Sunteți pe pagina 1din 110

OBSTETRICĂ

&
GINECOLOGIE
DISCIPLINA DE OBSTETRICĂ ȘI GI
NECOLOGIE 

Ass. Prof. Dr. Furău


Gheorghe

Ș. L. Dr. Burdan
Conf. Univ. Dr. Dorina
Stănescu Casiana Ș. L. Dr. Filimon
Ș.L Dr. Furău Angelica
Cristian

Asist. Univ. Dr.


Asist. Univ. Dr. Asist. Univ. Dr.
Dașcău Voicu
Onel Cristina Tataru Liana
Obstetrica-
Ginecologie
Suport de curs
BIBLIOGRAPHY

Obstetrica-
Ginecologie
Ghiduri Clinice
DISCIPLINA DE OBSTETRICĂ ȘI GI
NECOLOGIE 
Participarea voastră....

 85% - curs
 100% - stagiu clinic:
1 săptămână
6-7 gărzi/persoană/semestru

 Conferințe și Congrese de Specialitate


DISCIPLINA DE OBSTETRICĂ ȘI GI
NECOLOGIE  

 2 teste/ semestru

 examen practic

 examen online - grilă

 examen oral
DISCIPLINA DE OBSTETRICĂ ȘI GI
NECOLOGIE  
 5 cazuri clinice :
1 caz – naștere naturală
1 caz – operație cezariană
1 caz – procedură terapeutică la
WHO ASSESSMENT OF
sarcină mică PREGNANCY RISK

1 caz – trimestrul III de sarcină SCORE FOR PREMATURE


DELIVERY
1 caz – post-partum
PREZENTARE
A GENERALĂ
A
OBSTETRICII
OBSTETRICA...
 Se ocupă cu reproducerea umană și astfel
este mereu un subiect cu relevanță
contemporană considerabilă.
 Promovează sănătatea și bunăstarea femeii
însărcinate și a fătului prin îngrijire
perinatală de calitate
 Îngrijirea postnatală promovează sănătatea și
asigură familiei opțiuni de planificare
INDICATORI DE SARCINĂ
 Coeficient de fertiliate ( SUA, 2011) – 63,2
nașteri vii la 1000 femei între 15-44 ani
 În scădere din 1990
 Avorturi induse – 18 %
 Avorturi spontane – 17%
 Toate sarcinile – 6.578.000
 SUA , 2012
INDICI DE ÎNGRIJIRE
OBSTETRICALĂ
 Mortalitate perinatală – numărul nașterilor
feților decedați și decesele neonatale pe 1000
nașteri.
 10,5 la 1000 nașteri (SUA, 2006)

 Mortalitate infantilă – numărul deceselor în


primul an de viață
 6,1 decese infantile pe 1000 de nașteri vii ( SUA, 2011)
INDICI DE ÎNGRIJIRE
OBSTETRICALĂ
 Mortalitate maternă
 în cursul sarcinii sau într-o perioadă de 42 zile de la
terminarea
 decesul post abortum si pe o perioada de 30 de zile de la
intimplarea fenomenului
 oricare ar fi durata sau localizarea sarcinii, prin orice cauză
determinată sau agravată de sarcină sau de îngrijirile pe
care le-a solicitat, dar fara cauze incidentale sau
accidentale
 14,5 la 100.000 nașteri, între 1998-2005, SUA, 2006

 Morbiditatea maternă severă


 6,1 decese infantile pe 1000 de nașteri vii ( SUA, 2011)
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE
FEMININE
Organele genitale feminine indeplinesc functia
de reproducere si se impart in :

• Organe genitale externe :


-muntele pubisului
-labiile mari
-labiile mici sau nimfele
-clitorisul

• Organe genitale interne:


-vaginul
-uterul
-trompele uterine
-ovarele
Organele genitale externe :
A.Muntele pubisului (Muntele lui Venus)

• proeminenţă triunghiulară cu vârful în jos


• prezintă pilozitate cu limita superioară orizontală (de tip ginoid).
• situată pe simfiza pubiană .
Limitat:
• lateral - pliurile inghinale,
• superior - şanţul pubo-hipogastric,(plica Venerei-laparotomie Pfannenstiel)
• inferior - prelungeşte cu labiile mari;
B.Labiile mari

Sunt două pliuri cutanate


 lungi 8 cm şi late 2 cm
 limitează fanta vulvară;
 se unesc- înainte la comisura anterioară,
-posterior se pierd în perineu, adesea fără să se întâlnească.Comisura
posterioară (furculita) se află la 2,5 cm de anus, iar inaintea acesteia se gaseste
o plica transversala –frâul labiilor
(se rupe de obicei la prima nastere, uneori impreuna cu perineul,
iar nesuturate corect pot sa fie o cauza a prolapsului vaginal) .
Inaintea fraului se gaseste o depresiune
- fosa vestibulului vaginei sau fosa naviculara.
Fiecare labie mare prezinta :
• O fata laterala- in raport cu coapsa,(separata prin santul genitofemural),
pigmentata, neregulata, acoperita cu peri.
• O fata mediala- delimiteaza fanta;
-in raport cu-labia mare din partea opusa;
-labia mica din aceeasi parte;
-capata treptat caracter de mucoasa (roza, neteda, umeda);
-spre margine aderenta.
• O margine aderenta de ramurile osoase ischio pubien
-raspunde insertiei radacinilor corpilor cavernosi ai clitorisului.
• O margine libera- convexa si subtire;
-acoperita de par;
-cele 2 margini libere inchid despicatura vulvara.
• Extremitate anterioara- formeaza cu cea opusa comisura anterioara.
• Extremitatea posterioara – uneori formeaza cu ceadin partea opusa comisura
posterioara,iar alteori nu se intalnesc.
Structura labiilor mari:

 Pielea - pigmentata;
- bogata in glande sebacee si sudoripare.

