Prezentare de caz

HDS
 Date generale:
Pacient T M, in varsta de 60 ani, de sex feminin, din mediu
urban, se interneaza in sectia de medicina interna 2, in
perioada 08.09.2016-14.09.2016

Motivele internarii:
 cefalee
 Paloare tegumentara
 Varsatura in ,,zat de cafea”
 Epigastralgii postprandiale
 Pirozis

Antecedente heredo-colaterale:
- Mama ulcer gastric
Antecedente personale patologice:

Conditii de viata si munca:

 muncitor

Comportamente:
 Fumatoare 1pachete/zi
 consumul de alcool ocazional
Medicatie de fond:
 Ketonal 1 tb la nevoie

Istoric: Pacienta de 60 ani fumatoare se prezinta cu greturi,

varsaturi cu aspect de zat de cafea circa 200 ml ,
epigastralgii,pirozis,cefalee,palpitatii, paloare tegumentara
instalata progresiv, scaun melenic prezentat cu o zi anterior
internariidupa consum de ketonal
Examenul clinic:

Stare generala: influentata

Facies: palid, suferind
Tegumente si mucoase: palide, traspirate
Fanere: normal reprezentate
Tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil superficial
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteoarticular: aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice bilat, MV fiziologic, fara raluri supraadaugate
Aparat cardiovascular: soc apexian in sp v ic stg pe lmc, zgomote
cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate, artere periferice
pulsatile bilat, TA=110/60 mmHg, FC=100b/min
Aparat digestiv: abdomen sensibil la palpare in epigastru, tranzit
prezent, a prezentat un scaun melenic anterior internarii
Ficat, cai biliare, splina: ficat la rebord splina nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, Giordano -,
urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS, ROT prezente
bilateral, fara semne de iritatie meningeana.
Eritrocite 3,97 10³/mm3 3,91 10³/mm3↘
Examene de
Hemoglobina 7,9 7g/dl↘
laborator
Hematocrit 30,4% 29,9%↘
Leucocite 6,2 10/mm3 5,8 10/mm3
MCV 74 fL 73 fL↘
MCH 22,6 pg 22,7 pg↘
MCHC 30,5 g/dl 31,1 g/dl↘
Neutrofile 63,2% 53,2%↘
Eosinofile 3,7% 5,8%↗
Bazofile 2,0% 1,7%
Limfocite 24,6% 32%
Monocite 6,5% 7,3%
Trombocite 374 10³/mm3 356 10³/mm3
 Examene de laborator

 Glicemie- 81 mg/dl  Creatinina serica - 0,62 mg/dl

 VSH- 19 mm - Uree- 43 mg/dl
 Ac uric- 5,8 mg/dl  Examein urina normal
 Proteinemie- 7 g/dl
 Fier seric- 26 µg/dL → 23 µg/dL

 Gamma GT- 23 u/l

 Bilirubina- 0,30 mg/dl
 TGP- 15 u/l
 TGO- 14u/l
 Colesterol- 200 mg/dl
 HDL col- 53 mg/dl
 Trigliceride- 100mg/dl
Ecografie abdominala
 Ficat: structura omogena
 VP,CBP: nedilatate
 Colecist: pereti subtiri fara calculi
 Pancreas: partial vizibil, mascat de gaze, structura
hiperreflectogena
 RD,RS: structura, dimensiuni normale,fara distensie fara
calculi vizibili peste 3 mm, IP pastrat
 Splina: structura, dimensiuni normale
 VU: in semirepletie , fara lichid in Douglas
 Endoscopie digestiva
 Se efectueaza examen endoscopic tub digestiv superior fara
modificari patologice si o endoscopie digestiva superioara cu
esofag cu leziuni inflamatorii in 1/3 inferioara, la nivelul
curburii mici a stomacului se vizualizeaza o leziune ulcerativa
cu margini bine delimitate, prezentand stigmate de sangerare
recenta - cheag aderent la leziune - vas vizibil in crater .
.
 DIAGNOSTIC
 HDS dupa abuz de AINS
 Ulcer gastric hemoragic
 Anemie secundara hemoragiei

