartoamele din sindromul Peutz- Polipectomie Simptomatice
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- ADENOCARCINOMUL
Chimioterapia
neoadjuvantă: înaintea intervenției chirurgicale
adjuvantă: postchirurgical
paliativă: în stadiile avansate
Regimuri bazate pe: 5-fluoro-uracil, oxaliplatin, leucovorin, capecitabină
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- TUMORILE CARCINOIDE
Chirurgia: potențial curativă; în complicații acute
Tratament antiproliferativ
analogi de somatostatină (octreotid, lanreotid), interferon-α
Noi agenți terapeutici: inhibitorii de multityrozin-kinază și agenti
antiangiogenici
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- TUMORILE CARCINOIDE
Radioterapia metabolică
IPP
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
- TUMORILE STROMALE
Chirurgia: curativă
Extradigestive Hepatoblastom
Cancer tiroidian
Tumori ale SNC
PROFILAXIE SECUNDARĂ
Pentru TNE:
SIRT: radioterapia internă selectivă
PRRT: terapia cu radionuclizi cu receptori peptidici
Inhibitori selectivi al mTOR (mammalian target of rapamycin - ţinta
rapamicinei la mamifere) - Everolimus
Noi agenți citostatici sistemici
SINDROMUL DE INTESTIN
IRITABIL
(SII)
Definiție
afecțiune funcțională intestinală
Criteriile ROMA IV
Durere abdominală recurentă
≥1/săpt în ultimele 3 luni
+ ≥ 2 din următoarele:
SII – C
≥ 25% tip 1 sau 2
< 25% tip 6 sau 7
SII – M
≥ 25% tip 1 sau
2
+
≥ 25% tip 6 sau
7
SII – D
≥ 25% tip 6 sau 7 SII - N
< 25% tip 1 sau 2
Epidemiologie
Prevalența globală: 11,2%
România – 19,1%
♀ > ♂ (2-3:1)
♀ - SII-C
♂ - SII –D
independentă de vârstă (dar mai ↓ > 50-60 ani), grup etnic
Etiopatogenie
Multifactorială
Mecanisme complexe: - hipersenzitivitate viscerală
- tulburări ale motilității intestinale
- disfuncția axului creier-intestin
Factori genetici
Factori psho-sociali Influență asupra: Influență asupra:
-neurotransmisiei -motilității
Modificări ale florei intestinale -stres/anxietate -secreției
Inflamație -comportament -eliberării nutrienților
-dispoziție -microbiotei
Modificări ale imunității locale intestinale
Durerea abdominală
– etajul inferior, precipitată de alimentație, stres, ameliorată de defecație, nu
trezeste pacientul nocturn, pattern constant
SII – durere abdominală + diaree fără sânge
constipație
defecație dificilă/incompletă
alternanța diaree-constipație
meterorism abdominal
mucus în scaun
SII – debut la vârstă ↑
- evoluția costant progresivă
- caracterul nocturn
- ↓ G, febra, rectoragia (neexplicată de hemoroizi/fisuri anale)
25-50% cazuri – se asociază cu: BRGE/alte tulburări digestive funcționale
(dispepsia funcțională, incontinența funcțională, durerea rectală funcțională)
afecțiuni psihiatrice (anxietate, sdr
depresiv)
“dramă abdominală”
Examenul clinic
Fără semne tipice
Abdomenul ± meteorizat, hipersonoritate la percuție, zgomote hidro-aerice
- dureros difuz la palpare, mobil, fără apărare
Explorări paraclinice
Necesitatea investigațiilor = limitată, funcție de vârsta pacientului, durata și
severitatea simptomelor, AHC de neoplasm colo-rectal, prezența semnelor de alarmă
Nu există biomarkeri specifici
SII: absența sdr inflamator sânge și scaun (HLG, VSH, PCR, fier, feritină,
calprotectină fecală)
ex coproparazitologic, coprocultura, test hemoragii oculte scaun – negative
ecografia abdomino-pelvină normală
EDI normală (inclusiv biopsie+ex anatomopatologic pt colită microscopică)
EDS + biopsie+ex anatomopatologic+ex serologic pt boala celiacă normale
hormoni tiroidieni normali
Diagnostic pozitiv
clinic (ROMA IV) + absența unei patologii organice/altă cauză de durere
abdominală (hepatică, biliară, pancreatică, extradigestivă)
Diagnostic diferențial
- BII - Colita ischemică - Constipația funcțională
- Colita microscopică - Diverticulita - Diareea funcțională
- Cancerul colo-rectal - Litiaza biliară - Balonarea/distensia
- Boala celiacă - Tumori abdominală funcțională
- Intoleranța alimentară abdominale - Durerea abdominală
- Pancreatita funcțională
cronică - Tulburări intestinale
- Hipo/hipertiroidi funcționale nespecifice
Evoluție
Cronică, recurentă
Afectarea calității vieții
Complicații
- fără potențial de complicații organice
Tratament
1. Măsuri generale
2. Tratament medicamentos
3. Tratament psihologic
4. Terapii alternative
1. Măsuri generale
Comunicarea medic-pacient
Activitatea fizică
2. Tratament medicamentos
Laxative
- de volum (tărâțe de grâu, psyllium)
- osmotice (lactuloză, polietilenglicol)
- lubiprostonă – SII-C sever, rezistent la tratament
- linaclotid
Probiotice
- bifidobacterii, lactobacili
Antibiotice nonresorbabile
- Rifaximina
3. Tratament psihologic
Terapia cognitiv-comportamentală
Hipnoza
Tehnici de relaxare (biofeedback, yoga)
4. Terapii alternative
- Acupunctură
- Homeopatie
Simptom Tratament Doză
dominant
Agonist opioid Loperamid 2-4 mg/zi – la nevoie
Diaree Dieta ↓/excluderea glutenului, ↓FODMAP
Chelatori de acizi biliari Colestiramina 9gx2-3/zi, Colestipol
Probiotice 2gx2/zi
Antibiotice nonresorbabile Diferite produse cu bifidobacterii și
Antagoniști de 5HT3 lactobacili
Agonist/antagonist opioizi Rifaximina 2cpx3/zi, 14 zile
Alosetron 0,5-1mgx2/zi, Ondansetron 4-
8 mgx3/zi
Eluxadoline 100 mgx2/zi
Agenți de volum (psyllium) 10gx3/zi
Constipație PEG 17-34 g/zi
Activatori ai canalelor de calciu Lubiprostonă 8 μgx2/zi
Agoniști ai guanilzat ciclazei Linaclotid 290 μg/zi
Antispastice Trimebutină 300mgx2/zi, Mebeverină
Durere 200 mgx2/zi, Bromura de otilonium
Ulei de mentă 40mgx2/zi
COLITA MICROSCOPICĂ
-definiție-
393
COLITA MICROSCOPICĂ
-epidemiologie-
394
COLITA MICROSCOPICĂ
-etiopatogenie-
Factori de risc
•Sex feminin
•Fumatul
•Medicamente (AINS, IPP, statine)
395
COLITA MICROSCOPICĂ
-tablou clinic-
Simptome:
396
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-
397
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-
6
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-
7
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică
Diaree cronică apoasă
Sex feminin
Alte boli autoimune
Confirmare histologică
400
COLITA MICROSCOPICĂ
-criterii de severitate-
Severitatea bolii este dificil de apreciat în absența unor criterii histologice clare
9
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic diferențial-
Boala celiacă
402
COLITA MICROSCOPICĂ
-tratament-
Măsuri generale
Renunțarea la fumat
Întreruperea medicației cu risc (AINS. IPP, statine)
Medicamentos
Corticosteroizi oral – budesonid 9mg/zi 8 săptămâni
5-ASA
Salicilatul de bismut
Forme cortico-refractare/cortico-dependente
Azatioprină/6-mercaptopurină
Metotrexat
antiTNF
403
COLITA MICROSCOPICĂ
-prognostic-
Prognostic bun
Riscul de cancer colo-rectal și mortalitatea similare populației generale
Evoluția bolii este variabilă
404
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
405
Definiţie
în ultimii ani → ↑frecvenţei BII, mai evidentă pentru BC, comparativ cu RCUH
(industrializarea și ,,globalizarea” stilului de viață de tip occidental)
Etiologie
• în puseu, de obicei 4-20 scaune/zi, în formele severe numai emisii de sânge, mucus şi
puroi
• +/- durere abdominală – ușoară sau medie, localizată în FIS, agravată de alimentație și
defecație
• examenul obiectiv - normal / paloare, sensibilitate pe cadrul colic, semne ale manifestărilor
extraintestinale
II. Manifestări extraintestinale
osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză
cutanate:eritem nodos, pyoderma gangrenosum, sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo,
erupţii urticariene, degete hipocratice, acrodermatită enteropatică
oculare : uveită, irită, episclerită
hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita sclerozantă primitivă, amiloidoză
hepatică
renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză renală
trombo-embolice
Pyoderma gangrenosum
Diagnostic de laborator
anemie: hipocromă, feriprivă (fier, feritină ↓) sau de tip inflamator (feritină ↑)
trombocitoză
COLONOSCOPIA
tipic: afectarea rectului, extensie proximală la nivelul colonului, caracterul
continuu al leziunilor endoscopice
în puseu mucoasa hiperemică, friabilă, granulară, cu eroziuni, ulceraţii
superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezenţa de mucus şi
puroi în lumen
în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent, sângerândă la atingere,
pseudopolipi inflamatori
în forme cronice – pseudopolipi, scăderea calibrului lumenului colonic
mucoasa hiperemică, friabilă,
granulară, cu eroziuni, ulceraţii
superficiale, eritem difuz,
pierderea desenului vascular
Pseudopolipi
BIOPSIA – obligatorie pentru diagnostic – biopsii multiple, etajate
Perforația (pneumoperitoneu)
secțiune sagitală
îngroșarea peretelui rectal și la
nivelul sigmoidului
lărgirea spațiului presacrat cu
aspect neomogen, reticulo-nodular
EXAMEN COMPUTER-TOMOGRAF
afectarea
sigmoidului cu
îngroșarea peretelui,
aspect neregulat al
mucoasei și creșterea
vascularizației
paracolice
EXAMEN COMPUTER-TOMOGRAF
secțiune axială
la nivelul rectului - aspect
stratificat al peretelui rectal, cu
priza de contrast la nivelul
mucoasei, îngroșarea și aspectul
hipodens al submucoasei.
accentuarea vascularizației
perirectale
largirea spațiului presacrat
Diagnostic pozitiv
Clinic
diaree,
Biologic Imagistic
rectoragii,
anemie, CRP, MEI
colonoscopie +
calprotectină biopsie
fecală
cronică intermitentă – perioade de activitate alternând cu perioade de remisiune, cu durată > 6 luni
E1 E3
PROCTITA E2
FORMA STANGA EXTENSIVA
(46%; 50% evoluează progresiv) (PANCOLICA)
(DISTALA)
(17%) (37%)
http://www.imrespdx.com/imrespdx-blog/2017/10/23/cmv-proctitis-pep
Clasificarea RCUH în funcție de severitatea
(adaptat după Truelove&Witts)
Forma uşoară Diaree<4 scaune/zi
Temperatură < 37,5 ⁰C
Puls<90/min
Anemie uşoară (Hb>11,5g/dl)
VSH<20mm/h sau
PCR<5 mg/l
Forma moderată criterii situate între formele uşoare şi severe
Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanşării bolii foloseşte drept comparator)
0 : numărul obişnuit de scaune
1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei
2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei
3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei
Prezenţa sângelui în scaune
0 : fără sânge Remisiune < 2 puncte
1 : urme de sânge la unele scaune Activitatea ușoară 3-5 puncte
2 : sânge evident la majoritatea scaunelor Activitate moderată 6-10 puncte
3 : scaune care conţin numai sânge Activitate severă 11-12 puncte
Aspectul endoscopic
0 : mucoasă normală
1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate
2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni şi dispariţia desenului vascular
3: la fel ca mai sus, în plus având ulceraţii şi sângerări spontane
Aprecierea medicului curant
0 : boală în remisiune (pacient asimptomatic)
1 : boală uşoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii
2: boală moderată, simptomatologie mai pronunţată, subscoruri de ½
3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor sunt 3
Diagnostic diferenţial
Colitele infecţioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter, Giardia, Esherichia
coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema
pallidum,Herpes simplex, Chlamydia trachomatis)
Colita pseudomembranoasă (Clostridium Difficile)
BC
Hemoroizii şi fisurile anale
Cancerul colo-rectal
SII
Diagnostic diferenţial
Polipii colo-rectali
Colita diverticulară
Colita ischemică (rect indemn!)
