Tumorile maligne bronhopulmonare

Câteva date …

• American Cancer Society estimeaza aproape 210.000 de

cazuri noi in fiecare an; 15% din toate cancerele noi
diagnosticate sunt CBP;
• In România ocupă locul 1 la barbati și este pe locul 3 la femei
• Incidența anuală în România: 10.618 cazuri noi/an
• Numai 25% din cancerele pulmonare diagnosticate sunt
operabile
• 5 județe (Dolj, Olt, Gorj, Valcea, Mehedinti) cu cca 2, 3
milioane locuitori
• Aproximativ 1000 cazuri noi/an in Oltenia
 Da, fumatul ucide !

“Doar” 85% din cancerele

pulmonare se datorează
fumatului !
... Ca şi fumatul pasiv (second
hand smoke)
 CANCERUL PULMONAR
DOMINA
TABLOUL ACTUAL
AL MALIGNITATILOR

PRIMUL LOC – STATISTICI DE MORTALITATE

FRECVENTA - LOCUL I - BARBATI

- LOCUL III - FEMEI – IN CRESTERE

INCIDENTA - CRESTERE – RAPIDA - IN PARALEL cu FUMATUL

(in ultimii 30 de ani)

CANCER BRONHOPULMONAR

MOMENTUL PREZENTARII LA MEDIC

PACIENTI SIMPTOMATICI

STADIU AVANSAT AL BOLII

FRECVENT INOPERABIL
CANCER BRONHOPULMONAR

DIAGNOSTIC POZITIV

20-25% DIN PACIENTI

CAZURI OPERABILE

,
CANCER BRONHOPULMONAR

FARA TRATAMENT

MAJORITATEA PACIENTILOR

DECEDEAZA IN PRIMUL AN
 NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

Supravietuire

România

1 an 27-31%

3 ani 5%

5 ani < 2%
din cauza prezentării la medic în special în stadiile III şi IV.
 Tipuri histologice

• Small cell
• Non Small cell
SMALL CELL LUNG CANCER SCLC

Carcinomul cu celule mici - celularitate monomorfa cu

elemente rotunde, de talie mica, nuclei cu cromatina fina si
nucleoli invizibili, celulele dispunandu-se adesea in rozete si
tubuli.

Agresiv,fara respuns terapeutic!

NON-SMALLCELL LUNG CANCER-NSCLC

Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)

- formarea de keratina, perle keratozice si punti intercelulare.

Adenocarcinom - aspecte glandulare sau producere de

mucus intr-o tumora solida, evidentiat prin coloratia PAS
sau mucicarmin.

Carcinomul cu celule mari nediferentiate - elemente

mari cu nuclei veziculosi si nucleoli acidofili.

Tratabil,in functie de stadiu.

ALGORITMUL DIAGNOSTICULUI POZITIV
IN NBP URMĂREŞTE:

A. DIAGNOSTICUL CLINIC

B. INVESTIGAŢII NON-INVAZIVE
ŞI INVAZIVE
 NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

SEMNE ŞI SIMPTOME

- Creşterea locală a tumorii (centrală sau

periferică)

- Invazia loco-regională → extensia intra

toracică

- Invazia sistemică → extensia extra toracică

Creşterea locală tumorală

● tuse - neproductivă
iritativă
- persistentă
! la fumători schimbarea caracterului tusei
● hemoptizie
● dispnee
● wheezing
● stridor
● febră
● durere toracică
 surdă persistentă slab localizată în
tumorile dezvoltate central
 intense, localizate,
în tumorile cu dezvoltare periferică, pleurala
Extensia intra – toracică

● afectare nervoasă

- disfonie - laringeu recurent (invazie, compresie)

- paralizie diafragm - frenic (invazie, compresie)
-sughiţ
- dispnee

● umăr dureros - plex brahial (invazie, compresie)

● sindromul Claude-Bernard-Horner – simpatic (invazie,

compresie)

● afectarea vaselor - sindromul VCS

Tumora mediastinala cu sindrom de vena cava superioara
Extensia intra – toracică

● viscere

- disfagie
- esofag
- fistulă►tuse►pneumonie de aspiraţie

- pericard acumulare lichidiana, tamponada

- inimă - aritmii
- ± insuficienţă cardiacă

● pleură - pleurezie
pleurezia parietală - durere vie, importantă

•adenopatii hilare/ mediastinale - fenomene compresive

Extensia extra-toracică

● metastaze cerebrale
- cefalee, iniţial matinală, remisivă - creşte gradat
- semne de hipertensiune intracraniană
- rar semne neurologice de focar

● metastaze osoase, vertebrale

- dureri osoase în punct “fix”
- fracturi osoase

! nu toate metastazele osoase sunt dureroase;

! pot fi primul semn diagnostic
- localizarea la nivel scheletului – axial
Extensia extra-toracică

● metastaze hepatice faze avansate: - anorexie

- greţuri,
- vărsături
- hepatalgii,
- alterarea testelor hepatice
● metastaze suprarenaliene - frecvent silenţioase
● metastaze rare
- subcutanat, intradermic
- tract gastro-intestinal, pancreas
- renale
- coroidă
Sindroame paraneoplazice

