TIROIDITE

TIROIDITE
 Inflamatii ale tiroidei cu caracteristici etiologice,
biologice, histologice, clinice si evolutive
disparate
CLASIFICARE
 ACUTE: bacteriene, micozice, virale
 SUBACUTE
 CRONICE:
 Limfocitare
 Tuberculoase
 Parazitare
 Riedel
TIROIDITA ACUTA
 rara: 0.5% din patologia tiroidiana
 germeni
 frecventobisnuiti -Gram+ streptococ, stafilococ auriu,
penumococ
 factori predispozanti:
 sex feminin ( F/B = 2/1)
 imunitate scazuta
 SIDA, hemopatii maligne
 cauza favorizante locale
 chist tireoglos, cancer anaplastic, cancer in sfera ORL
 infectie hematogena rara “tiroida are o aparare naturala”
TIROIDITA ACUTA

SEMNE GENERALE SI FUNCTIONALE

 Febra - constanta
 Durere profunda si severa cu senzatie de
plenitudine si iradiere ascendenta
 Disfagie - 90% din cazuri
 Dispnee – 50%
 Disfonie si tuse spasmodica
TIROIDITA TUBERCULOASA
 Raritate!
 miliara
 cazeoasa
 abces rece al tiroidei
 Nodul dur, aderent “suspect”
 Scintigrafie : nodul “rece”
 ABC: puroi caracteristic care impune culturi pe medii
specifice

