CURSUL VII

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
BOLILOR TUBULUI DIGESTIV

1
 Metode de explorare a
tubului digestiv

 I. Explorări radiologice: permit studiul

morfologic şi funcţional al diferitelor
segmente ale tubului digestiv, examinarea
radiologică trebuie să se efectueze cu o
cooperare strânsă între medicul radiolog şi
clinician pentru a reduce iradierea inutil.

2
1.Examenul radiologic - fără
substanţă de contrast
Se face de regulă în ortostatism
pentru suspicionarea ocluziei, dacă
starea pacientului o permite, aduce
informaţii despre starea scheletului,
opacităţile renale, hepatice, splenice,
poate evidenţia calculii biliari,
calcificări renale, calcificări
ganglionare, corpuri străine. De
asemenea prezenţa aerului
subdiafragmatic-pneumoperitoneu
sau nivele hidroaerice – ocluzie. O
importanţă deosebită o are studiul
dinamicii diafragmatice, a căror
mişcare inegală sau încetinită
sugerează proces patologic
subdiafragmatic.
3
4
 Examenul cu substanţă de contrast
- contrast pozitiv: permite evidenţierea lumenului tubului digestiv.
Substanţa de contrast cel mai frecvent folosită este sulfatul de bariu, este o
substanţă neutră fizic şi chimic, care nu reacţionează cu mediile cu pH
diferit din tubul digestiv, având în constituţie Ba cu număr atomic mare –
deci cu absorbţie mare pentru fascicolul de raze X.
Substanţa este insolubilă cu apa, insipidă inodoră. Este utilizată sub formă de
pulbere cu particole mici pentru a oferi o dispersie bună în apă, se face o
concentraţie între 1/5 şi 1/3 în raport de tipul de examinare şi segmentul
examinat.
În general nu sunt contraindicaţii de utilizare a sulfatului de Ba înafară de
suspicionarea unei comunicări a tubului digestiv cu cavitatea peritoneală
sau în suspicionarea ocluziei intestinale, în acest caz se recomandă
folosirea substanţelor iodate hidrosolubile.

5
 - contrastul negativ
este realizat cu aer – poţiuni
ce emit gaz, poţiunea Tonner
exemplu sau combinaţii acid
citric şi bicarbonat de sodiu
care cu aciditatea gastrică
degajă dioxid de carbon care
destinde tubul digestiv.
- dublu contrast –
substanţa opacă face
dispersie mai bună pe
conturul tubului digestiv cu
ajutorul gazului degajat din
poţiunea gazogenă.

6
Scopul examinării este de a
aduce informaţii despre
 modificări de tip funcţional :
-modul de umplere
-modificări de tonus
-modificări de kinetică
-modificări de evacuare
 tulburări de secreţie
 modificări de tip organic :
-modificări de poziţie al segmentului de tub digestiv
-modificări de dimensiune
-modificare de contur
-modificare de mucoasă
7
 Examinarea radiologică se
face:
 radioscopic iradiantă indispensabilă putând
evidenţia mai ales modificările de tip
funcţional şi morfologice
 radiografia sub forma de serii ţintite sau
ansamblu

8
 Pregătirea pentru examinare radiologică este esenţială .

 Pentru examinarea stomaculului – examinarea se face

până la ora 10 dimineaţa când secreţia gastrică este
minimă, pacientul nu ingeră nici un aliment sau lichid şi se
abţine de la fumat.
 Examinarea intestinului subţire se face pe sondă enterală
sau ingerarea orală urmat de examinări repetate până la
colonul ascendent Pansdorff.
 Examinarea colonului se face prin clismă baritată. Pentru
examinarea irigografică se fac clisme evacuatorii în seara şi
dimineaţa premergătoare examinării. Se efectuează
examinăiri în repleţie completă (1-1,5l) de suspensie de
sulfat de bariu cu ajutorul irigatorului, după evacuare şi
dublu contrast (Fischer).

9
 2. Explorarea C.T.
 – permite examen complet respectiv lumen, mucoasă,
pereţi şi spaţiul celulo-grăsos din jurul organului,
 - permite studiul organelor parenchimatoase
intraabdominale, al axelor vasculare, al ganglionilor, spaţiul
retropritoneal şi chiar peritoneul propri-zis,
 - permite studiul ţesutului grăsos, al calcificărilor sau a unor
mici cantităţi de substanţă de contrast intraluminal care nu
sunt detectabile radiologic clasic,
 - utilizarea examinării cu substanţă de contrast intravenos
– se pot examina vasele mari şi emergenţa lor care irigă
tubul digestiv şi anexele sale, formaţiuni solide
vascularizate intraabdominale şi diferenţierea de formaţiuni
lichidiene.

10
 Examinarea CT aduce informaţii în:
- depistarea şi stadializarea tumorilor tubului digestiv
- monitorizarea postterapeutică a acestora
- existenţa unei patologii asociate intraabdominale
- patologia peritoneului
- patologia vasculară cu sau fără determinare digestivă
- abdomenul acut.
 Examinarea CT este complementară radiologiei clasice, dar
se poate folosi ca primă intenţie când este formaţiune
intratumorală palpabilă, când starea generală a bolnavului
este alterată pentru un bilanţ rapid, când sunt asocieri de
patologii cunoscute pentru a evidenţia corelaţii cu patologia de
tub digestiv.

