Endoscopia digestiva

diagnostica si terapeutica

Sef Lucrari Dr. Stan-Ilie Madalina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Endoscopia digestiva - generalitati
• In functie de ariile digestive examinate, se poate imparti in:
 Endoscopie digestiva superioara (EDS)  examineaza direct mucoasa esofagului,
stomacului, duodenului I, II +/- III

 Endoscopie digestiva inferioara (colonoscopie)  examineaza rect, colon stang,

transvers, colon drept, cec, valva ileocecala, ultimii 10-20 cm din ileon
 Endoscopia digestiva - generalitati
• Alte investigatii endoscopice:

 Ecoendoscopia (metoda ce combina EDS cu ecografia)  examineaza in profunzime peretii

tubului digestiv si organele invecinate tractului digestiv (mediastin, suprarenale, rinichi, dar cel
mai important pancreasul, regiunea ampulara, caile biliare+vezicula biliara, ficatul
NB. permite punctia fin aspirativa/ biopsia leziunilor suspecte, inaccesibile abordului clasic
endoscopic, dar si o serie de proceduri terapeutice

 Colangiopacreatografia endoscopica retrograda (ERCP, metoda endoscopica si radiologica) 

permite vizualizarea ductelor biliare si pancreatice cu ajutorul razelor X, dupa injectarea directa
a substantei de contrast, precum si anumite proceduri terapeutice (curative sau paleative)
Endoscopia digestiva - generalitati
 Videocapsula endoscopica  in special pentru investigarea intestinului subtire, indicatia
principala fiind hemoragia oculta; are doar indicatii diagnostice

 Enteroscopia  anterogradă şi retrogradă, permite examinarea completa a intestinului

subtire, cu prelevarea de biopsii si efectuarea de manevre terapeutice
Endoscopia digestiva - Indicatii
1. Endoscopie digestiva diagnostica
 Stabilirea diagnosticului in cazul:
 simptomatologiei de tract digestiv superior: MELENA, HEMATEMEZA !!! + SIMPT. la persoane
cu varsta > 45 ani: disfagie, odinofagie, varsaturi recurente, simptome de reflux
gastroesofagian, epigastralgii etc
 simptomatologiei de tract digestiv inferior: rectoragii, durere abdominala, diaree cronica,
constipatie recent instalata, alternanta diaree-constipatie, test hemocult pozitiv etc.
 unor semne si simptome generale: scadere ponderala, anorexie, anemie.
 Urmarirea unor afectiuni cunoscute: varice esofagiene, cancer colorectal operat,
evaluare postpolipectomie.
 Screeningul in cazul unor conditii premaligne: esofag Barrett, sindroame de polipoza
 Screeningul cancerului colorectal (> 45 ani)
 Prelevarea de biopsii pentru ex. histopatologic (ulcere, tumori, stenoze etc.)
 Marcarea unei leziuni pentru tratament endoscopic/chirurgical ulterior
Endoscopia digestiva - Indicatii
2. Endoscopie digestiva terapeutica
 Polipectomie : rezectie de mucoasa, disectie de submucoasa, miotomii endoscopice (POEM)
 Hemostaza endoscopica in: efractie variceala (bandare), ulcere hemoragice, tumori hemoragice, leziuni
vasculare hemoragice (angiodisplazii) etc
 Dilatarea unor stenoze digestive
 Insertia de stenturi esofagiene, biliare, pancreatice, rectale
 Extragere corpi straini
 Tratamentul acalaziei: injectarea de toxina botulinica, dilatarea.
 Decompresie volvulus
 Montarea minim-invaziva a dispozitivelor de nutritie: gastrostoma endoscopica percutana (PEG), jejunostoma
endoscopica percutana
 Interventii bariatrice endoscopice: Balon intragastric; Endoscopic gastric sleeve; Sleeve duodenal-jejunal
 Drenajele ecoendoscopice ale colectiilor peripancreatice
 Endoscopia digestiva - contraindicatii
- Refuzul pacientului si absenta consimtamantului informat
- Perforatia tubului digestiv
- Boli cardio-vasculare severe, anevrism de aorta
- Interventii chirurgicale recente
- Boli acute ale colonului ce au risc de perforare (colita fulminanta, diverticulita acuta)
- Peritonita
- Sarcina in ultimul trimestru
- Dializa peritoneala
Endoscopia digestiva – sedarea/anestezia
• Fara (anumite proceduri: EDS, colonoscopie diagnostice, capsula endoscopica)
• Locala (cu spray cu Lidocaina la nivel bucal si faringian)
• Sedare superficiala (cu benzodiazepine – Midazolam) – amnezie retrograda, durata scurta de
actiune: de preferat la varstnici