 Dartosul labial - evident pe partea laterala si inferioara a labiilor.

 Tesutul celular subcutanat.

 Sacul elastic-de forma si consistenta labiilor mari format dintr-un


invelis fibro-elastic.
In interior contine un corp grasos in care se termina-ligamentul
rotund al uterului.
C.Labiile mici sau nimfele

• situate înăuntrul labiilor mari;


• orientate paralel cu acestea ;
• pot fi complet ascunse sub labiile mari,
egale cu acestea sau le pot depăşi;
• -dimensiuni: 3cm lungime, 1-2cm inaltime, 0,5cm grosime;
- sunt roze sau maronii, umede şi glabre ;
• faţa internă se prelungeşte cu vestibulul vaginal;
• comisura anterioară a labiilor mici cuprinde clitorisul;
• la extremitatea posterioară, labiile mici se întâlnesc sau nu, constituind fraul
labiilor ;
• - constituite dintr-o cuta tegumentara cu aspect de mucoasa;
• -contin glande sebacee mari, numeroase si corpusculi.
Vestibulul vaginei

• Este regiunea profunda a vulvei;


• Dimensiuni: lungime 7-8 cm, largime 3 cm;
• Delimitat de: -anterior – clitoris;
-posterior - fraul labiilor (furculita).
Aici se deschid:
-orificiul extern al uretrei - pe partile laterale se deschid ductele
Skene;
-orificiul vaginei (cu himenul) - indica limita dintre organele genitale
interne si cele externe;
-o serie de glande vestibulare - rol de a lubrifia vulva in decursul
actului sexual.
Glandele vestibulare mici

– sunt depresiuni criptice ale mucoasei;


– se găsesc:- în vecinătatea meatului urinar
-pe feţele mediale ale labiilor mici;
– secreţia lor, combinatǎ cu cea a glandelor sebacee şi descuamaţia
epitelială a mucoasei, are un aspect alb-lăptos, numit smegmă.
Glandele vestibulare mari, numite şi „glandele Bartholin”

• situate simetric la baza labiilor mici:


- în jumătatea posterioară a vestibulului vaginal,
- in loja bulbo-clitoridiana;
• ovoide , de marimea unui bob de fasole,
• culoare albicioasa,
• consistenta ferma (uşor accesibile palpării).
• cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva.

Canalul excretor, lung de 1-2 cm, oblic înainte şi înăuntru, se deschide


în porţiunea mijlocie a şanţului labio-himenal, in treimea posterioara a
vestibulului.
Secreţia acestor glande umezeşte vulva.
• Vascularizatia si inervatia
– a. din a. clitoridiana direct sau din ramura sa pentru bulbul vestibulului;
-v. de aspect plexiform se varsa in v. bulbului si in plexul vaginal;
-limfaticele se indreapta spre nodulire inghinale si spre cele latero-rectale;
-inervatia asigurata de n. rusinos prin ramurile sale perineale.
D.Clitorisul

• Este un organ erectil format :


-un corp, care se termină anterior cu un gland,
- două rădăcini ataşate ramurilor ischio-pubiene;
• Corpul,
- fixat printr-un ligament suspensor la simfiza
pubiană,
- se găseşte la extremitatea superioară a
labiilor mici, care formează în jurul lui:
- un repliu extern, prepuţul, şi
- un repliu intern, frâul clitorisului.;
• este format din corpi cavernoşi uniţi
pe linia mediană;
Reprezintă trecerea între vulvă şi vagin.
La acest nivel, în baza labiilor mici
găsim bulbii vestibulari, formaţi din
ţesut spongios erectil, care înconjoară
ca o potcoavă vestibulul vaginal,
subţiindu-se anterior şi unindu-se în
glandul clitorisului.
Tot aici se deschid o serie de
glande vestibulare mari şi mici.
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE
FEMININE INTERNE
A.Vaginul

Vaginul este un conduct musculo-membranos, cilindroid (situat între


vezică şi uretră şi rect), turtit in sens antero-posterior .

- este organul copulatiei,


- serveste la eliminarea fluxului menstrual si la expulzia fatului

-in ortostatism, are o direcţie în jos şi înainte şi formează în ansamblul său un unghi
deschis posterior de circa 140°;
-in clinostatism, face cu orizontala un unghi de aproximativ 450, deschis anterior.
- pe sectiune are aspect de fisura transversala sau
aspectul literei H
- lungimea sa medie este de 8 cm şi are un calibru variabil datorită
extensibilităţii pereţilor săi; peretele posterior este cu 2-3 cm mai lung decat
cel anterior;
-organ relativ mobil, urmeaza uterul in deplasarile sale;
-starea de repletie sau vacuitate a rectului sau vezicii ii modifica situatia.