11
12
COLONOSCOPIA VIRTUALA CT
 Tehnica - achizitia de sectiuni fine CT in seturi
volumetrice si reconstructia in imagini bi si tri-
tri-
dimensionale endolumenale.
 Etape:
 Pregatirea colonului
 evacuarea colonului
 agent spasmolitic (Scobutil/ Buscopan; mai
rar Glucagon)
 insuflatia
 Scanarea Computer tomografica
 Reconstructia imaginilor – necesita un
soft special
 Avantaje:
 Neinvaziva
 Vizualizeaza intregul colon atat
anterograd cat si retrograd
 Stabileste localizarea si extensia loco-
regionale a leziunii.
 Aplicatii clinice:
 Detectia polipilor
 Diagnosticul cancerului recto-colic
 Metoda de screening in unele tari.
13
 3. Angiografia
 metodă invazivă complementară, necesită
aparatură specială, introducerea unei cantităţi
mari de substanţă de contrast administrată i.v,
nu aduce informaţii suplimentare ca şi CT,
este foarte iradiantă.

14
 II. Explorări imagistice:
-Ultrasonografia –
 Este examen de debut în investigarea oricărei simptomatologii
digestive. Interesul pentru US este de dată recentă odată cu apariţia
aparaturii cu transductor de 10 MHz,
 Clasic US este utilizată pentru aprecierea organelor parenchimatoase,
sau retroperitoneale, a căilor biliare şi vaselor mari intraabdominale.
 US poate determina consistenţa maselor intraabdominale (solid, lichid,
mixt), apartenenţa de organ (dacă este posibil), extensia lor la alte
organe, existenţa adenopatiilor.
 Explorarea tubului digestiv este de dată recentă odată cu
perfecţionarea tehnică a instalaţiilor.
 US abdominală foloseşte transductor de 3,5 MHz, studiul tunicilor
tubului digestiv (seroasă, musculară, submucoasă, mucoasă) se
folosesc transductori de 19 MHz

15
Explorarea scintigrafică
 utilizată doar în explorarea organelor parenchimatoase
intraabdominale şi a căilor biliare.
Explorarea IRM
- utilizată doar pentru ficat, căi biliare, pancreas.

16
 Modificările elementare funcţionale
Modificările tonusului :
- Hipertonia se manifestă prin îngustarea calibrului organului afectat;
- Hipotonia conduce, dimpotrivă, la mărirea calibrului şi volumului organului
sau segmentului interesat, ca şi la alungirea acestuia, la care se asociază
evacuarea întârziată;
- Atonia reprezintă gradul extrem de diminuare a tonusului şi se traduce prin
lărgirea, mărirea de volum şi alungirea organului în cauză;
- Spasmul este starea de contracţie prelungită a unui grup de fibre musculare
circulare; el poate fi segmentar, sau local.
- Radiologic, spasmul se traduce prin lipsa de opacifiere a unei regiuni a
tubului digestiv, care întrerupe continuitatea coloanei baritate. Segmentul
situat în amonte apare uşor dilatat; el se îngustează treptat spre zona
spasmului, realizând o reducere de calibru simetrică, axială.

      

17
 Modificările peristaltismului
(diskinezia)
- Hiperperistaltismul (hiperkinezia) se caracterizează
prin unde adânci, care tind să fragmenteze lumenul
(aspect „disecant”), frecvente şi cu propagare rapidă;
- Hipoperistaltismul (hipokinezia). Se traduce radiologic
prin unde peristaltice de amplitudine redusă, rare şi cu
propagare lentă.
- Akinezia este absenţa totală a peristaltismului;
- Akinezia segmentară este mai frecvent consecinţa
infiltraţiei parietale, inflamatorii sau neoplazice.

18
 Modificările de tranzit
Tranzitul la nivelul esofagului se efectuează rapid, într-un interval de 5-7
secunde. Conţinutul gastric se evacuează, în condiţiile unei alimentaţii
obişnuite, în 2,5 – 3 ore, iar tranzitul duodenal durează 60 – 90 de secunde.
Coloana baritată ajunge în 3-4 ore de la ingestie în regiunea ileo-cecală, în
aproximativ 8 ore la flexura hepatică a colonului, în 12-18 ore în sigmoid.
Parcurgerea întregului tub digestiv se realizează, la majoritatea subiecţilor
normali, în 24 de ore.
Accelerarea evacuării unor segmente ale tubului digestiv se poate produce în
stările de hipertonie şi hiperkinezie, în incontinenţele sfincteriene create de
procese fibroase sau neoplazice infiltrative, ca şi în urma reflexelor
patologice cu punct de plecare în leziuni de vecinătate.
Radiologic, se evidenţiază aspecte de hipermotilitate şi insuficienţă
sfincteriană, care produc golirea rapidă a segmentului interesat.
      Întârzierea evacuării realizează, în gradul ei extrem, staza.

