HIPOFIZA

Explorari
 EXPLORAREA FUNCTIEI HIPOFIZARE BIOLOGICE

 Bazal-dozarea hormonilor hipofizari si

hormonilor periferici stimulati
 Dinamica-teste de stimulare
 Evaluarea axei corticotrope
A. deficit ACTH
 cortizol matinal (ora 8):
 <5ug/dl (138nmol/l)-ins. Corticotropa
 >20 ug/dl (552nmol/l)-exclude deficitul

 cortizol salivar nocturn (ora 23.00-24.00):

<1,8ng/ml (5nmol/l)-sugereaza deficit, in
timp ce cortizol salivar >5,8ng/ml
(16nmol/l) exclude diagnosticul.
 Teste de stimulare

 1. Testul la Synacthene (cosyntropin) (adrenal

stimulation)
 Metoda: pacient non a jeun; se adm. 250ug i.v./i.m ACTH
sintetic; se dozeaza cortizol la 0’ 30’ 60’
 Valori normale: peak cortizol (30 min) >20ug/dl (552nmol/l)
 Efecte adverse-rare reactii alergice
 Alternativa: test la 1ug ACTH – creste sensibilitatea
diagnosticului de ISR secundara completa, nu insa si la
cei cu ISR secundara partiala (rezultate ce se
coreleaza mai bine cu hipoglicemia insulinica)
 2. Hipoglicemia insulinica (pituitary
stimulation)
 Metoda: pacient a jeun; insulina i.v:
 0.1u/kg-pacient sanatos
 0,05u/kg la pacienti cu hipopituitarism suspectat
 0.2u/kg-pacienti obezi
 Se recolteaza glicemia, cortizol, GH la fiecare 15
minute.
 Optimal pentru stimulare maxima a GH si cortizolului
glicemia trebuie sa fie<40mg/dl.
 Rezultat: peak cortizol 18-20ug/dl
 Efecte adverse: hipoglicemie simptomatica (dupa
aprox 20-35min);
 Contraindicatii: pacienti varstnici, boli
cardio/cerebrovasculare, epilepsie
 3. Test la Metyrapone (inhiba
11βhidroxilaza)
Metoda: Methyrapone 30mg/kg p.o la ora 23;
se dozeaza a doua zi la ora 8 cortizol,
11DOC.
Normal: cortizol<10ug/dl, ACTH X2 baza,
11DOC>7ug/dl.
Efecte adverse: simptomatologie gastro-
intestinala; insuficienta CSR.
 4. Test la CRH
 Metoda 1ug/kg i.v bolus; se recolteaza ACTH,
cortizol la T0’, 15’, 30’, 60’.
 Normal: ACTH peak la 15min (cu 50% peste
baza); cortizol peak la 30-60min cu valoare
>10ug/dl.
 Efecte adverse: flush-uri, dispnee, tahicardie,
hTA tranzitorie .
 In ISR primara nivelul ACTH bazal este crescut,
si exagerat la CRH; in ISR secundara nu apare
raspuns ACTH la CRH; la cei cu disfunctie
hipotalamica-raspuns prelungit, peak ACTH
intarziat.
 Excesul de ACTH (Cushing)
 Test la DXM-low dose
 1mg DXM la ora 23-evaluare cortizol ora 8;
 Normal cortizol<1,8 ug/dl
 Rezultatul este influentat de metabolismul DXM
(diferente individuale), droguri ce afecteaza
metabolismul DXM (Fenitoin, barbiturice etc), boli
intercurente acute, anxietate, depresie, etilism
cronic, hiperestrogenism, uremia.
 Test la DXM-high dose
1. 8mg DXM doza unica la ora 23; dozare cortizol
ora 8: normal scade sub 50% valoarea bazala.
2. 0.5mg la 6 ore 2 zile consecutiv : se recolteaza
urina/24h, se dozeaza CLU inainte si dupa test;
normal scade sub 50% din valoarea bazala.
 Sampling ACTH din sinusul pietros inferior.
 Evaluarea axei somatotrope
Deficitul de GH

 1. Testul la insulina:
 Pacient a jeun; nivelul glicemiei inaintea testului-normal
 Insulina 0,05-0,1u/kg (0.2-0.3u/kg la pacienti cu obezitate, acromegalie,
Cushing; 0,05u/kg la cei cu suspiciune de hipopituitarism) in SF sau
bolus i.v.
 Dupa 20-40 min nivelul glucozei scade (<40mg/dl) si cresc GH, cortizol,
ACTH; dozare glicemie, GH, cortizol din 15 in 15 minute.
 Normal GH>3ng/ml, cortizol>20 ug/dl.
 10% din pacienti nu raspund la acest test-necesita alte teste
 Efecte adverse: hipoglicemia: pacientul necesita linie venoasa pe care
se va administra dextroza 10-25%; nivelurile glicemiei nu trebuiesc
crescute peste valoarea bazala-risc de hiperosmolaritate.
 G50% nediluata-nu se administreaza pe linie venoasa periferica.
 2. Testul la GH-RH- arginina
 Metoda: pacient a jeun, 1ug/kg GH-RH i.v intr-un minut
urmat de 0,5g/kg arginina (max 20g) pe o perioada de 30
min; dozam GH din 30 in 30 min timp de 2 h.
 Normal GH peak>6ng/ml (de obicei peak 10-15 ng/ml)
 Efecte adverse: flush, gust metalic, greata, varsaturi.
 Contraindicat la pacientii cu afectare hepatica sau renala
severa.
 3. Test la Glucagon
Metoda: pacient a jeun; 1mg glucagon i.m.; se
dozeaza GH, glicemie din 30 in 30 min 3-4
ore.
Normal: GH>3ng/ml; glicemie-peak la 90 min.
Contraindicatii-malnutriti, pacienti a jeun de
peste 48h.
 4. Test la Arginina
Metoda: 0,5g/kg i.v in 30 minute
Se dozeaza GH din 30 in 30 minute 2
ore.
Normal GH>3 ng/ml (10mUI/ml)
 Exces de GH