Extremitatea superioara se insera pe colul uterin


Extremitatea inferioară se deschide in vulva si prezintă la virgine himenul, o
membrană transversală, specifică omului, care separă vaginul de vestibulul
vaginal.
:

Suprafaţa sa internă prezintă


- mucoasa este neregulata incretita si prezinta cate o proeminenta
longitudinala, coloana rugoasă pe peretele anterior si posterior, de pe
care pleaca pe o parte si pe cealalta o serie de plice transversale.
Coloana rugoasă anterioară sau coloana longitudinală mediană este
mai dezvoltată decât coloana posterioară.
Aceasta începe la orificiul vulvar,
la nivelul meatului uretral, şi sfârşeşte
printr-o bifurcaţie inferioară, care delimitează
triunghiul Pawlick.
Coloana posterioara coboara mai
jos decat cea anterioara.
Coloanele si plicile vaginale nu se suprapun
ci se alatura , inchizand in acest fel vagina.
Situat in partea inferioara a excavatiei pelvine, in plan median,
strabate hiatul genital al diafragmei pelvine, care o imparte in doua
portiuni:
Portiunea pelviana- mai mare, deasupra diafragmei;
Portiunea perineala- ancorata in perineul anterior prin aderente la muschiul
transvers profund si la fascia perineala mijlocie.
In portiunea pelviana este cuprinsa in loja vaginala determinata :
- inainte-vezica si uretra;
- Inapoi-rect;
- Lateral-ridicatorii anali;
- Jos-aderenta vaginei la perineu;
- Sus-loja uterina si baza ligamentelor largi.
• Intre vagina si peretii lojii se afla un tesut celulo-grasos = paracolpium.
Acesta este mai abundent in partea superioara a vaginei, si se reduce spre partea
inferioara, motiv pentru care organele vecine,(uretra si rectul )sunt mai aderente in partea
inferioara a vaginei.
Mijloace de fixare:
• In sus - colul uterin;
• Anterior - vezica si uretra;
• Posterior – rectul;
• Lateral- lamele fibroase ale spatiului pelvisubperitoneal;
• Porţiunea mijlocie este încrucişată de muşchii ridicători anali, care se
ataşează de feţele laterale ale vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui
inferioară;
• Extremitatea inferioară aderă la fasciile perineului.
Principalul mijloc de fixare este centrul tendinos al perineului.
Raporturile vaginului
• Portiunea pelviana
-ant - portiunea superioara -vezica urinara,
- portiunea inferioara -uretra (separate prin vf triunghiului vaginal Pawlic) ;
-post - portiunea peritoneala-fundul de sac Douglas,
- segmentul rectal cu ampula rectului;
-lat- tesutul celular al sp. pelvisubperitoneal si ridicatorii anali.

• Portiunea perineala- adera de muschiul transvers profund si fascia


perineala mijlocie;
-inainte - uretra;
-inapoi - canalul anal.
• Extremitatea superioara -vagina se insera pe colul uterin unde
formeaza domul vaginal sau fornixul vaginei, care are are
urmatoarele raporturi:
- fundul de sac posterior- excavatia recto-uterina Douglas;
- fundurile de sac laterale-raspund parametrelor si vin in contact cu a.
si v. uterine, vasele vaginale si plexul nervos hipogastric inferior
(acestea pot fi anesteziate prin fundurile de sac);
- fundurile de sac laterale si anterioare au raport important cu
ureterul.

• Exremitatea inferioara respunde orificiului vaginei, care se


deschide in vulva.
Structura vaginului
• Are o grosime de aproximativ 3 mm si prezinta 3 tunici:
Tunica externa, adventitia
-de natura elastica ;
-contine numeroase vase(vene);
-se continua cu paracolpiul.
Tunica musculara
-retea de celule musculare netede;
-tesut conjunctiv bogat in fibre elastice.
Tunica mucoasa
-se continua in sus cu mucoada endocolului iar in jos cu mucoasa vestibulului;
-culoare roz pal-roz violacee(la menstruatie);
-1mm, o treime din peretele vaginal;
-elastica , rezistenta si aderenta de musculara.
Histologic e constituita din epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat, lipsit de
glande si corion.
Vase si nervi
• Arterele - a. vaginala si uterina – regiunea fornixului;
-vezicala anterioara –ramuri vaginale mijlocii;
-rectala mijlocie - ramurile vaginale inferioare;
-ramuri din rusinoasa interna.
Arterele vaginale pot anastomoza anterior sau posterior constituind artera
azigos anterioara respectiv posterioara.
• Venele
- pleaca dintr-o retea mucoasa si una musculara;
-se unesc la nivelul peretilor laterali unde formeaza plexurile vaginale;
´(acestea comunica larg cu plexurile vecine(uterin,vezical, rectalsi venele bulbilor vestibului)
-toate aceste plexuri se coreleaza in vena iliaca interna.
• Limfaticele
-din portiunea inferioara impreuna cu cele ale colului uterin - nosurile iliace
interne;
-din portiunea inferioara
-unele impreuna cu ale rectului in nodurile sacrate;
-altele spre nodurile inghinale superficiale.

• Nervi vaginei
-din plexul utero vaginal (aferenta a plexului mixt simpatico-parasimpatic
hipogastric inferior);
In treimea inferioara fibre somato-senzitive din n.rusinos.
B.Uterul

-este un organ
musculo-cavitar;
-situat în centrul
cavităţii pelviene, între
vezica urinară şi rect;
-de consistenta ferma,
elastica.
-la nulipară are circa 8 cm lungime, 5 cm lăţime şi 3 cm grosime, precum şi o
greutate circa 50 de g.
-la multipară dimensiunile sunt mai mari cu câte un cm şi are greutatea în jur
70 de g.
Uterul prezintă în partea inferioară o îngustare, istmul uterin, care
separă uterul în două părţi:

Corpul uterin, situat deasupra,


de formă conică şi aplatizat antero-
posterior.
Prezinta:
• doua fete (ant - plana sau usor
bombata si post - mult mai bombata);
• doua margini (dr si stg),- concave la
nulipare , convexe la multipare;
• fundul –rectiliniu la fetite , convex la
femeia adulta ;
• doua unghiuri tubare- se continua cu
tubele , prezentând şi inserţia
ligamentelor rotunde şi a celor
ovariene proprii.
Colul uterin este situat dedesupt, este cilindric (comparat cu un
butoias) şi divizat prin inserţia vaginală într-o porţiune supravaginală
(cilindrica) şi o porţiune vaginală (tronconica), vizibilă cu valvele şi
accesibilă tuşeului vaginal.
Porţiunea vaginală prezintă în centru orificiul extern al colului (ostiul
uterin), care la nulipare este punctiform, iar la multipare este în fantă
transversală, mărginit de două buze, anterioară mai groasa şi posterioară
mai subtire.
Raportul normal între corpul uterin şi col este de 2/1.