Colita de iradiere
Colita colagenică şi limfocitară
Complicaţii
Megacolonul toxic
Perforaţia
Cancerul colo-rectal
MEGACOLONUL TOXIC
STENOZELE
complicație rară, în formele severe și vechi
datorate hipertrofiei musculare și spasmului, +/- aglomerării de polipi
inflamatori
Biopsie – excluderea CCR
Cancerul colo-rectal
Supravegherea colonoscopică
în colitele stângi și extinse (nu și în proctite!!!) după 8-10 ani de evoluţie
colonoscopie completă cu biopsii randomizate (câte 4 din fiecare cadran la
fiecare 10cm) + biopsierea tuturor leziunilor polipoide
cromoendoscopie cu biopsii țintite
Cancerul colo-rectal
Supravegherea colonoscopică
SCOP:
• vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi legumele crude, laptele,
sucurile de fructe, brânzeturile fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau
afumată, dulciurile concentrate, murăturile, condimentele
I. Dieta
• sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii fierţi, brânzeturile
nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci, paste făinoase
Aminosalicilaţii
Corticosteroizii
Agenţii imunomodulatori
Terapia biologică (anti TNFα)
Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice
1. Aminosalicilaţii – efect antiinflamator
Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)
în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate
în tratamentul de întreţinere al RCUH
Salazopirina
• tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi
• efectele secundare ale salazopirinei:
- dependente de doză şi de rata de acetilare (greţuri,vărsături, cefalee,
malabsorbţie de folaţi)
- independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate
masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică)
• Mesalazină (Salofalk, Pentasa)
mai putine efectele secundare
disponibile şi sub formă de preparate topice (supozitoare, clisme) pentru
tratamentul formelor distale
Noi molecule:
Vedolizumab (anti-integrine)
Ustekinumab (anti-IL 12/23)
Tofacitinib (JAK inhibitor)
4. Terapia biologică
• contraindicații:
Infecții acute, abcese sau infecții latente (HVB, TBC)
Istoric de neoplazii sau boli limfoproliferative, insuficiență cardiacă sevră, boli
demilelinizante
4. Terapia biologică
Efecte secundare:
Reacții alergice
Infecții, sepsis
Limfoame (limfom cu celule T)
Reacții imune (lupus, psoriazis)
Afecțiuni demielinizate
Agravarea insuficienței cardiace
4. Terapia biologică
Durata optimă a tratamentului NU este cunoscută (1-2 ani? Toată viața? Pânâ
la obținerea vindecării mucosale? )
Alte clase de medicamente
• Antibioticele sunt utile doar în cazul complicaţiilor (megacolon toxic). Nu şi-au dovedit
eficacitatea în tratamentul de rutină al puseelor de RCUH
• Plasturii cu nicotină (fumatul are rol protectiv în RCUH!) sunt utili în faza activă a bolii dar
nu au efect în menţinerea remisiunii. Nu sunt utilizaţi în practica clinică.
Indicaţii:
perforaţie intestinală (peritonită generalizată)
hemoragie digestivă inferioară masivă
carcinom sau displazie de grad înalt
megacolon toxic
complicații septice
forme non-responsive la tratamentul intensiv medical
displazia severă
Lipsa răspunsului:
1. Combinaţie: Mesalazină sup.+ mesalazina p.o. >2 g/zi
Mesalazină sup + Budesonid local
2. Corticoterapie p.o.
COLITA STÂNGĂ
Alte posibiltăţi:
- Mesalazină/Sulfasalazină po
- Mesalazină local
- Corticoizi local
Corticoterapie po
COLITA EXTINSĂ
Mesalazină po (>2 g/zi ) + topic
Corticoterapie sistemică
simptomele nu se ameliorează rapid
reactivarea a bolii la pacienţi cu tratament de întreţinere cu mesalazină sau
imunomodulatoare
Schema propusă - standard
- 40 mg/zi, 1 săptămână
- 30 mg/zi, 1 săptămână
- 20 mg/zi, 4 săptămâni
- descreştere cu 5 mg/zi/săptămână
Managementul colitei –formă severă - măsuri generale
Aminosalicilații (Salazoprină/Mesalazină)
Agenți imuno-supresori (Azotioprină, Mercaptopurină)
Agenții biologici
Strategii terapeutice:
,,Top down”
,,Treat to target”
,,Step up
accelerat”
,,Step up”
informarea pacientului
decizia terapeutică luată împreună cu pacientul
Prognostic
Particularități
BC cavitate orală – leziuni aftoide pe fond de edem și inflamație
BC gastro-duodenală – tablou clinic de ulcer peptic/insuficiență evacuatorie gastrică
BC IS – diaree, steatoree, malabsorbție, suprapopulare bacteriană
- forme stenozante – durere colicativă, balonare, grețuri, vărsături → ocluzie intestinală
BOALA CROHN – TABLOU CLINIC
Manifestări extraintestinale
Articulare artrite
spondilartrite
Tegumentare pyoderma gangrenosum, eritem nodos, sindrom Sweet,
psoriazis, vitiligo, erupții urticariene, degete hipocratice,
acrodermatită enteropatică
Hepatice NASH
Colangită sclerozantă (risc↑CCR, colangiocarcinom)
Renale Pielonefrită
Amiloidoză
Litiază renală
Tromboembolice TEP
Osoase Osteoporoză
CLASIFICAREA MONTREAL
Vârsta la momentul diagnosticului A1<17 ani
A2: 17-40 ani
A3> 40 ani
Localizare L1:ileală
L2: colonică
L3: ileocolonică
L4: tract digestiv superior (se adaugă
L1-L3 când afectările coexistă)
Forma clinico-evolutivă (fenotip) B1: nonstenozantă, nonpenetrantă
B2:stenozantă
B3:penetrantă
p: se adaugă formelor B1-B3 când
coexistă boala perianală
CROHN’S DISEASE ACTIVITY INDEX
Variabilă
Nr. scaunelor moi pe zi, timp de 7 zile x2
STENOZĂ ULCERATĂ
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Enterografia CT
Ulcere
Stenoze
Fistule
Abcese ± drenaj sub ghidaj
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Ecografia abdominală
Ieftină, larg accesibilă, non-invazivă
RCUH BC
Clinic Diaree Diaree
Rectoragii Dureri abdominale
Scădere ponderală
Endoscopic Leziuni continui, superficiale Leziuni parcelare, asimetrice,
transmurale
Histologic Infiltrat lamina propria Infiltrat limfocitar
Abcese criptice Granulom
Distorsiuni glandulare
Complicații Megacolon toxic Stenoze
Perforație Fistule
Hemoragie Abcese
BOALA CROHN – DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL
Colite infecțioase
Sindrom de intestin iritabil
Cancerul colo-rectal
Boală hemoroidală
Colita ischemică
Colita de iradiere
Colita indusă de consum de AINS
Colita segmentară diverticulară
Tuberculoza intestinală
Boala Behçet
Apendicita acută
Boala celiacă
BOALA CROHN – COMPLICAȚII
Abcese
Fistule
Stenoze
Displazia/Cancer colorectal
Complicațiile bolii Crohn: fistula entero-vezicală. Traiect fistulos cu conținut fluid între
o ansa de ileon si vezica urinară (sageți)
Complicațiile bolii Crohn: abces la nivelul fosei iliace drepte cu aspect de masă
neomogenă, cu bule de gaz în interior.
BOALA CROHN - TRATAMENT
Măsuri generale
Dieta
Forme fulminante – nutriție enterală polimerică
severe – dietă hiperproteică (100-150g proteine/zi), hipercalorică
Remisiune – dieta restrictivă nu previne reactivarea
Anemie
- activitate - preparate de Fe i.v.
- remisiune, anemie ușoară (Hb>10g/dl) – Fe p.o
Profilaxia tromboembolismului
- Heparine cu greutate moleculară mică
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Aminosalicilații
Efect antiinflamator
Inducerea și menținerea remisiunii
Salazopirina
– efecte secundare - dependente de doză : grețuri, cefalee, vărsături, malabsorbție de folați
- independente de doză: anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate masculină,
erupții cutanate, hepatită colestatică
Mesalazina (500 mg, 1g) – fără efecte secundare
- poate fi administrată și în sarcină
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Corticosteroizii
Prednison, medrol- p.o.
Dexametazonă, HHC, solumedrol – i.v.
Clisme, spume cu adm. rectală
-Inducerea remisiunii - 300 mg HHC i.v. sau 40-60 mg prednison p.o., ↓cu 5mg/săpt
-Efecte secundare multiple – NU se utilizează pentru menținerea remisiunii!
Imunomodulatoare
Menținerea remisiunii indusă de corticosteroizi
Formele corticorezistente sau corticodependente
↓imunogenitatea – asociere cu terapia biologică
Efect terapeutic lent – după 3 luni
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Imunomodulatoare
Tiopurine
Azatioprina (AZA) (Imuran 50 mg) – 2,5 mg/kgc/zi
6MP-1,5 mg/kgc/zi
Efecte adverse: pancreatită acută, greață, vărsături, diaree, simpt.
Pseudogripale
Risc ↑ - infecții oportuniste, limfoame, cancer cutanat non-melanozic
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Imunomodulatoare
Metotrexat – 15-25 mg/săpt. i.m.
Efecte adverse: stomatită, greață, diaree, alopecie, leucopenie,
pneumonie
Contraindicat în sarcină
+ ac. folic 1-2 mg/zi
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Agenții biologici
Agenți anti TNFα: Infliximab, Adalumimab, Certolizumab pegol, Golimumab
Recomandări Contraindicații
inducerea și menținerea remisiunii
Infecții acute
închiderea fistulelor
prevenirea recidivelor postoperatorii Infecții latente (TBC, HC-VHB)
trat. manifestărilor extraintestinale Stenoze fibroase
(pyoderma gangrenosum, uveită, Abcese
spondilită) Istoric de neoplazie/ boli limfoproliferative
forme moderate și severe
IC severă
Boli demielinizante
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Agenții biologici
Adalimumab(1f=40 mg)
Inducție – s.c.160mg,80 mg săpt 0,2
Menținere- 40 mg/2săpt.
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Agenții biologici
Efecte secundare
Reacții alergice
Infecții
Sepsis
Limfomul (limfom hepato-splenic cu celule T la bărbați – mortalitate ↑)
Reacții imune (lupus, psoriazis)
Afecțiuni demielinizante
Agravarea IC
BOALA CROHN – TRATAMENT
- CLASE DE MEDICAMENTE-
Antibiotice
Indicații
complicații septice,
afectare perianală,
prevenire recidive postoperatorii
Indicații
Complicații intestinale (ocluzii, abcese, perforație)
Eșec terapie medicamentoasă
Manifestări extraintestinale necontrolate medicamentos
Malignizare
Agenți biologici
TO
P
Corticosterozi
DO
UP
Imunomodulatoare
W
EP
N
ST
5ASA
Antibiotice
Nutriție
BOALA CROHN- PROGNOSTIC
Mortalitatea ≈ populația generală
QoL↓
70%(diagnostic)-fenotip inflamator
50% - dezvoltă fenotip stenozant/penetrant
50%- intervenție chirurgicală (evoluție de 10 ani)
502
COLITA MICROSCOPICĂ
-epidemiologie-
503
COLITA MICROSCOPICĂ
-etiopatogenie-
Factori de risc
•Sex feminin
•Fumatul
•Medicamente (AINS, IPP, statine)
504
COLITA MICROSCOPICĂ
-tablou clinic-
Simptome:
505
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-
506
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-
6
COLITA MICROSCOPICĂ
-explorări paraclinice-
7
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică
Diaree cronică apoasă
Sex feminin
Alte boli autoimune
Confirmare histologică
509
COLITA MICROSCOPICĂ
-criterii de severitate-
Severitatea bolii este dificil de apreciat în absența unor criterii histologice clare
9
COLITA MICROSCOPICĂ
-diagnostic diferențial-
Boala celiacă
511
COLITA MICROSCOPICĂ
-tratament-
Măsuri generale
Renunțarea la fumat
Întreruperea medicației cu risc (AINS. IPP, statine)
Medicamentos
Corticosteroizi oral – budesonid 9mg/zi 8 săptămâni
5-ASA
Salicilatul de bismut
Forme cortico-refractare/cortico-dependente
Azatioprină/6-mercaptopurină
Metotrexat
antiTNF
512
COLITA MICROSCOPICĂ
-prognostic-
Prognostic bun
Riscul de cancer colo-rectal și mortalitatea similare populației generale
Evoluția bolii este variabilă
513
POLIPII COLONICI
POLIPII COLONICI
-definiție-
Leziune supradenivelată (protruzivă) bine delimitată
Substrat histologic variat evoluție și tratament diferit
Caracteristici macroscopice:
- localizare
- mărime
- formă
- culoare
- suprafața mucoasei
- prezența/absența pediculului
- prezența ulcerației/sângerării
POLIPII COLONICI
-clasificare-
Obezitate
BII
POLIPII COLONICI
-tablou clinic-
Asimptomatici
Hemoragie digestivă inferioară: ocultă/manifestă
Tulburări de tranzit intestinal
- program de screening
- pozitiv doar pentru polipi > 1 cm, cu risc de sângerare
- > 50% din polipi nu sunt decelați
2. Sigmoidoscopie flexibilă
5. Colonoscopie
- standardul de aur
- polipectomie terapeutică
- vizualizare, caracterizare polip: dimensiune, culoare, mucoasă, formă, etc.
