PNEUMONIILE

Curs nr. 3
 DEFINITIE
• Pneumoniile sunt boli inflamatorii nesupurative ale parenchimului,
care au ca expresie clinica si radiologica sindromul de condensare
pulmonara.
• cauza majora de morbiditate in ambulator si in spital, pentru toate varstele;
incidenta anuala=10 cazuri la 1000 loc.;creste la varstele extreme,
anotimpul rece si in epidemiile de gripa.

• cauza importanta de mortalitate la adulti si varstele extreme :

SUA- a V-a cauza de mortalitate, ~34 decese/100 000 locuitori
Mexic-141 decese la 100 000 locuitori.
• Fatalitate= 14%(spital) si 50%(ATI).

TERMINOLOGIE:
• Pneumonie lobara/segmentara : localizare lobara sau segmentara.

• Bronhopneumonie : procesul inflamator cuprinde mai multi lobuli si

bronsiole aferente, rezultand multiple focare diseminate in diferite stadii de
evolutie.

• Pneumonie interstitiala : leziunea inflamatorie dispusa interstitial,

peribronhovascular, +/_ participare alveolara.

• Pneumonita : acelasi inteles cu termenul de pneumonie, fara ca el sa

precizeze tipul anatomic si topografia leziunilor.
 PNEUMONIA

Pneumonia – infectia parenchimului pulmonar(alveole, bronhiole terminale,

interstitiu)
Pneumonia/Pneumopatia – inflamatia parenchimului pulmonar de cauza
neinfectioasa
 ETIOLOGIE
FACTORI DETERMINANTI:
• infectiile bacteriene (70%) din care pneumococice (90%);
• infectii virale (25%)
• alte cauze (5%): alergeni, substante chimice, fungi, protozoare.

FACTORI FAVORIZANTI:
• Infectiile virale respiratorii.
• Expunerea la frig.
• Alterarea barierei glotice si a refluxului de tuse.
– Suprimarea barierei glotice (anestezie, coma alcoolica) sau diminuarea
ei (la vârstnici).
– Reducerea reflexului de tuse: medicamente, sedative, antitusive.
• Imunitatea de suprafata: deficit de ig A secretorie.
• Bolile cronice-pulmonare: bronsita cronica, bronsiectazia, fibrozele
pulmonare, cancerul bronhopulmonar, primitiv sau metastatic.
• Bolile extrapulmonare: hemopatii maligne (deprimarea imunitatii),
decompensarea cardiaca, obezitatea grd. III.
 CLASIFICARE
Criteriul patogenic :
patogenic
• primitive: la persoane sanatoase cu plamani indemni
• secundare: complicatiile bolilor pulmonare preexistente /
complicatia unei infectii virale /complicatia unei stari patologice cu conditii
locale de infectie (obstructie, atelectazie, staza pulmonara,
bronhoaspiratie, bronhoplegie).
• acute / cronice
Criteriul etiologic:
1) infectioase - bacteriene: Pneumococ
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Klebsiella
Haemophilus influenzae
Pseudomonas

E.coli
Proteus
Serratia
Legionella pneumophila
Mycobacterium
- virale: virusurile gripale si paragripale
virusul sincitial respirator
virusul varicelei, rujeolei
adenovirusuri
enterovirusuri
virusuri herpetice
virusul citomegalic
virusul Epstein-Barr

- chlamidii: Chlamidia psittaci

Chlamidia trachomatis

- rickettsii: Coxiella Burnetti (febra Q)

- mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton)

- fungi: Actinomyces israeli

Candida albicans
- protozoare: Pneumocystis carinii
2) neinfectioase:
- pneumonia de aspiratie
- pneumonii toxice - gaze toxice
- vapori nitrosi
- hidrocarburi volatile
- compusi chimici ai unor metale
- pneumonia lipoidica
- pneumonia prin iradiere
CLASIFICARE CLINICO-ETIOLOGICA
PNEUMONII PRIMITIVE ACUTE
– infectioase
• bacteriene: pneumococice (90%), streptococice (5%), stafilococice (5%),
cu Klebsiella (1%), cu Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae;
• nebacteriene cu: Mycoplasma pneumoniae, Ricketsii, Chlamidii; virusuri
(mixoadenovirusuri, picornavirusuri); fungi, protozoare, alergice;
– toxice.