Col de nulipară Col de multipară


Joncţiunea scuamo-cilindrică

Epiteliu columnar simplu: endocervical


Epiteliu scuamos stratificat: exocervical
Între epitelii: joncţiune scuamo-cilindrică
Denumită şi zonă de transformare, este cea mai vulnerabilă pentru
apariţia carcinomului de col.
In structura sa se descriu mai multe straturi:
• -peritoneul, (tunica seroasa) care este stratul extern;
• -tunica musculara, miometrul, care are o grosie de 15 mm , reprezinta
30% din structura corpului,( istmul si colul poseda doar 10-15 % elemente
musculare) este constituit din:
– un strat extern, cu fibre longitudinale si circulare
– un strat mijlociu, stratul plexiform, constituit din fascicule musculare
aplatizate, care se îmbracă unele pe altele ca şi foile bulbului de ceapă
(descrise de Gőrtler) sau ca un arc spiralat de ceasornic;
– un strat intern, fibre circular si longitudinal, care se regăseşte bine
constituit la nivelul colului;
• -mucoasa uterină, endometrul, care are un strat bazal şi unul funcţional;
stratul funcţional este eliminat periodic cu ocazia sângerărilor menstruale.
Raporturi:
Feţele sunt acoperite de peritoneu, care este cu atât mai aderent cu
cât ne apropiem de fundul uterin.
• Faţa anterioară, vezicală, vine în raport cu vezica urinară prin intermediul
fundului de sac vezico-uterin. Porţiunea supravaginală a colului şi istmul
uterin sunt separate de porţiunea inferioară a fundului vezical prin septul
vezico-uterin;
• Faţa posterioară, intestinală,in raport cu fata anterioara a ampulei rectale
este separată de rect prin fundul
de sac recto-uterin al lui Douglas;
• Marginile laterale corespund, în porţiunea supravaginală a colului,
parametrului, unde cel mai important reper este încrucişarea
arterei uterine cu ureterul.
De pe perete artera ia o directie transversala brin baza lig larg in drumul ei
spre col, ureterul merge in jos inainte si medial trece pe sub artera uterina se aplica
pe domul vaginal si apoi ajunge la vezica. La nivelul corpului uterin, acestea
corespund mezometrului, în care se află artera uterină la 15-20 mm de col ,
înconjurată de plexuri venoase şi limfatice.
Anteflectat Retroflectat Retroversat

Poziţie
• situat in centru cavitati pelvine, corpul este acoperit de peritoneu si se
continua cu ligamentele largi;
• colul şi corpul uterin formează un unghi de 140-1700 deschis înainte,
numit unghi de anteflexie uterină. El este menţinut prin ligamentele
rotunde şi presa abdominală;
• de asemenea, axa uterului formează un unghi deschis înainte, de circa
90-1100, cu axa 1/3 superioare a
vaginului, numit unghi de anteversie
uterină.
Uterul este menţinut în poziţia sa de un sistem de suspensie şi unul de susţinere.
• Sistemul de suspensie:
- peritoneul –porneste de pe fata posterioara a vezici urinare si urca la
nivelul istmului pe fata ant a uterului formand excavatia vezico-uterina.
In continuare inveleste fundul uterin coboara pe fata posterioara a
uterului , acoperind partea posterioara a portiuni supravaginale a colului,
peretele posterior al vaginei de unde trece pe fata ant a ampulei
rectale( formeaza fundul de sac Douglas- punctul cel mai decliv al cavitatii
peritoneale)

Fundul de
sac Douglas
Excavatia
vezico-uterina
-ligamentele largi
– sunt doua cute laterale de forma patrulatera intre marginile uterului si
peretii laterali ai excavatiei pelvine;
-este format din doua foite peritoneale una anterioara si alta posterioara, care
continua peritoneul fetei corespunzatoare a uterului;
-acestea se continua una cu cealalta la marginea superioara a ligamentului
larg, loc in care se gaseste tuba uterina;
-in partea inferioara diverg, una catre vezica
iar cealalta la nivelul ampulei rectale.
Ligamentele largi prezinta doua portiuni:
Superioara , subtire flacida. Dupa ce invelesc tuba uterina cele doua
foite peruitoneale se unesc si formeza mezosalpingele, o formatoiune
triunghiulara. Intre cele doua foite se afla tesut conjunctiv lax , in care
calatoresc vasele tubei .Aceasta se continua invelind ovarul formand
mezoovarul.
Inferioara, mai groasa, grosimea lui creste (tesut conjunctiv celulo
grasos si numeroase fibre netede) pe masura ce se apropie de fundul
pelvisului, constituind parametrul. Aceasta portiune inferioara constituie
mezometrul
ligamentele rotunde –cordon conjunctivo-elastic, inconjurat de fibre musc
netede (din miometru) si striate (din oblicul intern si transvers ).
-pleaca de la ughiul tubar al uterului;
-strabate ligamentul larg;
-incrucisaza vasele iliace externe;
- patrunde in canalul inghinal, pe care il parcurge;
- iese prin orificiul subcutanat si se termina in tesutul grasos al muntelui
pubelui si labilor mari.
Descrie o curba cu concavitatea mediala
Lund de 12-15 cm si gros de 4 mm.
Mijloace de sustinere
• Aderente la vezica printr-o patura de tesut conjunctiv pelvisubperitoneal,
situata sub fundul de sac vezico-uterin, iar la rect prin lamele
sacrorectogenito pubiene
• Aderentele la lamele sacrorectogenitopubiene sunt condensari ale
tesutului conjunctiv pe traectul vaselor hipogastrice. Partea posterioara
formeaza ligamentele utero-sacrate (in constitutia acestora intra si fibre
musc netede constituind m. rectouterin)
• Cele doua lig ridica doua cute falciforme ale peritoneului pelvin -plicile
rectouterine,care delimiteaza douglasul, partea anterioara formraza
ligamentul pubouterine
• Perineul , chiar daca nu vine in contact direct cu uterul constituie punctul
cel mai important mijloc de sustinere.
Vascularizatie si inervatie
• Arterele -a. uterina, si in mica masura, a. ovariana si a. lig. rotund
A. uterina- (2-3mm in afara sarcini, 5-6mm in sarcina)
Ramurile arterei uterine
Originea şi traiectul arterei uterine