6. Examen histopatologic
- necesar pentru toți polipii
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-
Polipi hiperplazici
- cei mai frecvenți
- dimensiuni: 2-5 mm
- sesili, plați, mamelonare albicioasă
- localizare: predilecție colon stâng, regiunea rectosigmoidiană
- culoare: aceeași cu mucoasa adiacentă
- suprafața: netedă, lucioasă
- solitari/multipli
- leziuni benigne și fără displazie supravegherea nu este necesară
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-
Polipi inflamatori
- sechele ale inflamației severe a mucoasei colonice
- asociere: RCUH, BC, colita ischemică, TBC intestinală
- unici: pot fi confundați cu polipii neoplazici
- multipli: mimează sdr de polipoză
- pediculați, formă de deget de mănușă/vierme, rar- sesili
- culoare: roșie față de mucoasa din jur
- suprafața: netedă, lucioasă, ulcerații la vârf, friabilă
- nu au potențial malign
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-
Polipul juvenil
- stroma cu proliferare vasculară rectoragii abundente
- la copii, 1-10 ani
- regresie spontană/ autoamputare
- pedicul lung și subțire, cap sferic, regulat, suprafața netedă
- dimensiuni: 5-20 mm
- frecvent solitar
- localizare: rect și sigmoid
- culoare: “cireașă”, mici eroziuni gălbui pe vârful polipului
- asimptomatici/ simptomatici (HDI, volvulus, prolaps rectal)
- nu au potențial malign
POLIPII COLONICI
-polipii non-neoplazici-
Complicații postpolipectomie
a. hemoragie
b. perforație
c. sindrom post-polipectomie (febră, durere
abdominală, markeri inflamatori)
d. deces
POLIPII COLONICI
-tratament chirurgical-
Indicații:
- polipi de mari dimensiuni care nu pot fi excizați endoscopic
- polipi cu risc crescut de sângerare
- polipi malignizați cu suspiciune de invazie submucoasă
- afectare vasculară/limfatică
- cancerul cuprinde marginea de rezecție a polipului
POLIPII COLONICI
-complicații, prognostic-
531
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-caracteristici gastrinoame-
Unice/multiple
Frecvent localizate în același organ (duoden, stomac, jejun, hil splenic, ficat, ovar)
Dimensiuni mici (0,1- 2 cm; < 1 cm în momentul diagnosticului)
Clasificare:
- sporadice: potențial crescut de transformare malignă
- ereditare: >60% în cadrul sindromului MEN I
Hipersecreție de HCl
Creșterea masei celulelor parietale
Steatoree Diaree
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-tablou clinic-
Simptome asemănătoare în 90% din cazuri cu cele descrise în UG/UD
Examen obiectiv: poate fi normal
Determinarea gastrinei serice stimulate: indicată la pacienții cu valori intermediare ale gastrinei
serice bazale (150-1000 µg/ml)
- infuzia de secretină (2 mg/kg corp, bolus, iv) creșterea gastrinei serice > 200 pg/ml
- infuzia de Ca gluconic (5 mg/kg corp, timp de 3h) creșterea gastrinei serice > 400 pg/ml
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-explorări diagnostice-
2. EDS: identificare ulcere/tumori localizate în stomac și duodenul proximal
9. Alte investigații:
a. cromogranina A serică (valori crescute): marker nespecific pentru TNE
b. calcemia (valori crescute): continuarea investigațiilor pentru excluderea tumorilor tip MEN 1
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-diagnostic pozitiv-
1. ulcere peptice multiple (localizare neobișnuită, rezistente la tratament
medical) + diaree (± steatoree)
2. hipergastrinemie > 1000 µg/ml
3. volum secretor gastric > 140 ml/h
debit acid bazal (DAB) > 15 mEq/h
pH gastric < 2
UG/UD
Sindrom diareic
Afecțiuni care evoluează cu hipergastrinemie (hiperplazia celulor G antrale)
Algoritm de evaluare a pacientului suspectat de Sindrom Zollinger-Ellison
• Multiple localizări atipice (postbulbar, jejunal, etc.), refractare la tratament, recidivate după
ULCERE PEPTICE
terapia standard sau postoperator, absența infecției Hp, absența utilizării AINS
(confirmate endoscopic)
• Diaree
Investigații imagistice
• Localizarea tumorii
(SRS, CT, IRM,
• Diagnosticul metastazelor
ecoendoscopie)
Tratament • Medical/chirurgical/adjuvant
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-evoluție, complicații, prognostic-
1. Tratament medical:
- Inhibitori de pompă de protoni (IPP): 60-80 mg/zi
2. Tratament chirurgical: rezecția tumorii
- până la vindecarea ulcerului (4-6 săptămâni)
- continuare timp de 3 luni (ani):
- pacienți cu contraindicație la intervenția
chirurgicală
3. Tratament adjuvant:
- pacienți la care tumora (gastrinomul) nu poate fi
-indicat la cei cu metastaze
localizat
-chimioterapie, Interferon (fără succes)
- Octreotid (analog de somatostatină)
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
-urmărirea pacientului-
RISC MARE
RISC MODERAT
Vârsta > 50 ani RISC MIC
Stil de viață occidental Dietă bogată în carne
Sindroame ereditare roșie
Obezitate
(Polipoza adenomatoasă Istoric de polipi
Fumat
familială, sdr. Lynch) adenomatoși sau cancer
Alcool
Boli inflamatorii intestinale colorectal
Colecistectomie
cu istoric > 8-10 ani Iradiere pelvină
Diabet zaharat
CANCERUL COLORECTAL
-epidemiologie-
Factori protectivi pentru cancer colorectal
PROTECȚIE MICĂ
a. secvența adenom-carcinom
APC, β-catenin K-RAS p53 DCC, DPC4
Adenom Adenom
Epiteliu normal Cancer în adenom Cancer avansat
(atipie moderată) (atipie severă)
b. tipul de novo
APC, β-catenin p53 DCC, DPC4
?
Cancer precoce
Epiteliu normal Cancer avansat
? (tip plat)
minute
adenoma APC- adenomatous polyposis coli
k-RAS- tumor suppressor gene
DCC- deleted in colorectal carcinoma
DPC4- deleted in pancreatic cancer-4
p53- tumor protein
CANCERUL COLORECTAL
-patogenie-
Modelul carcinogenezei colonice
c. secvența colită-displazie-carcinom
Metode de screening:
- testul hemoragiilor oculte (FOBT)
- identificarea ADN-ului modificat tumoral în scaun
- rectosigmoidoscopia
- colonoscopia
- clisma baritată cu dublu contrast
- teste genetice
- colonoscopia virtuală
Screening cancer colorectal
3. Risc mare Antecedente sau diagnostic de Colonoscopie, sfat Pubertate Test genetic + sau diagnostic
polipoză familială Testare genetică de polipoză colectomie
Colonoscopie la 1-2 ani
AHC de cancer recto-colic Colonoscopie, test 21 ani Test genetic +/neefectuat
nonpolipos ereditar (HNPCC) genetic Colonoscopie la 2 ani până la
40, apoi anual
Boli inflamatorii Colonoscopie + biopsie La 8 ani de la Colonoscopie la 1-2 ani
debutul proctitei
La 12-15 ani
atunci când există
numai afectare
stângă
CANCERUL COLORECTAL
-tablou clinic-
II. Cancer colorectal simptomatic
Colon drept
- semne de obstrucție intestinală joasă: grețuri, vărsături, constipație, distensie abdominală
- în absența obstrucției: anemie (severă), scădere ponderală, rar scaune moi, uneori melenă
- examen fizic: paloare sclero-tegumentară, formațiune în fosa iliacă dreaptă
Colon stâng
- prezentare clinică cu obstrucție: urgență chirurgicală !!
- prezentare clinică fără obstrucție: tulburări de transit intestinal (constipație, diaree, alternanța
constipație/diaree), rectoragie, scădere ponderală, formațiune palpabilă în fosa iliacă stângă
- localizare rectală: rectoragie, alternanța constipație/diaree, scaun modificat “în creion”, tenesme
rectale sau urinare, senzație de evacuare incompletă
CANCERUL COLORECTAL
-tablou clinic-
Simptome datorate inflamației peritumorale
- febră, alterarea stării generale
2. Clisma baritată
- metodă istorică de investigație a colonului
- pregătire specială
- depinde de răbdarea și pregătirea radiologului
- performanțe slabe completare cu rectosigmoidoscopie
- dificultăți de efectuare la vârstnici
- imposibilitatea de a preleva biopsii
- utilă pentru investigarea colonului supradiacent unei stenoze
CANCERUL COLORECTAL
-explorări diagnostice-
3. Colonoscopia
- examinarea standard pentru investigarea colonului
- pregătire prealabilă a colonului (ex. Fortrans)
- rata mică a complicațiilor (0,3-0,5%): perforație, hemoragie
- sensibilitate mare
- prelevarea de biopsii diagnostic anatomo-patologic
- îndepărtarea leziunilor polipoide pediculate/sesile polipectomie, coagulare cu laser sau argon
CANCERUL COLORECTAL
-explorări diagnostice-
B. Investigații efectuate pentru stabilirea extinderii
1.Ecografie abdominală
2.Tomografie computerizată
3.Rezonanță magnetică nucleară (obligatoriu în cancerele rectale)
4.Ecoendoscopie (zona rectală) profunzimea tumorii
5.Radiografie pulmonară sau CT torace
6.Markeri sugestivi pentru recidivă: antigen carcinoembrionar
7.Stabilirea rezecabilității tumorii și a tratamentului
- clasificarea Dukes, stadializarea TNM
Clasificarea Dukes a cancerului colorectal
Stadiul Caracterele cancerului colorectal
A Tumora invadează mucoasa și submucoasa
B1 Tumora invadează musculara proprie
B2 Tumora penetrează complet musculara proprie, invadând seroasa
până la grăsimea pericolică
C1 Orice grad de invazie tumorală asociată cu prezența a mai puțin de
4 metastaze ganglionare regionale
C2 Orice grad de invazie tumorală asociată cu prezența a mai mult de 4
metastaze ganglionare regionale
D Prezența metastazelor la distanță (ficat, pulmon)
Stadializarea TNM a CCR
Tumora primitivă (T) Adenopatii regionale Metastaze la Stadiu TNM Echivalent
(N) distanță (M) Dukes
Tx: T nu poate fi evaluată Nx: N nu pot fi evaluați Mx: M nu pot fi I: T1-2, N0, M0 A
evaluate
T0: nu există T primitivă evidentă N0: fără metastaze M0: fără M II: T3-4, N0, M0 B
ganglionare
Tis: carcinom in situ, intraepitelial, fără III: T1-4, N1-2, C
invazia laminei propria M0
T1: T invadează submucoasa N1: prezența M1: prezența M la IV: T1-4, N1-2, D
metastazelor ganglionare distanță M1
în 1-3 ganglioni limfatici
T2: T invadează musculara proprie N2: prezența
metastazelor ganglionare
în patru sau mai mulți
ganglioni limfatici
T3: T invadează până la subseroasă sau
țesutul gras pericolic, perirectal
T4: T invadează direct organe sau structuri
vecine sau peritoneul visceral
CANCERUL COLORECTAL
-diagnostic diferențial-
Rectoragia Sindrom Tulburare de Sindrom de Masă palpabilă
subocluziv tranzit impregnare
neoplazică
Boală Diverticulită Colon iritabil Alte tumori Diverticulită
hemoroidală Volvulus Boală Crohn maligne Plastron
Fisuri anale Aderențe Rectocolita digestive apendicular
Diverticuloză postoperatorii ulcero- Tuberculoză
Angiodisplazii Boală Crohn hemoragică Fecalom
Polipi Tuberculoză Volvulus
Boli inflamatorii colonică Tumori benigne
colonice Textilom
Enterocolite
acute
Endometrioză
CANCERUL COLORECTAL
-tratament-
Stadiile I și II: INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
- rezecție tumoră + 5 cm proximal și distal de aceasta + ganglioni limfatici loco-regionali
RADIOTERAPIE
- fără efect în cancerul de colon
- indicată preoperator (uneori postoperator): cancer rectal în stadiile II și III
CANCERUL COLORECTAL
-tratament-
Stadiul IV
- Chimioterapia nu influențează prognosticul
- tratament chirurgical: metastazectomie
- metastaze unice sau grupate într-un singur lob hepatic sau pulmonar
CANCERUL COLORECTAL
-supraveghere postoperatorie-
Un pacient operat pentru cancer de colon este un bolnav cu risc crescut pentru cancer de colon toată viața!