 1. HGPO
Metoda: pacient a jeun; 75g glucoza
p.o.
Dozare GH la 0, 30, 60, 90, 120
minute, glicemia.
Normal GH<1ng/ml sau 0,4 ug/l
Efecte adverse-greata
 Evaluarea axei tireotrope

 Test la TRH:
 Metoda- pacient non a jeun; TRH (protirelin) 500ug
i.v. In 15-30s; se dozeaza TSH, PRL la 0, 30, 60min
 Normal TSH se dubleaza dupa 30-60 min de la
administrarea TRH-peak 6uUI/ml (>2uUI/ml la barbati
40-79 ani); PRL prezinta un peak de 2-5 ori valoarea
bazala-pentru prolactinoame se prelungeste testul la
120min (raspunsul este plat, fara stimulare la TRH)
 Efecte adverse senzatie de mictiune imperioasa, gust
metalic (apare la 1-2 min, dureaza 5 min); flush,
palpitatii, greturi
 Evaluarea axei gonadotrope
 1. Test la LH-RH
 Metoda: pacient non a jeun; Gn-RH 100ug
bolus i.v.; LH, FSH la 0, 30, 60, 90 min
 Normal : LH creste X3 (12-23 UI/l); FSH creste
X2.
 2. Test la agonist GnRH (Triptoreline)
 100ug sc; se dozeaza la 4h LH, FSH si la 24 h
LH, FSH, testosteron/estradiol.
 Normal LH>3-5 UI/l, estradiol>80pg/ml
 3. Testul la Clomiphene
Metoda:
La femei 100 mg/zi p.o. Timp de 5 zile, din z 5 a
CM
La barbati 100mg/zi p.o. Timp de 10 zile
Se dozeaza FSH, LH la inceputul si sfarsitul
testului;
Normal
Femei: FSH, LH peak peste valorile normale peste
5 zile si ovulatie
La barbati: LH 2X, FSH, testosteronul-cresc
Interferente in evaluarea functiei hipofizare
 Obezitatea: la pacientii cu obezitate testele de stimulare a GH (insulina, glucagon,
GHRH) sunt alterate.
 DZ: la pacientii cu DZ tip 1 exista niveluri normale/crescute ale GH, si nu raspund la
testele de stimulare; la acesti pacienti nivelul IGF1 este scazut.
 Uremia: nivelurile plasmatice ale hormonilor adenohipofizari pot fi crescute prin
cresterea timpului de injumatatire; GH poate creste paradoxal dupa infuzia de
glucoza, si raspunsul la hipoglicemie este exagerat; TRH determina cresterea GH,
PRL la pacientii cu BCR.
 Anorexia/malnutritia: crestere a GH paradoxala la administrarea glucozei; nivelurile
cortizolului pot fi crescute si nesupresibila la DXM.
 Depresia: creste secretia de cortizol-alterarea testului la DXM; hipoglicemia nu
determina cresterea GH.
 Estrogenii-determina cresterea cortizolului plasmatic prin cresterea CBG.
 Fenitoin-creste metabolismul hepatic al DXM.
 Levodopa-altereaza raspunsul GH la hipoglicemie si poate determina cresterea PRL.
 Narcoticele-cresc PRL, scad raspunsul GH si cortizol la hipoglicemie.
 Etilismul cronic-in sevraj sau in consumul excesiv poate creste nivelul cortizolului si
determina alterarea testului la DXM,.
EVALUAREA NEURORADIOLOGICA

 Radiografia selara:
 Pe radiografia de profil: apofizele clinoide anterioare
si posterioare (se suprapun), tubercul selar,
planseul, lama patrulatera, conturul seii, sinusul
sfenoidal.
 Masuratori: diametru A-P (10mm) X inaltimea
(13mm) X largimea (pe Rx anterioara) (10-15mm)
=volumul (600-1000 mm3).
 Tumori: sa balonizata, fractura lamei patrulatere,
erodarea fundusului (dublu contur).
 IRM hh
de electie in tumorile hipofizare
 Rol: diagnostic, prognostic si de urmarire a unei
formatiuni.
 Principiu: plasarea corpului uman intr-un camp
magnetic cu o anumita frecventa, determinand
rezonanta atomilor de H+ din tesuturi; undele
radio emise stimuleaza nucleii de hidrogen, ce
restituie energia sub forma de semnal ce este
transformat in imagine radiologica.
 Foloseste substanta de contrast paramagnetica-
Gadolinium
 Se inregistreaza imagini in plan sagital si coronal
la 1,5-2mm.
 Hipofiza posterioara- hipersemnal=posterior
pituitary bright spot (absent la cei cu diabet
insipid).
 Tija pituitara: diametri 2-3mm, lungime 5-7mm;
ajunge in partea inferioara a hipotalamusului,
sub al treilea ventricul, si posterior chiasmei
optice; isi creste semnalul dupa contrast
 Microadenoame (2-10mm)

 Hiposemnal, nu isi cresc intensitatea dupa contrast.