-prezinta numeroase flexuozitati in portiunea


terminala.
-ia nastere din a. iliaca interna printr-un trunchi
comun cu ombilicala la nivelul fosei ovariena.
-de aici coboara pe peretele pelvin pana la nivelul
lig larg, unde il patrunde, strabate transcersal
baza acestuia si se indreapat spre colul uterin,
iar la distanta de 1,5-2 cm de acesta se
inovoaie in sus dand un arc de cerc.
-urca apoi de-a lungul mg laterale a corpului
uterin, insotita de venele uterine pana la
nivelul unghiului uterin unde se imparte in
doua ramuri terminale, ovariana si tubara.
-a. uterina emite numeroase rameri colaterale, cea
mai importanta fiind a. vaginala, aceasta se
distribuie la col, portiunea sup a vaginei si
vezica. , mai emite ramuri corpului uterin, ce
se divid intr-un ram ant si un ram post,
acestea se impart la randul sau intrun strat
superficial si unul profund.
Încrucişarea arterei uterine cu ureterul
Raporturile uterinei cu ureterul şi plexurile venoase
• Venele pleaca din toate tunicile
uterului, se unesc si formeaza
sinusurile uteine, pe marginile
uterului formeaza plexurile uterine
venoase, de unde sangele e
condus pe doua cai:
-in jos spre v. uterine, care se varsa in
iliaca interna,
-in sus prin v. tubei si ale ovarului in v.
ovariana, care se deschide in dr. in
cava inferioara, si in stg. in v.
renala.
• Din plexurile uterine pleaca si v.
lig. rotund care se varsa in v.
epigastrica inferioara;
Nodurile limfatice pelvine
• Limfaticele
Corpului:se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului, aici o
parte se unesc cu cele ale ovarului si ale tubei mergand spre limfonodurile
lombare,pe calea lig rotund in limfonodurile inghinale superficiale,
respectiv prin lig larg in nodurile iliace externe
Colului. Se anastomozeaza cu cele ale portiuni sup. a vaginei, unele se
indreapta spre limf. iliace ext , altele pe traectul v. uterine in nodurile
iliace interne, pe partea sa posterioara limfaticele trec pe fetele , let al
rectului urca pe fata pelviana a sacrului si se termina in nodurile sacrate si
cele ale bifurcatiei aortei.
• Inervatia este de natura organo-vegetativa simpatica si parasimpatica.
Principala contributie provine din plexul vaginal iar o mica parte din
plexul ovarian.
Inervaţia uterului
Vascularizaţia endometrului
C.Trompa uterină
• Trompa uterină (a lui Fallopio) sau salpingele
• conduct musculo-membranos simetric;
• prelungeşte cornul uterin, pana la ovar, realizează comunicarea acestuia
cu cavitatea peritoneală;
• rol in captarea ovocitului apoi in vehicularea acestuia si a spermiilor, in
treimea sa laterala se petrece fecundatia;
• situată în mezosalpinge;
• are mai întâi o direcţie transversală, până la extremitatea uterină a
ovarului, urcă vertical pe marginea mezoovarică a ovarului şi apoi coboară
în lungul marginii libere a acestuia.
Trompa uterină măsoară circa 10-12 cm şi are patru părţi:

• Porţiunea uterină, intramurală sau interstiţială

• Istmul

• Ampula

• Infundibulul sau pavilionul


Infundibulul sau pavilionul
• segmentul incipient al tubei;
• de forma unei palnii, foarte festonata (10-15 carunculi, fimbrii), cu o
lungime de 10-15mm , intre ei se afla unul mai lung fimbria ovariana, de
pana la 20mm .

Ampula
• cel mai lung segment 7-9cm, aproximativ 2/3 din lungimea tubei;
• mai larga in vecinatatea infundibulului se ingusteaza pe masura ce se
apropie de istm, descrie un traect ansiform in jurul ovarului;
• e moale si depresibila.
Istmul
• portiunea mai ingusta a tubei;
• de consistenta ferma dura;
• rectiliniu;
• patrunde in cornul uterului intre ligamentul rotund si propriu al ovarului.

Portiunea uterina
• strabate peretele uterin;
• scurta de 1 cm si ingusta de 1 mm;
• o teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele uterin.
• Orificiile tubare:
-ostiul abdominal cu diamtru de 2-3 mm si
-ostiul uterin cu diametrul de 1 mm.

• I se descriu tubei doua portiuni :


-o portiune transversala de la uter la extremitatea inferioara a ovraului,
-o portiune ansiforme ce inconjoara ovarul.