! Program de screening
Comportamentul tranșei chirurgicale
Comportamentul restului colonului
570
PANCREATITA CRONICĂ
-definiție-
Inflamație
insuficiență exocrină și endocrină
Fibroză
571
PANCREATITA CRONICĂ
-epidemiologie-
Date dificil de cuantificat
572
PANCREATITA CRONICĂ
-etiologie-
Consumul cronic de alcool - >150 g alcool/zi >5 ani (60-90% din cazuri)
Fumatul
Hipercalcemia (hiperparatiroidismul)
Hiperlipemia (I și V)
PC tropicală (India, Africa, Brazilia)
Cauze genetice
Pancreatita autoimună (PC izolată)
Pancreatita acută recurentă severă
Fibroza chistică
Cauze obstructive (obstrucția distală, pancreas divisum, dischinezia de sfincter Oddi)
573
PANCREATITA CRONICĂ
-patogeneză-
1. Teoria “dopurilor proteice”
Secreție pancreatică vâscoasă precipitate proteice intraductale
obstrucție
574
PANCREATITA CRONICĂ
-anatomie patologică-
• Utilizată în cazuri selecționate, diagnostic diferențial pancreatita cronică
pseudotumorală vs. Cancer pancreatic
575
PANCREATITA CRONICA
-tablou clinic-
Durerea abdominală recurentă
simptomul principal și cel mai constant (85% din cazuri)
localizare în epigastru, mezogastru, cu iradiere dorsală
caracter postprandial, accentuată de lipide și alcool
ameliorată de poziții antalgice sau aspirină, reducerea consumului de alcool
intensitate maximă în primii ani, scade după 5 ani de evoluție
576
PANCREATITA CRONICĂ
-explorări paraclinice-
Explorări imagistice
Radiografia abdominală simplă – calcificări pancreatice în 30% din cazuri
Examen baritat- stenoze digestive prin compresiune (pseudochisturi, colecții)
Ecografia abdominală – sensibilitate 60-70% în cazurile avansate și complicate
- atrofie, dilatare a ductelor pancreatice, colecții, calcificări
577
PANCREATITA CRONICĂ
-explorări paraclinice-
Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (colangio-RM)
Tomografia computerizată (CT) – acuratețe superioară ecografiei (75-90%)
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) – aspect de ‘mătănii’ la
nivelul ductului pancreatic (alternanță stenoze-dilatări), calculi intraductali- rol
terapeutic, permite intervenții endoscopice (extragerea de calculi, plasarea de
proteze)
Ecoendoscopia- explorarea cu sensibilitatea cea mai bună – puncție fină
aspirativă, prelevarea de material biologic, drenajul endoscopic al
pseudochisturilor
578
PANCREATITA CRONICĂ
-Exploarea funcției pancreatice-
Teste directe – explorează funcția exocrină (enzime, bicarbonat)
- recoltarea sucului pancreatic printr-un tub duodenal/endoscopic
inainte și după stimularea cu secretină/colecistokinină timp de o oră
- o cantitate de bicarbonat < 80mEq diagnostică pentru PC
- sensibilitate bună (80%), identifică boala în stadiile precoce
- metodă invazivă, aplicabilitate redusă
Alte explorări biologice
Amilaza, lipaza- cu valori normale, pot crește în exacerbări
Explorarea imunologică (hipergamaglobulinemie, IgG4 , autoanticorpi)
579
PANCREATITA CRONICĂ
-Exploarea funcției pancreatice-
Teste indirecte- nu au rol diagnostic, evaluează gradul de insuficiență pancreatică
Elastaza fecală – cel mai frecvent folosită
Chimotripsina fecală – evaluează complianța la tratamentul de substituție
Dozarea tripsinogenului fecal
Dozarea grăsimilor în scaunul colectat pentru 72h – o valoare >7g/zi PC
Testul Schilling de absorbție a vitaminei B12 – folosit rar
Teste respiratorii
Funcția endocrină – dozarea glicemiei, peptid C, testul de toleranță la glucoză
580
PANCREATITA CRONICĂ
-diagnostic pozitiv-
Dificil în formele incipiente
Asocierea semnelor clinice cu cele paraclinice:
modificări ale parenchimului pancreatic: atrofie, aspect neomogen
anomalii canaliculare: calibru neregulat, cu dilatații și stenoze
calcificări pancreatice (specifice pentru diagnostic, apar in stadiile avansate)
modificări histologice caracteristice
581
PANCREATITA CRONICĂ
-diagnostic diferențial-
Pancreatita acută recidivantă
Neoplasmul pancreatic
Hepatita alcoolică
Colecistita acută
Boala ulceroasă – puseu evolutiv
Angorul abdominal
Boala Crohn
Perforațiile intestinale
Infarctul miocardic inferior
582
PANCREATITA CRONICĂ
-evoluție naturală și sub tratament-
Prognostic influențat negativ de continuarea consumui de alcool și a
fumatului
Calitatea vieții mult inferioară populației generale
Prima fază- recurența puseelor dureroase,complicații locale
(pseudochisturi)
A doua fază- episoadele dureroase dimunuă, apare insuficiența pancreatică
exocrină (steatoree, scădere ponderală) și endocrină (diabet zaharat)
Mortalitatea de 4 ori mai mare comparativ cu populația generală, în
legătură cu patologia asociată
70% supraviețuire la 10 ani, 45% la 20 ani
583
PANCREATITA CRONICĂ
-tratament-
Scop- ameliorarea simptomatologiei, creșterea calității vieții
Măsuri generale- sistarea consumului de alcool și a fumatului
Tratamentul durerii
Regim alimentar normoproteic, hipolipidic (60-80 g/zi), normoglucidic
Medicamentos: acetaminofen, AINS (aspirină), spasmolitice
(butilscopolamină), analgezice (tramadol), antidepresive, gabapentină
Endoscopic/chirurgical: blocarea plexului celiac, dilatări de stenoze,
protezări, decompresiuni, extragerea de calculi, sfincterotomie
pancreatică selectivă
584
PANCREATITA CRONICĂ
-tratament-
Substituția enzimatică
minim 40 000 U lipază în timpul meselor sau imediat după
Substituția vitaminică ADEK
Tratamentul insuficienței endocrine (DZ) cu insulină/metformin
Tratament imunosupresor – corticoterapia în PC autoimună
Tratament endoscopic (CPRE/ecoendoscopie)
Tratament chirurgical- indicații: pseusochist, abces, fistulă, ascită
585
PANCREATITA CRONICĂ
-tratamentul complicațiilor-
Tratamentul pseudochisturilor
La distanță de puseele de acutizare, dacă nu regresează spontan
Indicații: mărirea volumului/durere persistentă/compresiune/infecție
Drenaj ecoendoscopic/chirugical/percutan
Tratamentul stenozelor de cale biliară principală
ERCP/chirurgical (derivație biliodigestivă)
Tratamentul pleureziei/ascitei pancreatice
Paracenteze/toracocenteze, protezare endoscopică/chirurgicală a ductului lezat
Tromboza venei splenice varice gastrice HDS (tratament EDS)
Cancerul pancreatic tratament chirurgical + chimioterapie adjuvantă
586
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
587
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-definiție-
• Formă distinctă de pancreatită cronică
• Afecțiune fibro-inflamatorie sistemică
• Poate afecta concomitent sau în etape diverse organe:
Căile biliare
Glandele salivare
Ganglionii limfatici
Retroperitoneul
588
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-clasificare-
PAI tip 1 (Pancreatita cu Ig4)
Pancreatita sclerozantă limfoplasmocitică
Infiltrat periductal bogat în Ig4, fibroză, vasculită obliterată
Afectează organe multiple: pancreas/ ducte biliare/glande
salivare/rinichi/ganglioni limfatici
PAI tip 2
Pancreatita cronică idiopatică centro-ductală
Infiltrat inflamator cu neutrofile în lobuli și ducte, distrucție ductală
Afectează persoanele tinere, vârsta medie de 39 ani
589
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-epidemiologie-
Afecțiune rară
Prevalență <1/100.000 locuitori
Incidență 4-11% din cazurile de pancreatită cronică
Masculin : feminin 3:1
Vârstă medie de debut 60 ani
590
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-etiopatogenie-
591
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-anatomie patologică-
Macroscopic- pancreas mărit
Difuz
Circumscris: noduli/masă tumorală localizată
Microscopic
Infiltrat limfoplasmocitar
Fibroză
Infiltrat difuz cu plasmocite Ig4(+) la > 40% totalul plasmocitelor IgG(+)
PAI tip 2- infiltrat cu neutrofile GEL (‘granulocyte epitelial lesion’)
592
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-tablou clinic-
Icter obstructiv
593
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-tablou clinic-
Manifestări extrapancreatice
Boli inflamatorii intestinale
Tubulo-nefrită interstițială
Fibroză retroperitoneală
Tiroidită autoimună
Sindrom Sjögren
594
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-explorări paraclinice-
Examene de laborator
Teste serologice: niveluri ridicate de IgG4 (PAI 1)
Amilaza, lipaza- nu ajută la diagnosticul de PAI
Sindrom de colestaza prezent- sugestiv pentru stenoza extrinsecă a coledocului
Examene imagistice
1. Examen CT cu contrast
Aspect mărit de volum al pancreasului, pierderea conturului regulat, lizereu
periferic
Masă pancreatică izo-/hipodensă (dg. diferențial cu cancerul pancreatic)
595
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-explorări imagistice-
2. Colangio-RMN
Stenoze focale/difuze de canal Wirsung, stenoze de căi biliare
Dispariția ductelor pancreatice secundare
3. RMN cu contrast
Parenchim hipointens în T1, hiperintens în T2 și tardiv
596
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic pozitiv-
597
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic diferențial-
598
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-evoluție naturală și sub tratament-
Pe termen scurt
Prognostic bun, cu sau fără terapie cu steroizi
599
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-tratament-
Scop- ameliorarea simptomatologiei, întârzierea evoluției spre fibroză
Tratament patogenic
Prednison 30-40mg/zi 3-4 săptămâni, cu scăderea progresivă a dozelor, ulterior
tratament
de întreținere 2,5-10 mg prednison/zi 6-12 luni
Adaptarea dozelor individual
Imunomodulatoare (azatioprina, 6-mercatopurina)- eficiente in formele corticorezistente
Rituximab- rezultate satisfăcătoare, necesită studii suplimentare
Tratament endoscopic
Protezarea caii biliare principale asociată tratamentului cu steroizi
Tratament chirurgical
Rezecții pancreatice pentru malignitate
600
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
-complicații-
Cancer pancreatic
Disfuncție exocrină pancreatică (steatoree, malnutriție)
Disfuncție endocrină (Diabet zaharat tip 2)
Efecte secundare ale corticoterapiei (dislipidemie, hirsutism, hiperglicemie,
etc)
601
PANCREATITA AUTOIMUNĂ
- monitorizare-
După inițierea corticoterapiei, evaluare la 2-4 săptămâni în regim
ambulator
602
Neoplasmul pancreatic. Definiţie, epidemiologie
neoplazie cu punct de plecare în parenchimul glandular exocrin, în 90% din cazuri din epiteliul canalicular
adenocarcinom
supravieţuirea la 5 ani ?
La femei
a cincea cauza de deces prin cancer
La barbati
a patra cauza de deces prin cancer
Anatomie patologică
Originea
90% - din celulele ductale
1% - celulele acinare
1% - elemente conjunctive
8% - origine neclara
Localizare
60-70% din cazuri - la nivelul capului pancreasului
Afecţiuni ereditar-metabolice
pancreatita ereditară (creşte riscul de aproximativ 75 de ori)
fibroza chistică
Tablou clinic
1. Perioada asimptomatică
Manifestări digestive
inapetență
jenă epigastrică
grețuri, vărsături
tulburări de tranzit
Tablou clinic
3. Perioada de stare:
icter colestatic
semne de grataj
hepatomegalie
VB palpabilă, nedureroasă
Semn Corvoisier Terrier
Tablou clinic
3. Perioada de stare:
B. Manifestări diferenţiate în funcţie de topografie
Cancer corporeal
Declinul rapid al stării generale
Scădere în greutate impresionantă
Durere epigastrică
intensă – invazia plexurilor
profundă
iradiere dorsală
rezistentă la analgeticele uzuale
ameliorare parţială la aspirină
Obiectiv - Cancer corporeal
splenomegalie,
ascită,
+/- icter,
edeme,
hepatomegalie
Tablou clinic
3. Perioada de stare:
B. Manifestări diferenţiate în funcţie de topografie
Cancer caudal
asimptomatic mult timp
descoperit tardiv, la dimensiuni voluminoase, cu invazia organelor vecine
tromboflebite migratorii
Tablou clinic
4. Stadiile avansate
tumora palpabila
adenopatie supraclaviculara
metastaza ombilicala (Joseph)
ascita neoplazica
HDS
HTP segmentară sau direct prin erodarea duodenului.
