LES = boala cronica autoimuna multisistemica , cu

evoluţie in pusee , caracterizata prin inflamaţie extinsa

vasculara si a ţesutului conjunctiv , precum si prin
prezenta AAN si mai ales a Ac. anti ADN nativ .

ISTORIC
- cuvântul “ LUPUS “ provine din latina si a fost folosit
in sec. XIII – XIX pentru a descrie dermatita data de
ulceraţiile faciale recurente ;
- Hargraves , Richneonal , Norton 1948 – au descris
“celulele lupice “
 
EPIDEMIOLOGIE
 copii < 15 ani – 0,6 / 100.000 cazuri

 debut la orice vârsta →15 % din cazuri au debutat in

copilărie

 debut rar sub vârsta de 5 ani, frecventa crescând cu

vârsta , atingând maxim la adolescenta

 predomina la fete

 in jurul vârstei de 10 ani egalitate pe sexe

Factori trrigeri
-virusuri (EBV
,rubeola, LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Fact. Genetici
Paramixovirusuri etc) ETIOPATOGENIE HLA-DR2/HLA-DR3
-bacterii mai ales
atipici
-fact. hormonali
(estrogeni) DEREGLARE IMUNOLOGICA

-activ. supresoare LT-CD8

-cl cel.apoptotice deficitar -pierderea controlului idiotipic
-apoptoza celulara -dereglarea activ. LB

-eliberarea de Ag intracelulare LB autoreactiv

(prot., ac.nucleici, endosomi,lisosomi etc)
Producere de autoanticorpi
Exces IL 10
APC -CI
-activarea complementului
Supraactivarea LT-CD4 -leziuni tisulare
3.Manifestari musculo-scheletale
a. Afectarea articulara este frecventa, leziunile tipice -
tenosinovita noneroziva cu deformare minima

 artralgie / artrita
 frecvent afecteaza articulatiile mici ale miinilor, pumn,
coate, glezne
 au durata scurta de 24 – 48 ore si pot avea caracter
migrator
 durerea articulara intensa contrasteaza cu examenul
obiectiv discret
 la unii artrita este persistenta si se caracterizeaza prin
tumefactie si impotenta functionala
 - necroza osoasa aseptica → risc crescut la pacientii tineri
tratati indelung cu CSR; poate aparea la orice os, dar mai
frecvent la nivelul capului femural si platoului tibial
MARKER IMUNOLOGIC SEMNIFICATIE

AAN Titrul <1/80 - boala inactiva, >1/52– boala activa insuficient pentru
dg + si pentru urmarirea evolutiei bolii.

Ac ADNdc -patognomonici pentru LES in titruri 

-prezenti la cei cu nefrita activa
-prezenti si in alte tulburari reumatice semnificatie dg. scazuta

Ac antihistone -permit diferentiere LES de cel indus medicamentos (prezenta Ac

antihistone si absenta Ac antiDNA sugereaza LE indus
medicamentos).

Ac antiantigene nucleare se asociaza cu manifestarile renale si pulmonare din LES

nehistonice :
-Ag Smith (Sm)
- Ag RNP
- Ag solubil Sjogren SS-A
(ro) si SS-B (lo)
MARKER IMUNOLOGIC SEMNIFICATIE

Ac antifosfolipidici - actioneaza prin inhibarea complementului activator al

protrombinei si a agregarii trombocitare si prin eliberarii PGI2
- se coreleaza cu teste fals pozitive pentru lues, prezenta
anticoagulantilor circulanti, tromboza arteriala si venoasa
recurenta, livedo reticularis, embolie, coree, HTA,
trombocitopenie, avort spontan

FR -Nespecific
-prezent in 10-30 % din cazuri

C3, C4, Ctotal valori  la aprox. 90 % din cei cu nefrita mai ales activa
A. MASURI GENERALE
 consiliere , educatie
 odihna adecvata
 protectie fata de soare
 imunizari atit cele de rutina cit mai ales pentru pneumococ
(riscul creste in asplenia functionala)
 Nu se recomanda vaccinare antiHaemophilus si
antiinfluenza , precum si vaccinuri cu virus viu la copii ce
primesc corticoizi sau imunosupresive!
 tratamentul infectiilor dovedite microbiologic
B. TRATAMENT PATOGENIC

