Sunteți pe pagina 1din 51

Sarcina cu risc

obstetrical crescut
Factorii ce afecteaza mersul normal al
sarcinii ii putem impartii in:

 factori de risc matern


(ce pun in pericol viata
mamei),
 factori de risc fetali
(care pericliteaza fatul)
 factori cu risc
materno-fetal (cu
repercusiuni atat asupra
mamei cat si a fatului).
Sarcina cu risc obstetrical crescut
prezinta 3 grade de risc
 Risc minor – cuprinde factori ce tin de :
 constitutia biologica a gravidei,
 factori psiho-sociali, educationali si
economici;
 Risc mediu – reprezentat de:
 antecedente obstetricale si medicale
 factori fetali si anexiali;
 Risc sever – riscul pur medical dat de:
 patologia asociata sarcinii
 patologia indusa de sarcina.
Respectand protocolul IOMC22 (Institutul de Ocrotire a
Mamei si Copilului) 1999 cu privire la factorii de risc
obstetrical crescut, acestia sunt grupati in urmatoarele
VI.Antecedente
II.
III.
VII. IV.
Patologia
Factori
Factorii
V.
Circumstante
preexistente
indusa de
ginecologico-
Intoxicatiile
intranatali
generali
obstetricale
psiho-sociale
sarcina
sarcinii
categorii:
I.Boli
I. Circumstante psiho-sociale

 Sarcina nedorita –
 dezinteres fata de sarcina
 nu apeleaza la asistenta medicala
uneori nici pentru nastere intr-o
unitate spitaliceasc ceea ce poate
duce la accidente atat in timpul
sarcinii, cat si la nastere.
 Factori socio-economici precum:
 familia dezorganizata,
 climatul neprielnic,
 venitul redus
 alimentatia deficitara
 - fac sarcina sa fie nedorita si pot fi
inlaturati prin masuri generale de
crestere a nivelului de trai si a
veniturilor.
I. Circumstante psiho-sociale

 Domiciliul femeii in zone geografice


greu accesibile, fara posibilitati de anunt
telefonic, de transport de urgenta
reprezinta elemente de risc prin
desfasurarea nasterii la domiciliu.

 Nerespectarea prevederilor
legislatiei de ocrotire a femeii
gravide la locul de munca.
 munca obositoare,
 ortostatismul prelungit,
 turele de noapte,
 ridicarea de greutati in timpul activitatii,
 nerespectarea concediului prenatal
 -sunt factori favorizanti ai declansarii
travaliului abortiv sau nasterii premature.
II. Factori generali

Cuprinde factori ce se refera la date generale ale gravidei si la date care tin
de constitutia ei biologica.
 Varsta sub 20 de ani sau peste 30 de ani.
 Paritatea. -posibilitatii aparitiei unor distocii in cursul travaliului
 Infantilism genital;
 Volum cardiac redus;
 Talia sub 155 cm - bazinelor proportional stramtate si infantilismului genital
 Greutatea. - deficitul si excesul ponderal
 Izoimunizarea Rh sau de grup ABO
 Boli autoimune
III. Antecedente ginecologico-obstetricale

Aceste elemente pot avea un caracter


decizional in abordarea nasterii.
 uterul cicatricial, in special dupa operatia
cezariana corporeala sau cu evolutie septica
(risc de ruptura uterina)
 operatiile plastice pe sfera genitala (prolaps,
fistule, malformatii, chirurgia sterilitatii) sau
pe rect- impun rezolvarea nasterii prin
operatie cazariana
 intreruperea intempestiva a cursului sarcinii
prin avort spontan si nastere prematura -risc
datorita cresterii incidentei acesteia cu
fiecare repetare a sarcinii.
 nasteri ce au evoluat cu distocii mecanice sau de dinamica,
 hemoragii in delivrenta,
 nasteri prin manevre obstetricale
 forceps,
 vidextractie,
 versiune interna cu mare extractie,

 malformatii sau tumori genitale (in special fibrom);


 sterilitate involuntara tratata;
 sarcini cu complicatii (hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcina la mai putin de un an de la ultima
nastere;

 lahuzie cu sindrom infectios sau flebita;