PNEUMONII SECUNDARE ACUTE :

– infectioase: varicela, mononucleoza infectioasa, tuse convulsiva, febra tifoida;
– circulatorii: infarct pulmonar, edem pulmonar acut;
– bronhopulmonare cronice: bronsita cronica, bronsiectazia, tumori;
– inhalarea de gaze toxice.

PNEUMONII SECUNDARE CRONICE

– pneumonii acute cronicizate;
– pneumonia de iradiere;
– pneumonia prin aspiratie;
– pneumonia uremica, din bolile de colagen.
 PNEUMONII COMUNITARE:
- pneumoniile adultului contractate in afara mediului spitalicesc
- etiologie: S. pneumoniae, Klebsiella, Staphilococ,virusuri, Mycoplasma.

PNEUMONII NOSOCOMIALE:
- pneumoniile survenite in mediul spitalicesc
- etiologie: Pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Proteus, Staphilococ,
H.influenzae, anaerobi, Legionella, virusuri.

PNEUMONII LA PERSOANE IMUNODEPRIMATE (HIV):

- mai frecvent: - Pneumocystis carinii
- Mycobacterium tuberculosis
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- mai rar: - virale, parazitare, fungice.
 PATOGENIE
• Pneumonia:- limitarea/prabusirea mecanismelor naturale de aparare
- depasirea acestora prin virulenta/nr. foarte mare al patogeni
• Invazia germenilor - trei cai: respiratorie, hematogena si prin
contiguitate; calea cea mai frecventa - respiratorie.
• Sursa de infectie = flora orofaringiana(anaerobi>aerobi; frecvent:
S.pneumoniae, S.pyogenes, Mycoplasma, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis).
• Mecanismelor naturale de aparare:→ aerul steril mai jos de laringe.
- mecanice:pasaj nazal,peri nazali, tuse, stranut, cl. mucociliar
- secretorii:mucus, lizozim,transferina
imunoglobuline : A
fibronectina, surfactant, complement
- celulare: macrofage alv., neutrofile, monocite,
imunitatea celulara/umorala.
1. Aspiratia microorg. orofaringiene – mec.principal.
mec.principal
2. Inhalarea aerosolilor infectanti:- particule<5μm →alveole→infectia.
- explica tbc. si inf. Virale
- aerosoli infectiosi- prin stranut, tuse, vorbit.
3. Diseminarea hematogena de la un focar extrapulmonar (mai rar).
4. Inocularea directa a plamanului cu germeni (traumatism endoscopic,
punctie transbronsica).
 MORFOPATOGENIE
• Stadiul de congestie :1-2 zile
- hiperemia septurilor intraalveolare,
- exsudat seros intraalveolar,
- rare leucocite, celule descuamate, hematii si bacterii.

• Stadiul de hepatizatie rosie :2-4 zile

- hiperemia capilarelor din septurile alveolare si interstitiul pulmonar
- exsudat intraalveolar fibrinohematic,
→aspect asemanator cu al parenchimului hepatic.

• Stadiul de hepatizatie cenusie :4-8 zile

- prezenta de neutrofile numeroase in lumenul alveolar ale caror enzime
determina liza fibrinei alveolare.
→aspectul macroscopic asemanator cu cel anterior, dar culoarea sectiunii devine
cenusie prin disparitia hiperemiei si liza hematiilor.

• Stadiul de rezolutie sau resorbtie

- inlocuirea treptata a neutrofilelor cu macrofage, cu indepartarea continutului
alveolar, prin resorbtia treptata in torentul circulator/prin eliminarea pe cale
bronsica.
→ restituirea anatomica a structurilor afectate.
 MANIFESTARI CLINICE
• Debut : brutal (frecvent)
gradual, precedat de simptome prodromale (cefalee, catar CAS).
• Simptome majore : frisoane repetate / frison solemn