 Leziuni<5mm-greu de vizualizat, nu modifica conturul
hipofizei.
 Leziuni >5mm bombare (convex) unilaterala, cu
posibila deviere a tijei.
 Chisturi-de obicei in pars intermedia.
 10-20% din populatia generala are un microadenom
(post-mortem).
MICROADENOM
 Macroadenoame (>10mm)
 Afecteaza structurile invecinate
(sinusul cavernos, chiasma optica,
ACI)
 Adenoamele >1,5 cm au de cele mai
multe ori extensie supraselara.
 Pot prezenta hemoragie intralezionala
MACROADENOM
CRANIOFARINGIOM
MENINGIOM
GERMINOM
GLIOM DE NERV OPTIC
CORDOM-CLIVUS
 Scintigrafia cu
99m Tc, indium-111

DTPA-octreotide
(utila si pentru
identificarea
pacientilor
susceptibili de
tratament cu SSA).
 EVALUAREA
NEUROOFTALMOLOGICA
 Masurarea CV-campimetrul Goldman-Tubinger
 Scotoame bitemporale: cvadranopsie bitemporala
superioara, hemianopsie bitemporala, cecitate.
 Acuitatea vizuala: atat de aproape cat si la distanta-
scad; vederea cromatica se diminueaza.
 FO-normal in microadenoame; in macroadenoame:
 Decolorare papilara.
 Edem papilar.
 Preatrofie optica.
 Atrofie optica.
INSUFICIENTA
HIPOFIZARA
 DEFINIŢIE
 Hipopituitarismul reprezintă sindromul
determinat de deficitul complet sau parţial al
unuia sau a mai multor hormoni hipofizari
 Caracteristici clinice
 Instalare frecvent insidioasă
 cu excepţia hipopituitarismului instalat post partum
 Manifestările depind deseori de etiologia
afecţiunii
 Clasificare
 primar, rezultat din distrucţia hipofizei
 secundar absenţei stimulării hipofizei de către
releasing hormonii hipotalamici
 Etiologie – cei 9 i
invazive -tumori
-chist
Infarct -sindrom Sheehan

infiltrative -histiocitoza
-granulomatoza
injurie Traumatism cc

imune
iatrogenic -chirurgie

infectii -tuberculoza
-fungice
-lues
idiopatic
izolate
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
1.INVAZIV
 procese expansive
hipofizare sau
hipotalamice care distrug
parenchimul glandular
 Tumorile hipofizare
 Craniofariongiom
 Alte tumori ale SNC
 Gliom
 Meningiom
 Chordom
 Metastaze
 ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
2. Infarctizarea hipofizei
sindromul
Sheehan
primul caz publicat
în 1937
Infarctizarea hipofizei post
partum
hemoragie severă urmată
de colaps sau CIVD
 32 % dintre femeile cu
hemoragie gravă post-
partum dezvoltă un anumit
grad de hipopituitarism
afecţiunea se dezvoltă
când 80 % din parenchimul
hipofizar este distrus
Alte cauze de infarctizare
intervenţii de anvergură (cord
deschis)
subiecţi cu diabet zaharat
radioterapie pentru tumori
hipofizare
Apoplexia hipofizară
tumori mari
determină hipopituitarism imediat
In unele cazuri apoplexia poate fi
subclinică (silenţioasă)
 reducerea hipersecretiei unor
hormoni (eg GH in acromegalie)
ameliorarea afecţiunii, fără a afecta
ceilalţi hormoni hipofizari
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
3. Infiltraţii ale hipofizei
Sarcoidoza
afectează hipotalamusul si determina insuficienţă
hipofizară secundară
rar poate afecta intregul sistem hipotalamo-hipofizar
Hemocromatoza
hipopituitarism in special pe linie gonadotropă
 insuficienţă gonadică primară prin infiltraţie
testiculară
Histiocitoza Langherhans
infiltraţia multor organe cu histiocite bine diferenţiate
 in particular expusă hipofiza posterioară şi
hipotalamusul cu diabet insipid şi insuficienţă
hipofizară secundară
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
4.(Auto)imuna
 Hipofizita limfocitara
 Mai frecvent la femei in sarcina
/postpartum
dg.diferetnial cu sd. Sheehan
 Poate mima adenom hipofizar
 Asociat cu alte boli autoimune
 Poate fi izolat (ACTH/PRL)
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
5. Iatrogenă
intervenţia chirurgicală pentru tumori
hipofizare sau hipotalamice (cea mai frecventă
cauză)
Iradierea hipofizei la copil
pentru tumori ale SNC sau pentru focare restante in
leucemia limfatică
 determina hipopituirarism şi oprirea creşterii