1.AINS
 pentru simptome musculo-scheletice
 la cei cu anticoagulanti circulanti se indica aspirina
 CI: trombocitopenia

2. HIDROXICLOROCHINE
 adjuvant al CSR atunci cind se urmareste  dozei
 controlul manifestarilor cutanate
 contracararea efectelor CSR asupra metab. lipidic  
 Doza : 5-6 mg/kg/zi , min.3 luni si >2 ani
 Potential toxic retinian  ex. oftalmologic initial si apoi la fiecare
6 luni
3. GLUCOCORTICOIZII
 Terapia CSR de atac
 Doza initiala si modul de administrare depind de severitatea bolii si
de gradul afectarii sistemice
 durata totala 4-6saptamini
 terapia cu doze scazute –0,5 mg/kg/zi suficienta pentru controlul
febrei , dermatitei si serozitei .
 terapia cu doze inalte de 1-2 mg/kg/zi po sau iv - puls terapia cu
Metilprednisolon- se indica in formele severe :
– afectare acuta a SNC
- afectare pulmonara
- anemie hemolitica
- nefrita severa cu sau fara SN
-Avantaj raspuns rapid
 Terapia CSR de intretinere
 durata depinde de evolutia clinica
 scaderea dozelor de atac se face progresiv pina la valoarea ce controleaza simptomatologia
 administrarea se face in maniera alternativa; avantaj – reducerea efectelor secundare, dar
nu ofera o supresie adecvata a bolii.
4.AGENTI IMUNOSUPRESIVI - indicatii:
 copii multispitalizati datorita puseelor de acutizare
 cind nu pot fi stapinite manifestarile clinice si biologice cu doze mici de CSR
 LES sever si rezistent
 rezultate nesatisfacatoare sub steroizi la cei cu nefrita lupica
-Azathioprina, Ciclofosfamida (lez. renala importanta /afectare SNC po/iv 2mg/kg/zi),
Metotrexat (10mg/m2/sapt.) Ciclosporina (5mg/kg/zi →CSR dependenti/rezistenti);
-Ig i.v. LES refractar; rol benefic (temporar) la cei cu trombocitopenie refractara
5.DIALIZA SI TRANSPLANT RENAL
 Exacerbari sistemice
 pierderea controlului terapeutic
 IRC terminala
 Supravietuirea posttransplant : →80% la 5 an; -45 % la 10 ani
 posibila recurenta nefritei pe rinichiul transplantat .

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
 evolutie prelungita, marcata de exacerbari si remisiuni
 rar deces in citeva saptamini/ luni
 remisiune sub tratament / uneori chiar spontana
 recaderi spontane /datorate infectiilor sau altor evenimente
MARKERI PROGNOSTICI
 gradul de severitate a bolii sistemice
 tipul si progresia nefritei (rezervat in GNprolifer.difuza si in afectarea persistenta
a SNC; bun la cei cu boala minima / nefrita focala )
 vasculita manifesta clinic
 caracterul multisistemic al bolii
Factori cu impact asupra calitatii vietii pe termen lung -LES
 complicatiile terapeutice
 complicatii ATS ce devin evidente clinic la >10 ani de evolutie a bolii si se
datoreaza bolii in sine , hiperlipoproteinemiei si CSR
 renal  dializa, transplant
 SNC  sindrom organic cerebral, convulsii, psihoze, disfunctii neuropsihice
 cardiovascular  ATS , infarct miocardic, cardiomiopatii, boala valvulara
functionala, HTA
 musculo-scheletic  osteopenie, fracturi prin compresie, osteonecroza,
hipotrofie staturala, obezitate
 oftalmologic  cataracta, glaucom
 endocrin  diabet, infertilitate
 imunologic  infectii recurente, malignitati (limfom), asplenie
 Infectiile recurente sunt favorizate de tratamentul cu CSR si asplenia
functionala. Frecvent sunt implicati : Aspergillius, Candida, Nocardia,
Clostridium perfrigens, Pseudomonas .
 