     
19
       Modificările secreţiei
 Hipersecreţia se traduce la nivelul stomacului prin
opacifierea mai slabă, neomogenă, a cavităţii
acestuia, care face dificil sau imposibil examenul
mucoasei.
       La nivelul intestinului, hipersecreţia creează o
opacifiere neomogenă şi ştergerea reliefului.
 În colon, pe lângă aceste aspecte, hiperproducţia
de fibrină poate crea zone de aderenţă a bariului,
care, în cursul examenului de dublu contrast, apar sub
forma unor pete opace neregulate.

20
 Modificări elementare
morfologice
Modificări de poziţie
 - Ptoza reprezintă deplasarea caudală permanentă a
unui organ sau segment al tubului digestiv, datorată
alungirii ligamentelor suspensoare.
   - Deplasările sunt modificări de poziţie produse în
direcţii diferite, fie prin împingerea organelor sau
segmentelor tubului digestiv prin procese expansive
de vecinătate, fie prin tracţiunea lor, datorată
proceselor fibroase retractile ce afectează organe
înconjurătoare.
- Torsiunile recunosc în general mecanisme complexe,
în care intervin factori intrinseci (structurali şi dinamici)
şi extrinseci (condiţii spaţiale neobişnuite). 21
 Impingeri
Stomac impins de
flexura colica stg
destinsa de gaz

Ca cap
de pancreas

Tumora 22
retroperitoneala
      Modificările dimensionale

- constau în creşterea lungimii sau calibrului unui segment al tubului digestiv

sau dimpotrivă, prin reducerea acestora.
 La nivelul esofagului, formele obişnuite de modificări dimensionale sunt
reprezentate de brahiesofag şi de megaesofagul prin achalzie, iar la nivelul
colonului prin mega şi dolicocolon.
 La nivelul stomacului, procesele neoplazice infiltrative pot realiza reduceri
importante de volum, segmentare sau totale, ale organului.
 Stenozele reprezintă regiuni limitate de îngustare pronunţată a lumenului,
produse de cauze organice. Pot fi axiale sau excentrice, de contururile
acestuia, de întinderea zonei de stenoză, de uniformitatea calibrului tubular,
moniliform sau neregulat, ca şi de modificările vecinătăţii.
 Stenozele benigne pot fi axiale (în leziunile postcaustice ale esofagului)
sau excentrice (bilocularea ulceroasă a stomacului). Stenozele maligne sunt
fie axiale (în tumorile infiltrative) fie excentrice (în tumorile
vegetante).

23
    
 Stenoza benigna

• Lungime mare
• Unice sau multiple
• Axiale
• Contur regulat sau fin neregulat
datorita ulceratiilor
• Modificarea de calibru se face
progresiv (in palnie)
• Pliurile nu se intrerup

24
 Stenoza maligna
• Lungime mica
• Unica
• Mai frecvent excentrica
• Intotdeauna neregulat
datorita marginilor tumorii
intraluminale
• Modificarea de calibru se
face brusc-pinteni
maligni
• Pliurile sunt intrerupte
• Poate asocia alte semne
de malignitate (semiton, 25
rigiditatate)
        Modificările contururilor
  Amprentele sunt denivelări limitate (depresiuni) ale
contururilor produse de organe sau procese patologice din
vecinătate.
     Neregularităţile contururilor sunt urmarea unor alterări parietale
grave, de natură intrinsecă sau extrinsecă.
     Denivelările cu retragerea circumscisă pot avea o formă
rotunjită sau ascuţită; ele produc deformarea permanentă a
segmentului tubular afectat.
     Întreruperea contururilor este consecinţa proceselor tumorale
vegetante, dezvoltate pe unul din pereţii organului cavitar sau
tubular.
     

26
 Amprenta
 Determinata de compresii
extrinseci
 Afecteaza o portiune de
contur care este deplasata
(nu intrerupta)
 Organul nu ese deplasat
 Pliurile sunt impinse dar nu
intrerupte
 Lumenul este mai redus
 Poate realiza un aspect
semitonal 27
  Rigiditatea unui contur se traduce prin apariţia unui
segment liniar, extins pe o distanţă variabilă, care
nu-şi schimbă aspectul în nici un moment al
examenului; este produsă de procese infiltrative de
natură inflamatorie sau neoplazică.
 Rigiditatea benignă este consecinţa ulcerului gastric.
 Rigiditatea malignă produce frecvent scurtarea liniei
de contur, dispariţia unei angulaţii normale.

28
    Modificările de mobilitate
- Diminuarea sau dispariţia mobilităţii este
consecinţa fixării lor de vecinătate prin
procese aderenţiale extrinseci (periviscerite)
sau tumorale, intrinseci sau extrinseci.
- Mobilitatea anormală traduce prezenţa de
anomalii în dezvoltarea sistemului de fixaţie;
se întâlnesc mai frecvent la nivelul duodenului
şi se însoţesc de modificarea dispoziţiei
acestuia.

29
      Imaginile adiţionale
se datorează unor cavităţi create
de diferite procese patologice.
   Ulceraţiile superficiale se traduc prin
mici neregularităţi de contur, de obicei
de formă triunghiulară.
     Nişa este expresia unei pierderi de
substanţă apărută în peretele unui
organ sau într-o masă proliferativă
dezvoltată în lumenul acestuia.
      Proiectată de faţă, nişa se prezintă
ca o pată intens opacă, datorată
surplusului de bariu pe care îl reţine,
de formă rotundă sau neregulată şi de
dimensiuni variabile. 30
 Nişa benignă, în proiecţie marginală, prin forma relativ regulată,
baza mică de implantare la lumen şi mai ales proeminenţa din
conturul organului cavitar sau tubular pe peretele căruia se
dezvoltă produce pe imaginea de faţă o imagine lacunară, care
înconjoară pata opacă a nişei, reliefând-o şi mai evident.

