ANUL III

SEMIOLOGIE MEDICALA

CURS 6 …Why?

Examen obiectiv

Sindroame pulmonare
 2. Sindroame de hiperinflatie
2.1. ASTMUL BRONŞIC


2. Sindroame de hiperinflatie
Astmul bronşic

DEFINITIE


Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene, insotita de
hiperreactivitate bronsica

Episoade recurente de dispnee bradipneica expiratorie

Wheezing)

Obstructie reversibila spontan sau cu tratament.
 PATOGENIE

Caracterul reversibil al bronhospamului elementul definitoriu al astmului

bronsic
Inflamator = infiltrat inflamator polimorf (incluzand mastocite, eozinofile, limfocite T)
care, pe un teren particular, determina obstrucţia difuză şi variabilă a cailor aeriene.
 INCIDENTA

• Incidenţa este de 5% la adulţi şi de 7-10% la copii,

raportul băieţi/fete
fiind de 2:1; la adulţi, raportul pe sexe este de 1:1.

• Terenul atopic
• autosomal dominanta cu penetratie variabila

• Factorul trigger - precipitant sau declanşator:

– Exogeni: alergeni, infecţii, factorii de mediu,
– Endogeni: psiho-emotionali, refluxul gastro-esofagian factorii
neuroendocrini şa.
 Etiologie
• Alergica/nonalergica
• 50% -sensibilizare la aeroalergene (acarieni, mucegaiuri,
polenuri, animale de casa, gandaci)
• -alergene alimentare ( faina, metabisulfiti)
• Factori iritanti: vapori, gaze, fumat
• Poluarea atmosferica (ozon, dioxid de sulf)
• Factori trigger/declansatori:
– ALERGENI
– Efortul fizic
– Aspirin induced Astma
– Boli asociate: BRGE, sinuzita, polipoza nazala, rinita
– Infectii virale: rinovirusuri, sincitial respirator, gripal
– Co-medicatia: betablocante
Teren atopic + Alergeni +
Factori Triggeri endogeni
sau exogeni
 Examenul obiectiv IN CRIZA DE
AB
• In functie de severitatea crizei
– Paloare
– Anxietate
– +/- cianoza, ochi injectaţi, nările dilatate,
jugularele turgescente,
– inspirul scurt şi ineficient,
– expirul prelungit, dificil, se aude cu zgomot
ca un ţiuit (wheezing) = dispnee bradipneica
expiratorie.
Tabloul clinic in criza de astm bronşic:
1. Faza prodromală = aura astmatică;
2. Faza dispneică;
3. Faza catarală;
1. Aura astmatică:
astmatică strănut, rinoree, senzaţie de uscăciune orofaringiană, lăcrimare,
cefalee, prurit palpebral, senzaţie de gâdilitură laringeală, accese de tuse
spasmodică.

2. Faza dispneică
• Apare de regulă în cursul nopţii (dar nu obligatoriu), datorită hipertoniei vagale.
• Criza de AB este perceputa ca o senzaţie de lipsă de aer, care obligă bolnavul să
ia poziţia de ortopnee, ce pune în acţiune muşchii inspiratori accesori.
• La examenul obiectiv – in functie de severitatea crizei - pacientul este palid,
anxios, +/- cianoza, ochi injectaţi, nările dilatate, jugularele turgescente,
trunchiul aplecat anterior pentru a uşura mişcarea diafragmului cu folosirea
muschilor respiratori accesori;
accesori inspirul este scurt şi ineficient, expirul este
prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un ţiuit (wheezing) = dispnee
bradipneica expiratorie.
• La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare, cu spută perlată, microscopic
bogată în eozinofile (uneori există eozinofilie şi în sânge), prezintă microcristale
Charcot-Leyden şi spirale Curschman – specifice pentru astmul bronşic alergic.
 Explorările paraclinice în astmul
bronşic
• Explorarea funcţionala respiratorie – spirometria – the
best of!;

• Examenele sanguine - hipereozinofilie;

• Testele cutanate alergologice - evidenţiază statusul

alergic

• Examenul radiologic - Normal

Diagnosticul astmului bronşic

Diagnosticul pozitiv:
1. Examenul clinic al bolnavului în criză;
2. In sputa:
• prezenta eozinofilelor, uneori si in sangele periferic- hipereozinofilie;
• Spiralelor Curschmann si cristalelor Charcot —Leyden;