 Din partea generatiei progene: nascuti morti, decedati in perioada
neonatala precoce, malformatii, hipotrofie fetala, macrosomie, copii cu
handicapuri.
IV. Boli preexistente sarcinii

 Cardiopatii;  Boli infectioase,


- rubeola,
 Boala hipertensiva; - herpes,
-toxoplasmoza,
 Anemii; - listerioza,
-hepatita,
 Tulburari endocrino-metabolice - boala cu incluzii citomegalice;
-obezitate,
-prediabet,  Hepatita cronica;
-diabet,
-hiperparatiroidism,  Afectiuni ortopedice:
-hipo- sau hipertiroidism; -cifoscolioza,
-schiopatare.
 Infectii cronice
-tuberculoza,  Pneumopatii;
-sifilis,
-SIDA;  Nefropatii;
V. Intoxicatiile

 Intoxicatia cronica, precum:


 alcoolismul,
 tabagismul,
 dependenta de medicamente si droguri,
 hidrargirismul,
 saturnismul
-confera , caracter de risc obstetrical oricarei sarcini aparute
pe un astfel de teren.
VI. Patologia indusa de sarcina
Element de risc prin complicarea evolutiei sarcinii sau
nasterii.
 Distocii osoase;

 Distocii de prezentatie (inclusiv prezentatia pelviana);

 Cresterea anormala in greutate, peste 20 fata de


greutatea initiala sau cresterea nesemnificativa a
greutatii;

 Tripiedul disgravidiei tardive;

 Infectii vaginale, urinare, cutanate;

 Cresterea anormala a volumului uterului (gemelaritate,


hidramnios, oligoamnios);
VI. Patologia indusa de sarcina
 Hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii;

 Insuficienta cervicala;

 Fals travaliu;

 Interventii chirurgicale;

 Incompatibilitatea de grup sau de Rh;

 Boli aparute in cursul sarcinii;

 Teste de evaluare a starii fatului cu valori deficitare


(dozari hormonale, amnioscopie, amniocenteza,
velocimetria Doppler);

 Durata sarcinii (pre- sau suprapurtata).


VII. Factori intranatali:

1. Hemoragie recenta (placenta praevia, decolare prematura de


placenta);

2. Ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea


contractilitatii uterine;

3. Procidenta de cordon;

4. Travalii de peste 12 ore la multipare si peste 24 de ore la


primipare;

5. Suferinta fetala suspicionata clinic sau confirmata paraclinic;

6. Moartea intrauterina a fatului.


În funcţie de toţi aceşti factori se calculează un scor care
incadrează gravidele cu risc slab, mediu şi ridicat, cel mai
folosit fiind modelul lui Coopland.

Condiţii medicale sau


Antecedente obstetricale: Condiţii medicale sau
chirurgicale asociate
chirurgicale asociate
1. Vârsta <16=1
 1635 = 0 1. Operaţii ginecologice = 1
 >35 = 2 1. Operaţii ginecologice = 1
2. Boli renale cronice = 1
2. Paritate 0=1 2. Boli renale cronice = 1
1 4=0
 >5 = 2 3. Diabet gestaţional A = 1
3. Diabet gestaţional A = 1 Diabet
clasa B sau mai mare = 3
3. Două sau mai multe avorturi sau 4. Diabet clasa B sau mai mare = 3
tratament pentru sterilitate = 1
4. Boli cardiace = 3
5. Boli cardiace = 3
4. Sângerare post partum sau extracţie
manuală de placentă = 1 5. Alte boli medicale semnificative
6. Alte boli medicale semnificative =
= de la 1 la
5. Copil >4000g=l < 2500 g = 1 de la 1 la 3 după severitate
3 după severitate
6. Toxemie sau HTA = 2

7. Operaţie cezariană = 2

8. Travaliu anormal sau dificil = 2


INTERPRETARE

Risc mic: 0-2 Risc crescut: 3-6 Risc sever: peste 7.
Consultatia prenatala

Element de depistare si dispensarizare a sarcinii cu risc obstetrical crescut


 reducerea riscului obstetrical matern si fetal

 mentinerea femeii gravide in cea mai buna stare de sanatate

 recunoasterea precoce a patologiei anomaliilor si complicatiilor ce pot surveni in


cursul sarcinii
 nasterea la termen a unui fat eutrofic, fara nici un handicap

 pregatirea psihoprofilactica a gravidei in vederea inlaturarii fricii de sarcina si nastere;

 reintegrarea in societate a femeii dupa terminarea perioadei puerperale intr-o


perfecta stare de sanatate, apta de munca si de o noua procreatie.
Prima consultatie prenatala. Luarea in evidenta a gravidei.