Iradierea hipofizei adultului

4500-5000 cGi - hipopituitarism in 50-60 % cazuri
particule grele - hipopituitarism la 20-50 % cazuri
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
6. Infecţioasă
tuberculoză
lues
infecţiile micotice
7. Idiopatică
1.izolata sau multiplă
2.Genetică:
autosomal recesivă sau x- linked
Inclusă in sindroame complexe de tipul
sindromului Prader Willi şi a displaziei septo-
optice
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
8. Izolată
a. Deficitul izolat de GH
sporadic sau familial
 deficit de creştere care devine evident dupa vîrsta
de 2 ani
mai poate să apară în sindromul de privare
emoţională
la copii instituţionalizaţi sau abuzaţi
b. Deficitul izolat de ACTH
incapacitatea hipofizei de a elibera ACTH /lipsa de
stimulare prin CRH
 insuficienţă suprarenală secundară cu
astenie, hipotensiune, paloare a pielii
 ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
8. Izolată
c. Deficitul izolat de Gonadotropi
deficitul de Gn-RH (LH-RH) care poate fi asociat cu
anosmie (sindromul Kallman) de obicei legat de
cromozomul X (Xp22.3) sau poate fi izolat . Mai
poate apare in sindroame complexe care includ
incapacitatea percepţiei culorilor şi surditate.
d. Deficitul izolat de TSH
deficit de TRH
 asociat cu insuficienţa renală cronică
 ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
8. Izolată
e. Deficitul izolat de prolactină
hipofizita autoimună,
de cele mai multe ori deficitul de prolactină
are semnificaţia unui deficit pluritrop sever
f. Deficitul mutiplu de hormoni hipofizari fără o
aparentă afectare a hipofizei
anomalii severe de dezvoltare a hipofizei
prin afectarea genelor care codifică factorii de
trasncriptie PIT-1 şi PROP-1
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
 9. injury (traumatisme)
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Traduce deficitul glandelor periferice
Deficitul de GH:
 are semnificaţie majoră la copil
 dar este puţin tradus clinic la adult
 Este un concept clinic formulat in ultimul deceniu care include
 hipoglicemie
 reducerea masei slabe şi creşterea masei grase cu specific centripet,
 tulburari metabolice cu risc cv crescut
 Tulburari afective cu scaderea tonusului psihic
 Masa osoasa scazuta cu risc de fractura
 reducerea forţei musculare
 astenie
 scăderea calităţii vieţii
 CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de TSH- rareori izolat si se intalneste de obicei in
cadrul panhipopituitarismului / din acest motic pacientii cu
hipotiroidism central trebuiesc investigati pe toate liniile
hipofizare:
-tabloul clinic este sters in comparatie cu clinica hipotiroidia primara
- Absenta gusii
- Intoleranţa la frig
- Lentoare în ideaţie şi tulburări de memorie
- Tranzit intestinal incetinit
- Astenie, crestere moderata in greutate
- Piele rece şi uscată, iar infiltrarea tegum este mult mai redusa
decat in var primara
- Bradicardie
- Reflexe încetinite
Deficit izolat de TSH
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de ACTH – intalnita cel mai adesea in cadrul panhipopituitarismului, f rar ca
manifestare izolata:
Insuficienţă suprarenală secundară
 Astenie fizică, psihică şi sexuală
 Anorexie, greata, varsaturi, scadere ponderala
 Hipotensiune posturala cu 2 diferente notabile- prezervarea sintezei
mineralocorticoizilor ( dependenti de SRAA, si absenta colapsului vascular) si
Depilare axilară şi pubiană mai ales la femei si scaderea libidoului
 la care mare parte dintre androgeni sunt de origine suprarenală

 Incapacitatea de mobilizare a rezervelor de cortizol la stress

 Hipoglicemie agravată de deficitul de GH
 Bolnavii diabetici insulinodep, prin acelasi mecanism isi scad necesarul de
insulina o data cu instalarea insufic hipofizare
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de gonadotropi (primar hipofizar
sau secundar deficitului de Gn-RH)
Reprezinta prima manifestare clinica la adulti si are mai multe mecanisme- fie compresia
cel gonadotrope de catre masa tumorala pituitara/fie hipersecretia din cadrul
adenoamelor h.
- Copii- pubertate tardiva/ stopara pubertatii
- bărbaţi
 Reducerea dorinţei şi a funcţiei sexuale
 Atrofie testiculară şi azoospermie
 Reducerea pilozităţii sexual dependente
 Scaderea gonadotropilor hipofizari det scaderea test la nivele plasmatice prepubertale
- femei
 Amenoree secundară/oligo-amenoree
 infertilitate
 Atrofie genitală şi reducerea libido-ului
 Depilarea axilară şi pubiană
 osteopenie
 CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Sindromul Sheehan:
-forma pură de insuficienţă hipofizară care apare
după naşteri soldate cu hemoragie
-se instalează imediat, dar semnele şi simptomele
sunt recunoscute de regulă tardiiv, uneori dupa ani
de evoluţie
Agalactie imediată
Amenoree secundară
Depilare axialră şi pubiană în 6 luni de la debut
Astenie fizică, psihică şi sexuală
Pierderea interesului faţă de copil şi anturaj
Anemie
Lentoare în ideaţie şi tulburări mnezice
HORMON DEFICIT
ACTH Insuficienţă corticosuprarenaliană secundară
(adrenocorticotrope - hipotensiune posturală
hormone) - astenie, fatigabilitate
- paloare tegumentară (depigmentare)
- depilare
TRH (tirotrope hormone) Hipotiroidie secundară
- somnolenţă
- frilozitate
- absenţa sudoraţiei axilare
- tegumente uscate
- constipaţie
GH (growth hormone) Copii – nanism hipofizar
Adulţi – creştere ponderală. adinamie
PRL (prolactin) Agalactie în postpartum
FSH (follicle stimulating Hipogonadism hipogonadotrop
hoprmone)
LH (luteinizing femei bărbaţi
hormone) - amenoree - tulburări de dinamică sexuală
- atrofie mamară - testiculi mici şi moi
- atrofie vaginală - scăderea volumului prostatei
ambele sexe
- infertilitate
- scăderea libidoului
- depilare pubo-axilară
 CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Coma hipofizară:
Poate fi declanşată de:
- Expunerea la stress
- Medicaţie sedativă
- Expunerea la frig
- Apariţia unei maladii intercurente
- care solicită intrarea în funcţie de mecanismelor
de apărare dependente de suprarenală
 COMA HIPOFIZARA
 cefaleea primul şi cel mai frecvent simptom (95% cazuri),
 tulburări vizuale
 diminuarea acuităţii vizuale (52%) şi a câmpului vizual (64%)
 atrofie optică, scotom central, cecitate unilaterală
 paralizii oculare
 semne de iritaţie meningiană -hemoragie subarahnoidiană
sau HIC;
 vărsături – frecvente (69%), acompaniind cefaleea
 redoarea cefei
 alterarea conştienţei
 semn de gravitate, putând indica o evoluţie letală rapidă.
 alterarea intensă a conştienţei indică necesitatea decompresiei
chirurgicale
 alte semne datorate comprimării sau invadării structurilor
vecine
Insuficienta hipofizara - investigatii
 Evaluarea functiei hipofizare – bilant
hormonal

