FIZIOPATOLOGIA

SISTEMULUI
RESPIRATOR
 Disfuncţiile ventilatorii obstructive
Astmul bronşic

• Astmul bronşic este expresia

perturbării VA de tip obstructiv,
datorită instalării unui
bronhospasm reversibil.

• se adaugă edemul mucoasei şi

secreţiile mucoase aderente.
 Astm bronşic extrinsec (alergic)

• Un alergen prezent în aerul inspirat

(antigen) determină producerea
de anticorpi (Ig E) la nivelul
mucoasei bronşice în cadrul
reacţiei imunologice, activată de
mecanisme specifice.
 Astm bronşic intrinsec
(idiosincrazic)

• Se datoreşte creşterii
reactivităţii mucoasei bronşice
la stimuli foarte variaţi,
neexistînd antecedente alergice
personale sau familiale şi nici
creşterea nivelului seric de
reagine (IgE).
 Masurarea IgE

• Recoltare sange venos

• Test pt nivel total IgE: Imunoelectroforeza - electroforeza
proteinelor serice cu imunofixare [electroforeza clasica va
arata doar cresterea nivelului gamma-globulinelor totale;
cinci fractiuni: albumina, alpha1, alpha2, beta, gamma]
• Imunoelectroforeza combina principiul electroforetic
(migrarea diferentiata a proteinelor in gelul de agaroza in
functie de masa moleculara si sarcina electrica) cu
imunoprecipitarea (reactia antigen/anticorp specific)
 Metode moderne de depistare a reactivitatii
alergice
Ex: ALEX2 - MADx (IgE specific - 295 alergeni)
• METODA: ELISA multiplex
• MATERIAL UZUAL: ser
• TRANSPORT (TEMP. °C): 2 - 8
• STABILITATEA PROBEI: 7 zile la 2 - 8°C, > 7 zile la -20°C
• CANTITATE MINIMĂ: 1 ml

Specificitate inalta: determinarea în ser de complexe IgE alergen-specifice prin

metode automate standardizate (e.g. variante de ELISA)
Determina reactivitatea specifica la peste 280 alergeni (dintre care 150 sunt
extracte de alergeni și peste 100 sunt alergeni moleculari - polenuri, mucegai,
acarieni, animale de companie, insecte și o serie de alimente) - peste 99% din
diagnosticul alergologic de bază
Nivelul IgE specific măsurat poate determina gradul de sensibilizare a
sistemului imun faţă de alergen
 Metode moderne de depistare a reactivitatii
alergice

Teste funcţionale care mimează in vitro contactul dintre alergeni şi

celulele responsabile de apariţia simptomelor alergice şi care pun
astfel în evidenţă sensibilizarea de tip imediat. Printre acestea se
numără şi testul de degranulare a bazofilelor (BDT) cu măsurarea
leucotrienelor eliberate
spre deosebire de măsurarea IgE specifice în ser, determină şi
anticorpii IgE specifici legaţi de bazofile.
Se poate folosi si in alte patologii alergice care nu sunt neaparat IgE-
mediate: instrument diagnostic in vitro pentru studierea unui număr
mare de reacţii adverse la aditivi alimentari şi medicamente
(anestezice, antiiflamatoare nesteroidiene, antibiotice) - aşa-zisele
pseudo-alergii în care se produce cel mai adesea o degranulare
celulară (mastocitară) directă.
Nivelul normal de IgE in functie de varsta
Relation between Airway Responsiveness and Serum IgE in
Children with Asthma and in Apparently Normal Children
Sears et al, N Engl J Med 1991; 325:1067-1071
 Mecanismele fiziopatologice
activate în criza de astm:

• În cadrul răspunsului imediat,

reacţia de tip alergic se declanşează
la 10-20 minute după contactul
dintre mucoasa bronşică şi alergen
şi cedează după 60-90 de minute.
• Mecanismul de acţiune al acestor stimuli constă în activarea
mastocitelor şi eozinofilelor (celule inflamatorii locale) şi eliberarea de:
histamină, bradikinină, leucotriene C,D,E şi citokine proinflamatoare
(IL), odată cu activarea factorului plachetar (PAF) şi a prostaglandinelor.
• Cei mai activi factori inductori ai inflamaţiei sunt: factorul chemotactic
pentru neutrofile (NCF) şi leucotriena B4. Eozinofilele intervin prin
eliberarea din granulaţii, a două proteine: proteina bazică şi proteina
cationică.
Efectele asociate ale mediatorilor determină :
• distrugerea epiteliului respirator
• alterează funcţia secretorie a mucoasei bronşice
• amplifică producţia de citokine proinflamatorii
• alterează filetele nervoase senzoriale