TIROIDITE PARAZITARE
 Hidatidoza: uni sau polinodulara: niciodata punctie daca
este suspectata!
 TIROIDITA RIEDEL
TIROIDITA LEMNOASA,  PREVALENTA
FIBROASA  200 cazuri in ultimii 100 ani
 Expresia tiroidiana a unei  afecteaza femeile peste 40 de
fibroze sistemice cre ani
invadeaza structurile  HISTOLOGIE
adiacente  fibroza extensiva care
 psuedodtumor orbitis invadeaza vasele gitului si
 mediastinita fibroasa traheea
 fibroza retroperitoneala,  ECHO
scleroza cailor biliare  Zona intens hiperechogena
 CLINICA  FNAB
 tiroida marita de volum,  inadecvat
 consistenta “lemnoasa”  TRATAMENT
 aderenta la structurile  chirurgical
adiacente
TIROIDITA SUBACUTA
DEFINITIE
 Inflamatie autolimitata a tiroidei
 afecteaza in particular femeile- sex ratio F/B: 3,6/1 –
10,6 /1
PREVALENTA :
 1 caz TS pentru 5 cazuri de boala Graves sau 20
cazuri TAI
ETIOLOGIE
 probabil virala sau raspuns la o infectie virala
GENETICA
 nu are relatie cu evolutia afectiunii
TIROIDITA SUBACUTA Forma Forma
Semne clinice clasica atipica
Antecedente de infectie virala 1/3
Durere tiroidiana 90% 18%
Febra 90%
Disfagie
Tumefactie dureroasa a tiroidei 90%
Tumefactie migratorie a 50%
tiroidei
Durerea iradiaza ascendent 76% 42%
spre urechi
Simptome de tirotoxicoza
Stare de rau “pseudogripala”
TIROIDITA SUBACUTA
 Hipotiroidie definitiva <1/10
DATE DE LABORATOR
 VSH foarte crescuta
 Proteinograma de tip inflamator
 Leucocitoza moderata
 FT4 si FT3 crescuti
 TSH supresat
 Tiroglobulina crescuta
 Anticopri antitirodieni crescuti tranzitor
 Prezenta granulomului cu celule gigante
 HLA-Bw 35+
IMAGISTICA
 Hipoechogenitate generalizata sau in puncte diseminate
 Absenta captarii de iod sau Tc 99 m
 TIROIDITA SUBACUTA
EVOLUTIE
 Tirotoxicoza (fazaI – ruptura FORME SEVERE:
foliculilor cu eliberarea
hormonilor tiroidieni)
 Hipotirodie tranzitorie ( faza
II de evolutie)
 Vindecare
 Recurenta imprevizibila\
 Hipotirodiie ireversibila
<10%
TRATAMENT
 GLUCOCORTICOIZI:
 prednison 30-40 mg /zi la
debutul tratamentului cu
reducerea dozei
 Dexametazon 3-4 mg /zi
FORME USOARE:
 Antiinflamatorii nesteroide:
indometacin
TIROIDITA AUTOIMUNA
 1912 : HASHIMOTO descrie 4 cazuri de “gusa
limfomatoasa”
INCIDENTA
 3,5 – 4,5% din populatie prezinta disfunctii
tiroidiene autoimune
 15% dintre femeile peste 60 de ani
 4,6% femei si 1,23% barbati prezinta anticorpi
antitiroidienei
 infiltratie limfocitara: 6,8% femei si 2,7%
barbati
TIROIDITA AUTOIMUNA
PATOGENIE
 predispozitie genetica
 agresiune virala
 aport de iod exagerat
PREDISPOZITIE GENETICA – TEREN
PARTICULAR
 alte tiropatii autoimune in familie
 subiectii cu alte afectiuni genetice :Turner,
Klinefelter, Down
 asocierea cu alte afectiuni autoimune:
 poliendocrinopatii autoimune tip I si II
 Grupe tisulare predispuse: HLA-DR3 si HLA-
DR4
 TIROIDITA AUTOIMUNA
PATOGENIE
 faza de intierea a raspunsului imun
 faza de proliferare necontrolata a celulelor T si B
 celule Th produc interferon
 care faciliteaza expresia antigenelor tiroidiene la
nivelul membranei si induc limfocitele B sa produca
anticopri antitiroidieni
 celulele Tk produc interleukine care au efecte citolitice
 defectul intrinsec al celulor Ts permit proliferarea
necontrolata a procesului autoimun
 TIROIDITA AUTOIMUNA
CLINIC
 Gusa elastica, mobila
 functional
 eutiroidie – 80%
 hipotiroidie – 15%
 hipertiroidie – 5%
TRATAMENT
 Depinde de statusul clinic
 Hipotiroidie - HORMONI TIROIDIENI
 L-tiroxina. Doza uzuala cca 100 g/zi
 Atentie la varstnici, cardiopatie
 Eutiroidie – nu este necesar tratament
 Hipertiroidie - ATS
TIROIDITA AUTOIMUNA
DATE BIOLOGICE
 T4, T3 frecvent normale
 TSH normal
 anticorpi anti TPO – 100%
 anticorpi anti TG – 90%
ECHO
 Tiroida cu volum crescut sau
nu dar intens hipoechogena
 Scintigrafie : captare
neomogena
 ABC: limfocite si celule
Hurthle, nu este utila
 TIROIDITA AUTOIMUNA
FORME CLINICE:
 HASHITOXICOZA
 LA COPIL SI ADOLESCENT
 gusa difuza eutiroidiana
 10-15% din gusile de la copil sau adolescent
 ATROFICA
 Mai frecvent > 50 ani
 Anticorpii sunt slab pozitivi
 Evolutia catre hipotiroidie este lenta
 SILENTIOASA
 POSTPARTUM
 5% CAZURI
 predispozitie detectabila din luna a VI-a prin prezenta anticpilor:
 faza de hipertiroidie + depresie postpartum 11-12 saptamini post-
partum
 hipotiroidie tranzitorie sau definitiva
NODULII
TIROIDIENI
Nodulii tiroidieni
INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI
 clinic: 4-7% (5-20%)
 necroptic 40-50% (30-60%)
 echografic 16-67%
 la copii: 1-2%
 cancer:
< 10% noduli palpabili,
 <5% noduli echodetectabili
NODULUL TIROIDIAN