 Evaluare morfologica a regiunii

hipotalamo-hipofizare

 Evaluarea unei posibile etiologii

 EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI
Identificarea insuficienţei hipofizare:
a. Determinarea hormonilor
- Hipofizari
- Periferici
 fT4, cortizol, testosteron, estradiol
 scăzuţi - deficitul poate fi pluriglandular periferic, sau poate fi datorat
deficitului hipofizar
b. Se aplică testele de stimulare specifice
 Realising Hormoni: GnRH, GHRH, TRH, CRH – cu
determinarea hormonilor hipofizari
 Hipoglicemie insulinemica – pentru GH, cortizol
Sau teste de stimulare periferica cu hormoni hipofizari
 Testul la ACTH – dacă cortizolul creşte este deficit hipofizar
 Testul la TSH – dacă nivelul fT4 creşte este deficit hipofizar
 Testul la LH - dacă estradiolul sau testosteronul cresc este
insuficienţă hipofizară
 Analize de rutina
• anemia - hipotiroidism
- deficit androgen
• hipoglicemia - insuficienta CSR
- deficit GH
- hipotiroidism
• hiponatremia - insuficienta CSR
- retentie hidrica (SIADH)
•bradicardia - hipotiroidism
• BMD scazuta - hipogonadism
 TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
PRINCIPII
 Se aplică terapia cu hormoni ai glandelor periferice, exceptie de la aceasta
regula o face tt cu GH la copii
 Se aplică în ordine la debutul tratmentului:
 Cortizol
 Tiroxina
 Hormonii gonadici
 Introducerea substituiei tiroidiene inaintea unei substitutii cu GCSpoate
precipita o criza adrenala
Nu se substituie in practica PRL, iar deficitul de GH la adulti se trateaza
doar daca intruneste scorul de severitate majora atunci cand e dublat de
o patologie hipofizara majora si dupa substituirea celorlalte linii
hormonale
 GH la adult
 ameliorarea calităţii vieţii
 TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI

 hidrocortizon pos 20-30 mg/zi repartizat in 2 prize ( 15-20 mg D si 5-10 mg in

cursul amiezii inainte de ora 18.00)/ prednison 5-7.5 mg
 Se mentine doza minima de glucocorticoid si se creste de 2-3 ori in caz de stress
(interventii chirurgicale, stomatologice, etc)
 Levothyroxina sodica 0.1-0.15 mg/zi –substitutia tiroidiana si se monitorizeaza prin
T4
 La barbat tratamentul cu forme retard de testosteron injectabil precum testosteron
enantat adm l 2 sapt in doza de 200 mg, sau Nebido / testosteron undecanoat 1000
mg/3 luni injectabil/ adm transdermala de gel/plasture.
 La femei administrarea de estrigeni (1-2 mg/zi de 17 beta estradiol sau 0.625 mg de
estrogeni conjugati) in administrare concomitenta ciclic/continuu cu progesteron
(5-10 mg/zi MPA )pt a preveni hiperplazia endometriala
TRATAMENTUL APOPLEXIEI HIPOFIZARE
 Obiective
 supleerea hormonilor glucocorticoizi
 decompresie neurochirurgicală.
Tratament hormonal
 Glucocorticoizi:
 administrare promptă, în doze mari ("de stress");
 hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. în bolus;
 apoi câte 100 mg la 6 - 8 ore până la intervenţia chirurgicală.
 Pacienţii fara deficit vizual major (exceptând
oftalmoplegia)
 nu necesită intervenţie chirurgicală imediată
 se poate tenta doar tratament conservator
 Alte deficite hormonale
 supleerea nu este necesară în stadiul acut;
 monitorizare pentru hipotiroidie şi hipogonadism în
convalescenţă.
Tratament chirurgical
 TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
monitorizare
 deficit ACTH
 hormonal doar daca e sub HC
 TA, Na, K
 ! dublare doza tt in stres
 deficit TSH
 f-T4
 deficit FSH/LH
 testosteron 1 zi inainte de injectie
 estradiol
 deficit GH
 IGF-1, IGF-BP3
 Cresterea normala si patologica
1. Fazele cresterii normale:
• Unul dintre modelele acceptate ale cresterii lineare include 3 faze:
a. faza de ”nou-nascut” care incepe la mijlocul gestatiei si apoi decelereaza rapid pana
la 3-4 ani;
b. Faza de ‘copilarie’ care incetineste usor in anii prepubertari;
c. Faza pubertatii care include saltul statural pubertar cu durata de aprox 2 ani aducand
un plus de inaltime de 20-23 cm la fete si 27-30 cm la baieti;
• Accelerarea cresterii staturale este remarcata cu cca 2 ani mai devreme la fete