Forme clinice
CA 19-9
Sensibilitate 80%
Specificitate 90%
Anemie
Explorări paraclinice
ecoendoscopică transgastrică
Diagnosticul diferențial
!!! pancreatita cronică macrolezională
administrate post-operator.
Linia a doua:
combinații de chimioterapice
GEM şi erlotinib
5-FU şi oxaliplatină.
Tratamentul paliativ
Icter
stentarea endoscopică
drenajul biliar transcutanat transhepatic.
durere severă
opioide
morfină
Prognostic
nefavorabil.
supravieţuire globală la 1 an -10-15%
nefuncţionale
HEPATITE CRONICE
- definiție-
Autoimună
Criptogenetică
HEPATITE CRONICE VIRALE
636
Hepatita cronică virală B
-definiție-
Prevalență în scădere:
Vaccinare
Screening gravide
Hepatita cronică virală B
-transmitere-
Verticală- perinatală, de la mamă la făt
Orizontală
transfuzii/preparate de sânge contaminate
soluţii de continuitate la nivelul pielii/mucoaselor (obiecte de igienă personală:lame
de ras, periuţe de dinţi etc.)
transmitere sexuală
inoculare parenterală (droguri iv, tatuaje, acupunctură)
Hepatita cronică virală B
-patogeneză-
Hepatita acută este autolimitantă-risc de cronicizare
o 90% copii născuți din mame Ag HBs pozitive
o 5% la adult
VHB- virus noncitopatic
Modificările hepatice sunt secundare lezării imune a hepatocitelor
Infecție acută
Ciroză hepatică
Ciroză hepatică
decompensată Cancer hepatocelular
Deces
Hepatita cronică virală B
-fazele infecției cronice-
Manifestări extrahepatice:
Artralgii
Crioglobulinemie mixtă
Glomerulonefrită
Poliarterită nodoasă
Hepatita cronică virală B
-explorări paraclinice-
Criterii serologice
Criterii morfologice
Hepatita cronică virală B
-diagnostic diferențial-
Alte cauze de hepatită cronică
Metabolică
Virală
Autoimună
Genetică
Toxică- alcoolică, medicamentoasă
Insuficiență hepatică
Carcinom hepatocelular
Hepatita cronică virală B
-strategii-
Pacient suspect de HVB
Monitorizare
(Ag HBs, Ag HBe, ADN VHB,
Tratament antiviral
TGP, evaluare grad fibroză)
NU
Consideră
Riscul de HCC, riscul de
reactivare HVB, manifestări Iîn caz de imunosupresie
extrahepatice, riscul de DA necesită profilaxie reactivare
transmitere HVB
Hepatita cronică virală B
-scop tratament-
Pe termen lung:
Schimbarea istoricului natural al bolii, creşterea duratei de supravieţuire, prevenirea cirozei şi
cancerului hepatic
Prevenire manifestări extrahepatice
Prevenția transmiterii infecției
Pe termen mediu:
Supresia replicării virale (DNA-VHB negativ, seroconversia AgHBe în Ac. Anti-HBe)
Eradicarea virusului (DNA-VHB negativ şi seroconversia de la AgHBs la anti HBs)
Ameliorarea/normalizarea transaminazelor
Ameliorarea/rezoluţia procesului inflamator hepatic
Dispariția simptomelor
Hepatita cronică virală B
-arsenal terapeutic-
Interferon, interferon pegylat
pacienților tineri
Absența cirozei hepatice
TGP crescut
Nivel redus ADN VHB
Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-
Terapie cu durată finită-PegINF
AVANTAJE DEZAVANTAJE
Durată finită a terapiei Numeroase reacții adverse
Absența rezistenței virale Administrare parenterală
Eliminare Ag HBs 4-12% Nu este indicat pacienților cirotici
Numeroase contraindicații
Hepatita cronică virală B
-efecte adverse tratament-
Terapie cu durată finită-PegINF
Febră, mialgii, cefalee, curbatură (sindrom pseudogripal)
Diverse: oboseală, insomnie, diaree, scădere ponderală, alopecie, mialgie, artralgie
Hematologice (leucopenie, trombocitopenie)
Psihiatrice (iritabillitate, labilitate afectivă, convulsii, depresii, tendinţă de suicid, pierderea
libidoului, reacţii schizoide)
Infecţii
Endocrinlogice (alterări ale funcţiei tiroidiene, hipercalcemie, rezistenţă la insulină)
Imunologice (imunopatii cu anticorpi diverşi, epanşament pleural, sarcoidoză)
Medulare (supresie medulară)
Oftalmologice (hemoragie retiniană, modificări de vedere)
Cutanate (necroză cutanată, agravarea lichenului plan şi a psoriazisului)
Intestinale (boală celiacă, enterită)
Hepatita cronică virală B
AVANTAJE DEZAVANTAJE
Administrare orală Dezvoltare rezistență virală (lamivudină,
telbivudină)
Tolerabilitate excelentă Toxicitate renală, osoasă (tenofovir TDF)
Indicație in toate formele de infecție inclusiv Durată indefinită a tratamentului
ciroza hepatică decompensată
Reacții adverse minime Rată redusă de clearance Ag HBs
Hepatita cronică virală B
-Indicații de tratament-
Ag HBs prezent, ADN VHB> 2000 UI/ml, indiferent de statusul Ag HBe,
cu transaminaze peste limita superioară a normalului (LSN) și dovadă de
activitate necroinflamatorie hepatică moderată sau severă
Entecavir- 0,5 mg/zi sau 1 mg/zi (ciroză hepatică decompensată sau pacienți
cu rezistență la lamivudină)
Lamivudină 100 mg/zi
Tenofovir 245 mg/zi
Adefovir 10 mg/zi
Hepatita cronică virală B
-efecte adverse tratament-
Terapie pe termen lung cu NUCs
Lipsă de răspuns:
absenţa modificărilor biochimice, serologice şi histologice
Hepatita cronică virală B
-criteriul eficienței-
Răspuns susţinut:
răspuns complet sau parţial cu durata > 6 luni de la întreruperea tratamentului
Răspuns nesusţinut:
răspuns complet sau parţial cu durata < 6 luni de la întreruperea tratamentului
Reactivare:
creşterea ALT după obţinerea răspunsului complet
reapariţia AgHBe şi ADN -VHB după negativare
Hepatita cronică virală B
-profilaxie-
Screening –determinare Ag HBs pentru categoriile cu risc:
Personal medical
Consumatori droguri IV
Comportament sexual la risc
Hemodializă cronică
Parteneri/membrii familie persoane infectate
Donatori sânge/organe/țesuturi
Gravide
Copii născuți din mame Ag HBs pozitive
Hepatita cronică virală B
-profilaxie-
Profilaxie primară
Vaccinarea persoanelor din grupurile de risc
Vaccinarea tuturor nou-născuților
Vaccin terapeutic
HEPATITE CRONICE VIRALE
671
Hepatita cronică virală B+D
-epidemiologie-
Rezultate nesatisfăcătoare
677
Hepatita cronică virală C
-definiție-
Orizontală
transfuzii/preparate de sânge contaminate
soluţii de continuitate la nivelul pielii/mucoaselor (obiecte de igienă personală: lame
de ras, periuţe de dinţi etc.)
transmitere sexuală
inoculare parenterală (droguri iv, tatuaje, acupunctură)
Ciroză hepatică
30-40%
Cancer hepatic
20%
Hepatita cronică virală C
-spectrul bolii-
Hepatită cu transaminaze normale
Asimptomatică
Leziuni histologice minime
Evoluție benignă
Asimptomatic
Pauci-simptomatic
- astenie
Criterii serologice
Criterii morfologice
Hepatita cronică virală C
-diagnostic diferențial-
Alte cauze de hepatită cronică
Metabolică
Virală
Autoimună
Genetică
Toxică- alcoolică, medicamentoasă
Insuficiență hepatică
Pe termen scurt:
Eradicarea infecției virale C- răspuns viral susținut
Absența simptomelor
Oprirea evoluției bolii
Hepatita cronică virală C
-Indicații de tratament-
Lipsa de răspuns
ARN VHC detectabil în oricare moment în cursul tratamentului
Recădere
reapariția ARN VHC seric după întreruperea tratamentului la pacienții care au
prezentat anterior ARN VHC nedetectabil
Hepatita cronică virală C
-monitorizare post tratament-
Fibroză avansată (F3, F4)
Ecografie abdominală și alfa-fetoproteina la fiecare 6 luni
screning cancer hepatic
Endoscopie digestivă superioară la 2 ani
Evaluarea non-invazivă a fibrozei la 1-2 ani
706
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-definiție-
707
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-definiție-
Spectru ce cuprinde două afecțiuni distincte, cu prognostic diferit:
• Steatoza simplă (NAFL)
• Steatotohepatita cronică non-alcoolică (NASH)
708
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-epidemiologie-
Una dintre cele mai frecvente afecțiuni hepatice
Prevalență variabilă, în funcție de zona geografică studiată (medie de aprox. 25%)
Masculin: feminin 2:1
Creșterea prevalenței în rândul
populației pediatrice 24.1
23.7
27.4
%
20-30% în cazul copiilor obezi % %
31.8%
13.5
%
30.5%
709
Younossi et al. Hepatology, 2016
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-etiologie-
Condiție patologică multifactorială
Relație bidirecțională între NAFLD și componentele sindromului metabolic:
≥ 3/5
710
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-patogeneză-
711
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-anatomie patologică-
Puncția-biopsie hepatică (PBH)- metoda standard de confirmare a NASH, stadializare a
fibrozei
Recomandată în cazuri selecționate, când beneficiul pacientului este maxim (tehnică invazivă)
Scorul SAF (steatosis, activity, fibrosis)- larg utilizat
712
Leoni S et al. World J Gastroenterol 2018
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-tablou clinic-
Simptome
În general, NAFLD este asimptomatică
Rar, simptome nespecifice: fatigabilitate, disconfort în hipocondrul drept
Examen clinic
Hepatomegalie
Obezitate
Acantosis nigricans –în special la copiii cu NAFLD
713
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
Metode imagistice - cuantificare a steatozei
Ultrasonografia abdominală (US)
714
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
Metode imagistice - cuantificare a steatozei
•Controlled Attenuation Parameter (CAP) –acuratețe superioară US
•Computer Tomograf (CT)
•RMN
•Rezonanța magnetică prin spectroscopie cu protoni de hidrogen (H-MRS)
– în studii clinice
715
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
• Examene de laborator – probe uzuale
Valori crescute ALT, AST, GGT decelate la un examen de screening (2-3 x
VN)
AST/ALT >1 sugerează fibroză hepatică
Prezența autoanticorpilor la 1/3 din pacienții cu NASH
Valori crescute ale feritinei serice, fără modificări genetice pentru
hemocromatoză
Profil lipidic, indice HOMA
716 http://nafldscore.com/
https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosi
s
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-stratificarea severității-
717
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-diagnostic diferențial-
NAFLD- diagnostic de excludere
Hepatite virale
Hepatita toxică
Hepatite autoimune
Hemocromatoza
Boala Wilson
Deficit de alpha1-antitripsina
718
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-tratament-
Scopul- reducerea steatozei și prevenirea progresiei bolii hepatice, tratamentul
comorbidităților
719
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
- evoluție naturală-
Majoritatea pacienților- steatoză cu risc minim de progresie spre ciroză
(<4%)
Pacienții cu NASH (20-25%)- risc de fibroză avansată și ciroză 20%
Steatoza cu inflamație minimă – entitate nou introdusă
Principala cauză a mortalității la pacienții cu NAFLD- bolile
cardiovasculare
Fibroza- cea mai importantă trăsătură histologică – asociată cu
mortalitatea pe termen lung
NAFLD – a 3-a cauză a carcinomului hepatocelular (HCC)
720
FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-Speranțe terapeutice-
Acidul obeticolic
Elafibranorul
721
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-cadru nosologic-
722
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-epidemiologie-
prevalența în Europa 15 - 25 de cazuri/100.000 locuitori
toate grupele de vârstă
predominant la femei
două vârfuri de incidenţă (la pubertate şi după menopauză).