În răspunsul întîrziat se produce :

• o reacţie inflamatorie neurogenă,
• fenomenul de remodelare a mucoasei respiratorii,
constînd în fibroza căilor respiratorii
• hiperplazia glandelor mucoase
• îngroşarea mucoasei bronşice şi infiltrarea sa cu celule
inflamatorii
• Prezenţa limfocitelor Th1 este
însoţită de secreţia de interleukină
1 ( Il1) şi interferon gama (IT gama)
iar limfocitele Th2 secretă IL 4-IL 5

• Organicizarea reacţiilor inflamatorii,

odată cu instituirea remodelării
mucoasei respiratorii determină
apariţia disfuncţiei ventilatorii de
tip obstructiv.
 Bolile pulmonare cronice
obstructive. (BPCO)
• Sunt un grup de afecţiuni pulmonare, în care
tulburările VA sunt determinate de alterarea
componentei elastice (reculul elastic), a plămînului.

Morfopatologic se descriu două forme:

• BPCO de tip A, în care se include scleroemfizemul cu
cele două aspecte ale sale (primar şi secundar)
• BPCO de tip B, reprezentată de bronşita cronică
 EMFIZEMUL PULMONAR
• Emfizemul se caracterizează prin mărirea spațiilor alveolare împreună cu
distrugerea pereților alveolari în absența unei fibroze seminificative
• Se dezvoltă atunci când mediatorii leziunilor tisulare (pro-inflamatorii)
depășesc mecanismele de protecție intrinseci ale plămânului
• Distrugerea țesutului reprezintă rezutatul anatomopatologic al
dezechilibrului functional între mecansimele de leziune și de reparare a
țesutului

Patologia unui plămân cu

emfizem centrilobular
caracteristic fumatului.
Multiple cavități umplute cu
depozite de carbon negru.
 Scleroemfizemul pulmonar primar

 Reprezentatul clasic al acestei categorii de afecţiuni. Boala apare

la subiecţi, cu deficit cantitativ de alfa 1 antitripsină (mutatii in
gena respectiva pe cromozomul 14) - enzimă care inhibă elastazele
şi colagenazele, eliberate, din leucocitele sechestrate la nivelul
pămînului, în cadrul proceselor inflamatorii.
• Dacă aceste modificări
anatomo-patologice nu sunt
însoţite de afectarea sacilor
alveolari se apreciază
diagnosticul de emfizem
centroacinar.

• Distrugerea întregului acin

determină forma de emfizem
panacinar. Distrugerea
aparatului elastic este însoţită
de colabarea căilor aerifere în
timpul expirului, deoarece în
ţesuturile din afara conductelor
creşte presiunea interstiţială,
care o depăşeşte pe aceea din
interior.
Scleroemfizemul pulmonar
secundar

• este urmarea repetării inflamaţiilor bronho-alveolare, cronicizării şi

întreţinerii proceselor inflamatorii prin fumat.
• Afecţiunea apare la bătrîneţe, spre deosebire de scleroemfizemul
primar, care se poate manifesta înainte de 40 de ani.
 Emfizemul secundar fumatului:

Influx cronic de macrofage si neutrofile

Un dezechilibru între proteinaze (MMP-1, MMP-9, MMP-12, tryptase,
and neutrophil elastase), și antiproteinaze (alfa-1 anti-tripsina,
inhibitori tisulari ai metaloproteinazelor etc.)
Stress oxidativ cronic - multe efecte din aval, inclusiv inflamația,
deteriorarea ADN-ului și îmbătrânirea accelerată
Perturbarea procesului apoptotic normal
Obturarea porilor Kohn (fiziologic, canalicule de comunicare inter-
alveolara)
Inhibarea proceselor de reparare tisulara normala; e.g. perturbarea
chemotaxisului fibroblastelor participa la inhibitia proceselor de
reparare mezenchimala a peretilor si septurilor alveolare
Emfizemul secundar fumatului:

Inhibiția chimiotaxiei
fibroblastelor de fumul de
țigară. Fibroblastele au
fost induse să migreze sub
gelul de agaroză către un
gradient de fibronectină
conținut într-un godeu
separat. Celulele
migratoare pot fi
recunoscute prin
morfologia caracteristica,
pe măsură ce “calatoresc”
de-a lungul suprafeței
vasului de cultură sub
agaroză. Efectul inhibitor
al extractului de fum de
țigară este ușor de
observat.
 Bronşita cronică

Producerea obstrucţiei se datoreşte :

• Hipertrofiei glandelor mucoase
• Hiperplazia glandelor mucoase
• Hiperplazia celulelor caliciforme
• Alterarea funcţiei cililor
• Creşterea producţiei de mucus
vîscos şi aderent.
BPOC prin bronşită cronică obstructivă
determină sindrom obstructiv bronşic prin:

• mucus mult, vâscos

• suprainfecţia (bacteriană)
• scade eliminarea secreţiilor
• stenoze, cuduri, etc ale pereţilor
• edem parietal, bronhospasm, elemente ce cresc conţinutul bronşiilor
şi produc alterarea pereţilor
• scade surfactantul alveolelor având drept consecinţă colabarea
bronşiolară în expir
BPOC prin emfizem pulmonar obstructiv
produce:
• apariţia de spaţii aeriene mari (scade suprafaţa de schimb alveolar)
• distrugerea elementelor de susţinere bronşiolară însoţită de
colabarea precoce în expir

• Rezultatul în ambele cazuri este obstrucţia bronşiolară în

expir şi sechestrarea aerului (air trapping) în alveole cu hiperinflaţie
pulmonară, urmată de hipoventilaţie şi hipoxie alveolară (scade O2 şi
creşte CO2), apoi hipoxemie (PaO2 scăzută)  hipercapnie (PaCO2
crescută) şi deci insuficienţă respiratorie.
• În bronşita cronică obstructivă, hipoxia alveolară determină reflex
alveolo-capilar şi vasoconstricţie în ramurile arterei pulmonare cu
hipertensiune pulmonară (timpurie, reversibilă prin dezobstrucţie
bronşică) şi în timp apariţia cordului pulmonar cronic.
• În emfizemul pulmonar obstructiv, distrugerea septelor interalveolare
(cu ramuri ale arterei pulmonare) produce hipertensiune pulmonară
organică, ireversibilă, cu apariţia cordului pulmonar cronic.
 Mecanisme fiziopatologice activate
în BPCO

• Inspirul forţează acinul pulmonar

afectat să se deschidă pentru
pătrunderea unui volum de aer
proaspăt iar în expir se elimină doar
o parte din acest volum, restul se
reţine, crescînd umplerea alveolară
şi spaţiul mort fiziologic.
 Consecinţele perturbării VA

În disfuncţia ventilatorie de tip obstructiv, modificările funcţionale

caracteristice sunt:
• scăderea VEMS-ului
• scăderea IPB (indicele de permeabilitate bronsica sau
IndiceleTiffeneau)
• creşterea volumului de aer closing (captiv) şi creşterea volumului
rezidual.
• alterarea raportului ventilaţie/perfuzie, însemnând distribuirea
inegală a volumelor de aer şi a volumelor de sânge.
 Hipertensiunea pulmonară

• Este o formă frecventă de alterare a perfuziei

alveolare, constînd în creşterea presiunii coloanei
de sînge, ale cărei cauze sunt:
-creşterea presarcinii (aportul unui volum lichidian
crescut).
-creşterea postsarcinii datorită obstrucţiei vaselor
pulmonare.
• În mod compensator, pentru blocarea participării la
schimbul alveolo-capilar al alveolelor cu conţinut gazos
viciat, se instalează chemoreflexul von Euler-Lilijestrand,
declanşat de hipoxemie.

• Acest reflex constă în constricţia de scurtă durată a vasului

sanguin, care irigă alveolele sărace în O2
[raportul ventilație / perfuzie (V A / Q) este factorul critic
care guvernează schimbul de gaze].

• Vasoconstricţia determină creşterea rezistenţei vasculare şi

hipertensiunea pulmonară, care în formele incipiente,
cedează la administrarea de O2, odată cu înlăturarea
hipoxemiei.
• Hipertensiunea pulmonară primitivă se caracterizează prin
creşterea presiunii în artera pulmonară şi a rezistenţei
vasculare pulmonare, fără o cauză evidentă.

• Sub aspect anatomo-patologic se descrie arteriopatia

pulmonară, hipertrofia mediei şi leziunile plexiforme.

• În anumite cazuri se observă depunerile fibroelastice intimale

în pereţii arteriolelor şi arterelor şi prezenţa trombilor
recanalizaţi, manifestîndu-se clinic sub forma arteriopatiei
trombotice.

• Prognosticul PH rămâne rezervat, cu supraviețuirea medie de 5

ani (2020)*

*Oliveira et al, Pulmonary hypertension: Pathophysiology beyond the lung

Pharmacological Research Volume 151, January 2020, 104518
 Leziunea plexiformă a plămânului, o constatare caracteristica a
hipertensiunii pulmonare. Aceste sunt formațiuni vasculare complexe
provenite din arterele pulmonare remodelate.
 Disfuncţiile ventilatorii restrictive

Bolile profesionale pulmonare:

• silicoză
• azbestoză
• berilioză
Fibrozele pulmonare (TBC, fibroza idiopatică)
 Mecanisme fiziopatologice perturbate în disfuncţiile
ventilatorii restrictive
Pentru ambele situaţii reducerea volumelor pulmonare: CPT şi
CV este patognomonică.
• alterarea vasculo-tisulară constă în creşterea permeabilităţii
endoteliale, extravazarea plasmei, creşterea vîscozităţii
intravasculare, tromboză, tromboliză şi sîngerare.