! pot preceda diagnosticul;

! prezenţa lor nu este obligatorie
● endocrin
- Sdr. Cushing
- hipercalcemie non-metastatică
- secreţia de ADH
● neurologic
- neuropatii

● osteoarticulare
- osteoartropatia hipertrofică pneumică; hipocratism digital
● hematologic
- anemie;
- leucocitoză, reacţii leucemoide
- trambocitoză
- tulburări de coagulare: tromboflebite migratorii, CID
● sistemic
- febră
- anorexie, caşexie
- hipotensiune arteriala – hipertensiune arterială etc.
Caşexie
INVESTIGAŢII NON-INVAZIVE

Imagistice
● Radiografie pulmonară
● CT torace + screening (Tomografie Computerizată)
● Scintigrafie osoasă (suspiciune metastaze osoase)
● RMN (Rezonanţă Magnetică Nucleară)
● PET (Tomografie cu emisie de pozitroni)
● Tranzit baritat

Explorarea - funcţiei cardiace

- funcţională respiratorie (gaze, spirometrie,
pletismografie, factor de transfer gazos
prin membrana alveolocapilară)

Biologie  markeri tumorali (ACE, NSE, CYFRA 21-1)

INVESTIGAŢII (SEMI) INVAZIVE

Fibrobronhoscopia

Biopsie bronşică
Lavaj bronşioloalveolar (LBA)

Endoscopia cu ultrasunete (EUS)

Biopsie pulmonară transbronşică
Puncţie ganglionară transbronşică
INVESTIGAŢII (SEMI) INVAZIVE

Punctie biopsie cu ac fin ghidată CT

Toracenteză, biopsie pleurală
Puncţie-biopsie transtoracică
Toracoscopie
Mediastinoscopie
Chirurgie toracică video asistată (CTVA)
Toracotomie exploratorie

Biopsie ganglionară/ excizii ganglionare

(ganglioni periferici afectaţi)
Alte biopsii - mãduvă osoasă
- noduli cutanaţi
RADIOGRAFIA PULMONARĂ

DE REŢINUT !
● Există pacienţi asimptomatici sau
simptomatici cu radiografie normală
● Există pacienţi asimptomatici
cu radiografie anormală

LOCALIZĂRI FRECVENTE:
Lobi superiori > inferiori
Plămân drept > stâng
Segmente anterioare
Adenocarcinom stang - aspect radiologic
Adenopatie hilara dreapta Carcinom bronsioloalveolar
Limfangita carcinomatoasa Pleurezie dreapta
 Multiple metastaze pulmonare
probabil cu punct de plecare LSD
CT- tomografia computerizata
● aduce informaţii privind tumora, extensia intra şi extra
toracică

● poate ghida biopsia

● urmărirea postterapeutică - apariţia recidivelor

● acurateţe crescută
- pentru - ganglionii mediastinali
- monitorizarea tratamentului
- metastaze osoase (+ scintigrafia osoasă )
Cancer cu celule mici
- aspect CT-
Adenocarcinom lob superior stang
● PET
( tomografia cu emisie de pozitroni)

- slab accesibilă, preţ ridicat

- principii: - utilizează ca markeri aminoacizi

si glucoză marcată cu radionuclizi

- metabolizarea glucozei de către

celulele neoplazice in mod diferit
faţă de celulele normale
RMN
(rezonanta magnetica nucleara)

-diferenţiază III A - IIIB

- metastaze cerebrale şi osoase

- apreciază invazia:
mediastin
perete toracic
diafragm
măduva osoasă
RMN - Masa tumorala la nivelul LSD cu invazie hilara
si a structurilor mediastinale
 BRONHOSCOPIA ÎN DIAGNOSTICUL NBP

Prelevare de probe:

- Aspirat bronşic
- Brosaj
- Citologie - LBA
- Puncţie ganglionară transbronşică
- Biopsie bronşică
- Biopsie pulmonară transbronşică

Histologie !
 BRONHOSCOPIA ÎN DIAGNOSTICUL NBP

Avantaje :
- Abordul arborelui traheo-bronşic
- Prelevare de material citologic bioptic
- Stabilirea criteriului endoscopic de
rezecabilitate
- Aprecierea rezultatelor terapeutice
(reconversie!)