723
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- etiopatogenie-
= Complexă și multifactorială
Factori trigger:
agenți virali cu tropism hepatic: virusuri hepatitice A,B,C,D,CMV,
Predispoziția genetică:
EBV, HSV, rujeolic
HLA B8 , DR3, DR4, DR7
medicamente: statine, nitrofurantoin, diclofenac, izoniazida
anomalii imunologice
Producere autoAc
Supresia proliferării și a
3 secreției de citokine
Adaptat dupa Jeffrey et al. Can J Gastroenterol Hepatol, 2016
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-anatomie patologică-
hepatita de interfață
abundența plasmocitelor
modificări degenerative hepatocitare
725
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tablou clinic-
Debut- insidios (deși posibil și cu hepatită acută)
Evoluție inaparentă a bolii luni-ani
Astenia= cel mai frecvent și constant simptom
Icter (episodic)
±amenoree, sângerări mucoase și tegumentare
5
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-Modalități clinice de prezentare
Asimptomatic
Simptomatic: !!! Uneori boală hepatică
fulminantă:
Astenie, anorexie, greață, scădere ponderală Icter intens
Disconfort abdominal, prurit Encefalopatie hepatică
Ascită
Atralgii, mialgii Sindrom hemoragipar
Acnee, vergeturi
Biologic: hepatocitoliză↑↑↑,
Stigmate ale afectării hepatice cronice: coagulopatie, colestază ↑↑↑
Hepatomegalie, splenomegalie
Manifestări hemoragipare
Angioame stelate, eritroză palmară
727
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- manifestări și afecțiuni extrahepatice-
erupţii cutanate,vergeturi abdominale, lichenul plan, vitiligo
tiroidita autoimună
artrita reumatoidă
diabetul zaharat tip 1
sindromul Sjogren,
anemia hemolitică Coombs pozitivă
purpura trombocitopenică idiopatică
7
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- manifestări și afecțiuni extrahepatice-
crioglobulinemia esenţială,
glomerulonefrita, anemia pernicioasă
sclerodermia,
boala celiacă,
pancreatita autoimună,
rectocolita ulcero-hemoragică
8
HEPATITA AUTOIMUNA
- explorări paraclinice-
Biologic
citoliza (ALT>AST)
hiper-γ-globuline (2xN), γ-patie policlonală, ↑ IgG
absența sdr hepatopriv
• Puncţia biopsie hepatică
Markeri imunologici hepatita de interfață
aspectul de ”rozete”
anticorpii anti-nucleari (ANA)
Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)
Ac anti-microzomali hepato-renali 1 (anti-LKM1)
!Daca Ac anti LKM1- negativi- se vor doza și Ac anti-citosol hepatic tip 1 (anti-LC1) şi
anti- LKM3- diferențierea subtipului de HAI
9
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-clasificare
HAI tip 1 (90% din cazuri)
Ac antinucleari (ANA)
Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)
HAI tip 3
Ac SLA (soluble liver antigen)
Ac LPA (liver pancreas antigen).
731
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic pozitiv-
Suspiciune clinică
732
Scorificare HAI utilă în practică
≥7 HAI definită
<7 HAI probabilă
12
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic diferențial-
Hepatitele cronice de alte etiologii
virale (B/B+D, C)
ereditar-metabolice (deficitul de alfa1 antitripsină, boală Wilson, hemocromatoză)
granulomatoasă
toxice (alcoolice, medicamentoase- minociclină, nitrofurantoin)
734
Sindroamele overlap
HAI/CBP (7% din pacienții HAI):
AMA+
caracteristici histologice HAI + distrucție ducte
=asocierea simultană sau biliare
consecutivă de caracteristici răspunde la corticoterapie
clinice, biochimice, serologice ± prezența curpului hepatic
și/sau histologice ale HCAI cu
CBP sau CSP HAI tip 1
736
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament- indicații-
Obligatoriu: boală activă (biochimic, histologic), pacienți pediatrici
Inducție- corticoterapie, cu introducere treptată Azatioprină și scădere cortico
737
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament-
17
HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
- arsenal terapeutic-
Corticoterapie + Azatioprină (AZA)
739
HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
- arsenal terapeutic (2)-
Azatioprina după două săptămâni de la inițierea corticoterapiei
Doză inițială 50 mg/zi,
Creștere până la doza de menținere - 1-2 mg/kgc/zi
19
HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
-tratament-
!!!!În HAI acută
doze mari de prednisolon i.v. (100 mg)
în cazul lipsei de răspuns după 7 zile de tratament- transplant hepatic în
urgență.
20
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- monitorizarea răspuns terapeutic-
Remisiunea = dispariţia manifestărilor clinice (remisiune clinică),
+ normalizarea transaminazelor şi IgG (remisiune biochimică)
+ normalizarea histologiei hepatice (remisiune histologică)
21
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-criterii de întrerupere a tratamentului-
Tratamentul imunosupresor
≥ 3 ani în total (≥ 2 ani după remisiunea biochimică)
în absența remisiunii biochimice, tratamentul nu trebuie discontinuat
utilitatea evaluării histologice
recăderea survine cel mai frevent la 12 luni după oprirea tratamentului
monitorizare a Ig G și a transaminazelor
22
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- complicații-
= complicaţiile întâlnite în evoluţia hepatitelor acute sau cronice
progresive
23
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- evoluție-
Evoluție naturală
în formele cronice: către complicațiile sindromul de HTP și HCC
în formele acute- insuficiența hepatică acută
24
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- prognostic-
Forme uşoare şi asimptomatice= bun
supravieţuirea fiind relativ similară în formele tratate şi netratate.
25
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- monitorizare-
Forme asimptomatice/uşoare netratate sau pacienţii în remisiune spontană:
supraveghere clinică şi biologică (ALT, IgG) la 3-6 luni
repetarea biopsiei hepatice la 2-5 ani
26
HEPATITA AUTOIMUNĂ
- perspective-
Multiple direcții de cercetare
Factori declanșatori ai bolii și puseelor
Optimizarea tratamentului de inducție a remisiunii
Identificrea de noi variante pentru terapia de menținere
Particularizare protocoale terapeutice pe grupuri de pacienți
Predictori serologici ai răspunsului terapeutic
Managementul pacientului post-transplant
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-definiție-
749
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- epidemiologie-
750
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- etiopatogeneză-
= Incomplet elucidată
Factori declanșatori
• Infecțioși: EBV, CMV, E. coli,
paraziți, fungi Alterare activități imunomodulatoare:
• Factori endocrini, inclusiv -diferențiere limfociteT
tratamente hormonale -recrutare limfocitelor T CD4 și CD8
• Factori de mediu (lac de unghii,
-limfocitelor B- prod autoanticorpi: AMA
fumatul)
Fond genetic
haplotipurile HLA
DRW8, DR3 și DR4
Distrucție non-supurativă
epiteliu ducte biliare →
↓ până la dispariție a numărului de
canalicule biliare interlobare
= „ductopenie”
3
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-anatomie patologică-
Trifan A, et al.
752
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-tablou clinic-
Context tipic: sex feminin (90%), vârstă mijlocie, (40-60 ani)
asimptomatic- în stadii inițiale
simptomatic= frecvent tablou clinic frust
astenie
prurit - constant prezent, cu intensitate ↑ în timpul nopții, rezistent la tratament,
Icter- debut la luni-ani după apariția pruritului
753
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Biologic
754
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Examenele imagistice
pentru excluderea unei colestaze extrahepatice sau CHC
ecografia abdominală.
colangio-RMN (≠colangita sclerozantă primitivă sau secundară) !! Elastografia
•metodă modernă, noninvazivă,
pentru determinarea gradului de
Examenul histopatologic≠ obligatoriu pentru diagnostic,
fibroză.
Se recomandă •Utilă ca metodă de supraveghere
când anticorpii specifici lipsesc, a evoluţiei bolii
suspiciune de sdr overlap (coexistenţa hepatitei autoimune)
Coexistență manifestări extrahepatice/comorbidități
756
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic diferențial al sdr de colestază-
• colangita sclerozantă steatohepatita alcoolică şi non-
primitivă alcoolică
hepatite virale, forma colestatică
• colangita IgG4-asociată
colestaza indusă medicamentos
• boli infiltrative benigne colestaza intrahepatică din sarcină
(amiloidoza, sarcoidoza) infiltraţia prin afecţiuni maligne
• fibroza chistică paraneoplazic (limfom Hodgkin,
• boală Caroli carcinom renal)
757
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-tratament-
Scop:
Prevenția complicațiilor asociate stadiului cirotic
Managementul simptomelor asociate care ↓ calitatea vieții
12
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-prognostic-
Nefavorabil cu/fără tratament medicamentos;
Factori prognostici:
bilirubina - predictor al supraviețuirii
vârsta în momentul diagnosticului
761
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- monitorizare-
clinică, biologică (probe hepatice, teste inflamatorii) la 3-6 luni
markeri tumorali, ecografie hepato-biliară- la 6 luni
osteodensitometrie- la 2-4 ani
14
COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- direcții de cercetare-
Aprofundarea elementelor de etiopatogenie
Identificare de noi opțiuni terapeutice etiopatogenice
Identificare de factori prognostici ai evoluției
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-definiție-
764
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- epidemiologie-
6,3 cazuri la 100.000 locuitori în Europa Occidentală
prevalența afecțiunii este probabil subestimată în țările în curs de
dezvoltare, cu acces limitat la asistență medicală avansată
765
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- etiopatogeneză-
Incomplet elucidată
Asociere cu mutațiile a diverse gene, respectiv cu diverse haplotipuri
Un rol foarte probabil al autoimunității- asocierea extrem de frecventă
(aproape exlusivă în evoluție) cu bolile inflamatorii intestinale
Factori exogeni-
Context alimentație (?), stres
Fond genetic
imunologic
Inflamație cronică
Alterare progresivă epiteliu ducte biliare
→ fibroză→ stenoze segmentare
3
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-anatomie patologică-
• leziuni ale căilor biliare intrahepatice, cu benzi de fibroză
concentrică, care au aspect „în foi de ceapă”.
767
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-tablou clinic-
!! Screening necesar la pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică
768
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Biologic
-sdr de colestază, hepatocitoliză ușoară
-hipergammaglobulinemie
-sdr inflamator- în context de colangită
-ANA, pANCA, Ac anticardiolipinici (ACL)
-CA19-9 ↑- colangiocarcinom
769
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Colangio RM
Aspect de „arbore desfrunzit” (reducerea ERCP
ramificațiilor biliare intrahepatice) Indicat doar dacă:
-clinico-biologic= sugestiv si
colangioRM- nespecific
-Există suspiciune colangiocarcinom
+/- histologie
771
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic diferențial-
colangiocarcinomul
bolile congenitale (boala
colangita biliară primară
Caroli)
(ciroza biliară primară)
colangiopatia secundară
colangita cu IgG4
colagenozelor (LES, PAR)
hepatita autoimună
cauzele infecțioase
obstrucția biliară
leziuni vasculare abdominale
772
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-tratament-
Nu există tratament curativ/specific
Medicamentos
Simptomatic (prurit, colestază): Ac ursodeoxicolic 15-20mg/kg/zi, Rifampicină,
Colestiramină
Adresat complicațiilor: antibioterapie- în colangită
Endoscopic
Dilatare endosopică/percutană a stenozelor semnificative, cu sau fără plasare de
stent
Chirurgical
Proceduri reconstructive biliare- în caz de stenoze strânse, inaccesibile endoscopic
Transplantul hepatic- singura opțiune curativă
773
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-evoluție, complicații-
Colestază cronică- steatoree- malabsorbție vit liposolubile și
osteoporoză
Evoluție către ciroza biliară secundară și complicațiile sdr de HTP
Episoade recurente de colangită
Dezvoltarea hepatocarcinomului fibrolamelar
Evoluție către colangiocarcinom
Risc de cancer colo-rectal la pacienții cu RCUH asociată
10
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-prognostic-
Nefavorabil pentru pacienții simptomatici la momentul diagnosticului
Risc ↑ colangiocarcinom
775
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- monitorizare-
Clinică, biologică (probe hepatice, teste inflamatorii, markeri tumorali), ecografie
hepato-biliară- bianual
Pacienţii ajunși în stadiul de ciroză hepatică- supraveghere bianuală pentru riscul de:
hepatocarcinom (ecografie abdominală +/- AFP)
progresie a insuficienţei hepatice (decompensare, complicații)
12
COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-perspective-
Extrem de extinse în contextul cunoștințelor actual limitate
Aprofundarea patogeniei bolii
Identificare de noi agenți terapeutici, cu viza etiopatogenică: agoniști ai
receptorilor farnesoid X, terapii cu viză imunologică
Identificare noi markeri non-invazivi pentru monitorizare și prognostic
13
HEMOCROMATOZA EREDITARĂ
HEMOCROMATOZA
-definiție-
Flebotomie
- saptămânal (450-500 ml) până când feritina scade < 20 µg/L, IST < 16%
- la 1-4 luni după obținerea unei feritinemii de 50 µg/L
803
Epidemiologie
Prevalența reală: necunoscută;
Estimativ: 14-20 cazuri/100.000/an – Franța, Islanda.
Regatul Unit: 2.4 cazuri/100.000/an
804
Etiologie
!!!!Orice medicament ce străbate parenchimul hepatic este capabil sa îl lezeze
!!Aprox 670 de droguri cunoscute- cele mai frecvent incriminate sunt:
23% antibiotice: amoxicilina, ciprofloxacina, ofloxacina,tetraciclină.