• Sedare profunda (cu Propofol) – de preferat la tineri, in anumite proceduri de obicei cu scop
terapeutic: EUS, ERCP, enteroscopie

• Anestezie generala cu VM+IOT: pacienti instabili hemodinamic, pentru protejarea cailor

respiratorii, de ex in cazul hemoragiilor fudroaiante (varice)
Endoscopia digestiva – complicatii
• Legate de procedura: hemoragie, perforatii, infectii, bacteriemie tranzitorie,
sindromul postpolipectomie, durere abdominala/flatulenta
• Legate de sedare: complicatii cardio-pulmonare – hipotensiune (incidenta de 6-
11%) ,hipoxemie (incidenta de 5-7%), detresa respiratorie
• Alte complicatii: reactie vaso-vagala, bradicardie, hipertensiune (datorata
anxietatii/durerii), pneumonia de aspiratie (continut gastric abundent), aritmii
cardiace
• Deces - <1% din proceduri (pacienti varstnici, comorbiditati severe)
Endoscopia digestiva – aspecte tehnice
Endoscopia digestiva – aspecte tehnice
Tipuri de endoscoape:
 rigide vs. flexibile
 cu vedere frontala vs. cu vedere laterala (duodenoscop)
 in scop diagnostic vs. in scop terapeutic
 in functie de segmentul examinat: gastroscop,
colonoscop, enteroscop, ecoendoscop (radial vs. linear)
Endoscopia digestiva – tehnici moderne de
diagnostic
• Sisteme de endoscopie cu definitie inalta (HD), cu magnificatie
• NBI (narrow band imaging) - Sisteme prin care se definesc structurile
microvasculare si glandulare - utile in special pentru detectia leziunilor
precanceroase
• Cromoendoscopia: Lugol, methylene blue, indigo carmin
• Autofluorescenta
• Endomicroscopia laser confocala
Endoscopia digestiva superioara
• Pregatirea pacientului pentru EDS:
• Absenta ingestiei de solide si lichide cu aprox. 8 ore inainte
• I se explica in ce consta examinarea
• Anamneza – indicatiile, medicatia de fond (trat anticoagulant si antiagregant !!!)
• Se evalueaza semnele vitale, statusul cardio-pulmonar
• Se aseaza pacientul in decubit lateral stang
• Abord venos
Endoscopia digestiva superioara - repere
 Principalele patologii ale esofagului
• Boala de reflux gastroesofagian
Neeroziva (fara leziuni vizibile la EDS)
Eroziva: esofagita de reflux
Clasificarea Los Angeles
Grad A = discontinuități (eroziuni) ale mucoasei limitate la
pliuri, dar care nu depășesc 5 mm.
Grad B = cel puțin o discontinuitate (eroziune) a mucoasei
mai lungă de 5 mm, limitată la nivelul pliurilor, fără
continuitate între vârfurile a două pliuri.
Grad C = discontinuități (eroziuni) ale mucoasei care se
continuă între vârfurile pliurilor, dar nu sunt circumferențiale.
Grad D = discontinuități (eroziuni) confluente ale mucoasei
confluente, interesând peste 75% din circumferința
esofagului.
Principalele patologii ale esofagului
• Complicatiile bolii de reflux gastroesofagian
Strictura peptica/inelul Schatzki

Esofagul Barrett
 Epiteliul scuamos esofagian înlocuit cu mucoasă columnară metaplazică