febra
durerile toracice
tuse cu expectoratie mucoasa/purulenta/sanghinolenta
dispneea
la unii bolnavi:dezorientare, confuzie.
• La examenul fizic : febra
facies vultuos, hiperemia obrazului
herpes nazolabial
cianoza (hipoxemie severa)
tahicardie
sd. de condensare cu bronhie libera/ obstruata.
Localizarile centrale/ segmentara – fara expresie clinica.
Diseminari hematogene – semne la distanta :
- meningita purulenta (cefalee, fotofobie, redoarea cefei)
- artrita septica
- leziuni cutanate pustuloase.
 EXPLORARI PARACLINICE
• Examenul radiologic :
• opacitate omogena de I subcostala, ocupând un lob/segment, de
forma triunghiulara, cu vârful in hil si baza la periferie,cu
bronhograma aerica (clasic- Pneumococ).
• modificari de tip bronhopneumonic: opacitati nodulare de marimi
diferite, cu contururi difuze, neregulate, de intensitate variabila(alte
bacterii - Stafilococ).
• opacitati reticulare/ reticolonodulare (Mycoplasma pneumoniae,
virusuri).
 EXPLORARI PARACLINICE
• CXR diagnostic pozitiv si diferential, urmarirea evolutiei
-prezenta si extinderea opacitatii
-diferentiere intre bronsita vs pneumonie
-prognostic mai ales la pacientii cu risc crescut
-controlul terapiei
• CT diagnostic pozitiv si diferential, urmarirea evolutiei
-diagnostic alternativ TEP
-cancer pulmonar subdiacent
-complicatii prezente- empiem
• Examenele hematologice :
hematologice
• pneumonii bacteriene - leucocitoza:10.000 si 30.000 leucocite/mm3,
cu netrofilie
- leucopenie(reactivitate scazuta).
• pneumonii virale - leucocite normale/ scazute,
limfocite crescute,cu virocite(limfocite modificate) .
• anemie, frecvent hemolitica,
• VSH, fibrinogen crescute,
• uree crescuta,
• hemoculturi pozitive (25%).
• Examenul sputei - efectuat inaintea instituirii tratamentului
- flora monomorfa,
- numeroase leucocite, celule alveolare si hematii.
• Modificarile urinare :oligurie,
hiperstenurie, hipercromie,
proteinurie, cilindrurie, urobilinogenurie.
• Examenele functionale respiratorii (in faza acuta)
- scadere a compliantei pulmonare,
- hipoxemie arteriala.
Totusi, spirometria nu este indicata in pneumonii, datorita riscului crescut de
contagiozitate.
 EXPLORARI PARACLINICE
• Examenul de sputa
-inainte de administrarea de antibiotice
-dimineata la prima ora
-pe nemancate
-dupa periaj dentar
-dupa clatirea energica a gurii cu apa
-dupa gargara cu apa
-volum ideal 1-3 ml proba mucopurulenta
-transport in recipient steril in maxim 1 ora la laborator
• Erori
-saliva, nu sputa
-antibioterapie eficienta de mai multe zile
-afectiune cu prezenta bacteriana BPOC bronsiectazii
-suprainterpretarea in prezenta de micelii sau alte bacterii saprofite
•
EXPLORARI PARACLINICE
Examenul de sputa
-coloratia Field – proba valida
50% neutrofile si 10 % celule epiteliale
25 neutrofile si 5 celule epiteliale/ camp microscopic mare
- Coloratia Gram
Germeni intracelulari- criteriu de patogenitate
Flora dominanta coci/bacili, G + -
- Cultura pe diferite medii- analizata in contextul clinic si al microscopiei
Izolarea bacteriei responsabile de pneumonie
• Proba clinica valida criteriul citologic
• Frotiu cu dominanta acelui germen coci G+ izolati in diplo
• Izolarea in cultura germenului
In alte situatii, incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din
cultura incerta
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

• Particularitati clinice :
– debut brutal, cu frison solemn(violent, unic, de 10-30 minute),
urmat de febra inalta pâna la 40°C;
– junghi toracic violent, accentuat de tuse si inspir profund, localizat in
regiunea mamelonara a hemitoracelui afectat,ce determina pozitii
antalgice (culcat pe partea bolnava); secundar inflamatiei pleurei
parietale;
– tuse la 24 de ore dupa frison, initial uscata, apoi ruginie
(tipica,determinata de prezenta de hematii si hemoglobina
degradata), foarte aderenta de fundul vasului.
– examenul obiectiv : herpes nazo-labial (patognomonic)
(
sindrom de condensare pulmonara: initial
respiratie suflanta, ulterior suflu tubar cu o zona circulara de raluri
crepitante.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
_ Diagnostic de certitudine :
 sputa cu cultura de pneumococi
 radiografia pulmonara: opacitate triunghiulara localizata cu
predilectie in lobii inferiori.