31
  Nişa malignă are mai frecvent o formă neregulată, o bază
largă de implantare şi se dezvoltă pe o porţiune a conturului
retrasă din conturul general al organului spre lumen („nişa
încastrată).

32
Trei tipuri caracteristice pentru ulcerul
gastric; umbrele reprezinta bariu
A= ulcer benign, protuziv, de mica
curbura cu inel (linia intrerupta)
B= ulcer malign, intraluminal, cu
contur tumoral nodular neregulat
C= ulcer benign de mare curbura
neprotuziv
 Imaginile diverticulare pot fi
create de diverticuli veritabili,
de relaxări circumscrise ale
pereţilor organelor tubulare
sau de „pungi” parietale,
create de procese aderenţiale.
 Diverticulii adevăraţi recunosc
în principiu două varietăţi
morfologice: de pulsiune, care
creează opacităţi adiţionale de
formă rotundă sau ovalară,
legate de lumen printr-un
pedicul de obicei îngust şi de
tracţiune, care au o formă
triunghiulară, uşor neregulată
şi o bază largă de implantare.

34
 Defectele de umplere
(imaginile lacunare) traduc prezenţa de
procese expansive de natură inflamatorie sau
tumorală, dezvoltate în lumenul unui organ al
tubului digestiv.
   Lacunele produse de edemul inflamator sunt
tranzitorii: ele dispar în urma tratamentului.
   Lacunele create de tumorile benigne au
formă rotundă sau ovalară mai mult sau mai
puţin regulată şi contururi nete, deviază
pliurile mucoasei înconjurătoare fără a le
întrerupe.
35
 Lacuna benigna
 Unice sau multiple
 Dimensiuni variabile
 Rotunde sau ovalare
 Contur net, regulat
 Poate avea pedicul
 Pliurile sunt de
dimensiuni normale,pot fi
impinse dar nu intrrupte
 Pot prezenta ulceratii
(inel cu pecete)
36
      Lacunelemaligne au, în funcţie de proiecţie, o dispoziţie
centrală sau marginală în raport cu lumenul organului afectat;
contururile apar de regulă şterse, neregulate, frecvent continuate
spre opacitatea lumenului prin zone de intensitate intermediară
(„semitonuri”).

37
 Modificările reliefului
mucoasei
pot afecta dimensiunile,
orientarea, regularitatea sau
continuitatea pliurilor.
- Pliurile hipertrofice sunt produse
de edem, infiltraţia inflamatorie
sau cea neoplazică.
 Pliurile atrofice se caracterizează
printr-o lărgime mult redusă,
uneori până la dispariţia parţială
din imagine; sunt urmarea
proceselor inflamatorii vechi sau
unor afecţiuni cu caracter general.

38
 Afecţiunile esofagului
    Imaginea radiologică a
esofagului normal
      Examinat în stare de repleţie,
esofagul apare ca o bandă
opacă, uşor sinuoasă,
prezentând unele regiuni de
calibru redus: joncţiunea
faringo – esofagiană („gura”
esofagului), amprenta
produsă de crosa aortei,
îngustarea supracardială,
corespunzător hiatusului
diafragmatic.
39
    Peristaltismul esofagian se traduce prin contracţii
care, apărute în porţiunea proximală a organului, se
deplasează progresiv în direcţie caudală sub formă de
denivelări simetrice ale contururilor, până la nivelul
diafragmului.
        Porţiunea supradiafragmatică prezintă frecvent, la sfârşitul
unui „tren” peristalic, o dilataţie uşoară, etichetată curent ca
ampula epifrenică; aceasta se goleşte, după o scurtă stagnare
a conţinutului, printr-o contracţie de tip sistolic.
 Contracţiile secundare, vizibile în treimea medie a organului,
care au sens de deplasare atât caudal cât şi cranial şi contracţii
(unde) terţiare, sub formă de mici denivelări superficiale ale
contururilor, în număr variabil şi cu dispoziţie dezordonată.
  Porţiunea abdominală, subdiafragmatică a esofagului se
implantează în stomac la nivelul cardiei, formând cu mica
curbură gastrică un unghi ascuţit, unghiul lui Hiss.

40
  Diverticulii esofagieni
   Sunt expansiuni circumscrise ale pereţilor organului,
în a căror structură intră toate straturile anatomice (în
cazul diverticulilor congenitali) sau numai mucoasa,
herniată într-o zonă de rezistenţă redusă peretelui
muscular (diverticulii dobândiţi).
     Diverticulii esofagieni se împart în diverticuli de
pulsiune, formaţi într-o regiune de relaxare a
musculaturii şi de prolabare a mucoasei printre fibrele
musculare sub acţiunea presiunii interne şi diverticuli
de tracţiune, datoraţi unor procese slero-retractile de
vecinătate, care antrenează peretele esofagian.
      41
 Radiologic, diverticulii congenitali şi diverticulii de pulsiune
creează imagini foarte asemănătoare, diferenţierea nefiind
posibilă decât după criteriul localizării.
  Diverticulul Zenker are o origine congenitală. El se dezvoltă
treptat în mărime, căpătând uneori dimensiuni gigante.