 Diagnostic:
endoscopic (deplasarea proximala a joncțiunii mucoasei
scuamo-columnare)
+ biopsia cu ex histopatologic
 Displaziile pot beneficia de tratament endoscopic inovativ prin ablatia cu
radiofrecventa, coagulare in plasma argon, crioterapie, mucosectomie,
terapie fotodinamica
 Principalele patologii ale esofagului
• Varicele esofagiene
Indicator al hipertensiunii portale din ciroza hepatica
Tratamentul endoscopic de electie este reprezentat de
bandare: electiva sau in regim de urgenta in efractiile
variceale
 Principalele patologii ale esofagului
• Acalazia
Tulburare de motilitate esofagiana
Relaxarea insuficienta sau absenta a sfincterului esofagian inferior  obstacol
functional in pasajul alimentelor  dilatarea progresiva a esofagului, leziuni de
esofagita din cauza stagnarii alimentelor, “cardia punctiforma”
Tratamentul endoscopic presupune:
Injectarea de toxina botulinica
Dilatarea cu balon pneumatic
Miotomia endoscopica perorala (POEM)
 Principalele patologii ale esofagului
• Cancerul esofagian

Carcinomul scuamos: factorii de risc sunt fumatul si consumul de alcool

Adenocarcinomul: principalul factor de risc este esofagul Barrett
Endoscopic, leziunile canceroase pot fi:
 vegetante,
 ulcerate,
 infiltrativ-stenozante
Ecoendoscopia poate fi utila in evaluarea extensiei locoregionale
 Principalele patologii ale esofagului
• Cancerul esofagian
Cancerul precoce (T1a)-limitat la mucoasa, fara meta
gangl poate benefia, in scop curativ, de rezectie
endoscopica

Stadiile avansate beneficiaza de tratament paleativ

endoscopic:

Montarea sub control radiologic a stenturilor esofagiene

(tumori stenozante, fistule esotraheale)

 Montarea de gastrostome endoscopice

Montarea PEG
Principalele patologii ale stomacului si
duodenului
 Gastritele acute (intoxicatii) si cronice (Helicobacter pylori)
Leziunile endoscopice: edem, exudat, eritem, eroziuni, petesii

Ulcerele peptice (principalii factori de risc – H. pylori si consumul de AINS)

Principalele patologii ale stomacului si
duodenului
 Polipii si cancerul gastric
Hemoragia digestiva superioara – cauze si
tratament endoscopic
•Topografic – sursa localizata pan in unghiul lui Treitz (dd-jj)
•Clinic: hematemeza, varsaturi “in zat de cafea”, melena

•Hemoragia variceala
Varicele esofagiene – bandare (ligatura) sau sclerozare
Varicele gastrice – injectare de cianoacrilat, bandare, TIPS

•Hemoragia non-variceala
Ulcerul gastric si duodenal
Gastrite hemoragice si gastropatii
Sindrom Mallory Weiss
Angiodisplazii
Tumori
Esofagita si ulcere esofagiene
Ulcerele peptice hemoragice – clasificarea
Forrest
Tratament endoscopic indicat pentru
Ia, Ib, IIa prin 2 metode de hemostaza
(injectare Adrenalina 1:10 000 +
metoda termica/mecanica)

Metode de hemostaza endoscopica

Termice: electrocoagularea mono, bi

sau multipolara, termocoagulare,
coagulare cu plasma argon
Mecanice: clipuri, endoloop
Injectarea unor substante (adrenalina
diluata, alcool absolut)
Hemospray
Metode de hemostaza endoscopica
• Termice:
• Electrocoagularea monopolara
• Electrocoagularea bipolara
• Electrocoagularea multipolara
• Termocoagulare, coagulare cu plasma argon
• Mecanice: clipuri, endoloop
• Injectarea unor substante (adrenalina diluata,
alcool absolut)
• Hemospray
Colonoscopia
• Pregatirea pacientului pentru colonoscopie:
• Dieta + ingestia unor purgative pe baza de polietilenglicol (ex. Fortrans)
• I se explica in ce consta examinarea
• Anamneza – indicatiile, medicatia de fond (trat anticoagulant si antiagregant)
• Se evalueaza semnele vitale, statusul cardio-pulmonar
• Abord venos pentru sedare
• Se incepe investigatia cu pacientul in decubit lateral stang, schimbandu-i-se
apoi pozitia in decubit dorsal
Principalele patologii ale colonului si rectului
• Cancerul colorectal • Polipii colonici
Principalele patologii ale colonului si rectului
• Bolile inflamatorii intestinale - - boala Crohn
colita ulcerativa
 Principalele patologii ale colonului si rectului
• Tumorile subepiteliale (ex. lipom, • Diverticuloza/diverticulita
leiomiom, carcinoid)