Continutul primei consultatii prenatale are ca obiective:


 verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului
ganital;
 stabilirea bilantului starii de sanatate generale a femeii
gravide;
 cunoasterea conditiilor familiale si de munca ale gravidei;
 selectarea cazurilor (sarcina fiziologica sau sarcina cu risc
obstetrical crescut).
Fisa de consultatie medicala a gravidei ce se
intocmeste cu aceasta ocazie trebuie sa cuprinda
urmatoarele date:

Date personale:

 domiciliu,

 date despre sot.

 varsta

 starea civila -influenta asupra dorintei femeii de procreere, la fel ca si


nivelul socio-economic al acesteia.

 aspectele legate de profesie si locul de munca - factori de risc ce pot fi


inlaturati sau diminuati pe parcursul gestatiei.
Anamneza completa
Antecedentelor heredo-colaterale

 o serie de boli cu predispozitie


 boli genetice, atat la ea, la sot,
familiala, cum ar fi:
precum si la ambele familii
 diabetul,

 obezitatea,
gemelaritate,
 cardiopatiile,
  HTA,
malformatii si
 flebitele,
 maladiile vasculo-renale,
 boli psihice,
 existenta in familie a unor
bolnavi de TBC, sifilis, HIV, boli cu
potential infectant.
Antecedentele personale fiziologice

 pubertate,

 menarha,

 caracterul ciclului menstrual


(ritmicitate, flux, dureri),
importante in aprecierea varstei
gestationale a sarcinii.
Antecedentele personale patologice medicale si chirurgicale
ce pot avea o incidenta directa asupra sarcinii, cum ar fi:

 rubeola,
 toxoplasmoza,
 nefropatiile,
 infectiile urinare,
 HTA,
 obezitatea,
 boala varicoasa,
 bolile endocrine,
 HIV,
 TBC,
 epilepsia.
Date despre eventualele stari de dependenta:

-alcoolism cronic,
-tabagism,
-droguri,
- narcotice
-consum de cafea.
In cazul antecedentelor obstetricale intereseaza

 eventualele avorturi
 numarul de nasteri anterioare, spontane (numarul acestora,
varsta gestationala la care
 felul in care a decurs nasterea au avut loc),
(naturala, prin operatie
cezariana sau manevre  avorturi provocate,
obstetricale),
 nasteri premature (numarul,
 greutatea fetilor la nastere, varsta gestationala la care
au avut loc),
 starea actuala a fetilor,
 modul in care a decurs lehuzia
 sarcina cu termen depasit
si modul de alimentatie al nou- (mai ales in cazurile de
nascutului accidente fetale la nastere),

 feti morti antepartum,  malformatii fetale.


Patologie indusa de sarcina cu care au evoluat sarcinile anterioare, unele dintre acestea putand avea caracter recurent:

 disgravidie de prim trimestru,


 HTA indusa de sarcina,

 preeclamsie,
 eclampsie,

 placenta praevia,

 dezlipire prematura de
placenta normal inserata,
 prezentatie pelviana,

 asezare transversa.
In cadrul antecedentelor ginecologice intereseaza in special

 daca femeia a avut osterilitate primara sau


secundara tratata medicamentos sau chirurgical, sau
 daca sarcina a fost obtinuta in urma FIV cu
embriotransfer sau in urma unei inseminari.
 eventualele interventii chirurgicale pe sfera
ginecologica in urma caruia rezulta un uter cicatricial
(operatie de corectare a unei malformatii
congenitale uterine, miomectomie,
miometrectomie), precum si la nivelul colului uterin
si perineului.
Examenul general pe aparate si
sisteme
 depistarea unei patologii
existente in momentul
examinarii gravidei, ce ar putea
duce la o crestere a riscului.
 apreciere asupra tipului
constitutional al femeii si
eventualele stigmate ale
aparatului locomotor;
 starea de nutritie consemnand
greutatea si talia,
 Important de consemnat este greutatea femeii
anterioara sarcinii, edificatoare fiind curba
ponderala de la o consultatie prenatala la alta.
 O eventuala crestere ponderala mai mare
decat normal impune la cercetarea altor semne
corelatoare:
 edeme,
 TA,
 albuminurie,
 glicemie,
 metabolism bazal.
Examenul obstetrical se incepe prin