Cauzele de deces -LES
 insuficienta renala cronica, infectiile intercurente
 afectarea difuza a SNC, HTA maligna

 singerari GI si perforatie
 pancreatita acuta
 hemoragie pulmonara
DERMATOMIOZITA
 descrisă de peste 100 ani

 - 1940 - asocierea cu boli maligne

 - 1975 criteriile de diagnostic

 - Vârsta medie la debut : 7,6 ani

 - 1.9 la milion sub 16 ani

 Predispoziţie genetică
 •afectarea gemenilor monozigoţi
 •HLA-DR3, B8 – dermatomiozita juvenilă
 Imunitatea umorală
 •asocierea cu boli autoimune: tiroidită autoimună,
miastenia gravis, DZ tipI, vitiligo, etc
 •Anticorpi împotriva aminoacil-tARN sintetaza, atg
citoplasmatici, Ag nucleari: - antisintetaza –Jo-
1(fibroză pulm, miozită, artrită, fen Raynaud)
 Imunitatea celulară:
Creşterea expresiei CD40 în celulele musculare
Prezenţa de limfocite CD8 în muşchi şi piele
 Infecţii precipitante
Picornavirus
Echovirus
Coxsackievirus 9
 Medicamente precipitante
D-penicilamina, AINS, hidroxiuree, fenitoină
 Factorii genetici apar la 70% din bolnavi si sunt
reprezentati de aparitia familiala a acestei boli si
prezenta genei HLA-DR3.

Miozita infectioasa virala cu virusurile Coxsackie si

Influenza este considerata de asemenea  un
declansator al afectiunii.