2. Masurarea taliei si hartile de crestere

a. Evaluarea cresterii necesita o masurare a taliei cu acuratete si reproductibilitate
b. Evaluarea inaltimii unui copil se face in contextul standardelor normale ale acestui
parametru in populatia de copii a unei tari
c. In Rom in absenta unor standarde nationale se pot utiliza standardele PRADER/OMS
d. Pt calcull DS a taliei se va utiliza urmatoarea formula:

DS= (TALIA ACTUALA COPIL-TALIA MEDIE VÂRSTA)/valoarea DS talie pt varsta

 Cresterea normala si patologica
• 97,7 % dintr-o populatie de o anumita vârsta si sex are o talie
cuprinsa intre -2 si +2 DS, si se defineste deficitul statural ca fiind o
talie sub -2 DS
• Nu trebuie omis ca 2,3% din populatia normala are totusi talia sub
-2DS comparativ cu media pt vârsta, a.i. criteriile de investigare a
deficitului GH au inclus ca si criteriu clinic talia sub -2.5 DSD la o sg
determinare a inaltimii
• Evaluarea vitezei de crestere se realizeaza bianual( in primii 2 ani
copii cresc nu mai mult de 15 cm/an, ulterior in copilarie nu mai
mult de 6 cm/an
• O viteza mai mica de 4 cm/an sau mai mare de 8 cm/an sunt
consideratepatologice si necesita investigare
 Cresterea normala si patologica
3. PROPORTIILE SCHELETULUI
Evaluarea corecta a nanismului necesita o serie de masuratori de
segmente si perimetre:
-perimetrul cranian
–anvergura bratelor
-raport vertex -pube/pube-sol sau talia sezanda
4. MATURAREA SCHELETICA
• centrii de osificare ai scheletului apar si progreseaza intr-o secventa
previzibila la copii normali a.i MATURAREA scheletului poate fi
comparata cu standardele normale pt vârsta
•Ordinea de aparitie a nucleilor de osificare apare in fig. de mai jos, si
formeaza de fapt baza VO care reprezinta sg masuratoare cantitativa
usor accesibila a maturarii somatice
Modelul normal de maturare este determinat de factorii genetici,
multipli hormoni ce include tiroxina, GH si steroizii gonadici
 Parcursul GH
 SECRETIA de GH este pulsatila si reflecta
interactiunile a 2 hormoni
1. GH-RH
2. SOMATOSTATIN
 Actiune la nivel hepatic
 Interactiune cu receptorul
 Secretia este pulsatila ceea ce face ca masuratorile
aleatorii sa nu poata aprecia secretia de GH
 Secretia de GH creste la pubertate, mai ales pe
seama amplitudinii pulsatiilor si produce valori
mari ale IGF1 caracteristice acesteti perioade
 De la sf pubertatii productiile de GH si IGF 1
incep sa scada si continua pe toata durata vietii-
somatopauza
 Actiunile GH- actiunile anabolice ale GH sunt
mediate de IGF 1/ totusi GH are actiuni si distincte
de IGF 1 precum efectul diabetogen spre deosebire
de IGF 1 care este hipoglcemic, cresterea masei
osoase si musculare sunt actiuni, stimuleaza
lipoliza, transportul aac in muschi, stim sinteza
hepatica de proteine, retentia azotata si rezistenta
la insulina
 Peptidele IGF
 masurarea concentratiilor serice de IGF completeaza dg de deficit de GH, dar nu este diagnostica prin ea
inasasi
 IGF 1 si IGF 2 au strucuri similare cu cea a proinsulinei
 IGF1 intervine mai ales in cresterea postnatala, IGF2 controleaza cresterea somatica a fatului, rolul sau in
cresterea postnatala fiind minor
 In perioada de sugar axa GH-IGF 1 are un rol redus, pp fact care controleaza cresterea fiind cei nutritionali
 Molcuele de IGF se leaga in circulatie si tesuturi de o varietate de protine, in prezent fiind cunoscute 6 dintre
ele.
 Majoritatea IGF 1 se leaga de IGFBP3 ale carei conc serice sunt dp cu cele ale GH si depind de starea de
nutritie
 In malnutritie IGF1 si IGF BP3 scad in vreme ce GH creste
 IGF1 este produs in majoritatea tesuturilor unde actioneaza paracrin
 Locul major de sinteza a IGF1 este ficatul
 IGF1 stimuleaza cresterea cartilagiilor, fiind mediatorul cresterii somatice, stim hemotopoieza, steroidogeneza
ovariana, proliferarea si diferentierea celulara.
 STEROIZII GONADALI
 Desi androgenii si estrogenii nu contribuie semnificativ la cresterea
normala pana la pubertate, ei au un rol substantial in producerea saltului
pubertar
 Atat A cat si E stim maturarea osoasa si se pare ca in acest caz A
actioneaza dupa conversia lor in E prin aromatizare in tesutrile periferice
 Au fost descrise la ambele sexe, cazuri in care mutatiile inactivatoare
ale rec E au fost asociate cu statura inalta si epifize deschise; aspect
fenotipic si radiologic similar se descrie la persoanele de sex masculin
cu deficit de aromataza, la care lipsa conversiei A in E det intarzierea
inchiderii cartilagiilor de crestere
 UN raspuns de crestere normal dupa steroizi gonadici necesita rezerve
adecvate de GH
 HORMONII TIROIDIENI
 Tiroida contribuie major la cresterea postnatala
 Hipotiroidismul postnatal produce o insuficienta de crestere
severa si practic opreste maturizarea scheletica.
 HT au un efect direct pe cartilajele epifizare si un ef permisiv
de secretie GH
 In absenta HT sinteza si secretia spontana si stimulata de GH
este redusa
 Tt cu HT produce o crestere initiala rapida= catch-up, insotita
de o marcata maturizare scheletica
 Un status eutiroidian de asemenea permiite asigurarea unui
salt de crestere pubertar
 GLUCOCORTICOIZII