3. Modificări funcţionale respiratorii:

• reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretică initial
reversibil spontan sau dupa administrarea de bronhodilatatoare –
TEST DIAGNOSTIC - teste de liză a bronhospasmului cu Astmopent
sau Berotec, pozitive în situaţia în care VEMS creşte cu 20%.
• reducerea indicelui Tiffeneau (VEMS/CV);
• %VEMS

– valoare normală peste 70% din optim

  SINDROM OBSTRUCTIV
REVERSIBIL, NORMAL INTRE
CRIZE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Diagnosticul diferential la adult
• BPOC
• Insuficienta cardiaca (astmul cardiac)
• Tromboembolismul pulmonar
• Neoplasmul bronhopulmonar
• Afectiuni ORL
• Tumori traheo-bronsice (carcinoide)
• Aspiratia de corpi straini
• Boli interstitiale pulmonare
• Şoc anafilactic
 Diagnosticul diferential la copil
• Aspiratia de corpi straini
• Bronhospasm (wheezing) recurent
INTRAINFECTIOS
• BRONSIOLITA ACUTA
• Boala de reflux GE
Examenul fizic 2. 2. EMFIZEMUL PULMONAR
Inspecţia toracelui.
toracelui – torace globulos, fosele supraclaviculare sunt
pline şi bombează în expir; diametrele antero-posterior şi lateral
sunt crescute; spaţiile intercostale lărgite, unghiul epigastric obtuz.
În formele avansate se constată aspiraţia inspiratorie a bazei
toracelui către planul sagital, realizând respiraţia paradoxală
(semnul Hoover).

 La palpare: diminuarea freamatului pectoral

La percuţie – scaderea ampliatiilor respiratorii la baze in

inspir/exir, extinderea limitei inferioare a plămânului, coborârea şi
dimunuarea matităţii hepatice, micşorarea sau dispariţia matităţii
cardiace.

La ascultaţie: diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea

expirului, raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante) in
 BRONŞITA CRONICĂ

= inflamaţie cronică nespecifică a bronşiilor, ce se manifestă clinic

prin tuse, expectoraţie mucoasă şi muco-purulentă, cel puţin
trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puţin doi ani
consecutiv.

Ca factori etiologici sunt implicaţi: frigul, poluarea atmosferică,

pulberile profesionale.Afectează predominant bărbaţii fumători

Debutul este insidios, între 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale,
după bronşite acute repetate şa. În puseele de acutizare sunt
prezente semnele bronşitei acute.

Semne funcţionale: tuse, expectoraţie, dispnee progresivă,

progresivă mai
întâi la efort sau sub forma unor accese paroxistice de tip
astmatiform.
Paraclinic:

 leucocitoză cu neutrofilie în perioadele de acutizare;

 examenul microbiologic al sputei evidenţiază floră
patogenă, comună pentru căile respiratorii;
 examenul radiologic: accentuarea desenului
bronhovascular, cu sau fără hipertransparenţă
pulmonară:

Functional:
 disfuncţie respiratorie progresivă iniţial de tip
obstructiv dupa care apare si disfuncţia restrictivă =
disfuncţie ventilatorie mixtă
Bronsita cronica
 2.3. BPOC
Stadiul final al bronşitei cronice, emfizemului
pulmonar şi a astmului bronşic.

Obstrucţie
de cãi aeriene
Disfuncţie
musculara
inflamaţie
Disfuncţie
muco-ciliarã