 consemnarea datei primei


zi a ultimei menstruatii,
 stabilirea varstei
gestationale
 precizarea datei probabile
a nasterii.
Examenul ginecologic complet

 inspectia regiunii vulvare si examenul cu valve a colului si


vaginului, cu care ocazie se va preleva din secretia
vaginului pentru examenul citobacteriologic

 Examenul digital (tuseul vaginal) stabileste

 marimea, forma si consistenta uterului,

 starea colului si a anexelor,

 configuratia bazinului si a partilor moi ale filierei pelvi-


genitale, precum si a celorlalte semne clinice ale sarcinii,
Examenul genital poate identifica o serie de factori de risc, cum ar fi:

 prolapsul genital,

 anomalii ale vaginului sau vulvei care


deformeaza canalul de nastere
 vicii ale bazinului osos prin
identificarea dupa Pernolt:
 tumori cervicale sau cicatrici ale
colului uterin, o insuficienta cervico-
istmica;  -la nivelul stramtorii superioare –
micsorarea diametrului util prin
atingerea promontoriului;
 malformatii congenitale ale uterului;
 -la nivelul stramtorii mijlocii –
 cancer al colului uterin; depistarea unor proeminente la
nivelul spinelor sciatice, a liniilor
nenumite si sacrul plat;
Investigatii obligatorii la luarea in evidenta

 determinarea grupului sangvin si a Rh-ului.

 in caz ca gravida are Rh-ul negativ, este


obligatorie determinarea Rh-ului si la sot pentru
investigarea posibilitatii de izoimunizare.
 repetarea dozarii aglutininelor anti-D in cursul
sarcinii este o regula, facandu-se la sfarsitul
primului trimestru de sarcina (12 saptamani).
 in cazul prezentei anticorpilor la 12 saptamani de gestatie
se practica o monitorizare a starii intrauterine a fatului si o
urmarire in dinamica a titrului de anticorpi la 4 saptamani
sau mai putin de 4 saptamani la nevoie.
 in caz de anticorpi absenti, repetarea
dozarii anticorpilor se face
la 28–36 saptamani de amenoree (la 28 saptamani de amenoree
se administreaza o doza de 300 g de imunoglobulina specifica
anti-D.
 in cazul persistentei anticorpilor anti-D in sangele matern, dupa
nastere -administrarea unei doze de imunoglobulina specifica
anti-D in primele 72 de ore dupa nastere.
 in cazul prezentei anticorpilor la 28–36 de saptamani de gestatie,
--un titru mai mic de 1/8 este considerat benign,
 - un titru mai mare de 1/8 se repeta dozarea si se practica
urmarirea atenta a starii fatului, iar la
 -un titru mai mare de 1/64 se considera produsa o afectare
fetala, conduita terapeutica fiind in functie de vârsta sarcinii.
 cresterea constanta a titrului de
anticorpi indica o suferinta fetala,
necesitand o conduita terapeutica,
 o scadere a acestuia indica un
transfer masiv de anticorpi in circulatia
fetala cu fixarea acestora pe eritrocitele
fetale, fiind un semnal de alarma cand
sarcina este mai avansata, ceea ce
impune luarea unei conduite terapeutice
 determinarea reticulocitelor (test
Condi-Iacobescu) poate semnala
precoce aparitia unei izoimunizari.
Explorarile hematologice

 hemoglobinei, VN 12-13 g

 hematocritului, VN 37- 42


 eritrocite

 leucocite si a formulei leucocitare.


 Aceste investigatii se efectueaza la prima
consultatie prenatala in primul trimestru de
sarcina si se repeta in trimestrele doi si trei,
la 28 si 37 de saptamani de gestatie.
 hemoglobinei sub 11 g si a unui hematocrit sub 33 defineste starea de
anemie.
Aceasta poate avea urmatoarele forme:
 anemie usoara (Hb = 10-11 g);
 anemie moderata (Hb = 8-10 g);
 anemie severa (Hb < 8 g).