20% tuberculostatice: hidrazida, pirazinamida
12% produse naturiste
8% antiepileptice: fenitoin, acid valproic, carbamazepina
5% AINS, statinele
805
Clasificarea injuriei hepatice
2 tipuri de afectări:
-dependentă de doza utilizată denumită intrinsecă, previzibil, mortalitate redusă.
- tipul idiosincrazic- impredictibil, imprevizibile chiar și la intervale de timp după întreruperea
terapiei.
806
Clasificare după fenotipul leziunii
1. Leziuni strict hepatocitare care pot fi produse de : rifampicină, statine, diclofenac ritonavir,
alopurinol.
2. Leziuni colestatice induse de amoxicilină, anabolizanți steroizi, clorpromazină, eritromicină,
fenotiazine.
3. Afectarea mixtă de hepatocite și căi biliare, generate de amitriptilină, azatioprină, captopril,
carbamazepină, ibuprofen sau fenitoină.
807
Evaluarea indicelui R
808
Patogeneză
Patogenia hepatitelor medicametoase intrinseci este mai bine înțeleasă.
Acetaminofenul: toxicitate la doze zilnice >7.5g/zi.
Este glucurono și sulfo-conjugat în proporție de 80% la nivelul hepatocitelor, iar 20% este
metabolizat de citocromul P450 generând un produs toxic, inactivat la rândul său prin glutation.
Când glutationul este insuficient metabolitul se leagă de proteinele hepatocitare producând
necroză hepatocitară.
809
Patogeneză
Pentru reacțiile idiosincrazice- mecanismul este parțial înțeles
Se recunosc mecanisme distincte – imunoalergice/autoimune/non-imune.
Cel mai frecvent mecanism incriminat- cel imun- de tip haptenă, rolul de haptenă fiind atribuit
medicamentului/metabolitului său.
810
Anatomie patologică
Nu există leziuni specifice care să ateste cauzalitatea vreunui drog.
Sunt descrise variate tipuri de leziuni: inflamație cu plasmocite, neutrofile
sau eozinofile, necroză, colestază, fibroză, regenerare nodulară, leziuni
vasculare sau distrucție de canalicule biliare.
811
Manifestări clinice
=hepatită acută virală, fără semne și simptome ale etiologiei toxice.
hepatita indusă de acetaminofen – apare precoce, evoluție rapidă prin anorexie, greață, vărsături,
transpirații, letargie, ulterior, apar durerile la nivelul HD, vărsături, tahicardie și icter.
În ziua 4- encefalopatia hepatoportală, se intensifică icterul și poate surveni decesul.
Pentru 10-50% poate surveni insuficiența renală acută, iar1-5% -pancreatita acută.
812
Manifestări clinice
Reacțiile de tip imunoalergic- apar la o lună de la inițierea terapiei: febră, icter, rash, prurit,
artralgii, edem facial și adenopatii.
Manifestările clinice din hepatitele cu mecanism autoimun sunt încă și mai puțin predictibile,
mai estompate și constau în icter, greață, dureri abdominale.
813
Explorări
Citoliză x3 LSN,
Creșterea FA și BR x2 LSN
Alți markeri: Micro ARN122- dovedește necroza hepatocitară, nu și etiologia
Poate crește nivelul imunoglobulinelor cu apariția ac anti-nucleari și anti-
mitocondriali.
Biopsia hepatică- nu aduce informații suplimentare.
814
Diagnostic
Dg hepatitei medicamentoase este unul de excludere,
Anamneza riguroasă- crucială, însă are limitări.
Complicat în cazul pacienților pluritratați.
În prezența unor anomalii biologice sau când există semnele unei hepatite acute-anamneză, apoi
excluderea altor cauze (virale, alcool, tezaursimoze, etc).
815
Tratament
Stoparea administrării medicamentului incriminat,
Tratamentul intoxicatiei cu acetaminofen- standardizat:
În primele 4-16 ore- cărbune activat 60-100g po sau soluție pe sondă cu reducerea absorbției în proporție
de 50-90%
Antidot: N-acetilcisteina 140mg/kgcorp (doza de încarcare), apoi 70mg/kgcorp la fiecare 4 ore pentru
următoarele 3 zile – po sau iv.
Intoxicația cu acid valproic: antidot- L-carnitină în doza de încărcare 100mg/kgcorp urmată de adm de
15mg/kgcorp la fiecare 4 ore.
816
Tratament
817
Evoluție
90% dintre cazuri- favorabilă,vindecare spontană.
Supraviețuirea de 63% în absența transplantului hepatic
Pacienții cu hepatită indusă prin mecanism idiosincrazic supraviețuiesc fără transplant în proporție de 26%.
818
Prognostic
Conform legii Hy ( după numele cercetătorului Hymann Zimmerman),
apariția icterului aduce un risc de deces de 10-50%, iar creșterea
transaminazelor x3 LSN și a BR x2 LSN semnifică toxicitate severă.
819
CIROZA HEPATICĂ
CIROZA HEPATICĂ
-definiție-
Laennec, gr. kirrhos (culoarea galben-maro roșcat a ficatul cirotic)
Stadiul final și ireversibil al oricărei afecțiuni hepatice cronice
Morfopatologic:
- necroze extinse cu sau fără infiltrat inflamator
- proliferarea difuză a țesutului conjunctiv (fibroză)
- regenerare nodulară
- modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului
- vascularizație intrahepatică și intra-acinară deficitară
CIROZA HEPATICĂ
-epidemiologie-
I. Morfologic 1. Macronodulare
2. Micronodulare
3. Mixte
II. Clinic 1. CH latent (asimptomatice, identificate prin examen de laborator)
2. CH manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv)
III. Prezența decompensării 1. CH compensată
2. CH decompensată: a. portal (vascular); b. metabolic (parenchimatos)
IV. Activitate 1. Definită histologic: activă și inactivă
2. Definită biochimic: activă (enzimatic, mezenchimal, imunologic)
V. Etiologic 1. Virale: B, C, D
2. Alcoolice
3. Metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, deficiența de α 1- antitripsina, steatohepatita
non-alcoolică, glicogenoza
4. Colestaza cronică: intra- sau extra- hepatică
5. Obstrucții venoase: sindrom Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă, pericardita constrictivă
6. Autoimune: HCAI, colangita sclerozantă
7. Toxice și medicamentoase (metotrexat, amiodaronă)
8. Malnutriție
9. Criptogenetice
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-
Asimptomatic semne majore de decompensare (ascită, edeme, icter sclero-tegumentar, etc.)
Anamneza: consum cronic de alcool, hepatită virală, transfuzii de sânge, intervenții chirurgicale,
boli metabolice, consum de medicamente, obezitate, etc.
• Examenul ochilor: retracția pleoapelor, icter scleral, • Starea de nutriție: malnutriție proteică,
inel Kayser-Fleischer, hemoragii conjunctivale scăderea țesutului adipos, atrofii musculare
CIROZA HEPATICĂ
-tablou clinic-
Parametru A B C
1 punct 2 puncte 3 puncte
Albumina serică (g/dl) > 3,5 3-3,5 <3
Ascită absentă moderată mare sau refractară
răspunde la diuretic
Encefalopatie absentă ușoară (stadiu I, II) severă (stadiu III, IV)
Bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
IQ (%) > 70 40-70 < 40
SCOR 5-6 7-9 10-15
CIROZA HEPATICĂ
-evaluarea severității-
Scorul MELD
BT, INR, Creatinina serică Semnificația prognostică a scorului MELD
Scor Mortalitate la 3 luni
Valori: 6 - 40
> 40 100%
30-39 83%
20-29 76%
10-19 27%
<10 4%
Hemoragie SHR
Fără varice Cu varice Ascită variceală PBS
Fără ascită Fără ascită ± Varice ± ascită Icter
Hiponatremie
EHP
compensat decompensat
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
Obiective:
- îndepărtarea agentului etiologic (alcool, virus)
- oprirea evoluției
- menținerea stării de compensare și inactivitate
- prevenirea decompensărilor, complicațiilor
- tratamentul complicațiilor
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
Măsuri generale
Repaus fizic
- total: CH decompensată/ apariția complicațiilor
- evitarea eforturilor exagerate: CH compensată (efect anabolic, previne osteopenia hepatică și atrofia musculară)
- clinostatism timp de 1h după fiecare masă principală
Alimentația
- 2000 calorii/zi, bine echilibrată (carbohidrați/proteine/lipide = 40/20/40), 5 mese/zi
- alcool interzis
- lichide: 1,5-2 litri/zi
- sare: 2-4 g/zi
- malnutriție: nutriție enterală (soluții de glucoză, aminoacizi, soluții de lipide)
- suplimente cu vitamine (B6, B12, acid folic), Zn, Se, fosfolipide esențiale
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
Măsuri generale
Reorientare profesională
- reducerea programului de lucru (CH compensată)
- pensionare (CH decompensată)
Suport psihologic
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
Tratament etiologic
- evitarea alcoolului
- tratament antiviral
- CH-VHC: antivirale directe
- CH-VHB: entecavir/tenofovir (indiferent de nivelul viremic, indefinit)
- CH-VHD: PegInterferon 48-96 săptămâni; rezultate dezămăgitoare
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
Tratament patogenic
- flebotomie: hemocromatoză
- D-penicilamina: Boala Wilson
- evitarea UV: porfirie
- corticoterapia: ciroza hepatică autoimună (PDN 40-60 mg/zi, azatioprină)
- acid ursodeoxicolic: CBP
- diuretice: decompensare vasculară
diuretic de ansă (furosemid) + economisitor de K (spironolactonă)
doze variabile (!! constante biologice: RA, Na, K)
- Beta- blocantele neselective:
scăderea HTP
prevenția primară/secundară a hemoragiei variceale
eficiența: scăderea cu 25% a FC
CIROZA HEPATICĂ
-tratament-
Tratament chirurgical: transplant hepatic
- selecția pacienților
-evaluare pretransplant: funcția renală, pulmonară, cardiacă, sistemul coagulării, tromboza VP,
intervenții chirurgicale
- adicție la alcool, droguri
- familia pacientului
- dorința pacientului de a coopera
CIROZA HEPATICĂ
-monitorizare-
Infectii bacteriene
Ciroza hepatica
compensata Ciroza hepatica Ciroza hepatica Deces
decompensata “accentuarea”
Fara varice decompensarii
esofagiene •Hemoragia variceala •HDS/EHP recurente
•Ascita •Ascita refractara
•Encefalopatia hepatica •Hiponatremie
Varice esofagiene •Sindrom hepato-renal
•Coagulopatie
•Icter
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
1. Malnutriția protein-calorică - 70-80% din cirotici
- clinic: scădere ponderală, sarcopenie-
pierdere masă musculară
6. Sindrom de imunodeficiență
– Infecții bacteriene: peritonita bacteriană spontană, infecții uro-genitale și bronho-
pulmonare, TBC (peritoneală, renală, pulmonară)
- Infecții virale - CMV
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
I. Consecințe metabolice
6. Hipovitaminoze
- liposolubile: A, D, E, K
- hidrosolubile: ac. folic, B1, B2, B6, B12
Ascita
•Hipertensiunea portală
•Retenția renală de Na
•Vasodilatație arterială splahnică
•Modificări ale circulației sistemice
•Formarea de limfă în exces
•Hipoalbuminemia
ciroza
↗ resistenta vasculara intrahepatica
HTP
Substante vasorelaxante
Vasodilatatie arteriala splahnica
Hiperkinezie circulatorie sistemica
↘ volum arterial eficace
Hiponatremie de
Ascita SHR dilutie
II. Ascita și edemele
- etio-patogeneză -
Edemele periferice
•Hipoproteinemie
•Compresiunea venei cave
II. Ascita și edemele
-tablou clinic-
- semilună transonică
- spațiul lui Morisson
II. Ascita și edemele
-diagnostic-
Paracenteza diagnostică
se efectueaza tuturor pacientilor cu:
Renala TBC
< 1% 1%
II. Ascita și edemele
-diagnostic-
Repausul la pat
SP * SP 100 mg/d
100 200 300 400 mg/d + FUR 40 mg/d
*SP Spironolactona
**FUR Furosemid
II. Ascita și edemele
-tratament-
Efecte adverse ale diureticelor
Precipitarea encefalopatiei
Hipopotasemie
- utilizarea diureticelor de ansă împreună cu Spironolactona
- K și Mg per os
Hiponatremie (<125 mmol/L)
- restricție hidrică
- NaCl 3% i.v. + Furosemid
- manitol/sorbitol
- dializă renală
II. Ascita și edemele
-tratament-
Treapta III – Paracenteza
Indicații
DCIP
II. Ascita refractară
Transplant hepatic
Continuam tratamentul
schimba antibioticul
Peritonita bacteriană spontană
-prevenție-
Indicatii Metode
Ascita saraca in proteine Norfloxacine 400 mg/zi PO
(< 15 g/L)
Profilaxie secundara PBS Norfloxacine 400 mg/zi PO
Ciprofloxacin 750 mg/sapt
Co-trimoxazol 1cp/zi
Hemoragie digestiva Norfloxacine 400 mg x 2/zi PO sau
ceftriaxone 1g/zi IV pentru minim 7
zile.