Remodelare
bronşicã
 Factori de risc
• Definiti
• Fumatul
• Expunerea ocupationala (pulberi, vapori, fum)
• Deficitul de alfa-1-antitripsina
• Probabili
• Poluarea atmosferica
• Factori economico-sociali
• Expunerea la fumat in copilarie
• Hiperreactivitatea cailor aeriene
• Posibili
• Greutatea mica la nastere, istoric familial
• Infectiile respiratorii in copilarie
• Grupa de sange A, IgA nonsecretor, atopia
 BPOC simptomatologie
• Simptomul principal - tusea cronică şi expectoraţia
(hipersecreţie de mucus/disfuncţie ciliară.
• Tusea poate fi prezenta cu mulţi ani înainte de instalarea altor
simptome sau mecanisme fiziopatologice.
• Tusea productivă este ulterior însoţită de dispnee cu wheezing,
expir prelungit.
• Dispnee progresiva
• Simptomele sunt agravate de frig, vreme umedă şi ceţoasă şi de
poluarea atmosferică.
• Pe măsură ce boala progresează dispneea devine mai
severă/permanenta.
 Examenul fizic
• Rareori diagnostic, in special la pacienţii cu BPOC uşor sau
moderat
• Inspecţia
– Stadii avansate - Cianoză centrală
– Modificări ale cutiei toracice, (emfizem = toracele în butoi)
• Palparea şi percuţia
– Hiepersonoritate pulmonara = emfizem
• Auscultaţia
– Diminuarea murmurului vezicular - nu este caracteristica
BPOC
– Wheezing-ul poate fi prezent - nu este caracteristica BPOC
 Investigaţii
Teste functionale respiratorii

• La pacienţii cu tuse cronică + expectoraţie, cu antecedente de

expunere la factori de risc (fumat) !Spirometria! = explorarea
ideală pentru diagnosticul şi evaluarea BPCO, chiar dacă nu
prezintă dispnee
• Evaluarea limitării fluxului aerian este importantă în
confirmarea diagnosticului de BPOC
• Este ‘standardul de aur’ pentru diagnosticul şi monitorizarea
progresiei BPOC
• Absenţa reversibilităţii semnificative trebuie confirmată, pentru
a exclude diagnosticul de astm
 ALTE
•
Examenul de spută
•
Virusi sau bacterii (HI, Streptococul Pneumoniae
şi Moraxella Chataralis) sunt cei mai frecvenţi
germeni implicaţi în exacerbarea BPOC

•
Ex Rx – nespecific

•
Tomografia computerizata (TC) a toracelui NU
este recomandata ca examen de rutina.
 Indicatori cheie pentru
diagnosticul BPOC
• Istoric de expunere la factori de risc
– Fumat
– Mediul profesional - Pulberi şi substante chimice din
• Dispnee
– Progresivă
– De obicei agravată de efort
– Persistentă
– Descrisă de pacient ca un efort crescut de a respira
• Tuse cronică
– Poate fi intermitentă sau neproductivă
• Expectoraţie cronică
– Orice expectoraţie cronică poate indica BPOC
Forme clinice

• A. „pink puffers - predominant emfizematos - sunt totdeauna dispneici, de

regulă obezi, pletorici, dar nu obligatoriu şi cianotici.
– Saturaţia cu oxigen a sângelui şi valoarea PaCO2 este aproape normală
şi nu au cord pulmonar cronic. Aceştia pacienţi au un grad de bronşită.
– Decompensarea cardiacă dreaptă apare rar la aceşti pacienţi la care
domină leziunile pulmonare de emfizem.

• B. „blue bloaters” predominant bronşitic -

bronşitic pacient caşectic, intens
cianotic, pletoric cu policitemie secundară hipoxiei tisulare, cu edeme
declive prin decompensarea cardiacă dreaptă
– cordul pulmonar este o complicaţie frecventă în evoluţia acestor
pacienţi la care domină elementele histologice şi clinice de bronşita
cronică).
– Pacienţii au hipoxemie arterială marcată cu scăderea PaO2 şi valori
mari ale PaCO2 cu vasodilataţie periferică, puls plin, alterarea stării de
conştienţă până la confuzie şi chiar comă, cu edem papilar, în formele
severe prin creşterea presiunii intracerebrale.
Forme clinice
Diagnostic diferential al Caracteristici sugestive
BPOC
BPOC Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer
Astmul bronsic Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer
Insuficienta cardiaca Subcrepitante bazale
congestiva Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
ECHO cardiac
Bronsiectazii Sputa cu volum mare (peste 100ml/zi) purulenta
Frecvent asociate cu infectii bacteriene
Raluri ronflante
CT: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici
Tuberculoza Debut la orice varsta
Rx.: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
 Complicaţiile BPOC
• Infecţii pulmonare - frecvente

• Insuficienţa respiratorie clinica manifesta –

– PaO2< 60mmHg, cu sau fără PaCO peste 45mmHg -
hipoxie alveolară cronică
– Apariţia hipertensiunii pulmonare secundare -
creşterea presiunii în capilarul pulmonar

• Cordul pulmonar - instalarea decompensării cardiace

drepte limitează prognosticul de viaţă.
Cord pumpnar cronic – complicatie
frecventa in forma bronsitica
 3. SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA
Sindromul fizic de condensare pulmonară:
- vibratii vocale accentuate,
- submatitate
- suflu tubar
- raluri crepitante dispuse în coroană în jurul suflului tubar.