• La interior tuba prezinta o serie de plice longiitudinale, mai numeroase


inalete si ramificate la nivelul ampulei.
Localizările sarcinii ectopice

Structura
• Tunica seroasa, provine din lig larg, care se continua la nivelul mg libere cu
mucoasa. Sub aceasta se afla patura subseroasain care se afla principalele
ramificatii musculare si nervoase.
• Tunica musculara , formata dintr-un singur sistem spiralat de fibre
musculare netede. Pe sectiune transversala se deosebesc 3 paturi
(exterioara longitudinala, mijlocie circulara, interioara longitudinala), care
se unesc intre ele formand un sistem unitar.
• Tunica mucoasa formata din corion si un epiteliu unistratificat cilindric.
Kinocili celulelor ciliate bat inspre uter mobilizand in aceeasi directie
lichidul tubar.
D.Ovarul
• Ovarul este gonada feminină.
• Are formă ovalară, dispus cu axul mare vertical ,cu greutate 6-8 g
dimensiuni de 4/2/1 cm şi suprafaţǎ neregulată, de constistenta elastica
dar ferma.
• Volumul ovarului poate fi marit in perioada preovulatorie de 2 pana la 3
ori si in timpul graviditatii, fiind purtator al corpului galben.
• Prezinta doua fete (mediala si laterala), doua margini (libera si
mezoovariana) si doua extremitati (tubara si uterina).
• Intraoperator, culoarea sa albă contrastează net cu culoarea roz a
formaţiunilor învecinate deoarece ovarul nu este acoperit de peritoneu.
• Se gaseste in cavumul retrouterin inapoia ligamentului larg.
• El este menţinut în poziţie de:
• Mezoovar este o plica a foitei post a ligamentului larg prin care vasele si
nervii abordeaza ovarul.
• Ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian cel mai puternic
mijloc de fixare , al ovarului, este o formatiune fibro musculara alaturi de
care coboara pediculul vasculonervos sup al ovarului.
• Pleaca din fosa iliaca(de pe mezoapendice in dr si de sub mezencolonul sigmoidian in stg);coboara peste
vasele iliace externe si stramtoarea sup a pelvisului, patrunde in unghiul sup-lat al lig larg si se fixeaza pe
extremitatea tubara a ovarului si pe mezoovarium.
• Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian situat in aripioara post a
ligamentului larg,se intinde de la extremitatea uterina a ovarului la unghiul
uterin;
• Ligamentul tubo-ovarian leaga extremitatea tubara a ovarului de
infundibilul tubei.
Raporturi:
Peritoneul nu acopera in intregime ovarul ci se opreste in apropierea
marginii sale mezovariene la nivelul unei linii sinuase(linia Farre-Waldeyer).
• Faţa laterală corespunde fosetei ovariene (depresiune a peritoneului
situata la nivelul m obturator intern sub bifurcatia arterei iliace comune),
determinând recesul ovaro-parietal, iar faţa medială poate fi acoperită de
mezosalpinge în alunecările posterioare ale acestuia si de tuba uterina;
• Marginea mezoovarică prezintă hilul ovarian, iar marginea liberă in raport
cu ansele intestinului subtire.
• Extremitatea tubara, da insertia ligamentului suspensor al ovarului si
tuboovarian.
• Extremitatea uterina, pe ea se prinde lig propriu al ovarului.
• Structura ovarului
– Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezintă la suprafaţă un
epiteliu germinativ, sub care se găseşte corticala ovarului, care conţine
foliculi ovarieni în diferite stadii de dezvoltare. În zona centrală a
ovarului, în continuarea hilului, se află medulara ovariană;
– În structura fiecărui folicul intră o celulă germinală, înconjurată de
celule foliculare granuloase şi tecale;
– Foliculii ovarieni se dezvoltă parcurgând următoarele stadii: folicul
primar, secundar (cavitar) şi terţiar (matur, de Graaf). Nu toţi foliculii
ovarieni parcurg toate cele trei stadii;
– Ovarul embrionar conţine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la naştere rămân 2 milioane.
Prin degenerescenţă, la pubertate, în ovar rămân în jur de 400.000, iar dintre aceştia ajung în stadiul
matur, apţi pentru ovulaţie, circa 400.
• Vascularizatia si inervatiaovarului si tubei uterine

• A. ovariana, ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in lig


suspensor, si patrunde in ligamentul larg, unde se imparte intr-o ramura
tubara si una ovariana.
• A. uterina, ramura a arterei iliace interne, la nivelul unghiului uterin se
divide intr-o ramura ovariana si una tubara.
Ramurile omonime se anastomozeaza, formand doua arcade:paraovariava in mezoovar
si subtubara in mezosalmpinge.
• V. pleaca din retelele capilare-formeaza o retea in portiunea medulara –de aici ajung n hil, primesc o serie
de v de la uter si ovar si formeaza reteaua venoasa subtubara, in fosa iliaca se unesc intr-un trunchi,
v. ovariana, care se varsa in stg in v. renala si in dr in v. cava inferioara.
• Limfaticele se varsa in limfonodurile lombare .
• Inervatia provin in cea mai mare parte din plexul ovarian, iar restul din
plexul uterin.
Perineul