COMPLICAȚIILE CIROZEI
HEPATICE
II. Hemoragia digestivă
CH la prim diagnostic 50% dezvoltă VE într-un 30 – 50% vor sângera, cu risc de resângerare de
an 70%
90% dezvoltă VE în 10
ani
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- etio-patogeneză -
Angiogeneza
Hipertensiune portala
Vasodilatatie
Cresterea influxului venos
splanchnica portal
Hipotensiune,
Hipovolemie efectiva Cresterea debitului
cardiac
Resângerare
•Tamponament cu SB
•TIPS
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -
5. Tratamentul endoscopic
4
3
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene (VE)
- tratament -
VENA CAVĂ
VENĂ
SUPRAHEPATICĂ TIPS
VENA PORTĂ
Hemoragia digestivă prin efracție de varice esofagiene
- profilaxie secundara -
Factori precipitanți
Creşterea Dezechilibru
încărcăturii de metabolic Medicamente Altele
substanţe sau hidro-electrolitic
azotate
Hemoragii Hipopotasemie Narcotice Infecţii
digestive Alcaloză Sedative Intervenţii chirurgicale
Dietă bogată în Hipoxie Tranchilizante Boală hepatică progresivă
proteine Hiponatremie Diuretice Boli acute hepatice
Constipaţie supraadăugate
Azotemie Paracenteze
Alcool
Diaree
Vărsături
IV. Encefalopatia hepatică
-tablou clinic--
• acută
• cronică
• cronică cu acutizări
Altele
hiperamoniemie – nu este obligatoriu
LCR - normal
IV. Encefalopatia hepatică
-diagnostic diferențial-
• Hiponatremia
• Alcoolism: alcoolism acut, delirium tremens, sdr. Wernicke,
psihoza Korsakoff, intoxicații medicamentoase
• Hematoame subdurale, meningită
• Boala Wilson
• Afecțiuni neurologice
• Diabet zaharat decompensat
IV. Encefalopatia hepatică
- strategie tratament-
2) Creșterea creatininei serice cu ≥ 50% față de valoarea inițială („baseline”) sau cu > 0,3 mg/dl în 48 h.
3) Absența ameliorării după minim 2 zile de oprire a diureticelor și repleție volemică cu albumină
4) Absența stării de șoc;
5) Fără medicație nefrotoxică
6) Absența afectării renale intrinseci (proteinurie <500 mg/24 ore, hematurie <50 hematii/câmp, ecografie renală
normală)
V. Sindromul hepatorenal
-etio-patogeneză-
V. Sindromul hepatorenal
-tratament-
I. Medical
- Terlipresină + albumină terlipresină 2 mg/zi în 250 mL Dextroză 5%
+ ”standard of care”
albumină 20-40 g/zi
- Midodrine
- Octreotid
1. Sindromul hepato-pulmonar
Șunturi arterio-venoase pulmonare
fiziopatologie: scăderea presiunii parțiale a O2 la trecerea din clino- în ortostatism (ortodeoxie)
clinic: platipnee
3. Hidrotoraxul cirotic
• mecanisme de producere: hipoalbuminemie, anastomozele sistem port-vena azygos,
pasajul ascitei prin canalul diafragmatic/breșele diafragmatice
• clinic: simptomatologie absentă/minima detresă respiratorie gravă
• diagnostic: Rx, ecografie, puncția lichidului (Rivalta -, paucicelular, proteine↓)
• tratament: - asimptomatic: dietă hiposodată, diuretice
- simptomatic: toracocenteză evacuatorie
- hidrotorax refractar: simfizare, derivații pleuro-peritoneale, TIPS
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
VII. Litiaza biliară
Diagnostic ecografic
COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
VIII. Hepatocarcinomul (HCC)
927
Carcinomul hepatocelular
-epidemiologie-
Incidență -1-5 cazuri/100.000 locuitori Europa, America de Nord
- 20-150 cazuri/100.000 locuitori Africa, China, Asia de Sud
- situația în România:
928
Carcinomul hepatocelular
-epidemiologie-
929
Carcinomul hepatocelular
-etio-patogeneză-
Factori de risc
VHB
VHC
Boala alcoolică
Hemocromatoza
Steatohepatita non-
Ciroza hepatică Hepatocarcinom
alcoolică
Ciroza biliară primitivă
Boala Wilson
Mutații genice secvențiale
Hepatita autoimună
Altele: steroizi Activarea oncogenelor
anabolizanți, aflatoxina B, Inactivarea genelor supresor tumorale
contraceptive
930
Carcinomul hepatocelular
-anatomie patologică-
Macroscopic: unicentric – nodul unic, bine delimitat, uneori capsulă fibroasă
multicentric – noduli multipli/tumoră infiltrativă
Metastazarea pe cale limfatică ganglionii din hilul hepatic
hematogenă plămâni, os, glande suprarenale
931
Carcinomul hepatocelular
-anatomie patologică-
HCC fibrolamelar
932
Carcinomul hepatocelular
-tablou clinic-
Simptome
stadii inițiale: simptome generate de afecțiunea hepatică cronică preexistentă
stadii avansate:
• Dureri persistente la nivelul hipocondrului drept
• Scădere ponderală
• Astenie
• Decompensarea CH
• Hemoperitoneu
• Ascită hemoragică
• Anemie
Examen fizic
Semne clinice de CH, hepatomegalie de tip cirotic+/- formațiuni tumorale dure, uneori suflu
sistolic
933
Carcinomul hepatocelular
-tablou clinic-
• Uneori, diagnosticul poate fi sugerat de prezența sindroamelor
paraneoplazice
Sindroame paraneoplazice
- poliglobulie - modificări sexuale (pubertate
- hipoglicemie precoce, ginecomastie,
- sindrom carcinoid feminizare)
- hipercalcemie - tromboflebite migratorii
- osteoartropatie hipertrofică - sdr diareic (diaree apoasă)
- neuropatii - tireotoxicoza
- polimiozita - porfirie
934
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-
935
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-
• Imagistic
1) Ecografie abdominală
2) CT spiral multifazic
3) IRM
936
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-
• Imagistic - Ecografie abdominală
937
Carcinomul hepatocelular
-explorări paraclinice-
• Imagistic - CT multifazic
938
Carcinomul hepatocelular
Algoritm diagnostic
Masă tumorală
<1 cm >1 cm
Timp de 12 luni,
Se repetă ecografia la 3 luni CT sau IRM
apoi la 6 luni
Nu Da
O a doua explorare
imagistică
cu contrast (CT/RM)
Nu Da
939
Carcinomul hepatocelular
-tratament
• Stadializarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) – stabilirea indicației de
tratament
Stadiu 0 Stadiu A Stadiu B Stadiul C Stadiul D
(foarte incipient) (incipient) (intermediar) (avansat) (terminal)
o leziune cu diam < 1 - 3 leziuni cu < noduli multipli; invazie vasculară PS>2
2cm 3cm; PS0; metastaze, clasa Child C
Status de perfor PS0; clasa Child A adenopatii PS1-2
manță (PS) 0; clasa Child A
clasa Child A;
Rezecție Ablație prin radiofrecvență
Transplant hepatic +/- precedat Chemoembolizare(TACE) Sorafenib BSC
(best supportive care)
de TACE/RFA Alcoolizare tumorală
940
Carcinomul hepatocelular
-supraveghere-
Ecografie abdominală
La 6 luni
AFP
Pacienți cu risc:
- Cirotici: VHB, VHC, alcoolică, hemocromatoza, NASH, hepatita
autoimună, deficit de α1antitripsină
941
Carcinomul hepatocelular
-supraveghere-
942
TUMORILE HEPATICE BENIGNE
- caracteristici comune-
Entități clinice descoperite incidental prin metode imagistice, frecvent cu
ajutorul ultrasonografiei hepatice.
HEMANGIOMUL
Cele mai frecvente
HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)
ADENOMUL
Evoluție benignă, cu mici excepții cum ar fi adenomul.
943
TUMORILE HEPATICE BENIGNE
- diagnostic –
Clinic: în cazul tumorilor voluminoase dezvoltate subcapsular, acestea se pot
decela prin palparea superficială/profundă
Paraclinic: -imagistic - ultrasonografia (US) abdominală standard/contrast
- tomografia computerizată (CT)
- rezonanța magnetică nucleară (IRM)
- scintigrafia cu hematii marcate – nu se utilizează de
rutină
946
HEMANGIOMUL
- etio-patogeneză -
• Tumoră hepatică solidă, dezvoltată din celule mezenchimale reprezentând o
malformație vasculară – cu strat unic de celule endoteliale dispuse pe un strat de
colagen.
SCINTIGRAFIE
PBH CT IRM CU HEMATII
MARCATE
RISC HEMORAGIC
HEMANGIOMUL
- conduita terapeutică -
asimptomatice
nu trebuie tratate monitorizare periodică imagistică
• Hemangioamele
embolizare arterială
simptomatice
rezecție hepatică
HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)
NOMINĂ
• Hamartom
HNF
• Adenom mixt FORMAȚIUNE NODULARĂ
• Ciroză focală
• Pseudociroză
BENIGNĂ DE ETIOLOGIE
PROBABIL HORMONALĂ IGN E H EPATICE
• Transformare BEN
TUMORI
nodulară tip II
IMAGISTIC - caracteristic
DIAGNOSTIC aspectul de cicatrice INCERTITUDINE PBH
centrală
incertitudine diagnostică
INDICAȚIE
creștere semnificativă tumorală
CHIRURGICALĂ
apariția complicațiilor
ADENOMUL HEPATIC
TUMORĂ RELATIV RARĂ
VASCULARIZAȚIE
Sexul feminim Sexul masculin EXCLUSIV
- Principalul afectat ARTERIALĂ
-Vârstă > 30 ani - Consumatorii de steroizi
-Consumatoare de CO anabolizanți
- BINE DELIMITATĂ
- ÎNCAPSULATĂ
HISTOLOGIC - HEPATOCITE DISPUSE ÎN
CORDOANE
- FĂRĂ STRUCTURI NECESITĂ URMĂRIRE
BILIARE/FIBROASE IMAGISTICĂ
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
953
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-definiție-
954
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-epidemiologie-
Afecțiune rară
5-10% din cazurile de colecistită acută
Întâlnită îndeosebi la pacienții internați în secțiile de terapie intensivă
955
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-etiologie-
956
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-patogenie-
957
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-tablou clinic-
Simptomatologie variabilă, în relație cu condițiile predispozante
Tablou clinic identic cu colecistita litiazică la un pacient obișnuit: durere
severă, persistentă (>4-6h) în hipocondrul drept și/sau epigastru, febră,
greață, vărsături
La pacientul cu comorbidități severe internat în secția ATI- sepsis asociat
cu disconfort abdominal
Uneori, masă abdominală palpabilă în hipocondrul drept
Icter datorită compresiei generate de inflamația structurilor vecine
958
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-explorări paraclinice-
Biologic: sindrom inflamator prezent (VSH accelerat, CRP crescută, leucocitoză cu neutrofilie)
959
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-diagnostic pozitiv-
960
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-diagnostic diferențial-
Colică biliară
Colecistita acută litiazică
Pancreatiă acută
Apendicită acută
Ulcer gastric/duodenal/dispepsie nonulceroasă
Disfuncția de sfincter Oddi
Colica renală dreaptă
Pneumonia bazală dreaptă
Ischemia cardiacă
961
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-evoluție naturală și sub tratament-
Evoluție naturală rapidă spre gangrenă și perforația colecistului, rata de mortalitate 75% în
absența tratamentului
Tratamentul prompt reduce rata de mortalitate la aprox. 30% (majoritatea pacienților au
comorbidități severe)
Colecistita gangrenoasă – asociată cu prognostic rezervat, de obicei prezentă la momentul
diagnosticului în cazul pacienților spitalizați in secțiile ATI
962
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-tratament-
Tratament medical
Antibioterapie cu spectru larg, preferabil după prelevarea de hemoculturi
Reechilibrare hidroelectrolitică
Tratamentul durerii (AINS/opioide)
Tratament chirurgical
Colecistectomia deschisă/laparoscopică- intervenția de elecție
Colecistostomia- ca gest inițial, la pacienții critici, cu risc chirurgical crescut
Drenaj ecoendoscopic / prin CPRE al veziculei biliare și canularea ductului cistic-
când nu se pot efectua intervenții transparietale (ascită în cantitate mare,
coagulopatie)
963
COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
-complicații-
Colecistita gangrenoasă
Perforație
Localizată: abces pericolecistic
Generalizată: peritonită
Fistulă biliodigestivă
Sepsis
Insuficiență multiplă de organ
964