Printre factorii de risc se numara si unele

medicamente , precum si expunerea neprotejata
la soare.
 Muscular se dezvolta leziuni de necroza segmentara a fibrelor
musculare, alaturi de infiltratie limfocitara perivasculara si
regenerare a fibrelor musculare.
Dermatologic apar leziuni inflamatorii ale vaselor sangvine si
tromboze multiple.
 - afectarea cutanata respectiv 95 % dintre
copii si 30-40 % dintre adulti cu
dermatomiozita
 - frecventa 5,5 cazuri la 1 milion
 - Sex ratio (F:M) 1:1,75
 Eritem al pielii, in special pe fata piept, spate si in
jurul unghiilor, a articulatiilor mari. Zonele afectate
sunt cele expuse in mod frecvent la radiatii solare.
 Acest rash clasic este colorat liliachiu –heliotrop si
este insotit de prurit.
 Leziunile cutanate pot fi discrete si usor de trecut cu
vederea, sau se pot prezenta sub forma de eruptie
maculopapulara, dermatita eczematoida
crustoasa,si rar dermatita exfoliativa.
eritem violaceu periorbital, asociat
sau nu de edem
- papulele Gottron – pe fata dorso-
laterala a articulatiilor mai ales
metacarpo-falangiene, interfalangiene
 muschi moi la palpare si durerosi
-contracturi musculare cu fixarea articulatiilor
 disfagia este data de afectarea muschilor faringelui
si esofagului superior.
 Disfonia
 scaderea fortei musculare simetric la musculatura
proximala, centurile scapulo-humerale coxo-
femurale
 pastrarea reflexelor osteotendinoase.
 Alte simptome si semne intilnite:
-oboseala si pierdere in greutate
-depozite de calciu sub piele-calcinoza.
-ulcere gastrointestinale si infectii,mai ales la
copii
-dispnee,datorita fibrozei si edemului
pulmonar
-modificari EKG,aritmii,infarct miocardic,
datorita necrozei cardiace.
Depozitele cutanate
si musculare de calciu
se gasesc in bolile de colagen,
in special in sclerodermie
(sindromul CREST) si
frecvent in dermatomiozita.
 dozarea enzimelor musculare (creatin kinaza,
aldolaza serica, transaminazele ASAT,
 ALAT, lactic dehidrogenaza
 - teste inflamatorii
 - electromiograma
 - biopsie musculara
 anticorpii antinucleari, anti-Jo
1. RASH CUTANAT
2. SLABICIUNE MUSCULARA
3. Electromiografie
4. Nivelul crescut al enzimelor musculare:
creatinin kinaza, LDH si aldolaza,Ac
antimuschi
5. Biopsia musculara, piele
6. RMN-detectind inflamatiile din muschi.
 •Lupus eritematos sistemic
 •Dermatită de contact alergică
 •Fotodermatoză
 •Dermatită atopică
 •Sclerodermie
 •Trichineloză
 •Reticulohistiocitoză multicentrică - forma cu
distribuţie pe zonele fotoexpuse
 •Psoriazis
 -dificultate la inghitire-disfagie-prin afectarea
muschilor esofagului, urmata de malnutritie
si pierdere in greutate
-pneumonia de aspiratie
-dispnee
-ulceratii si hemoragii digestive
-depozite de calciu sub piele ,in muschi si
tesutul conjunctiv.
 Nu exista tratament curativ pentru
dermatomiozita: se pot ameliora simptomele
cutanate, forta si functia musculara
 Tratamentul inceput precoce in evolutia bolii
este mai eficient
 Obiective terapeutice
 - ameliorarea fortei musculare
 - ameliorarea manifestarilor cutanate
 - normalizarea nivelului seric al enzimelor
musculare
Masuri generale
 - evitarea expunerii la soare
 - utilizarea de fotoprotectoare
 - repaus
 SISTEMIC
 - corticosteroizi
 - administrarea precoce imbunatateste prognosticul
 - prednison (prednisolon) la copil 1-2 mg/kgc/zi
 dupa ameliorarea simptomatologiei doza se reduce progresiv
 - tratamentul se mentine 12 luni pentru prevenirea recidivelor
 - in formele acute – terapie puls cu metilprednisolon intravenos
 - imunosupresive
 - in caz de esec al corticoterapiei sistemice (nu apare raspuns
terapeutic la glucocorticoizi, dozele de glucocorticoizi sunt prea mari,
efecte secundare importante)
 · azathioprina 1-2 mg/kgc/zi,
 · ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi,
 · methotrexat 10-25 mg/sapt,
 · clorambucil 2-6 mg/zi,
 · ciclosporina 5 mg/kgc/zi
Medicatia antimalarica se prescrie pentru eritem sever :hidroxoclorochina
 reduc inflamatia
 scad productia de anticorpi.
 sunt prima optiune in terapie :prednison si
metilprednison.
 doza maxima 4 saptamani ( 1,5-2 mg/kg), apoi se
reduce treptat pe masura ce semnele si simptomele
scad ca intensitate, in jur de pina la patru – sase
saptamini.
 rezultate vizibile apar in trei pina la sase luni, dar
terapia este necesara ani de zile.
 Terapia fizica este necesara pentru a mentine
functia si a creste puterea musculara.
 Chirurgia poate fi o optiune pentru a exciza
depozitele dureroase de calciu.
 Terapii moderne
-plasmafereza-indepartarea Ac din singe
-terapia cu radiatii a nodulilor limfatici
-infuzia de Ig intravenos 1 g/kg  2 zile
-fludarabine-drog anticancerigen
-micofenolat de mofetil 15-23 mg/kg PO 2 doze/zi
-tacrolimus-drog folosit in rejectia transplantelor
-Ac monoclonali-Ac prefabricati in afara corpului
care distrug diferite tipuri de celule INFLIXIMAB
anti-TNF , RITUXIMAB
 cresterea in greutate, hipertensiune, retentie
lichidiana,hipertricoza
-acnee,status cushingoid,
osteoporoza,cataracta,schimbari comportamentale
-cresterea riscului de infectii, dificultati in
cicatrizarea ranilor.
Pentru a preveni unele dintre acestea se fac terapii
alternative continind: Ca, vitamina D,
bifosfonati,calcitonina.
 Criterii de internare
 - internarea este necesara :
 - la debut pentru stabilirea diagnosticului
 - in terapia de atac
 - in cazul aparitiei efectelor secundare ale
terapiei
 - pentru monitorizarea tratamentului si a
efectelor adverse
BOALA KAWASAKI
 Boala Kawasaki ( BK ), sindromul adenopatic
cutaneomucos ,sau sindromul Kawasaki, este
o boala multisistemica ,febrila ,acuta a
copilului
 Tomisaku Kawasaki, cel care  a descris-o
pentru prima data in 1967.
 Febra prelungita
 Rash cutaneo-mucos
 Modificari ale extremitatilor
 Adenopatie cervicala
 Conjunctivita
 Anevrisme ale arterei coronare
 Majoritatea copiilor au virste intre 1 si 8 ani,dar
pot afectati si adolescentii, de doua ori mai
frecventa la baieti decit la fete
 Vasculita arterelor coronare este observata la
aproape toate cazurile fatale. Este o proliferare
tipica a intimei si o infiltratie a peretelui vascular
cu celule mononucleare.
 Anevrisme circinate si tromboze pot fi vazute de-a
lungul arterei.
 Alte manifestari includ miocardita ,pericardita,
cardiomegalia, infarctul miocardic si ischemia
miocardica.
Se sugereaza ca leziunea endoteliului vascular
este mediata imun.
 Nu se cunosc cauzele,dar cercetatorii considera boala
necontagioasa.
S-au dezvoltat un numar de teorii conform carora unele
infectii bacteriene ( superAg stafiloc) sau virale, sau factori
de mediu ar putea declansa afectiunea.
S-a relatat o strinsa legatura intre o forma neobisnuita de
Staphylococcus aureus care elimina o toxina din
sindromul socului septic si SK.
Ca factori de risc ai SK sunt inclusi:
-virsta intre 2 si 5 ani
-sexul masculin
-apartenenta la o etnie- asiaticii.
 SUA: 4000 CAZURI/an, Japonia: 5000-6000 /an = 112
cazuri/ 100 000 locuitori, M/F= 1.5:1
 Varf de incidenta 12-26 luni.
 Anevrismele de coronara se dezvolta la 1-2 sapt de la
simptome, la cei cu febra peste 16 zile sau la cei care au
avut afebrilitate 48 h si au reluat febra, sex M,≤ 1 an, cu
cardiomegalie; cei cu anevrism au risc de boala
coronariana ateroslerotica prematura
 Miocardita, insuf cardiaca, pericardita, insuficienta
mitrala sau aortica, aritmii sunt precoce
 Functie ventriculara scazuta in 50% din bolnavi
 Evolutia bolii este impartita in trei stadii,
fiecare avind semnele si simptomele sale
 Simptomul clasic al BK este febra inalta
care dureaza cel putin 5 zile si nu raspunde
la antipiretice cum ar fi paracetamol. In
cazuri rare febra poate tine pina la doua
saptamini.
 Simptomele care apar in acest stadiu sunt:
-febra
-buze uscate, crapate
-limba zmeurie( 90%.)
 -modificari ale mucoasei bucale-eritem si
tumefactie,gingivita
-conjunctivita uscata 85%
 -noduli limfatici mariti 40%
 -eritem pe intreg corpul Rash polimorf 80% .