– Evolutie - 5 si 12 zile fara tratament

- 3 si 5 zile cu tratament.

– Complicatii mai frecvente :

 pleurezia serofibrinoasa para/metapneumonica
 empiem pleural
 pericardita
 atelectazia lobara
 endocardita bacteriana
 miocardita acuta
 soc toxico-septic
 glomerulonefrita
 meningita acuta
 artrita septica.
 PNEUMOCOCCI ORGANISM

Pneumococci – organisme pereche (diplococci), care apar in lanturi.

(Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention.)
 PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA

This is a photomicrograph of the organism that causes pneumococcal pneumonia. The

bacteria are round, but join together to form chains. Frequently, these join together
to form pairs and are called diplococci; the prefix di means two
Pneumonie lobara cu Streptococcus pneumoniae.
Pneumonie lobara cu Streptococcus pneumoniae
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
• determinata de Stafilococul auriu, in general rezistent la penicilina
( producator de penicilinaza).
• mai frecvent - la persoanele debilitate,
debilitate
- in cursul epidemiilor gripale,
- dupa rujeola .
• frecvent caracter nozocomial.
• Infectarea parenchimului pulmonar- pe cale bronsica
- pe cale hematogena (>1/2 din
cazuri), secundara unui focar infectios stafilococic (furuncul, abces,
osteomielita).
• Debut brutal / progresiv.
- starea generala este profund alterata,
alterata toxica,
- febra de tip remitent, insotita de transpiratii abundente.
- sputa purulenta, cu striatii sanghinolente,
- durerea toracica cu caracter pleural,
- dispnee si cianoza foarte severe.
• Examen fizic - deseori foarte sarac,
sarac in contrast cu starea generala,
- sd. de condensare decelabil doar la nivelul focarelor mari
- exsudat pleural(frecvent).
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
• Examen radiologic : opacitati multiple rotunde sau ovalare, cu
margini difuze, (bronhopneumonie);
in centrul opacitatilor pot apare zone de
transparenta cu caracter chistic, cu diametrul de 1-3 cm, deseori cu
nivele de lichid – pneumatocele(caracteristice).
• Hemograma : leucocitoza inalta,
anemie moderata,
trombocitopenie (forme grave).
• Examen sputa: agentul cauzal
Hemocultura pozitiva in 20-30% din cazuri.
• Evolutia indelungata, grevata de numeroase
Complicatii: abcesul pulmonar,
empiemul pleural,
meningita purulenta,
pneumotoraxul,
endocardita acuta infectioasa maligna.
• Prognosticul grav, iar
Letalitatea crescuta, intre 30-50%.
Pneumonie cu Staphylococcus aureus
 Pneumonie cu Staphylococcus aureus –
pneumatocele:opacitati chistice cu perete ingust cu nivel de lichid.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE
• determinata de Klebsiella pneumoniae- bacil gram negativ, saprofit al cailor
aeriene,care devine patogen la persoane cu rezistenta scazuta:scazuta alcoolici, diabetici,
cirotici.
• Debut brusc cu febra, frisoane repetate, junghi toracic, tuse cu sputa hemoptoica,
alterarea starii generale, delir, distensie abdominala si semne de soc bacterian
gram negativ precoce.
Sputa caracteristica- ciocolatie,
ciocolatie foarte gelatinoasa si greu de expectorat.
• Semne fizice: sarace.
• Hemograma indica in 2/3 cazuri leucocitoza moderata cu neutrofilie, iar in 1/3
leucopenie.
• Examen radiologic : opacitati multiple, cu tendinta de confluare, cu mici imagini
hidroaeriene in interior,localizate
interior la nivelul lobilor superiori, segmente posterioare.
• Evolutia - lunga si grava, de mai multe saptamâni
- cronicizare.
Complicatii: abcesele pulmonare multiple, urmate de scleroza mutilanta si
bronsiectazii,
pleurezie purulenta,
septicemii,
metastaze septice la distanta (artrite, meningite, pericardite).
• opacitate omogena de intensitate subcostala, neomogena,localizata
la nivelul LSD,cu mici imagini hidroaerice in interior
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA STREPTOCOCICA
• determinata de Streptococul  hemolitic de grup A
• mai frecventa - imunitate scazuta
- dupa infectii virale.
• Debut mai putin brutal, cu frisoane repetate si cresterea progresiva a
curbei febrile .
Alterarea mai marcata a starii generale datorate toxemiei streptococice.
Sputa mucopurulenta.
• Aspect radiologic : de tip bronhopneumonic,
bronhopneumonic
deseori cu determinari pleurale.