• dezvoltarea reacţiei inflamatorii: creşterea aderării leucocitelor

la endoteliul activat, formarea exsudatului şi eliberarea
mediatorilor proinflamatori
• Celulele epiteliale alveolare de tip I se distrug şi
sunt înlocuite cu cele de tip II, care au capacitatea
de a prolifera.
• Fibroblaştii amplifică reacţia inflamatorie, în
sensul dezvoltării moleculelor din matricea
extracelulară şi a colagenului, activităţi care
intensifică procesul de fibroză pulmonară.
• Zonele tisulare sunt penetrate de cuiburi de limfocite, macrofage
alveolare, neutrofile şi mastocite de unde sunt eliberate citokine.

• Citokinele stimulează recrutarea şi activarea limfocitelor şi

neutrofilelor la nivelul căilor aerifere activînd formarea de ţesut
fibros cicatricial în regiunile submucoase şi în interstiţiul alveolar, în
care predomină limfocitele T şi mastocitele.
 Disfuncţii restrictive
parenchimatoase
Sunt reprezentate de:
• fibroza pulmonară idiopatică,
• pneumoconioza (berilioza, azbestoza, etc.),
• boala pulmonară interstiţială cauzată de expunerea la
substanţe toxice şi radiaţii,
• sarcoidoza, etc.
 Fibroza pulmonară idiopatică
(FPI)
Afecţiune tipică pentru
exemplificarea sindromului
ventilator restrictiv, se manifestă
prin
• Clinic - dispnee de efort
• Radiologic - infiltrare reticulo-
endotelială difuză
• Anatomopatologic – aspect de
“fagure de miere”
• Macrofage în lichidul provenit
din lavajul bronho-alveolar
• scăderea CV pe traseul
spirogramei.
• Macrofagele stimulează eliberarea
de citokine (CK), cu acţiune asupra
tuturor tipurilor de celule din
parenchimul pulmonar.

Eliberarea CK este asociată cu

• producerea de factori de creştere
• proliferarea fibroblaştilor
• fibrozarea şi formarea de ţesuturi
cicatriciale care obliterează
structurile alveolare şi retractă
căile respiratorii terminale,
tributare unităţilor alveolare.
 Pneumoconiozele
Se produc ca urmare a inhalării
pulberilor anorganice

• Rolul macrofagelor alveolare este

la fel de important şi în cadrul
acestor afecţiuni.
• În cazul beriliozei, afecţiune
produsă ca o consecinţă a unei
reacţii cronice de hipersensibilizare
s-a remarcat rolul celulelor T
pulmonare. Acestea proliferează
fiiind stimulate de beriliu, printr-o
reacţie de tipul helper-inducer.
Disfuncţiile restrictive
extraparenchimatoase
• sunt datorate la două tipuri de cauze:
- neuromusculare : diafragm slăbit, paralizie uni sau bilaterală, miastenia
gravis, sindromul Guillan-Barre, distrofie musculară, leziuni ale coloanei
cervicale.
- cutie toracică: cifoscolioze, obezitate, spondilită anchilopoietică.(după
Harrisson).
 În restricţiile extraparenchimatoase cu disfuncţie inspiratorie şi
expiratorie, capacitatea expirului forţat scazută datorită afectării
muşchilor expiratori sau deformării peretelui toracic determină
creşterea VR iar valoarea raportului VEMS /CV depinde de forţa
musculară: dacă forţa muşchilor expiratori este scăzută VEMS /CV
scade, fără să existe o obstrucţie.

 În disfuncţiile ventilatorii restrictive se remarcă:

• scăderea CV, CRF şi CPT, se asociază cu creşterea travaliului
respirator.

 Modificarea concentraţiei gazelor în sînge

• scăderea PaO2
• scăderea PaCO2 (hipocapnia) datorită solubilităţii şi difuzibilităţii şi
eliminării sale, datorită hiperventilaţiei compensatorii.
 Consecinţele alterării vasculo-
tisulare în disfuncţiile restrictive
• Scăderea complianţei pulmonare imprimă caracterul de “plămîn rigid”
caracteristic tuturor afecţiunilor de acest tip.

• Scăderea patului vascular, creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi

hipertensiunea pulmonară explică evoluţia către producerea cordului-
pulmonar cronic