Sunteți pe pagina 1din 37

ARSURI

Curs – ANUL III

1
ARSURI

 Leziunea locală de arsură


 Factori:
 Căldura > 46 ºC
 Agresiuni chimice
 Agresiuni fizice (electricitate, radiaţii ionizante, etc)

→ plagă = întreruperea continuităţii de cauză


extrinsecă: comunicare directă → ţesuturi →
mediu
2
ARSURI TERMICE

 Acţiunea căldurii:
 46 ºC → 60 ºC → degradare enzimatică
 >60 ºC → necroze de coagulare
 >180 ºC → caramelizarea glucidelor
 >600 ºC → carbonizare
 >1000 ºC → calcinare

 Gravitatea leziunilor:
 Gradient termic → diferenţa de temperatură între ţesut şi agentul
vulnerant
 Timpul de acţiune

3
FIZIOPATOLOGIA PLĂGII ARSE
→ profunzimea arsurii

1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)


 Vindecare fără sechele (“restitutio ad integrum”)
 Eritem, edem, flictene cu conţinut serocitrin

2. = intermediare – afectare parţială a resurselor


 Flictenă hemoragică deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl.
Sudoripare):
• Evoluţie bună în 3 săpt.
• Evoluţie cu granulare

3. = profunde – extradermice – nu mai există resurse de


epitelizare, necesită acoperire chirurgicală (grefă)
 Escară brună

4
EVOLUŢIA BOLNAVULUI
 Plaga arsă → acoperirea cât mai rapidă
 Suprafaţă
 Profunzime
 Starea organismului
 Tratamentul efectuat

 Răspunsul organismului la :
 Pierderi lichidiene
 Tulburări metabolice
 Dezechilibre endocrine, imune, etc

 Complicaţii:
 Locale
 Generale:
• Decompensări funcţionale
• Epuizarea rezervelor funcţionale

5
Fig. 1 – Repere anatomice ale profunzimii arsurilor

6
Fig. 2 – Volumul tisular afectat de injuria termică
(Robson - Jackson 1953)

7
FIZIOPATOLOGIA VINDECĂRII
PLĂGILOR POST ARSURĂ

 Etapa inflamaţie – detersie → rolul citokinelor


→ răcirea imediată a reg. lezate
(30`) →rol benefic în vindecare

 Etapa de granulare

 Etapa de epitelizare

 Etapa de maturare a cicatricii

8
 Procentul lezional global = totalitatea suprafeţei arse
exprimate în %:
 > 15 % şocul
 > 50 % cazuri mortale

 Tabele de calcul → barkow


 Regula lui “9” → Wallace  Cap + gât →9%
 Membrul superior → 9 % x 2
 Membrul pelvin → 18 % x 2
 Trunchi anterior → 18 %
 Trunchi posterior → 18 %
 Perineu + org.
 Indicele prognostic = suprafaţa
genitale ext. →1%
arsă în % x profunzimea arsurii
(gradul)
Total = 100 %

9
EVOLUŢIA REACŢIEI
POSTAGRESIVE LA ARŞI

 Boala arşilor apare la > 20 % supr. Arsă

 EVOLUŢIE STADIALĂ:

 Stadiul I → şocul postcombustional (1-3 zile)


 Cauze de şoc (apare la IP > 40-60):
 Hipoxia
 Hipovolemia
 Durerea
 Toxinele (infecţia)

10
 Stadiul II → perioada metaagresională, dismetabolică (4-21 zile)
 Zilele 4-6 → rezorbţia edemelor, criza poliurică
 Ziua a-9-a → dgn. Precis al gradului arsurilor
 Ziua a-12-a → debutul decompensărilor → IRA organică, etc

Evoluţia bună presupune:


 Arsuri gr. II vindecate
 Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut

11
 Stadiul III → perioada chirurgicală sau de şoc cronic
(22-60 zile)

 Evoluţie bună → echilibru metabolic → grefare între


zilele 21-28

 Pierderea momentului operator sau arsură f. gravă →


plăgi granulare pe regiuni întinse → şoc cronic

12
ŞOCUL CRONIC

 Chiar înainte de 60 zile la b. taraţi, vârstnici, copii

Biologic:
 Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)
 Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5)
 Transaminaze ↑
Clinic:
 Caşecsie
 Areactivitate
 Anorexie
 Adinamie
 Subfebră
 Plăgi hipersecretante, fetide, fără tendinţă la vindecare