• Evolutia
- fara tratament cu complicatii: anemii hemolitice,
pleurezii,
artrite,
mediastinite.

- sub tratament : favorabila.

Mortalitate < 5%.
PNEUMONIA STREPTOCOCICA – opacitati multiple, bilaterale,
imprecis conturate, diseminate pe ambele arii.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE

• Haemophilus influenzae - cocobacil gram negativ, care in forma virulenta

prezinta o capsula cu efect antifagocitar ce determina imbolnaviri in
conditii de rezistenta scazuta (batrâni, copii, alcoolici, dupa infectii virale).

• Tablou clinic - bronhopneumonie cu febra, dispnee, cianoza, tuse,

dureri cu caracter pleural, expectoratie mucopurulenta sau hemoptoica.
• Examen radiologic : focare bronhopneumonice mici, mici cu opacitati de
intensitate subcostala, diseminate in ambele arii pulmonare.
• Hemoculturile - pozitive in 33% din cazuri.
• Diagnostic - sputa cu germeni in numar mare.
- hemoculturile pozitive .
• Evolutia - la adult: favorabila,
- la copii : complicatii.
Complicatii : pleurezii purulente,
laringo-traheite grave cu obstructie glotica,
mai rar meningite sau pericardite.
• Prognosticul grevat de aparitia complicatiilor.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONII DETERMINATE DE ALTI GERMENI
GRAMNEGATIVI

• rar intâlnite,
• apar mai ales la bolnavi dupa tratament prelungit cu corticosteroizi,
imunosupresoare sau antibiotice
• sunt deseori nozocomiale.

• Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) se gaseste in mod

obisnuit la nivelul tubului digestiv, dar dupa tratament antibiotic
prelungit, germenii din cavitatea bucala isi maresc virulenta si
invadeaza plamânul determinând condensari pneumonice, tuse cu
expectoratie verzuie, stare generala foarte alterata.

• Proteus determina pneumonii frecvent insotite de revarsate pleurale,

cu alterarea foarte marcata a starii generale si letalitate peste 50%.
 Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa –
Opacitaci nodulare difuze, cu tendinta la confluare, mai ales pe
dreapta.
 Cystic fibrosis and chronic
Pseudomonas aeruginosa infection.
Right upper lobe with changes
consistent with hronchiectasis.
A hilar mass with distal postobstructive
pneumonia. This is a potential clinical
setting of anaerobic pneumonia that can
occur after aspiration of oral secretions
or gastric contents.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONII CU ANAEROBI
• Relativ rare, in practica subdiagnosticate
• Determinate de Bacteroides melaninogenicus,
Fusobacterium nucleatum,
Peptostreptococcus,
Bacil fragilis.
(flora normala pe teg.,in gura, tract GI, tract genital feminin).
• Pot fi secundare:- unor septicemii,
- dupa interventii in zona pelviana sau
- prin aspiratia secretiilor necrotice.
• Aspiratia = mecanism principal;
Diseminarea limfatica/hematogena- in conditiile unei boli pulmonare
preexistente/infectii extrapulmonare

• Pot avea determinism unimicrobian, frecvent sunt infectii mixte.