Golirea diverticulului se face cu dificultate; el cuprinde

deseori resturi alimentare, care alterează omogenitatea
opacifierii.
Diverticulii de tracţiune realizează opacităţi adiţionale de
formă mai frecvent triunghiulară, cu baza pe lumenul
esofagian, cu contururi neregulate. 42
   Megaesofagul
 Megaesofagul primitiv
(idiopatic). Afecţiune cu
caracter constituţional,
megaesofagul „idiopatic” este
consecinţa achalaziei, adică a
lipsei de relaxare a regiunii
juxatcardiale în momentul
final de propagare a undei
peristaltice.
 Golirea esofagului se
poate declanşa numai după
ce presiunea conţinutului său
creează o forţă suficient de
mare pentru a învinge
rezistenţa orificiului cardiei.

43
 Varicele esofagiene
       Dilataţiile varicoase ale
plexurilor venoase situate în
submucoasa esofagiană sunt de
regulă consecinţa hipertensiunii
portale; ele se produc frecvent în
cirozele hepatice, trombozele şi
compresiile venei porte,
cardiopatiile cu stază portală etc.
Localizarea obişnuită este la nivelul
treimii distalea esofagului, dar în
unele cazuri pot fi evidenţiate pe
întregul traiect al organului şi la
nivelul fornixului gastric.
 Radiologic, apar neregularităţi ale
contururilor pereţilor, însoţite de
imagini transparente sinuoase sau
neregulat rotunde, lacunare,
dispuse în interiorul lumenului, care
dezorganizează total relieful
esofagian.
44
 Corpii străini esofagieni
       Corpii străini intraesofagieni, proveniţi din
alimente (oase, sâmburi mari) sau înghiţiţi
accidental (cuie, monede, proteze dentare), se
fixează de obicei la nivelul strâmtorilor
fiziologice, mai ales în treimea superioară a
organului.

45
 Cancerul esofagian
 Cancerul vegetant se manifestă radiologic prin defecte de umplere
(lacune), unice sau, mai rar, multiple, de dimensiuni variate şi formă
neregulată, cu contururi imprecise, proiectate în lumenul esofagian; acestea
sunt deseori continuate la periferie prin imagini de „semiton”.
       În proiecţie marginală, formaţiunea vegetantă produce o îngustare
excentrică a lumenului, care evoluează spre stenoză. La extremităţile
imaginii lacunare se pot pune în evidenţă pinteni opaci, care reprezintă zone
de insinuare a bariului între peretele esofagian şi baza tumorii („pinteni
maligni”).

Tumora maligna
ce invadeaza
fornixul 46
 Cancerul infiltrant produce în fazele incipiente rigiditatea segmentară a
pereţilor, caracterizată prin dispariţia peristaltismului şi lipsa de destindere o
organului la trecerea substanţei de contrast; pliurile mucoasei pot deveni, în
regiunea respectivă, neregulate, îngroşate sau, dimpotrivă, şterse.

47
 Diagnosticul imagistic al
afectiunilor stomacului
 Stomacul normal are forma unui
cârlig şi permite individualizarea netă
a două porţiuni: verticală şi
orizontală. Porţiunea verticală este
situată în hipocondrul şi flancul stâng
şi este formată din polul superior
(fornixul cu camera de aer) şi din
corpul gastric; are o poziţie uşor
oblică sau paralelă cu coloana
vertebrală.
 Cele două feţe ale stomacului,
anterioară şi posterioară, se
suprapun în incidenţa frontală.
 Curburile stomacului se examinează
în starea de repleţie completă a
organului. Mica curbură este dispusă
spre coloana vertebrală. Curbura
mare cuprinde, la rândul ei, o
porţiune verticală şi una orizontală.
48
     
 Relieful gastric apare
sub forma unor benzi
transparente, produse
de pliurile mucoasei,
separate prin opacitatea
bariului pătruns
depresiunile dintre pliuri;
acestea sunt dispuse
paralel cu axul
stomacului şi curburile
lui. Grosimea lor
obişnuită variază între 3
– 6mm iar contururile lor
sunt nete şi regulate.

49
 Modificările de poziţie
Deplasările
  Deplasarea spre dreapta este
produsă mai ales splenomegalie,
deplasarea spre stânga poate fi
consecinţa hepatomegaliei, tumorilor
de cap al pancreasului, tumorilor
retroperitoneale şi măririi rinichiului
drept. Deplasarea cranială este
întâlnită în sarcina avansată, tumorile
utero-ovariene, tumorile pancreasului.
   Ptoza gastrică constă din deplasarea
caudală.
     Eventraţia (relaxarea) diafragmatică
se traduce prin ascensiunea
pronunţată, permanentă, a
hemidiafragmului stâng, care
antrenează polul superior gastric şi
deseori flexura splenică a colonului. 50
 Gastritele

  Se traduc în principal prin modificări funcţionale (hipersecreţie, tranzit accelerat prin
hipertonie şi hiperkinezie sau întârziat prin hipotonie). Modificările morfologice constau
din edemul pliurilor de mucoasă, care sunt în mare măsură acoperite de depozite de mucus.
             51
 Gastritele cronice
 Modificările morfologice privesc în cea mai mare măsură relieful gastric şi
reprezintă elementul principal al diagnosticului radiologic.
 Gastritele hipertrofice sunt caracterizate prin pierderea netităţii şi
paralelismului contururilor pliurilor, care devin sinuoase, ramificate, parţial
întrerupte.