TIPURI
 chist
 proliferare heterogena in zonele endemice
 adenom
 tiroidita
 cancer
 limfom
 leziune extratiroidiana
 CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE
EPITELIALE NONEPITELIALE
 benigne:  benigne:
 adenom folicular cu variante  paragalgliomul
 adenomul folicular cu caractere  teratom
atipice  tumori meznechimale
 adenomul trabeculat hialinizant  vasculare
 adenomul cu celule oxifile  miogene
 adenomul cu celule ‘in inel cu pecete”  neurale
 adenomul cu lipide

 maligne
 carcinomul folicular  maligne
 carcinomul papilar  limfoproliferative:
 carcinomul medular  hodgkin
 carcinomul nediferentiat  nonhodgkin
 alte:
 plasmocitom
 cu celule scumaoase,  sarcoame
mucoepidermoid  tumori metastatice
 PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR
TIROIDIENE
ADENOM
HIPOFUNCTIONAL

ras CANCER FOLICULAR

p53
ras
CANCER
CELULE ANAPLASTIC
FOLICULARE
CANCER PAPILAR P5,Rb
RET/PTC,
TSH-R, gsp
trk,MET

ADENOM
HIPERFUNCTIONAL
DIFERENTIERE NODULI BG VS.MG
Aportul examenului clinic
Risc crescut de malignitate
 Sex masculin
 Vârsta < 20 ani şi >60 ani
 Nodul dur, imobil
 Istoric familial de PTC,
MTC, MEN  Vârsta  15 ani
 Adenopatie cervicală  Doza  10 cGy
 Durata – pe viață, scade după 30-40 ani
 Istoric de iradiere cervicală  Tip de cancer- papilar
 Absenţa riscului după doză diagnostică
în copilărie de 131I

Schneider AB & Same DH, 2005, Nat Clin Pract

CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA
CERNOBIL 1986 - ROMANIA
DIFERENTIERE NODULI BG VS.MG
Aportul contextului clinic
Apariţia brutală a unui Nodul cu semne clinice
nodul dureros de hipotiroidie
Hematocel Tiroidită autoimună
Nodul
simptomatic
Nodul dureros şi febră Nodul cu semne clinice
de hipertiroidie
Tiroidită subacută
Nodul compresiv + Adenom tiroidian toxic
adenopatii
Carcinom

Nici o circumstanţă clinică inaugurală nu justifică un abord pur clinic

JL Sadoul et al, XVIe congres SFE, Nice, 2009

Utilitatea echografiei in nodulii
tiroidieni
 Dimensiuni si volum
 Caractere sugestive pentru
benignitate/malignitate
 Detectarea nodulului “dominant” in GMN
 Detectarea altor arii de suspiciune
(ganglioni, paratiroide…)
 Ghidaj pentru FNAB
Utilitatea scintigrafiei
 Nodul unic sau multiplu
 TSH <limita inferioară a normalului (sau
normal in zone endemice)
 Suspicionare ţesut ectopic sau guşă
retrosternală
 Tc – cel mai folosit dar nu intotdeauna
99m

cel mai fiabil

PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNAB)
IN DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI
 detectarea cu succes a neoplasmelor tiroidiene
 papilare, medulare, anaplastice
 planificarea preoperatorie a extinderii interventiei
chirurgicale
 selectionarea cazurilor de tumori tiroidiene care
beneficiaza de alte terapii
 radio-chimioterapie
 terapia chistilor tiroidieni
 evacuare, sclerozare
 terapie non-conventionala (adenoamelor
tiroidiene autonome si toxice, noduli reci)
 PEI (injectare percutana de etanol)
 Evaluarea diagnostică a unui nodul tiroidian
Pacient cu nodul(i) ty

Istoric clinic
Examinare clinică a regiunii cervicale

US cervicală TSH ± FT3, FT4, (AcTg – AcTPO)

(solid/mixt) Calcitonina

  1 cm   1 cm TSH TSH scăzut

ne-suspect  1 cm, suspect normal Guşă multinodulară

SCINTIGRAMÃ
FNAC
SUPRAVEGHERE Nodul(i) rece(i)

Nodul benign Malign, suspect sau neoplasm

Chirurgie
folicular
Pacini F, 2006, EJE, 154, 787
TRATAMENT
NODULI BENIGNI
 Functionali
 Adenom tiroidian toxic
 Chirurgie
 Iod radioactiv