 Rash-ul apare in soseta sau manusa pe pielea

mainilor si a picioarelor, este rosu aprinsa, tumefiata
si se descuameaza.
 Stadiul al doilea dureaza intre 2 si 12 saptamini si
este caracterizat de iritabilitate, anorexie si
descuamarea pielii periungheala 75% .
 Ultimul stadiu ,convalescenta: simptomele
dispar, iar pielea se vindeca.
 Simptomele mai rar intilnite sunt reprezentate de
pericardita ,artrita , miocardita si meningita,
uretrita, orhita.Evolutia spre vindecare a unui
bolnav este conditionata de cit de severitatea
afectarii coronarelor inimii.
 50% dintre copii dezvolta probleme ale inimii cum ar
fi aritmii dupa 4 saptamini de evolutie a bolii,
anevrisme arteriale, formarea de cheaguri
sanguine.Alte simptome includ afectarea creierului
meningita,a articulatiilor
 Pentru cei cu afectare a coronarelor supravietuirea
depinde de severitatea bolii.
 Boala se mai numeste si sindrom adenopatic
cutaneomucos deoarece este caracterizata de
modificarile tipice ale membranelor mucoase ale
cavitatii bucale si de marirea si sensibilitatea
nodulilor limfatici.
 Febra + 2-3 semne clinice caracteristice
 3 criterii de laborator:
 CRP ≥ 3 mg/dL
 VSH ≥ 40 mm/h,
 Albumina <3 g
 alanin aminotransferaza (ALT) crescuta,
 Plachete >450,000
 GA >12,000
 Ex urina (piuria)
 Nu exista un test specific pentru a pune
diagnosticul de boala Kawasaki.Dupa un examen
fizic efectuat de specialist in care sunt observate
semnele si simptomele care caracterizeaza SK,se
fac :
-teste de singe-anemie
-teste urinare-pentru a diferentia de alte boli
-EKG si echocardigrama.