• Caracteristica : tusea cu expectoratie muco-purulenta sau

hemoptoica, fetida.
fetida
Evolutie rapida spre abcedare, cu toxemie severa.
 PNEUMONII CU ANAEROBI
• Pot realiza 4 tablouri clinice:
1.pneumonie de aspiratie
- la persoane varstnice, deseori spitalizate
- debut progresiv aparent, cu febra, tuse cu expectoratie mucopurulenta,
rareori cu miros fetid
- radiografie: opacitate segmentara cu localizari particulare;
- produs recoltat prin punctie percutana transtraheala(anaerobi nesporulati
si G -)
2. pneumonie necrotizanta
- multiple cavitati cu diametru< 2 cm,situate in mai multe segmente
pulmonare, insotite frecvent de empiem
- sputa, lichidul pleural- fetide
3. abcesul pulmonar
- punct de plecare periodontal, dentar, sinusal;
- sputa abundenta, fetida
- unic/ multiplu
4. empiemul pleural
- urmarea unei pneumonii/difuzarea unei infectii subfrenice sau
subdiafragmatice;
- febra, anemie, sputa purulenta, scadere ponderala,
- exudat pleural purulent
Abces pulmonar stang.
Hydropneumothorax drept; pleural effusion – empyema.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIILE VIRALE

• Agentii etiologici : virusurile gripale si paragripale,

adenovirusurile
virusul citomegalic.
Mai frecvent la copil si adultul tânar, in colectivitati.
Perioada de incubatie variabila- de la 1 la 5 zile, functie de agentul etiologic.

• Debut - frecvent insidios cu febra, cefalee, frisoane, rinoree si stare de

curbatura.

• Examen fizic este sarac, nerelevant.

• Examen radiologic : accentuare a desenului pulmonar perihilar, perihilar aspect

"pieptanat", "in evantai", datorita infiltratiei inflamatorii din tesutul
peribronhovascular(pneumonia hilifuga Glanzman).
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIILE VIRALE

• Hemograma - leucopenie
- aparitia virocitelor.

• Teste serologice : reactia de fixare a complementului,

testul de neutralizare,
testul de hemaglutinoinhibare.

• Prognostic - favorabil la adulti si la copii mari.

• Pneumonia gripala poate da complicatii grave la
- bolnavii cardiaci cu staza pulmonara,
- BPOC
- batrâni.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Singura specie patogena pentru om.

40-60% din pneumoniile atipice primitive.

• Debut gradat, cu simptome de bronsita, catar nazal, astenie, mialgii.

Perioada de stare: febra (30-40°C), frisoane, cefalee, dureri la
deglutitie, dureri retrosternale, tusea de obicei uscata , chintoasa,
paroxistica.

• Examen fizic : raluri subcrepitante (peste 80% cazuri),

raluri bronsice diseminate bilateral,
hipertrofia tesutului limfoid faringian(uneori).

• Radiografia pulmonara : pneumonie interstitiala .

• Leucocitoza moderata.
• VSH-ul mult crescut.
• Anemie hemolitică ~ 50% din cazuri.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE
• Reactii serologice:
• Aglutinine la rece pentru hematii de grup O
= Ac IgM apar la 7-10 zile de la infectie → maxim la 2-6 saptamani
(titru>1/80).

• RFC
=Ac fixatori de complement cresc la 1saptamana → maxim 3-4
saptamani; infectia recenta → cresterea titrului de Ac de 4 ori.

• Evolutie lunga si trenanta netratata.

• Prognosticul favorabil la bolnavii tratati.
Pneumonia atipica cu Mycoplasma pneumoniae.
 DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA VETERANILOR (PNEUMONIA DE PHILADELPHIA)
• determinata de Legionella pneumophyla, bacil G - → epidemii(rare).
• Sursa de infectie = aerul conditionat din hoteluri si spitale,
= apa de la robinet.
robinet
• Mai frecventa in spital, la persoane cu neoplazii, IRC, transplant de organe
• Tablou clinic: variat, forme inaparente → forme foarte severe
Debut cu stare gripala
Perioada de stare: frisoane, febra, diaree, tuse seaca, dispnee, soc toxico-
septic.
Manifestari respiratorii:
- febra, frisoane,mialgii,cefalee, confuzie, tuse cu expectoratie
mucoasa/mucopur/hemoptoica
- crepitante bilateral/sd. de condensare +/- sd. Lichidian(1/3, mic)
Manifestari extrapulmonare:
- dureri abdominale,diaree
- spenomegalie +/_ afectare hepatica
- pericardita, miocardita
- manifestari neurologice- cefalee,agitatie, torpoare, delir,meningita
aseptica
 PNEUMONIA VETERANILOR
• Examen fizic : sarac, in contrast cu simptomatologia grava;
raluri bronsice si alveolare.