52
 Ulcerul gastric
      Se caracterizează prin pierderi de substanţă
parietale, care pot afecta mucoasa, submucoasa,
musculatura proprie şi seroasa, soldându-se în
unele cazuri cu penetrarea organelor vecine.
    Semnul radiologic direct, de certitudine al
ulcerului gastric este reprezentat de nişa
ulceroasă; în majoritatea cazurilor se asociază şi
semne indirecte, de ordin funcţional şi morfologic.
 Nişa situată pe una din curburile stomacului
apare radiologic ca o opacitate adiţională, care
proemină în mod caracteristic din conturul curburii
respective;imaginea este persistentă,
observându-se în tot timpul examenului şi nu îşi
modifică forma prin compresie.

53
  Sediul obişnuit este reprezentat de mica curbură (în special de
porţiunea verticală a acesteia), apoi de curburile antrului, mai rar de
curbura mare. Forma nişei poate fi variată, în funcţie de localizare şi
vechime: triunghiulară, rotundă, ovalară, aplatizată; baza de implantare
la lumenul gastric este uneori îngustă („nişa pediculată”), alteori,
dimpotrivă, largă. Dimensiunile pot fi cuprinse între 2-3 mm (la limita
vizibilităţii radiologice) şi câţiva centimetri. Conturul este în marea
majoritate a cazurilor net şi regulat.
 La nivelul feţelor stomacului, nişa apare, la examenul în strat subţire sau
cu compresie, ca o pată opacă, rotundă, omogenă, înconjurată de o
zonă transparentă datorată edemului perilezional.

54
 Semnele radiologice indirecte de ordin funcţional  sunt
reprezentate de triada: hipersecreţie, hipertonie,
55
hiperperistaltism.
        Tumorile gastrice
 Tumori benigne de tip epitelial (polipi, adenoame), conjunctiv (fibroame),
muscular neted (leiomieoame), nervos (neurinoame, schwanoame), adipos
(lipoame) sau vascular (angioame, endotelioame).
 Radiologic, tumorile benigne gastrice produc imagini lacunare, care
indiferent de forma şi mărimea lor, sunt întotdeauna net conturate; ele pot fi
unice sau multiple.

56
Tumorile maligne ale stomacului sunt mai frecvent adenocarcinoame; celelalte varietăţi
istologice sunt reprezentate de sarcoame, limfoame, excepţional de tumori cu alte structuri.
histologice
57
 Anatomopatologic,
cancerele gastrice produc
trei tipuri fundamentale de
leziuni, frecvent asociate:
proliferative, infiltrative şi
ulcerative.
 Forma proliferativă
(vegetantă), dezvoltată pe
una din feţe sau curburi,
produce o masă tumorală de
dimensiuni variabile, care
proemină în lumenul gastric
şi realizează o imagine
lacunară.

58
 Tumorile vegetante mari, localizate la
nivelul curburilor produc defecte de
umplere marginale întinse, cu contururi
neregulate şi şterse prelungite spre
lumenul gastric cu imagini de semiton.

    La nivelul feţelor, cancerul vegetant

produce imagini lacunare unice, de
formă neregulată, cu contururi şterse, cu
semitonuri marginale.
 Tumorile vegetante de dimensiuni mari
ocupă o mare parte din lumenul gastric,
realizând stenoze, de obicei excentrice.

59
 Forma infiltrativă se
caracterizează radiologic prin
rigiditatea pereţilor, tradusă
prin lipsa de supleţe în cursul
umplerii şi manevrelor de
mobilizare, prin absenţa
peristaltismului şi deformarea,
prin retracţie a regiunii
afectate.
       Schirul gastric este forma
infiltrativă care interesează cea
mai mare parte a stomacului
sau totalitatea acestuia („linia
plastică” malignă).
Dimensiunile organului se
reduc considerabil iar calibrul
devine tubular.

60
 Leziunile ulcerative se datorează necrozei
formaţiunilor vegetante sau zonelor infiltrate ale
pereţilor. Datorită acestui fapt, ulceraţia malignă apare
de regulă retrasă din conturul gastric.
 Nişa încastrată este o nişă de dimensiuni mici.
 Nişa în lacună apare într-o masă vegetantă necrozată,
producând, atunci când se proiectează de faţă, o
imagine opacă de formă neregulată.
 Nişa în menisc se produce într-o formaţiune
proliferativă care afectează o curbură, împreună cu
versantele adiacente ale feţelor.