• reprezintă ansamblul părților moi care închid inferior cavitatea pelviană


• cuprinde porțiuni ale aparatului digestiv, urinar și genital, cu anexele lor.
Așezarea acestor organe împarte perineul în două teritorii:
• perineul anterior (urogenital)
• perineul posterior (anorectal).
Limitele superficiale sunt reprezentate:
• anterior – de extremitatea inferioară a simfizei pubiene,
• posterior – de vârful coccigelui,
• lateral – de tuberozitatea ischiadică,
• anterolateral – de plica genitofemurală și
• posterolateral – de marginea inferomedială a mușchiului gluteu mare,
formațiuni care delimitează rombul perineal.
Perineul se află așezat într-un cadru osteo-ligamentar, care este
format:
• anterior – de simfiza pubiană și de cele două oase pubiene,
• posterior – de osul sacru și osul coccige și
• lateral – de ramurile ischiopubiene, ce corespund plicilor genitofemurale
și de ligamentele sacrotuberal și sacrospinal, care corespund marginilor
inferomediale ale mușchilor glutei mari.
• limita inferioară este constituită de tegument,
• cea superioară este formată de planșeul pelvian cu mușchiul ridicător anal
și ischiococcigian, care sunt acoperiți, spre cavitatea pelviană, de fascia
pelviană parietală.
Formă.
Perineul prezintă forma unui romb alcătuit din două triunghiuri opuse
prin baza lor, unul anterior sau urogenital și altul posterior sau anal
Pentru explorare, femeia este așezată în poziție ginecologică,
respectiv în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate pe pelvis și în
abducție.
Perineul posterior. Regiunea anală (Regio analis)

Limite.
• anterior se află linia orizontală care unește cele două tuberozități
ischiadice
• posterior se găsește vârful osului coccige, dispus în plica interfesieră.
• posterolateral se situează marginile mediale ale celor doi mușchi glutei
mari.
Stratigrafie.
Perineul posterior este format din următoarele elemente:
• planuri superficiale, adică pielea,
• anusul,
• țesutul celular subcutanat,
• vasele și nervii superficiali,
• fosa ischioanală, sau ischiorectală și conținutul ei, precum și porțiunea
perineală a rectului.
 
Perineul anterior la femeie. Regiunea urogenitală

În constituția perineului anterior se află următoarele planuri urmărite


printr-o secțiune frontală:
• pielea,
• țesutul celular subcutanat,
• facia perineală superficială (Fascia perinei superficialis),
• spațiul perineal superficial (Spatium perinei superficialis) sau loja
clitoridiană,
• diafragmul urogenital (Fascia diaphragmatis urogenitalis),
• prelungirea anterioară a fosei ischioanale,
• mușchiul ridicător anal (M. levator ani) și
• fascia pelviană parietală.
Mușchii perineului (Musculi perinei)

• Mușchii perineului comun sau ai diafragmului pelvian superior al lui Henle


Sunt reprezentați de mușchiul ridicător anal (M. levator ani) și de
mușchiul coccigian (M. coccygeus).
Între cei doi mușchi se delimitează o dehiscență liniară, numită fanta
pelviană posterolaterală, ce permite comunicarea spațiului
pelvisubperitoneal cu fosa ischiorectală și prelungirile ei.
Acești doi mușchi, împreună cu mușchiul obturator intern (M.
obturator internus) și cu mușchiul piriform (M. piriformis) alcătuiesc
planșeul pelvian al cavității abdominopelviene.
• Mușchii perineului anterior deservesc aparatul genital și uretra profundă.
Ei sunt derivați din sfincterul cloacal și sunt următorii:
• mușchiul ischiocavernos (M. ischiocavernosus),
• mușchiul bulbocavernos (M. bulbocavernosus),
• mușchiul transvers superficial (M. transversus perinei superficialis),
• mușchiul transvers profund (M. transversus perinei profundus),
• mușchiul constrictor al vulvei,
• mușchiul ischiobulbar,
• mușchiul sfincter extern al uretrei (M. sphincter urethrae).
• Mușchii perineului posterior sunt: mușchiul sfincter extern al anusului
(M. sphincter ani externus) și mușchiul rectovaginal. Aparțin tot de
sfincterul cloacal.
• În concepția lui Rouviere, mușchii care închid în jos cavitatea
abdominopelviană sunt situați în trei planuri: profund, mijlociu și
superficial.
Planul profund cuprinde mușchiul ridicător anal și mușchiul
coccigian.
Planul mijlociu este reprezentat de mușchiul transvers profund al
perineului (mușchiul lui Guthrie) și de mușchiul sfincter extern al uretrei.
Planul superficial îl formează mușchiul ischiocavernos, mușchiul
bulbocavernos, sau bulbospongios, și mușchiul transvers superficial al
perineului, cărora li se adaugă și mușchiul sfincter anal extern.
Arterele perineului feminin
Inervaţia perineului
Arterele pelvisului şi perineului feminin
5.MAMELELE

Situare
• Mamelele sau sânii sunt două organe glandulare aşezate simetric în
regiunea toracică anterioară, într-o regiune delimitată superior de coasta a
III-a, inferior de coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului şi
lateral de linia axilară anterioară.
Aspect macroscopic
• Mamela este formată din glanda mamară şi părţile moi care o înconjoară;
• Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are în regiunea centrală
o proeminenţă rotunjită numită mamelon;
• Mamela are dimensiunile variabile de la o femeie la alta, în medie având
dimensiunea transversală de 12 cm, verticală de 10 cm şi 5 cm în sens
antero-posterior;
• Greutatea este de 200 g la femeia adultă şi de 500 g la femeia care
alăptează;
Structurǎ
Mamela are în esenţă trei părţi componente: învelişul cutanat,
glanda mamară şi ţesutul conjunctiv-adipos, împărţit de glandă într-o
porţiune pre şi una retro mamară.
• Învelişul cutanat
Are două regiuni cu caracteristici diferite
– Regiunea periferică, cu structura pielii, cu foliculi piloşi, glande
sudoripare şi sebacee;
– Regiunea centrală, numită aria papilară. În aria papilară se descriu
două zone distincte: areola mamară şi papila mamară sau mamelonul
-
areola mamară
• este o regiune circulară, roză la nulipare şi brună la multipare, cu
diametrul de 2 – 2,5 cm, care circumscrie mamelonul;
• în structura sa se remarcă la periferie tuberculii Morgagni, care
sunt glande sebacee foarte bine dezvoltate; aceşti tuberculi
proliferează în sarcină şi împreună cu glandele apocrine şi
sudoripare ale regiunii vor lua aspectul caracteristic de tuberculi
Montgomery;
Structura acinului glandei mamare