In cazul ultimei forme, investigatia hematologica trebuie completata cu


teste specifice cum ar fi:
 frotiu sange periferic,
 sideremie (scade sub 30 mg/ml),
 feritina serica scade de la 100 ± 60 mg/ml la 16-20 mg/ml,
 coeficientul de saturatie al transferinei (creste peste 350-400 mg/ml),
 CHEM scade sub 28,
 reticulocitele scad sub 0,5-1.
 Reactia Bordet-Wasserman sau alte reactii
serologice (VDRL) este de asemenea
obligatorie la luarea in evidenta si repetarea
lor la 28 de saptamani de gestatie in
vederea depistarii sifilisului.
 determinarea glicemiei in vederea
depistarii diabetului zaharat sau gestational.
O valoare mai crescuta a acesteia, glicozuria
sau un istoric familial de diabet, impune
efectuarea testului de toleranta la glucoza.
Repetarea acestuia se face la 28 de
saptamani de gestatie.
 Pentru aprecierea functiei renale se efectueaza dozarea
 ureei,
 creatininei
 acidului uric,
- acesta din urma constituind si un criteriu de selectie al gravidei cu
potential de a dezvolta HTA indusa de sarcina in ultimul trimestru
de gestatie.
 Examenul sumar de urina in vederea decelarii unei eventuale
proteinurii sau a glucozuriei.
 Aparitia de leucocite si flora microbiana in sedimentul urinar obliga
la efectuarea unei uroculturi cu identificare de germeni si
antibiograma in vederea depistarii unei infectii urinare sau a unei
bacteriurii asimptomatice.
 Examenul bacteriologic al secretiei vaginale
 efectuarea testelor
Sindromul TORCH cuprinde
serologice pentru bolile 1. toxoplasmoza (T),
infectioase sindromul
TORCH 2. rubeola (R),

 Efectuarea acestuia devine 3. cytomegalovirus (C),


obligatorie la gravidele cu 4. herpes simplex (H) si
esecuri obstetricale in
antecedente care au 5. altele (Others)
nascut feti malformati sau
au avut avorturi spontane.
 Dozarea alfa-fetoproteinei fetale
pana la varsta de 12 saptamani de
gestatie se recomanda a fi
efectuata la gravidele la care se
suspicioneaza o malformatie de
tub neural al produsului de
conceptie.

 Un examen ecografic pentru


aprecierea varstei gestationale si
pentru descoperirea precoce a
unor malformatii.
 Concluzionarea primului
consult prenatal de luare in
evidenta a gravidei se face prin:
 calcularea scorului de risc
Coopland si a
 coeficientului de risc de nastere
prematura Papiernik.
 Existenta unui coeficient de risc al nasterii
premature cuprins intre 5-10 ce corespunde unui
potential de nastere prematura sau a unui
coeficient mai mare decat 10, corespunzator
unui risc sigur de nastere prematura, obliga la
considerarea acestei gravide ca si gravida cu risc
obstetrical crescut si la o dispensarizare a
acesteia ca atare
Consultatia prenatala in trimestrul II (saptamana 16-28)

 Frecventa consultatiei prenatale in trimestrul II de gestatie


este de o consultatie lunara si are drept scop:
 de a aprecia starea generala a gravidei,
 evolutia sarcinii
 acomodarea gravidei la noile conditii date,
 semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei,
 efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de viata si de munca
 respectarea de gravida a conditiilor de igiena stabilite.

 Din trimestrul II de sarcina, continutul consultatiei


prenatale, pe langa aprecierea asupra starii generale a
gravidei, cuprinde :
 masurarea greutatii gravidei urmarind curba ponderala,
 Masurarea inaltimii fundului uterin si a
circumferintei abdominale
 permite o apreciere asupra dezvoltarii uterului
normal in raport cu varsta gestationala in
trimestrul II de sarcina,
 cresterea saptamanala cu aproximativ un cm fiind
considerata satisfacatoare intre saptamanile 20-34
de gestatie.

 data perceperii primelor miscari fetale


care vor fi consemnate in fisa medicala de
evidenta a gravidei si in carnetul acesteia,
urmand ca la fiecare consultatie prenatala sa
se consemneze prezenta sau absenta
miscarilor fetale actuale.
 De la 24 de saptamani de gestatie se noteaza
frecventa si calitatea batailor cordului fetal.
 TA,

 pulsul,
 Edeme

 examenul sumar de urina

 se calculeaza coeficientul de risc al nasterii


premature (dupa Papiernik)
 se poate administra profilactic
tratament cu fier si acid folic
 se fac recomandari privind
igiena in sarcina
 examen ecografic, care face
aprecieri asupra dezvoltarii
produsului de conceptie si a
anexelor fetale.