 Excesul endogen sau exogen

produce o oprire rapida a cresterii
prin mecanism complex, in pp prin
inducerea de fact inhibitori ai IGF1
 INVERS deficitul de GCS nu
influenteaza In mod negativ
cresterea
Curbe staturo-ponderale
 Evaluarea cresterii
■ Talie
– Culcata < 3 ani
– In picioare ≥ 2 ani
■ Optim
– La 3 luni
– Acelasi exminator
■ Viteza de crestere
– Minim 3 luni
– Ideal la 6-12 luni
■ Stadiu pubertar
 CRESTEREA PATOLOGICA
 Include atat insuficienta de crestere cat si hiperstatura
1. Nanisme- criterii de dg- inalimea cu mai mult de -2.5 (preferabil
-3 DS) sub media pt VC
- rata de crestere sub percentila a 3-a pt VC
2. Clasificare- a. ANOMALII PRIMARE ALE CRESTERII in care
defectul major este intrinsec (osteocondrodisplazii, anomalii
cromosomiale cum ar fi sdr TURNER)
b. Nanisme secundare in care insuficienta de crestere
este consecinta unor boli cronice sau endocrinopatii
c. nanism idiopatic care include si variante de normal
( nanism genetic, intarziere constitutionala)
 Insuficienta hipofizara la copil
■ TULBURAREA CREŞTERII DEVINE EVIDENTĂ
– DE LA 2 ANI IN FORMELE CONGENITALE
– DIN MOMENTUL ÎN CARE SE INSTALEAZĂ DEFICITUL IN FORMELE
CÂŞTIGATE
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE CREŞTERE:
Cauze endocrine
– Deficitul de GH de diferite etiologii
■ Deficit GHRH
■ Deficit GH / anomalii structurale
■ Deficit de receptor GH - anomalii ale acţiunii GH de generare a IGF1 (nanismul
Laron)
■ Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
■ Nanismul psihosocial
– Hipotiroidismul
– Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
– Pseudohipoparatiroidismul
– Diabetul zaharat necontrolat
 CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE

Cauze nonendocrine
Hipostatura constituțională
Hipostatura genetic determinată
Sindromul de întârziere în creşterea intrauterină
Greutatea mică la naştere
Sindroame genetice
Sindromul Turner şi variantele sale
Sindromul Noonan
Sindromul Prader Will
Sindromul Laurence- Moon / Bardet Bied
Boli cronice
 CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE
CREŞTERE
Sindroame genetice care afectează receptivitatea
cartilagiilor sau osului la IGF1
Hipocondrodisplaziile
Acondroplazia
 Cauze congenitale ale deficitului de
GH
 Deficitul congenital de GH şi variantele sale
 Factori care afectează dezvoltarea hipofizei: anomalii
ale genelor şi factorilor de trascripţie care dirijează
dezvoltarea hipofizei
 Defecte ale liniei mediane
 Displazia septo-optică
 Agenezia hipofizară
 Defectul izolat de GH
 Deficitul câştigat de GH
 Tumori hipotalamice sau hipofizare
 Histiocitoza X
 Infecţii ale SNC în copilărie
 Traumatisme craniene
 Accidente vasculare cerebrale
 Iradierea craniană
 Hidrocefalia
 Sindromul de şa goală
 Anomalii ale acţiunii GH
 Insensibilitatea la acţiunea Nanism Laron
GH
nanismul Laron
 Deficitul primar de IGF1
 Pigmeii
 Deficitul de receptor pentru
IGF1
 Nanismul psihosocial
 Defectul de receptivitate a
cartilagiilor la acţiunea
IGF1
 Evaluarea unui copil cu tulburare de
creştere