13
EVOLUŢIA ÎN RAPORT DE I.P.
(indicele de prognostic)
 I.P. < 40 – evoluţie fără complicaţii

 I.P. 40-60 – apare şocul postcombustional, supravieţuire 100%

 I.P. 60-80 – cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f.


rare

 I.P. 80-100 – complicaţii majoritare, vindecări > decese

 I.P. 100-140 – şoc cronic, decese ↑, complicaţii ↑

 I.P. 140-160 – decesele = vindecările

 I.P. >160 – decese majoritare


14
COMPLICAŢII
 Tulburări funcţionale → leziuni reversibile
 Tulburări funcţionale necompensate → agravare → leziuni
degenerative ireversibile → MSOF
Septice:
 Locale Urinare:
 Traheo-bronşice  IRA
 Pulmonare  Rinichiul de şoc
 Urinare  IRC
 Septicemii
Digestive: Hepatice:
 Icter toxic
 HD la toate nivelurile  ↑ transaminazelor
 Dilataţii gastrice
 Ulcere de stres
 Enterocolite, etc.
Neuropsihice:
 Modificări
Trombembolice: de comportament
 Tromboflebite  Nevroze
 Psihoze
 Embolii pulmonare
 Delir
(tromboplastină tisulară ↑, repausul  come
prelungit la pat)
15
 Denutriţia: în şocul cronic → rată metabolică crescută
 Consumă proteine în scopuri energetice (complexul
citokine-hormoni produce o balanţă proteică negativă)
 Produce glucoză în exces:
 ↓ rezervelor de glicogen hepatic
 ↑ gluconeogenezei (lactat, alanină, glicerol)
 Glicemie ↑
 Lipoliză ↑ sub acţiunea catecolaminelor

 Imunitatea:deprimată:
 ↓ limfocitelor T
 ↓ PMN
 ↓ fribronectinei
 ↓ complementul
 ↓ sinteza Ig G şi Ig M

16
SECHELE
 Cicatriciale:
 Cicatrici:
 Hipopigmentate
 Hiperpigmentate
 Hipertrofice
 Cheloide
 Retracţii:
 Tegumentare în pliurile de flexie
 Tendinoase

 Malignizarea cicatricilor postcombustionale → cicatrici vicioase,


retractile, hipercheratozice → ablaţie chirurgicală profilactică

 Sechele organice tardive


 Hepatice
 Renale
 Deformări orificiale → ureche, nas, buze. Etc.

17
TRATAMENT

Măsuri de prim ajutor la locul accidentului → Evacuare – Transport

 Degajarea bolnavului

 Întreruperea agentului vulnerant


 Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2
 Hainele aprinse se acoperă cu pături
 Apa rece curată

 Transport rapid
 Confort termic
 Oxigenoterapie
 Antalgice

 Internare
 Arsuri termice > 10%
 Arsuri profunde ce necesită excizie şi grefare precoce
18
TRATAMENTUL ÎN SPITAL
 Condiţiile accidentului, antecedente

 Examenul general (funcţii vitale, etc)

 Profilaxie antitetanică

 Analize de urgenţă, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente

 Baia generală (la 28ºc-30ºc cu săpun cu betadine, clătire cu apă sterilă sau ser
fiziologic)

 Asigurarea unei magistrale venoase

 Prelucrarea arsurii (la sala de operaţii) sub AG

 Alte măsuri: sondă gastrică (la >40%), sondă urinară, traheostomă sau intubaţie
orotraheală etc.

 La salon:
 T ambiantă 28-30 ºC
 Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie şi aer condiţionat
 Monitorizare puls, T, PVC, diureză, oxigen, etc.
19
PRELUCRAREA PRIMARĂ A
LEZIUNILOR DE ARSURĂ

Urmăreste:
 Îndepărtarea poluanţilor plăgii
 Evitarea suprainfectării leziunilor
 Fixarea leziunilor
 Blocarea formării toxinelor
 Diminuarea durerii

 Badijonaj cu alcool

 Ridicarea flictenelor

 Toaletă cu ser fiziologic

 Tamponament cu alcool
20
VARIANTE TERAPEUTICE
(în funcţie de gradul arsurii, localizare, dotarea secţiei, etc.)

