Universitatea de Medicina si Farmacie “Victor Babes” din Timisoara

Facultatea de Medicina Generala, Specializarea: Asistenta Medicala Generala

Denumirea disciplinei: Nursing in obstetrica si ginecologie

Cardiotocografia normala si
patologica. Supravegherea
perfuziei ocitocice in travaliu
Definitie

Testul fetal non-stres (NST) este un test simplu, neinvaziv

efectuat in timpul sarcinii, dupa saptamana 28. Mai este
cunoscut si sub denumirea de test de monitorizare a
batailor cordului fetal sau cardiotocograma si presupune:
- monitorizarea miscarilor fetale
- monitorizarea frecventei cardiace fetale
- modifcarea ritmului cardiac in timpul miscarilor fetale
 Monitorizarea electronica a cordului fetal prin cardiotocografie
masoara indirect activitatea sistemului nervos central, oxigenarea
fetala si statusul acido-bazic.
Ritmul normal al cordului fetal variaza intre 110-160 batai pe
minut.
Pot fi decelate:
tahicardia (peste 160 batai/minut), care este datorata frecvent hipoxiei
precoce, febrei materne sau/si fetale, infectiei
bradicardia (mai putin de 100 batai/minut mai mult de 1-2 minute), care
se datoreaza hipoxiei persistente, acidozei, depresiei miocardice directe
variabilitati de la rata normala cu decelerari precoce si tardive care
exprima fie compresiuni pe capul fetal, fie compresiuni la nivelul cordonului,
fie insuficienta utero-placentara
testul non-stress
testul stress la contractii
Parametrii CTG
1.Frecvenţa bazală cardiacă
valori cuprinse între 110-150 bpm au sunt considerate ca fiind normale
şi valori sub 100 bpm şi peste 170 bpm sunt considerate patologice
(6±14).

2. Variabilitatea
In conformitate cu intervalul de oscilaţie s-au distins următoarele curbe:
fiziologice incluzând reducerea variabilităţii
modele variabile
patologice s-au suspect patologice incluzând modelele lente şi saltatorii.

3. Curbe reactive
O curbă reactivă este considerată ca fiziologică, curbele non-reactive
sunt suspectate ca fiind patologice.
 4. Deceleraţiile
Sunt depresiuni scurte ale frecvenţei cardiace fetale, cu valori ale
frecvenţei cardiace bazale de 10-15 bpm pe o durată de mai puţin de 30
de secunde. Această clasificare este în legătură cu contracţiile uterine şi
se împart în:
deceleraţii precoce (DIP I), în care depresiunea frecvenţei cardiace
fetale coincide cu contracţia uterină;
 4. Deceleraţiile
deceleraţii tardive (DIP II), depresiunea survine după contracţie;
deceleraţii variabile (DIP 0) în care depresiunea frecvenţei cardiace nu
este în legătură cu contracţia uterină.
 4. Deceleraţiile
DIP I sunt considerate ca fiind fiziologice, iar DIP II şi DIP 0 ca patologice
sau suspect patologice.
Situaţii în care apar DIPS

 Tip I
- Apar în cursul travaliului, când capul este puternic comprimat în
canalul pelvin de către contracţiile uterine, mai ales în expulzie.
Nu au semnificaţie patologică
 Tip II
- Apar cel mai adesea în condiţii patologice
Excesul de dinamică uterină
Complicaţii ale cordonului
- Apar în expulzie sub efectul contracţiilor normale şi se
accentuează în caz de hipoxie preexistentă
 Examinarea CTG este, în multe situaţii obstetricale, singura metodă
de diagnostic a hipoxiei fetale.

 Cu toate că singurul mijloc de a descoperi detresa fatală intrapartum

este măsurarea ph-ului din sângele fetal de la nivelul scalpului,
această procedură invazivă nu este disponibilă în orice instituţie, iar
examinare atentă a frecvenţei cardiace fetale mai ales ca urmare a
unor anormalităţi, poate avea o mare importanţă mai ales în ceea ce
priveşte deceleraţiile variabile.
 Schimbările la nivelul ritmului cardiac fetal pot fi în legătură cu o hipoxie
fetală.
 Cu toate acestea, efectele monitorizării ritmului cardiac fetal într-o
naştere sănătoasă depind nu numai de această legătură ci şi de
senzitivitatea şi specificitatea monitorizării inimii fetale care predomină
în hipoxie şi de disponibilitatea unei intervenţii terapeutice efective.
 Dovada legăturii între hipoxia fetală şi schimbările ritmului cardiac fetal
este importantă pentru clinician.
 O compresiune tranzitorie la nivelul cordonului ombilical cauzează o
reducere bruscă, abruptă a ritmului cardiac fetal, probabil mediată de
baroreceptorii carotidieni aferenţi şi de impulsurile vagale eferente şi se
manifestă printr-o deceleraţie variabilă în timpul monitorizării.
 Deceleraţiile variabile intrapartum au fost asociate cu o acidoză fetală
apărută ca urmare a compresiunii venei ombilicale.
 Folosirea perfuziei cu ocitocina la nasterea pe cai
naturale pe uter cicatriceal postcezariana