 TRATAMENT
 EDS terapeutica
 EDS terapeutica permite hemostaza prin injectarea de substante:
adrenalina 1/10000, substante sclerozante, alcool, cianoacrilat, trombina,
fibrina; se pot utiliza tehnici de hemostaza endoscopica prin coagulare:
electrocoagulare (mono, bi sau multipolara), termocoagulare sau
fotocoagulare (laser cu argon).
 De asemenea, se folosesc si tehnici mecanice de hemostaza endoscopica:
cliparea/ligaturarea in special a varicelor esofagiene rupte.
 Oprirea fumatului
 Rechilibare volemica
 Antiacide Controloc 40mg/zi piv
 Transfuzie sange 1 fl de MER
 Regim de crutare digestiva
 Tratamentul chirurgical al HDS este indicat
in sangerarile masive si continue in care
EDS si tratamentul medicamentos
esueaza.
Endoscopie digestiva superioara normala
Endoscopie digestiva superioara aspecte
patologice
 HDS(hemoragia digestiva superioara)
 Hemoragia digestiva superioara (HDS) se defineste prin pierderea
de sange din leziuni produse la nivelul segmentelor superioare ale
tractului digestiv, situate deasupra ligamentului Treitz. Se
exteriorizeaza prin hematemeza sau/si melena.
 Hematemeza este reprezentata de varsatura cu sange rosu, rosu-
brun cu cheaguri sau “in zat de cafea” (sange partial digerat).
 Melena – scaunul negru, “ca pacura”, moale, lucios si urat mirositor
– este rezultatul degradarii sangelui de-a lungul tubului digestiv la
un tranzit de cel putin 8 ore. In cazul in care cantitatea de sange
pierduta este mai mare (~ 1l ) in mai putin de 8 ore, apare
hematochezia – sange partial digerat, rosu lucios.
 Hemoragia oculta este o forma de manifestare a sangerarii pe intreg
tubul digestiv.
 Etiopatogenie
 HDS depind de cauza si sursa sangerarii, sunt influentate in mod
direct, de asemenea si de dezechilibrul dintre factorii de aparare
mucosali si cei agresivi. O importanta deosebita in etiopatogenia
unui mare numar de HDS o are hipertensiunea portala, in asociere
cu anumiti factori declansatori: aparitia varicelor esofagiene care pot
sangera (prin rupere sau explozie). La bolnavii cu afectiuni asociate,
precum insuficienta renala cronica, insuficienta hepatica, bolile
cardio-vasculare, pulmonare etc. comorbiditatile influenteaza gradul
de severitate la HDS si diagnosticul pozitiv al acestora.
 Manifestarile clinice ale HDS sunt reprezentate de hematemeza
si/sau melena. Semnele si simptomele sangerarii digestive
superioare sunt determinate de gradul hemoragiei (cantitatea totala
de sange pierduta), rapiditatea hemoragiei (cantitatea de sange
pierduta in unitatea de timp) si de nivelul hemoglobinei preexistente.
 Diagnosticul diferential al HDS se face cu:
 - alte hemoragii digestive;
 - alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special
daca sangele este inghitit), cu afectiuni cardiopulmonare –
hemoptizia/sputa hemoptoica;
 - modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor
legume (sfecla rosie, spanac), viscere (ficat), a unor
medicamente (fier, bismuth, carbune medicinal);
 - bila inchisa la culoare sau lichidul de staza gastrica.
 Clasificarea Forrest a HDS din punct de
vedere endoscopic
:
Tip I - sangerare activa, pulsatila, in jet - continua, in panza
Tip II - stigmate de sangerare recenta - cheag aderent la
leziune - vas vizibil in crater
 Tip III - leziuni cu potential hemoragic
.


PROGNOSTIC
Evolutia HDS este, in 70-80% din cazuri, spre vindecare spontana.
Riscul de resangerare este mare in varicele esofagiene (70%), vas
vizibil Forrest II (57%), sau alte stigmate (6%).
 Mortalitatea este in jur de 8-10% fara EDS si de ~4% cu EDS.
Complicatiile sunt de natura hematologica - anemia posthemoragica
si coagulopatia de consum, de natura hemodinamica, cu tot
cortegiul de consecinte date de ischemia prin hipoperfuzia organelor
vitale: ischemia miocardica (pana la IMA),ischemie cerebrala, IRA
oligoanurica. omplicatiile bolii de baza, acidoza metabolica, ale
medicatiei administrate (alergii, hepatite posttransfuzionale etc)