Consultatia prenatala in trimestrul III de sarcina (28-40 de saptamani)

 frecventa acestora- la 2-3 saptamani sau mai frecvent la 1-2


saptamani in cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut.
 Obiectivele profilactice ale consultatiei prenatale sunt
urmatoarele:
 evitarea patologiei de sarcina;

 prognosticului de nastere in raport cu


 paritatea,
 prezentatia,
 starea bazinului,
 starea fatului si
 patologia supraadaugata generala sau indusa de sarcina;
 stabilirea datei concediului
prenatal si insistenta respectarii de
catre gravida a acestuia;
 stabilirea datei internarii in raport
cu
 data probabila a nasterii si
 a riscului supraadaugat precum si
 a unitatii spitalicesti in care va avea loc
nasterea;

 continuarea pregatirii fizice si


psihice pentru actul nasterii.
 la prima consultatie din trimestrul III, se face un bilant al starii de
sanatate al gravidei, cu care ocazie se repeta o serie de examene
paraclinice, printre care obligatorii sunt:
 hemoglobinei si hematocritului;

 glicemia;

 RBW;

 examenul bacteriologic al secretiei vaginale;

 examenul sumar de urina;

 examenul ecografic ce poate fi repetat la nevoie.



 Totodata, la 28 de saptamani de gestatie, se
incepe profilaxia rahitismului prin administrarea de
calciu 1 g/zi si vitamina C, timp de 10 zile, urmat de
administrarea unei doze de vitamina D2 de 300.000
de unitati, continuata apoi cu administrarea a inca
10 zile a 1 g calciu/zi.
Doza se repeta la 34 de saptamani de gestatie.
 Intre a 28-a – a 32-a saptamana de gestatie, pentru
depistarea gravidelor cu risc de a face HTA indusa
de sarcina, se practica "Roll-over" testul si se
calculeaza indicele de gestoza
 La fiecare consultatie prenatala din trimestrul III de sarcina:

 se masoara TA;

 se cantareste gravida;

 se masoara inaltimea fundului uterin si circumferinta


abdominala
 se consemneaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal;

 se noteaza prezenta sau absenta edemelor;

 se aprecieaza marimea fatului si cantitatea de lichid amniotic


prin examenul ecografic;
 se stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoarea
superioara.
 Vaccinarea antitetanica a gravidei se face prin administrarea la 34 si
38 de saptamani de gestatie dupa urmatoarea schema:
 gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente vaccinale
imposibil de reconstituit, se vaccineaza la prima sarcina cu vaccin tetanic
adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT) 0,5 ml
administrat intramuscular in regiunea deltoidiana.

 Aceasta primo vaccinare se continua cu revaccinarea intaia cu 0,5 ml VTA
sau preferabil de administrat la 6-12 luni de la a doua doza a primo
vaccinarii si cu a doua revaccinarea cu o doza identica la cinci ani de la
vaccinarea intaia.
 gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate si revaccinate, se
revaccineaza cu o doza de VTA sau preferabil de 0,5 ml intradeltoidian la
34 de saptamani de gestatie;
 Asocierea unei cardiotocografii efectuate
antepartum cu un examen ultrasonografic
creioneaza profilul biofizic al fatului
 Aceste ultime examene paraclinice se
incadreaza intr-o supraveghere intensiva a
gravidei si se efectueaza prin internarea
acesteia in spital unde examinarile
paraclinice si de laborator pot fi extinse in
functie de necesitatea afectiunilor asociate
sarcinii sau a factorilor de risc existenti,
conduita fiind stabilita in functie de
rezultatele acestor examene paraclinice.