Alveole, ce reprezintă unităţile de


secreţie a laptelui
Stratigrafia sânului

Grăsime Grăsime
retromamară premamară

Pectoral Areolă
mare

Pectoral Mamelon
mic

Duct
lactifer

Coastă
Lobuli
-papila mamară (mamelonul),
– este proeminentă în mijlocul areolei mamare;
– are formă conică sau cilindrică şi are suprafaţa neregulată şi
rugoasă;
– pe vârful mamelonului se deschid 15 – 25 de ducte lactifere;
– în structura sa, mamelonul are şi o structură musculară care
joacă rol în ejectarea laptelui.
Stratul adipos premamar (anterior)
Este mai gros la periferie, se subţiază spre areola mamară şi este
absent in regiunea mamelonară; este compartimentat prin o serie de
septe conjunctive lamelare în loji asemănătoare cu nişte perniţe. De
asemenea, poate comunica printre lobii glandei mamare cu stratul adipos
retro-mamar.
Corpul mamelei
– Este o formaţiune discoidală, mai groasă în regiunea centrală şi mai
subţire spre periferie;
– În regiunea periferică este mai moale, parenchimatoasă, fiind formată
preponderent din ţesut glandular, iar în regiunea centrală este mai
fibroasă, fiind constituită din ţesut conjunctiv, reprezentând sistemul
canalicular.
– În structura anatomică se descriu două componente, parenchimul
glandular şi stroma.
Parenchimul glandular
• Se mai numeşte glanda mamară, fiind constituit dintr-un număr variabil
de 10 -25 glande elementare sau lobi, separaţi între ei prin ţesut
conjunctiv dens.
• La rândul lor, lobii sunt divizaţi prin septe conjunctive fine în lobuli, care au
o formă piramidală, cu vârful spre mamelon.
• Fiecare lob este format dintr-o singură glandă tubulo-acinoasă cu
arborizaţii numeroase, iar tot sistemul său canalicular confluează într-un
singur canal, ductul lactifer sau canalul galactofor.
• Ajuns la baza mamelonului, ductul lactifer prezintă o dilatare fuziformă de
14 mm lungime numită sinus lactifer.
Stroma mamară
• Este de natură conjunctiv-adipoasă, în afara sarcinii fiind predominantă
faţă de glanda mamară.
• În regiunea sa centrală este mai densă, conjunctivă şi nu se modifică în
cursul lactaţiei; în regiunea periacinoasă şi în jurul canaliculelor mici,
stroma este constituită din ţesut conjunctiv lax, mucoid şi celular, care va
prolifera în cursul sarcinii.
• Stroma este străbătută de ramuri nervoase, vase de sânge şi limfatice.
Stratul adipos retromamar
• Este un strat subţire, grăsos, interpus între glanda mamară şi fascia
muşchilor marele pectoral şi dinţat anterior.
• Corpul mamelei alunecă liber pe ţesutul retro-mamar, permiţând o
mobilitate remarcabilă; limitarea mobilităţii glandei mamare pe peretele
toracic anterior este un semn patologic, întâlnit de obicei în cancerul de
sân.
Vascularizaţia şi inervaţia
Arterele
• Irigaţia arterială este asigurată de ramurile mamare provenind din arterele
toracică laterală, toracică superioară şi arterele intercostale posterioare 2,
3 şi 4.
Venele
• Venele mamare se formează din capilarele periacinoase, care se adună
într-o reţea venoasă superficială, reţeaua lui Haller, care devine vizibilă la
femeia gravidă.
• Venele mamare urmează în sens invers traiectul arterelor şi se varsă în
vena axilară şi toracică internă.
• A: ducte lactifere; B: lobul glandular; C: canale galactofore; D: mamelonul;
• E: ţesut grăsos; F: muşchiul marele pectoral; G: peretele toracic
• A: celule ductale; B: membrana bazală; C: lumen
Limfaticele
• Sunt dispuse într-o reţea superficială şi una profundă, care drenează pe
trei căi:
– Calea axilară trece pe marginea inferioară a pectoralului mare şi se
termină în ganglionii axilari, în grupul pectoral şi apical;
– Calea parasternală merge pe marginea sternului şi ajunge în ganglionii
supraclaviculari şi direct în trunchiul jugular;
– Calea transpectorală perforează pectoralii şi se termină în ganglionii
axilari şi supraclaviculari.
• Inervaţia
– Inervaţia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului
cervical, din ramuri toracice ale plexului brahial şi din nervii
intercostali II-IV;
– Existǎ şi fibre simpatice venite pe traiectul arterelor.
Grupurile de noduri limfatice ale sânului

Axilar
Subclavicular
Toracic intern
Vascularizaţia arterială a sânului
Drenajul limfatic

• Are importanţă clinică majoră din cauza frecvenţei crescute a cancerului


sânului*

Prostatic 29% 26% Mamar


Pulmonar 15% 15% Pulmonar
Colo-rectal 10% 11% Colo-rectal
Vezică urinară 7% 6% Corp uterin
Limfom NH 4% 4% Limfom NH
Melanom 4% 4% Melanom
Renal 4% 4% Tiroidian
Leucemie 3% 3% Ovarian
Cavitate orală 3% 3% Renal
Pancreas 2% 3% Leucemii
Alte localizări 19% 21% Alte localizări