■ Date asupra naşterii ■ Boli cronice

– talia şi greutatea la – Anemie
nastere, – sindrom de malabsorbţie
– boli cardiovasculare
– traumatisme neonatale severe
şi hipoxie neonatală, – insuficientă renală
– micropenis, cronică,
■ Istoricul familial
– icter prelungit – talia părintilor şi fraţilor
– istoric familial de statură
■ Istoricul personal mică
– traumatisme craniene, – consanguinitate
– iradiere craniană, – pubertate
tardivă/precoce
– infecţii ale SNC
 Evaluarea unui copil cu
tulburare de creştere

Examenul fizic
■ Determinări auxologice trebuie să fie efectute cu
acelaşi stadiometru si dacă este posibil de acelaşi
examinator
■ Proporţia dintre segmente, circumferinţa craniană
■ Microfalus
■ Patternul de creştere
– atunci cînd există date retrospective
■ Teste de screening
– determinarea vârstei osoase
– GH – teste de stimulare
– IGF1
– Glicemie
– creatinină şi uree
Radiografie de pumn pentru vârsta osoasă
 Aspectul clasic al deficitului
hormonului de crestere

Examenul fizic
■ Inaltime sub – 2,5 SD faţă
de talia normală pentru
vîrstă apreciata pe tabelele
de crestere
■ Microfalus
■ Istoric traumatism perinatal
■ Hipoglicemie neonatala sau
episoade de hipoglicemie
apărute dupa instalarea
reducerii ritmului de
creştere
Aspectul clasic al deficitului
hormonului de crestere
Examenul fizic
■ Nanism armonios cu păstrarea proportiilor
dintre segmente
■ Copilul are aspect de păpuşă cu trăsăturile
adunate catre zona centrala a feţei
■ Efelide faciale
■ Discretă obezitate abdominală
■ Acromicrie
■ Intelect normal in raport cu vîrsta
– dar inserţie socială dificilă datorită
complexelor
 Diagnosticul
paraclinic
 Determinarea markerilor acţiunii GH
IGF1,
IGFBP3 (>500 mg/ml chiar si la copii
mici)
 mai reduse cu -2DS faţă de normal
 Determinarea celorlalți hormoni hipofizari
TSH, ACTH, PRL, FSH, LH
 Determinarea cauzei hipofizare sau
hipotalamice a defictului de GH
testul la GH-RH sau GH secretagoge,
minim 2 teste obligatorii
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar deficitul de GH

 Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a

deficitului de GH
testul la GH-RH sau GH secretagoge
 Contrareglare hipoglicemie

0,1 U/kgc, dozare la 15, 30, 45, 60, 75, 90 min

Hipoglicemie insulinemică
Test la arginină
Test la clonidina
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar deficitul de GH

 Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a

deficitului de GH
testul la GH-RH sau GH secretagoge
 Contrareglare hipoglicemie

0,1 U/kgc, dozare la 15, 30, 45, 60, 75, 90 min

Hipoglicemie insulinemică
Test la arginină
Test la clonidina
 Diagnosticul etiologic al nanismului hipofizar

 Radiografie de craniu şi şa turcească

 şa mică, în omega
 pneumatizarea slabă a sinusurilor
 calcificări supra‑ sau/şi intraselare in craniofaringiom, TBC

 Determinarea anamnestică a condiţiilor

anterior menţionate pentru apariţia
afecţiunii
 IRM hipotalamo-hipofizar
 anomalii de linie mediană,
 tumori hipofizare sau hipotalamice
 sindrom de şa goală
 DEFICITUL DE GH ŞI PANHIPOPITUITARISMUL
COPILULUI

Tratamentul nanismului hipofizar - deficitului

de GH

GH recombinant
 Monitorizarea tratamentul
nanismului hipofizar
 Ajustarea dozei
 Vîrsta osoasă bazată pe răspuns: dacă
acesta se reduce se iau in
anual calcul alte afecţiuni,
 Teste tirodiene malnutriţie
 Dacă deficitul hipofizar este pluritrop
la 6 luni sau dacă se adminitrează
rata de creştere glucocorticoizi şi hormoni
se reduce tiroidieni
 Pubertatea se induce mai t ârziu
 IGF1, IGFBP3 pentru a permite o prioadă de
creştere prelungită
la 3 -12 luni
 Hb A1 C la 12 luni
 Efecte adverse la orice
vizită
■ In 1869 se nastea, în Maramureș,
Shimshon Isac Ovici(1868–1923),
afectat de nanism hipofizar (piticism),
se putea lăuda cu performanța de a fi
ajuns capul celei mai numeroase
familii de pitici din lume.   Douăzeci
de ani mai târziu, familia Ovici
înregistra, însă, un record mult mai
amar: a fost una din cele două familii
extinse care au supraviețuit infernului
de la Auschwitz.
■ și-au format propriul grup artistic,
Trupa de Teatru Liliput (sau „Circul de
pitici” cum îi spuneau localnicii), care
în anii 1920-1930 a cunoscut un
succes deosebit, cu turnee în
România, Ungaria și Cehia 
■ La începutul celui de Al Doilea Război
Mondial, familia Ovici număra 12
membri, șapte dintre ei fiind pitici, iin
mai 1944 toți cei 12 au fost deportați
la Auschwitz-Birkenau,