 Noduli reci benigni

 Supraveghere
 Dimensiuni crescute, compresiune. Preferinta
pacientului
 chirurgie
 Terapie cu lT4?
 Controversat, mai ales in zonele cu aport iodat suficient
 Tratamentul cancerului tiroidian
CHIRURGICAL
Neoplasmul tiroidian diferentiat
 tiroidectomie totala
 +/- controlul ggl.santinela
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE

Complicatii: nu foarte frecvente, in

general este o interventie bine tolerata
 Lezare recurent
 2-8 %
 Hipoparatiroidie
 1-4 % (EMG corzi vocale intraoperator)
 Hemoragii postoperatorii, hematoame
Radioiodoterapia (RIT)
 Ablaţie
 Ablaţia ţesutului tiroidian rezidual, ceea ce
creşte sensibilitatea şi specificitatea
monitorizării CTD (cancer tiroidian diferentiat)
 2. Curativ, paleativ
 Tratamentul leziunilor (ne) sau incomplet
rezecabile
 Boală microscopică (Tg)
 Meta. ggl sau la distanţă
 Ca etapă iniţială în terapia CTD sau adresată
bolii persistente/recurente
Tratament postoperator
Medicamentos supresiv
 L-Thyroxina  200 g/zi
 2,1-2,3g/Kg.corp/zi
 pt TSH < 0.1 UI/ml
 Nu este neaparat necesara supresia
 cand Tg < 2 ng/ml
 cind nu exista factori de risc recidiva
 TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR
TIROIDIENE DIFERENTIATE
URMARIREA:
Tiroglobulina (IRMA) la cei cu tiroidectomie totala -
cel mai bun marker
nedetectabila la 98 % din cei in remisiune
detectabila la 5 % din cei cu meta ggl.
la cei cu recurente sau metastaze: detectabila si
creste la oprirea tratamentului sau sub rhTSH
erori : tesut restant, anticorpi anti Tg.
 WBS (scintigrama corp interg)
6-12 luni
3 spt dupa oprirea tratamentului sau stimulare cu rTSH
Tratament CMT
 Terapia de primă intenţie
 tiroidectomie totală plus evidare ganglionară
 Management postoperator
 Substituţie tiroidiană: 75-150 μg/zi
 Măsurarea calcitoninei serice şi a ACE la 3
luni postoperator, pentru decelarea bolii
reziduale
 Tratament CMT
 Boala reziduală sau recurentă:
 Nivele serice persistent crescute de calcitonină,
 de regulă peste 100 pg/ml
 Examinare clinică, ecografie cervicală de înaltă
rezoluţie, CT torace şi abdomen, PET scan
 Tratament
 Reintervenţie chirurgicală
 Chemoembolizare transarterială (metastaze hepatice)
 SCREENING SI MANAGEMENT PENTRU MEN 2
Pacient cu CMT (caz index)

Analiza mutatiei germline pt RET

RET pozitiv/boala RET negativ

ereditara

Analiza mutatiei RET la

rudele gradul I Test PG-CT

•RET pozitiv
Negativ

Nesemnificativ
Refuza chirurgia
chirurgie Risc minim
Nu se mai
investigheaza
Test PG-CT

Pozitiv- chirugie Negativ repeta

annual PG- CT
 F
TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN
ANAPLASTIC
fiziopatologie

Pierderea
expresiei NIS
Conservarea +/-
sintezei Tg
Anaplastic Tratament
 se poate tenta rediferentierea
 131 IRA - >150 mCi
 rezectie
 iradiere conventionala
 Chemoterapie nespecifica
 ALGORITMUL DE EXPLORARE IN NODULII TIROIDIENI
CLINICA ENDOCRINOLOGICA GALATI
NODUL TIROIDIAN

CHIST ECOGRAFIE SOLID SAU PARTIAL CHISTIC

ABC
BENIGN
ABC

SCINTIGRAFIE SUSPECT SAU

MALIGN
NEOPL.FOLIC

EVACUARE,
SCLEROZARE CALD RECE
T4

VINDECA RISC RISC

REFACERE
RE SCAZUT CRESCUT

TIROIDECTOMIE
SUPRAVEGHERE /PEI

E.Zbranca si col.Simp.Nat.Endocrinol.1995,
Endocrinologie Clinica 1997