 Pansarea arsurilor (cu excepţia capului şi perineului)

 Expunerea arsurilor în condiţii de izolare şi control al aeromicroflorei

 Expunerea şi tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%

 Alte măsuri:
 Inciziile de decompresiune (
 Inciziile de circumvalare
 Primul pansament la maximum 24 ore în sală specială
 La 72 ore primul bilant al leziunilor şi aprecierea indicaţiei de
excizie →grefă
 Baia terapeutică a bolnavului

21
TRATAMENTUL GENERAL AL ARŞILOR
 Combaterea durerii (acută Şi de fond)
 Mialgin, alcool 70º coagulează chimic terminaţiile nervoase
 Psihotrope (haloperidol)
 Opioide – restricţie

 Tratamentul tulburărilor cardiovasculare de dinamică circulatorie

 Compensarea pierderilor şi dislocărilor lichidiene → prevenirea şocului hipovolemic

Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazal


 În primele 24 h → ½ în primele 8 h şi apoi ¼ în urmatoarele 8 h

 Reechilibrarea electrolitică (sub controlul ionogramei şi pH-ului)

 Prevenirea disfuncţiilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h)

 Reanimarea respiratorie

 Prevenirea disfuncţiilor cardio-vasculare şi fluido-coagulante

 Prevenirea disfuncţiilor digestive

 Ameliorarea funcţiei imunitare, vitaminele


22
SOLUŢII PERFUZABILE

 Glucoză 5 %; 1UI insulină la 2 gr. Glucoză

 S.F. 9 %, Ringer Lactat

 Plasmă (proaspătă, congelată sau uscată)

 Albumină soluţie 5%

 Plasma expanderii: dextran 70 şi 40 ( rol în ameliorarea


microcirculaţiei şi ↓ sludge-ului)

23
ARSURILE CHIMICE (nontermice)
 Leziuni diferite de arsurile termice atât prin mecanism declanşant (iritante,
toxice, necrozante) cât şi prin tratamentul individualizat fcţie de noxă.
 frecvenţă 5-8 %
 Etiopatogenie – 5 categorii:

 Agenţii oxidanţi:
 Peroxizi
 Hipoclorit de Na  Agenţii citotoxici
 Produc esteri (ac.
Formic, ac. Acetic)
 Agenţi corozivi:
 Inhibitori sau competitori
 Fenol
metabolici (HCl, HFl)
 Fosforul alb
 Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca  Agenţii vesicanţi
 compuşi de arseniu
 Agenţi desicanţi (deshidratarea (γperita)
 agenţi alkilanţi (distrug
celulară rapidă):
ADN-ul celular)
 Acizi minerali (H2SO4)
 Acizi organici
 Aldehide 24
MECANISM

 Contactul cu ţesuturile det. degajare termică (reacţii


exoterme) → leziune nespecifică prin combustie
 Necroză cutanată
 ↑ melanocitelor

Factori de gravitate:
 Natura agentului
 Concentraţia
 Durata contactului
 Penetraţia

25
CLASIFICAREA CLINICĂ
ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

 Acizi tari:
 HCl  Deshidratare celulară severă, rapidă
 H2SO4  Escară uscată cartonată, insensibilă (cenuşie, galbenă, gri etc) –
 HNO3 în final neagră
 H3PO4  Escara limitează acţ. Acidului şi absorţia sistemică

 Acizi slabi – esteri acizi:


 ac. Acetic  Escară moale evolutivă
 ac. Oxalic  Evoluţie septică lentă, torpidă
 ac. Carbonic  Permite resorbţia sistemică

26
ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)

 Formează proteinaţi bazici, săruri bazice, saponificarea


grasimilor şi lichefierea părţilor moi lezate

 Escara umedă, mucilaginoasă evolutivă în profunzime

 Suprainfecţie

27
TRATAMENT
 Îndepărtare + inactivare:
 Lavaj cu apă călduţă
 Lavaj cu antidotul specific
 Îndepărtarea mecanică (oxidul de calciu)

 Calmarea durerii

 Combaterea şocului (când sunt semne)

 Reechilibrarea hemohidroelectrolitică şi metabolică (sânge, soluţii


micro şi macromoleculare)

 Monitorizare (gaze sg., ionogramă serică, echilibrul acido-bazic, pH-ul,


etc.)