 In absenta indicatiilor absolute de reinterventie a

semnelor de cicatrice vicioasa, o scurta proba de
travaliu este utila, fie pentru a tenta nasterea pe cale
vaginala, fie pentru a favoriza formarea unui segment
inferior mai accesibil interventiei.
Perfuzia ocitocica o considerdilatatie, am utila si fara
riscuri la sfarsitul perioadei de pe prezentatie
angajata, cat si in expulzie.
In general, sunt necesare pentru proba de travaliu/nastere indeplinirea unor
conditii speciale, si anume:
- absenta unor indicatii suplimentare de cezariana actuala;
- cunoasterea protocolului operator si a evolutiei postoperatorii la cezariana
antecedenta;
- internarea parturientei cat mai la inceputul travaliului;
- prezentatie longitudinala;
- cunoasterea exacta a parametrilor biologici, cu existenta de sange compatibil la
dispozitie;
- monitorizarea permanenta materno–fetala;
- prezenta echipei chirurgicale si de anestezie–reanimare;
- avertizarea pacientei referitor la avantajele si riscurile probei de travaliu (avand
acordul ei).
 Internarea in maternitate, de teama rupturii uterine, este recomandata
sa se faca inainte cu 10–14 zile sau cu cateva zile inaintea datei
probabile a nasterii. Majoritatea autorilor sunt de parere ca este
suficienta internarea o data cu debutul travaliului.

 Se impune necesitatea efectuarii pelvimetriei radiografice (pentru a

exclude de la inceput o disproportie feto-materna) si, bineinteles,
efectuarea unei ecografii, care stabileste si greutatea fetala.

 In principiu, in cazul fetilor cu greutate > 4000 g se contraindica

folosirea perfuziei cu ocitocina pe uter cicatriceal. Daca sunt
indeplinite aceste conditii, nasterea se poate termina pe cale naturala
in procent de 60–68.
In privinta principiilor mai sus enumerate, in legatura cu protocolul
operator, este foarte important sa fie cunoscut tipul de incizie si chiar
tipul de sutura.
Se accepta perfuzia ocitocica doar pe inciziile la nivelul segmentului
inferior, fie transversal, fie longitudinal. Incizia clasica, corporeala, este o
contraindicatie absoluta. O alta contraindicatie o reprezinta sarcina
multipla, in care distensia si asezarea fetala, daca se adauga perfuzia
ocitocica, vor creste riscul de ruptura uterina.
In cazul anesteziei la nastere, prin folosirea anesteziei peridurale, se
ridica doua probleme, si anume:
- Mascarea semnelor de preruptura sau ruptura uterina, care se pot
decela printr-o monitorizare permanenta feto-materna;
Aceste tipuri de anestezie conduc de multe ori la o scadere a dinamicii
uterine, cu oprirea mecanismului de nastere, si la disparitia reflexului de
screamat, deci de cooperare materna la expulzia fatului; din aceste
motive, ele conduc la terminarea nasterii prin operatie cezariana sau
prin aplicatie de forceps
 Administrarea perfuziei de ocitocina se incepe initial cu 20–30
mU/minut (se poate administra cu ajutorul unui perfuzomat). Nu
exista un consens in aceasta administrare. Doza optima folosita este
de 40mU/minut.
Dupa nastere se impune un control al zonei cicatriceale, fie cu chiureta
Bumm, fie manual. Existenta unor leziuni minore nu impune o
interventie, pe cand depistarea unei ferestre mai mari sau a unei
rupturi uterine, impune laparotomia de urgenta.

 Folosirea prostaglandinelor (E2) se considera a fi foarte riscanta

pentru inducerea travaliului sau a mentinerii lui, existand posibilitatea
determinarii unei hiperkinezii cu hipertonie necontrolabila, care pot
conduce la ruptura uterina. Acest lucru a fost constatat si pe uterele
indemne.

Exista un consens – ca la femeile cu mai mult de doua cezariene

sa nu se indice proba de travaliu, cu administrarea ocitocinei.
 O
PRIMAVARA
FRUMOASA