• Boala hemoroidala
Ecoendoscopia – indicatiile diagnostice
• Principalele indicatii:
- Leziunile solide/chistice pancreatice
- Ampulomul vaterian
- Stenozele biliare si colangiocarcinomul distal
- Litiaza coledociana
- Formatiuni subepiteliale esogastrice diagnosticate la EDS
- Stadializarea cancerului esofagian, gastric, rectal, pulmonar (T-tumor N-
nodes)
- Caracterizarea adenopatiile mediastinale/abdominale
- Leziunile solide hepatice (metastaze)
 Ecoendoscopia – Fine-needle aspiration
(FNA)
• Se pot punctiona:
 Pancreas
 Coledoc
 Perete digestiv
 Glande suprarenale
 Ficat
 Formatiuni retroperitoneale
 Ganglioni limfatici
 Mediastinul posterior (adenopatii/tumori pulmonare)
Ecoendoscopia – Fine-needle aspiration
(FNA)
• Contraindicatiile EUS-FNA:
Coagulopatii severe, INR >2, trombocite<50 000
Instabilitate cardiorespiratorie
Consum de anticoagulante orale (se intrerup cu 48-72 h) sau antiagregante plachetare (se
intrerup cu 5-7 zile inainte)
Leziunile inaccesibile (ex. interpozitie vasculara)

Riscuri si reactii adverse

• Perforatia: risc <0,4%
• Sangerarea: risc 0,4%-6% (in cazul leziunilor chistice, de regula auto-limitata)
• Infectiile (ex:pneumonia de aspiratie, abcese, colangite): risc 0,3%
• Pancreatita (forme usoare/moderate): 0,3%-2% (apirarea leziunilor chistice)
• Insamantarea cu celule maligne: risc 2% la 3 luni (vs. 16% in biopsia percutana)
 Ecoendoscopia – indicatiile terapeutice
• Drenajul colectiilor peripancreatice
 Stenturi de plastic
 Stenturi metalice:
o fully covered self-expanding metals stents (FCSEMS)
o lumen-apposing metal stents (LAMS)=HotAxios:
 Permite pasajul endoscopului prin lumenul stentului in
interiorul cavitatii si efectuarea necrozectomiei mecanice
 Ecoendoscopia – indicatiile terapeutice
• Drenajul colectiilor intraabdominale (abcese hepatice,subfrenice,biliom)
• Drenajul vezicii biliare (utilizand LAMS)
• Drenajul cailor biliare (transduodenal, transgastric, rendezvous)
• Neuroliza plexului celiac
• Tratamentul EUS ghidat al tumorilor (injectarea de substante antitumorale/ablatia cu radiofecventa)
 ERCP
Actual, reprezinta o investigatie cu scop terapeutic, mai putin
diagnostic

Proceduri ERCP si indicatii:

- Sfincterotomia:
• Angiocolite acute
• Pancreatite acute biliare
• Disfunctia sfincterului Oddi
- Extragerea calculilor coledocieni/pancreatici
- Insertia stenturilor de plastic/metalice
• in tumorile cailor biliare
• In stenozele benigne biliare (ex. posttransplant hepatic)
• In stenozele benigne de duct
• In sindromul de duct intrerupt cand exista
comunicare cu pseudochisturile pancreatice

Complicatii: pancreatita acuta (2-4%),

hemoragia (1-2%), infectiile.
Va multumesc pentru atentie!