Apreciere macroscopică:
- Prezenţa tumorii, aspectul ei, gradul de
extensie
-Culoare, vascularizare, mobilitate
- Mucoasa bronşică: infiltrare, compresie,
stenoză
Carcinom epidermoid
primitiva dreapta
 Cancer cu celule mici
lob inferior drept si lob mediu
Carcinom in situ, trahee medie
Carcinom “in situ” lateral stang la nivelul traheei
Carcinom in situ distal la nivelul traheei,
fara expresie la bronhoscopia virtuala
 Carcinom in situ la nivelul pintenelui traheal –
aspecte inainte, in timpul si dupa rezectia Nd-YAG laser
 INFILTRATIE LID METASTAZA CONTROLATERALA

Carcinom epidermoid LIS cu metastaze controlaterale

 TUMORA S I METAS TAZE METAS TAZA
INFILTRATIE LID CONTROLATERALE CEREBRALA

Adenocarcinom LID cu metastaze ln plamanul controlateral si cerebral

 Cancer cu celule mari,
fara expresie endoscopica,
localizat CT la nivelul LID
Neoplasm LSD cu metastaza endobronsica la nivelul LSS
 Bronhoscopie Adenocarcinom
apical inferior stang CT – lob inferior drept

Neoplasm LID cu metastaza endobronsica la nivelul LIS

CLASIFICAREA TNM
 T (Tumoră)

To - fără evidenţa tumorii primare;

Tx - tumoră primară ce nu poate fi evaluată;

- tumoră neevidenţiabilă:
- radiologic, cu celule neoplazice în spută;
- bronhoscopic, cu celule neoplazice în aspiratul bronşic;

Tis - carcinom in situ (nu a depăşit membrana bazală

a epiteliului);
T (Tumoră)

T1 - tumoră cu diametrul maxim <3cm;

- înconjurată de parenchim pulmonar sau pleură
viscerală;
- fără invazia bronşiei principale;
- invazie prezentă la nivelul segmentarelor sau lobarelor;
- tumoră <3cm la nivelul segmentarelor, fără invazia
bronhiei principale;
- tumoră superficială ce invadează peretele bronşic, chiar
dacă se extinde până la bronhia principală (dar fără invadarea
ei);
T2 - tumoră de orice dimensiune cu invadarea pleurei
viscerale sau atelectazie/pneumonie obstructivă;
- tumoră >3cm, dar situată la peste 2cm de carină;

T3 - tumoră de orice dimensiune la <2 cm de carină;

- invazia cutiei toracice, diafragmului, fosei
supraclaviculare (inclusiv tumorile apicale),
pericardului parietal, pleurei mediastinale

T4 - tumoră cu invazia carinei, traheei, mediastinului

(inimă, vase mari, esofag), corpurilor vertebrale;
- pleurezie malignă;
- pericardită malignă.
N (Adenopatie)

No - fără adenopatie malignă;

Nx - nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi;
N1 - adenopatie - peribronşică homolaterală, inclusiv
extindere directă;
- hilară homolaterală, inclusiv extindere directă;
N2 - adenopatie ipsilaterală, mediastinală şi/sau
subcarinală (intertraheobronşică);
N3 - adenopatie - mediastinală contralaterală;
- hilară contralaterală;
- scalenică (ipsi sau contralaterală);
- supraclaviculară.
M (Metastază)

Mo - fără metastaze;
M1 - cu metastaze la distanţă.
 Stadializarea TNM
a cancerului bronhopulmonar
N0 N1 N2 N3 M1

T1 IA IIA IIIA IIIB IV

T2 IB IIB IIIA IIIB IV

T3 IIB IIIA IIIA IIIB IV

T4 IIIB IIIB IIIB IIIB IV

M1 IV IV IV IV
 NON SMALL CELL CANCER
VINDECARE LIMITATA

STADII - I-II
- III A UNEORI
terapie neoadjuvanta initiala

TRATAMENT CHIRURGICAL
 NON SMALL CANCER
PALIATIE

STADIILE - III B
CHIMIO RADIOTERAPIE
- IV
NEOPLASME BRONHOPULMONARE

DIAGNOSTIC INITIAL

20-25% OPERABILE

FARA TRATAMENT
95% DECES IN PRIMUL AN
 DE REŢINUT !

SIMPTOMATOLOGIA VARIAZĂ ÎN FUNCŢIE DE

LOCALIZAREA TUMORII,

SIMPTOMELE DEVENIND „ALARMANTE” PENTRU

PACIENT ÎN STADII AVANSATE

 DE REŢINUT !

ADENOPATIILE POT FI SIMPTOMATICE CÂND SUNT

MASIVE: FENOMENE COMPRESIVE (VCS, ESOFAG,
TRAHEE, BRONHII)

METASTAZAREA DEPINDE DE TIPUL HISTOLOGIC

SCLC  ADENOCARCINOM > CELULE MARI 
EPIDERMOID
 DE REŢINUT !

BRONHOSCOPIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

INVESTIGATII OBLIGATORII SI COMPLEMETARE

PENTRU

DIAGNOSTICUL POZITIV
STADIALIZAREA NBP
 DE REŢINUT !

UNEORI CONFIRMAREA HISTOLOGICA ESTE DIFICILA

INVESTIGATII INVAZIVE NECESARE:

-BIOPSIE PULMONARA TRANSBRONSICA

-PUNCTIE BIOPSIE GHIDATA CT

-MEDIASTINOSCOPIE

-TORACOSCOPIE

-TORACOTOMIE
Tumorile benigne pulmonare
 Tipuri
• Hamartomul – cel mai frecvent tip
• Papilomul (scuamos, glandular, mixt)
• Tuberculomul
• Leiomiomul
• Chistadenomul mucinos