• Examen radiologic :
• initial – opacitati mici infiltrative
• mai tarziu - opacitati de tip pneumonic bronhopneumonic
- lichid pleural
• Biologic: leucocitoza, VSH crescut.
• Hemoculturi pozitive – 20% din cazuri.
• Examen sputa – pozitiv cu anticorpi de fluoresceina
• Examen serologic : anticorpii specifici- ig. M, G
cresterea titrului de 4 ori = criteriu definitoriu.
• Detectarea agentului patogen la biopsia/aspiratia transtoracica prin
punctie pulmonara.

• Evolutie grava, convalescenta de lunga durata

• Letalitate de 15% prin soc.
Pneumonie cu Legionella pneumophila.
 Cuantificarea riscului
• Risc
• Cuantificarea riscului de mortalitate si morbiditate
ulterioara pe baza
-varstei
-bolilor asociate
-anomaliilor prezente al examenului fizic
-anomaliilor de laborator
 Cuantificarea riscului
• Indexul de severitate al pneumoniei
Rol predictiv al mortalitatii/morbiditatii in CAP
• CURB 65
- Confusion of new onset (confuzie)
- Urea mai mare dee 7 mmol/l ( 19mg/dl)
- Respiratory rate (FR) 30 resp/min
- Blood pressure (TA) 90 mmHg systolic, 60 mmHg diastolic
- Age 65 ani
0/1 – tratament ambulator
2-internare in spital
3 – internare de urgent/ terapie intensiva
• FR independenti pt rasp nefavorabil la tratament/mortalitate
intraspitaliceasca- boli hepatice, leucopenia
• Pneumonia multilobara, pleurezia,cavitarea
 Grupuri specifice de pacienti
• Pacientii in varsta – simptome reduse , dar risc crescut
• Copii – simptome nespecifice
• COPD- exacerbarea bronsitei cronice
• Fumatori- excluerea malignitatii
• Pacientii cardiaci- comorbiditate cu risc crescut
• Deficiente imune usoare – diabet, alcoolism, malnutritie
 Tratament
Alegerea locului de ingrijire
•Ambulator – riscul de mortalitate si morbiditate ulterioara
- complianta
•Spital – conditiile socioeconomice, facilitatile medicale in amulator
•Reanimare – intuitia si experienta clinica
Reanimare
-FR > 30/min
-PaO2/FiO2 >250 ( PaO2 <50 mmHg)
-nevoia de VM
-RgT > 1 LOB sau bilaterala sau extensie > 50% in 48h
-Soc ( TAS < 90mmHg sau TAD < 60 mmHg)
Vasopresoare > 4 h
-Debit urinar <20 ml/h sau< 80ml/4h sau IRA
 TRATAMENT
Atitudine practica
•Identificarea clinica a pacientilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor
in ambulator
•Posibilitati de investigatie in ambulator- identificarea pacientilor din
clasa II si tratarea lor in ambulator
•Absenta investigatiilor- evaluarea pacientilor in camera de garda sau
spital si preluarea in ambulator a pacientilor considerati cu risc mic
Atitudine practica- trimitere la spital
•Semne de severitate sau factori de risc pt boala severa
•Nevoia de administrare parenterala a Ab
•Status socio-economic defavorizat, complianta scazuta sau tulburari
psihice
•Absenta raspunsului la Ab initial
•Complicatii ale bolii sau ale tratamentului
Trimitere la spital nu inseamna internare in spital!!!
 Tratament antibiotic initial in
ambulator
• Antibiotice
• Adult , <65 ani, fara comorbiditati
-Amoxicilina 1gx3/zi
-Eritromicina 2g/zi sau Klaritromicina 1g/zi
-Doxicilina 100mg/zi

• Fumator ( Hemophilus Influenzae)

- Amoxicilina/ clavulanat 1gx3/zi
- Cefalosporine gen 2, orale ( cefuroxim 500 mgx2/zi)
- Macrolide noi Claritromicina Azitromicina
 Tratament antibiotic initial in
ambulator
• Adult > 65 ani sau cu comorbiditati
- Amoxicilina / clavulanat 1gx3/zi
- Cefalosporine gen 2 , orale ( Cefuroxim 500mgx2/zi)
- Fluorochinolone cu activitate antipneumococica crescuta
Levofloxacina, Moxifloxacina
• < 25 ani / Pneumonie atipica ( Mycoplasma pneumoniae)
- Eritromicina 2g/zi
- Claritromicina 1g/zi
 TRATAMENT
Tratamentul pneumoniilor
- igieno-dietetic
- medicamentos