61
 Stomacul operat
       Examenul radiologic al
stomacului operat permite identifica
rea tipului de intervenţie practicat
(în principal modul de realizare a
anastomozei gastro-intestinale) şi
evidenţierea complicaţiilor
postoperatorii.
       Rezecţia gastrică subtotală este
urmată de restabilirea tranzitului prin
anastomoză gastro-duodenală
termino-terminală (procedeul Péan
– Billroth I) sau prin anastomoză
gastro – jejunală termino – laterală,
efectuată pe întreaga tranşă
gastrică (procedeul Reichel – Polya)
sau pe o porţiune a acesteia
(procedeul Hoffmeister – Finsterer).

62
63
Diagnostic imagistic al
afecţiunilor duodenului
       Bulbul duodenal. Prima porţiune a
duodenului, bulbul prezintă o formă şi
dimensiuni sensibil dependente de tonusul
pereţilor săi. Bulbul normoton apare de formă
aproximativ triunghiulară, cu baza centrată
pe pilor şi unghiurile bazale uşor rotunjite.
       Dispoziţia bulbului este în mod normal
oblic ascendentă spre dreapta.
       Contururile sunt formate în incidenţa
frontală de cele două curburi, denumite prin
analogie cu curburile corespunzătoare ale
stomacului curbura.
       Duodenul II (descendent) are un traiect
vertical, paralel cu marginea dreaptă a
coloanei vertebrale; el prezintă la nivelul
extremităţii inferioare o inflexiune, genunchiul
inferior. Duodenul III are un traiect orizontal
şi se situează în faţa coloanei; el se continuă
cu duodenul IV, care uneşte cu prima ansă
jejunală, formând unghiul duodeno – jejunal
(Treitz).
64
 Diverticulii duodenali
 Radiologic, diverticulul apare ca o opacitate adiţională, de
formă rotundă sau ovalară, ataşată de lumenul duodenal printr-
un pedicul sau o bază de implantare largă. Imaginile opace ale
diverticulilor persistă de obicei după evacuarea duodenului.’

65
 Ulcerul duodenal
 Localizarea cea mai
frecventă a bolii ulceroase,
ulcerul duodenal îşi are
sediul în peste 90% din
cazuri la nivelul bulbului;
ulcerele „postbulbare” sunt
întâlnite pe segmentul
intermediar şi duodenul II.
     Semnul radiologic direct,
de certitudine, al ulcerului
este reprezentat de nişă,
care se situează de regulă
pe una din feţele bulbului,
foarte rar pe curburi.
66
   În incidenţa frontală, nişa
localizată pe o faţă a bulbului
apare sub forma unei pete opace,
rotunde sau ovalare, cu contururi
nete, înconjurată de o zonă
transparentă, datorată edemului
periulceros (imagine „în cocardă”).
Zona de edem poate fi foarte
întinsă, afectând o porţiune
importantă din aria de proiecţie a
bulbului sau poate avea un aspect
neuniform, cu întreruperi.
        În incidenţa OAS se prezintă
sub forma unei proeminenţe din
contur.
 Semnele indirecte, sunt de
natură funcţională şi
morfologică. Pilorul prezintă
frecvent spasme de durată
variabilă. La nivelul bulbului,
accentuarea tonusului şi
peristaltismului produce aspectul
de bulb iritabil, intolerant.
67
       Modificările duodenului
 în procesele patologice de vecinătate:
 Dilataţia veziculei biliare produce frecvent amprente pe conturul lateral al
bulbului, în timp ce mărirea de volum a lobului drept hepatic realizează
amprente sau deplasări ale regiunii superioare a duodenului II.
 Pancreatita cronică se poate traduce prin lărgirea moderată a cadrului
duodenal.
 Cancerul capului pancreasului produce lărgirea potcoavei duodenale,
ştergerea conturului intern al acesteia, iar în cazuri mai rare mici defecte de
umplere sau, dimpotrivă, imagini pseudodiverticulare create de necroza
ţesutului tumoral.

68
 Diagnosticul imagistic al
afecţiunilor intestinului subţire
  Situaţia. Ansele jejunului se proiectează în regiunea superioară
a hemiabdomenului stâng şi în regiunea periombilicală; cele ale
ileonului se situează în mod normal în partea inferioară a
hemiabdomenului drept şi în micul bazin. Ultima ansă ileală are
un traiect oblic ascendent în afară, implantându-se pe peretele
intern al cecului, la nivelul valvulei lui Bauhin.

69
       Enterita tuberculoasă
 se localizează de predilecţie la nivelul regiunii ileo – cecale.
       Radiologic, perioada incipientă de evoluţie este dominată de modificări
funcţionale, constând din hipertonie, hiperperistaltism, provocând un tranzit
accelerat.
       Procesele spastice afectează frecvent valvula ileo – cecală, ultima ansă
intestinală, deseori cecul.
       Modificările morfologice constau iniţial din imagini lacunare, rotunde sau
ovalare, proiectate în lumenul ileonului.
       Într-o etapă ulterioară, se constată apariţia ulceraţiilor de dimensiuni
variabile.
       Procesele stenozante , datorate retracţiei fibroase a pereţilor apărută în
etapele tardive, se traduc prin îngustări neregulate de lumen.
       Perioada evolutivă finală se caracterizează prin apariţia aderenţelor.