 Alte măsuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.


28
TRATAMENTUL LOCAL

 Îndepărtarea hainelor

 Irigaţii cu apă sau ser fiziologic

 Irigaţii cu antidoturi, neutralizante → HFl → calciu gluconic gel

 Pansamente protectoare cu soluţii antiseptice şi pomezi

 Excizia necrozelor cu grefă imediată

 Prevenirea sechelelor:
 Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral şi risc ↑ de
malignizare
29
LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

Mecanism lezional:
 Arcul voltaic → căldură → arsură termică
 Pasajul C.E. Prin ţesuturi → electrocuţia
 Asociate → ↑ gravitatea

ARSURA → degajare de energie termică maximă la porţile de intrare –


ieşire a C.E. → marca electrică

LEGEA LUI OHM I=U/R:


 I – intensitate
 U – tensiune
 R – rezistenţă

 “i” se măsoară în amperi → “A omoară”


 “U” tensiunea – volţi → “Volţii ard”
 “R” rezistenţa → direct proporţională cu cantitatea de colagen30
2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

 R mare:
 Cedare de energie termică ↑
 Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru ↓ al conductorului)


 Oase
 Tendoane
 Tegumente
R
 Muşchi
 Vase
 Nervi

31
ALŢI FACTORI MODULATORI AI
LEZIUNILOR

 Durata contactului

 Traseul parcurs ( ↑ gravitate mâna stg. → picior stg., ce traversează


cordul)

 Suprafaţa de contact

FIZIOPATOLOGIE:
 Necroze de coagulare – endoteliu vascular → tromboze, ischemie acută
 Necroze tisulare:
 Tromboze secundare
 Mediatorii inflamaţiei
32
TABLOUL CLINIC

 Stare generală gravă până la şocul electric

CORDUL:
 Cel mai sensibil la trecerea C.E.:
 Tulburări de ritm
 Tulburări de conducere
 Grav: F.V. şi STOP C.V.
 Leziuni coronariene ischemice – IMA

 Suferinţa organelor de epurare – ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

 Leziuni viscerale directe: cerebrale


 Afazie
 Ataxie
 Comă
 Convulsii
 Pareze
 Etc.
33
LEZIUNILE LOCALE

 Marca de intrare (necroza de coagulare):


 Gri albicioasă sau gălbuie cu zonă de carbonizare centrală
 Subdenivelată
 Perilezional:
 Congestie
 Edem

 Marca de ieşire:
 Tegumente rupte radiar
 Carbonizări
 Explozii tisulare

 Escare prin carbonizare în cazurile grave (segment. Membru, sechestrări


osoase)

 Evoluţie gravă progresivă:


 Tromboze secundare
 Caracter extensiv al necrozelor musculare
34
TRATAMENT

ŞOCUL ELECTRIC:
 Resuscitare cardiorespiratorie
 Defibrilare electrică
 Analeptice cardio-respiratorii
 Reechilibrare volemică şi electrolitică

LOCAL:
 Asistarea eliminării escarei – debridări largi
 Necrectomii repetate
 Amputaţii (cu bont deschis)
 Intervenţii reparatorii (7-8 luni)

35
ARSURILE RADICE

FACTORI:
 Raze RÖENTGEN
 Radiaţii ionizante (Ra, Co, γ )
 Accidente atomo-electrice

ACŢIUNE:
 Supradozaj acut (accidental, explozii)
 Iradiere cronică – “boala de iradiaţie”

SEMNE GENERALE:
 Anorexie
 Greaţă
 Vomă
 Cefalee
 Agitaţie
 Leziuni fibrozante pe ţesuturi şi organe
36
ARSURILE RADICE

SEMNE LOCALE:

 Eritem

 Radiodermită acută (la 2-4 săptamâni)


 Eritem
 Prurit
 Arsuri

 Radiodermită gravă:
 Pigmentare + atrofia pielii
 Allopecie definitivă
 Teleangiectazii
 Ulceraţii
 Fibroze cicatriciale
37

S-ar putea să vă placă și