 Exista si forme de boala incompleta

 Leptospiroza
 Febra de Rocky Mountain
 Bacteremia si Sepsisul
 Necroliza epidermica toxica
 Febra din boli infecto-contagioase
 Meningo-encefalita
 Toxicitate Hg
Faringita
 Faza febrila acuta - 1-2 saptamani 

 Temp peste 40 °C
 Iritabilitate
 Conjunctivita bilaterala si rash
 Eritem palmo-plantar, copilul refuza mersul  â
 Limba si mucoasa orala rosii si cu leziuni
 Disfunctie hepatica
 Complcatii cardiace incluzand miocardita si pericardita
  Faza subacuta
 Cand febra si celelate semne clinice sunt in defervescenta, pana in
sapt 4

 Iritabilitate, anorexie conjunctive congestionate
 Rezolutia febrei: daca se reia dupa 2-3 sapatmani este
indicatie de boala Kawasaki recrudescenta.
 Febra persistenta = risc de complicatii cardiace
 Thrombocitoza peste 1 million/mm3.
 Descuamarea periungheala la maini si picioare
 Se pot forma anevrisme
 Copiii sunt la risc de moarte subita
Faza de convalescenta 4-6 sapt

 Incepe la remiterea completa a

semnelor clinice si continua pana cand
reactantii de faza acuta revin la normal
( VSH, CRP )
 Prezenta anevrismelor arterei coronare
 Faza cronica
 La cei cu complicatii cardiace
 Semnificatia este de o viata, un anevrism format in
copilarie se poate rupe in stadiu de adult.
 Copii diagnosticati cu boala Kawasaki sunt internati
si li se administreaza gammaglobulina intravenos, 1
g/kg/zi , 2 zile sau 400 mg/kg/zi IV 4 zile
scazind dramatic riscul afectarii arterelor coronare si
diminuind procesul inflamator in general.
 doze crescute de aspirina 80-100 mg/kg/zi PO in
primele doua saptamini, apoi la intretinere 3-5
mg/kg PO ptr 6-8 sapt pentru a reduce febra
,tumefactia si inflamatia.
 Durerile severe ale articulatiilor sunt tratate
cu ibuprofen sau naproxen.
Plasmafereza s-a demonstrat eficienta la cei
care nu raspund la aspirina si
gammaglobulina, prin aceasta procedura
plasma este scoasa din corp si inlocuita cu
alte fluide , inlaturind anticorpii si proteinele
care participa la reactia imuna .
 Boala Kawasaki care nu raspunde la
tratamentul cu aspirina si gammaglobulina
poate fi fatala.
Medicamente care blocheaza efectele
proinflamatoare ale proteinei TNFα (factorul
tumoral de necroza), pot fi eficiente in aceste
situatii: infliximab, etanercept.
 Terapia pe termen lung recomandata
cuprinde reducerea efortului fizic, aspirina,
anticoagulante-warfarina, ea poate
determina aparitia sindromului Reye daca
copilul se va imbolnavi de gripa sau variola.Se
poate administra vaccin antigripal pentru a
reduce acest risc.
Unii cercetatori ar recomanda si
corticosteroizi
 Pentru complicatiile bolii cum ar fi tromboza
arterelor coronare se indica chirurgie:
-angioplastie coronariana
-implantare de stent
-bypass arterial.
 Cei fara anevrisme coronariene au remisiuni
complete, recurentele survenind in 1-3% .
 Prognosticul depinde de severitatea
anevrismului, majoritatea se rezolva in 2
ani.
 Chiar cand anevrismul de remite exista
ingrosari ale intimei.