Tratamentul simptomatic:
– junghi toracic : antiinflamatoare nesteroidiene
(Aspirina 3-4 tb/zi, Indometacin 2-3 tb/zi).
– tuse uscata :antitusive
Codenal, Tusan 3 tb/zi.
– tuse productiva: fluidifiante si expectorante
Bromhexin 6-8 tb/zi.
– febra:antitermice
Aspirina 0,5 g x 3/xi, Paracetamol.
– cianoza, dispneea : oxigenoterapie.
 TRATAMENT
PROFILAXIA: 
- primara - are ca obiectiv prevenirea bolii ca atare
- consta in:
- tratarea infectiilor CAS
- asanarea focarelor infectioase rino-sino-otice
- evitarea expunerii la frig.
- secundara - previnirea complicatiilor.
- tertiara - impotriva recidivelor.

Mijloace:- educationale
asanarea focarele infectioase orofaringiene
evitarea factorilor favorizanti (frig, umezeala, fumat, aglomeratie).
- medicamentoase
- vaccinale
vaccin antigripal
Vaccin antipneumococic.
 TRATAMENT

Tratamentul antibiotic - in functie de forma etiologica.

• Pneumonia pneumococica
- Penicilina G 400.000-800.000 U.I. la 6 ore, 5-7 zile.
- bolnavii alergici : Eritromicina 2g/zi
Lincomicina.

• Pneumonia stafilococica : asociere de doua sau trei antibiotice

timp de 14 zile
- Oxacilina 4-8 g/zi i.m / Cloxacilina 3g/zi + Gentamicina 240 mg/zi
- Asociere cu o cefalosporina din generatia a II-a sau a III-a: Cefamandol,
Cefoxitina, Cefotoxima.
• Pneumonia cu Klebsiella : minim 14 zile, medie -3/4 sapt.
monoterapie/ trat combinat
- Cefalosporine gen. III: Ceftriaxone, Ceftazidime,Ceftozoxime
- Aminoglicozide:Amikacina 15 mg/kg/zi, Gentamicina,Tobramicina
Gentamicina, 3-5
mg/kg/zi,
- Peniciline noi: Piperacilina, Ticarcilina
- Fluorochinolone: Ciprofloxacina, Pefloxacina.

• Pneumonia cu Haemophilus influenzae - 7 zile in medie

- Ampicilina parenteral 2-4 g/zi /Augumentin
- Cefalosporine gen. II/III
- Macrolide, fluorochinolone
- Imipenem+/- Aminoglicozide.

• Pneumonia cu anaerobi – tratament precoce, prelungit

- Penicilina G 12-20 000 000 U/zi, iv in 2 prize, minim 2 saptamani,apoi
alte 2-6 saptamani doze medii, im
sau Ampicilina,Carbenicilina, Ticarcilina
- In cazuri grave: se asociaza Metronidazol 500mg la 8 ore parenteral sau
500 mg la 6 ore oral
- Infectii mixte: Pen G + Metronidazol + Gentamicina
Pen G + Metronidazol + Gentamicina+Oxacilina
• Pneumonia cu Mycoplasma
– forme febrile cu modificari radiologice si determinari extrapulmonare:
Eritromicina 2 g/zi, Tetraciclina 2 g/zi sau Doxiciclina 100 mg/zi,
10-14 zile.

• Pneumonia cu Legionella
- Forme usoare : Eritromicina 2 g/zi, 3 saptamani
- Forme severe : Eritromicina 2-4 g/zi iv +/- RFM 600-900 mg/zi
Macrolide : Azitromicina, Claritromicina
Quinolone : Ciprofloxacina, Ofloxacin, Pefloxacina

• Pneumonii virale: tratamentul simptomatic si patogenic.

In formele severe se trateaza intensiv si de urgenta insuficienta
respiratorie acuta.

• In pneumoniile contractate in mediul intraspitalicesc, cu

germeni posibil oportunisti (dupa prealabila recoltare de sânge pentru
hemoculturi): asocierea Vancomicina 1g/12 ore + cefalosporine de
generatia a III-a (Cefotoxim).