70
 TBC colonic

TBC ileo-cecala si
colonica
71
  Ileita terminală (boala Crohn)
 afecţiune de etiologie obscură cu patogenie în care factorii alergici sunt
implicaţi în mare măsură, afectează iniţial şi cu predominanţă ileonul
terminal.
 Examenul radiologic evidenţiază în faza evolutivă iniţială modificări
funcţionale ale ansei terminale, constând din hipotonie şi stază.
 Modificările morfologice apar târziu cu atrofia pliurilor mucoasei, infiltraţia
pereţilor – ileonul terminal este transformat în tub rigid, apariţia de imagini
lacunare multiple sunt datorate hipertrofiei foliculilor limfatici şi plăcilor Payer
şi din ulceraţii ce dau contur neregulat dinţat al ileonului şi cecului.
 Faza evolutivă tardivă este dominată de procese de fibroză retractilă care
produc îngustarea neomogenă a lumenului şi apariţia de stenoze.
 Fistulele şi procesele de periviscerită sunt complicaţii frecvente în evoluţii
îndelungate.

72
 Diagnostic diferential
Boala TBC CROHN
Leziuni
Lungimea scurte lungi
leziunilor
Segment nu da
intermediar
Ulceratii transversale liniare

73
 Diagnosticul imagistic al
bolilor recto-colonice
 Cecul este dispus în fosa iliacă
dreaptă;
 Colonul ascendent situat în francul
drept;
 Unghiul hepatic, porţiunea de
legătură cu transversul
 Colonul transvers descrie o curbă
cu concavitatea superioară,
haustraţia este foarte exprimată;
 Unghiul splenic, situat sub
hemidiafragmul stâng ;
 Colonul descendent, situat în
flancul stâng;
 Colonul sigmoid, în regiunea
pelvină;
 Ampula rectală, cu aspect piriform.
74
 Anomalii de poziţie
 Ptoza (FIG.1) este etichetată ca atare dacă include şi cele
două flexuri ale colonului (punctele fixe).
 Interpoziţia colonului între ficat şi diafragm – Sindrom Chilaiditi
(FIG.2).
 Deplasările se pot însoţi de amprente sau îngustări de calibru.
Contururile rămân neîntrerupte, iar pliurile mucoasei apar
deviate.

FIG.1 FIG.2
75
 Modificări dimensionale
 Dolicocolonul constă din
lungimea anormală a unui
segment al colonului sau a
acestuia în întregime.
  Megacolonul calibrul mult
crescut al colonului.
  Megacolonul congenital
(boala Hirschprung) produsă
de distonie aganglionară (lipsa
de dezvoltare a plexului nervos
mienteric).

 Megacolonul secundar
consecinţă a unui obstacol
organic durabil. 76
       
Diverticulii
 Radiologic, apar sub
forma unor opacităţi
adiţionale, rotunde sau
ovalare dispuse în
vecinătatea lumenului
colonului, de care se
leagă uneori printr-un
pedicul vizibil.
  Diverticulii multipli
realizează tabloul
radiologic al
diverticulozei.

77
  Colitele
       Radiologic, se traduc prin modificări de ordin funcţional
sau morfologic.
 Modificările funcţionale sunt reprezentate de tulburările
tranzitului (accelerat sau întârziat), de hipertonie care
produce îngustarea calibrului colonului, hipersecreţia se
traduce prin opacifiere neomogenă.
 Modificările morfologice afectează relieful mucoasei,
contururile, calibrul colonului. Pliurile sunt neregulate,
dezorganizate, alterările contururilor sunt în formele
avansate; colita ulcero – hemoragică produce ulceraţii
parietale profunde multiple, dispuse pe porţiuni întinse.
 Modificările de calibru sunt în stadii evolutive avansate,
apare aspect tubular rigid, fără haustraţii.

78
      Tumorile colonului
      
 Tumorile benigne sunt în marea majoritate polipi.
  Radiologic, apare o imagine lacunară.
 În polipoza rectocolonică generalizată, lumenul
colonului prezintă imagini lacunare.

79
       Tumorile maligne, cancerele
 formă vegetantă, tradusă
radiologic prin imagini
lacunare unice, mai rar
multiple, cu contur
neregulat şters,
dimensiuni variabile.

 formă infiltrativă, se
manifestă prin apariţia
unei zone de rigiditate; în
stadiile avansate apare
stenoza axială a
lumenului.
 forma ulcerativă apar în
80
formele vegetante sau
"Cotor de măr" - cancer
vegetant sigmoid

81
 Ocluzia intestinală
 Caracterizată prin suprimarea tranzitului intestinal poate fi determinată de
cauze mecanice (procese expansive dezvoltate în lumenul intestinului,
compresiuni extrinseci, torsiuni, aderenţe) sau dinamice (funcţionale, pareze
ale musculaturii parietale). 
  Examenul radiologic pe gol efectuat în ortostatism evidenţiază în primele
ore de la instalarea ocluziei acumularea de gaze în ansele situate deasupra
zonei obstruate; ulterior, aspectul este dominat de prezenţa imaginilor
hidro-aerice.
 Examenul cu substanţă de contrast nu trebuie practicat decât prin clismă,
poate preciza dacă obstacolul se găseşte la nivelul colonului şi în funcţie de
forma stenozei, natura acesteia. Dacă opacifierea colonului este completă
obstacolul este la nivelul intestinului subţire sau este funcţională.

82
83