3.1. Sindroame de condensare cu bronsie libera

 3.1.1. Pneumonia = alveolita exudativă şi posibil infiltrat inflamator interstiţial , de
natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi)

 3.1.2. Bronhopneumonia = sindroame de condensare diseminate in focare sau

zone (de regula cu sd. Septice pe un teren favorizant)

3.2. Sindroame de condensare cu bronsie obstruata

 Atelectazia =
 Pneumoniile bacteriene

3.1.1. Pneumonia pneumococica

Pneumonia = este o inflamaţie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecţioasă,

manifestată clinic si radiologic prin condensare pulmonara şi sindrom infecţios.
Manifestările clinice variază în funcţie de agentul etiologic, vârsta, afecţiuni
preexistente.

Agent etiologic:
etiologic Pneumococul sau Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat →
gram pozitiv, aerob

Anatomo patologic - 4 stadii evolutive:

1. stadiul de congestie (prehepatizatie)

2. stadiul de hepatizatie rosie
3. stadiul de hepatizatie cenusie - uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie
galbena → abces pulmonar
4. stadiul de resorbtie → rezolutie clinica
 Tabloul clinic
1. Debut - simptome generale = sindromul infecţios: astenie, anorexie, cefalee,
artralgii, mialgii, transpiraţii, vărsături, uneori stare confuzională, deshidratare
Semne specifice:
- Debut brutal cu frison cu frison unic, “solemn” (15-30’)
- junghi submamelonar transfixiant
- Urmat de febra “in platou”(38-40˚C)
- herpes nasolabial
Obiectiv
• facies vultuos/congestia unilaterala a pometului
• congestie faringiana
Inspectie:
Inspectie polipnee, excursii respiratorii diminuate pe partea afectata
Palpare:
Palpare
 diminuarea ampliatiilor respitratorii de partea afectata,
 amplificarea transmiterii vibratiilor vocale
Percutie: submatitate cu topografie constanta: lob, lobul, segment
Auscultatie:
scultatie respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie
Forme particulare:
 pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic)
 pneumonia la copil: durere abdominala - Atentie!
 Cianoza centrala prezenta in pneumonii bilaterale, extinse, pleuropneumonii,
suprapuse pe boli pulmonare cronice!
2. Perioada de stare
– semne din perioada de debut +
- atenuarea junghiului
- tuse uscata, apoi sputa hemoptoica - ruginie - caracetristica
Inspectie si palpare:
palpare aceleasi modificari
Percutie:
Percutie matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri: lob, lobul,
segment
Ascultatie: suflu tubar + iconjurat de crepitante fine + bronhofonie + frecatura
pleurala fina

Complicatii in perioada de stare:

 pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale
sindromului pleural
 forme hipertoxice cu evolutie severa: instalarea insuficientei respiratorii,
soc septic, colaps circlator
 Aparitie unor complicatii extrapulmonare

3. Faza de remisiune
Scaderea febrei “in crisis”/”in lisis”
Ameliorarea starii generale
Diminuarea expectoratiei
 DGS + in perioada de stare

1.Ex.sange
 sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
 forme grave: leucocitoza > 30000/mmc (reactie leucemoida) sau leucopenie < 4000/mmc
 Hemoculturile (la debutul bolii) in frison solemn

2. Ex. sputei
• Examen microscopic direct - coloratie Gram -Pneumococ

3. Ex. sumar de urina

- cilindri hialini (nefrita intrainfectioasa)

4. Ex. radiologic
Permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
- opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful
la hil si baza la periferie;
- neomogena in faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”
Evoluţie

 La persoane imunocompetente vindecare ad integrum in 9-11 zile.

 Febra evoluează în platou 7-11 zile cu defervescenţă bruscă însoţită de transpiraţii
profuze şi poliurie (in crizis). În formele usoare scade după 3-4 zile.
 Formele hipertoxice sau extinse, bilaterale evoluează cu şoc septic şi insuficienţă
respiratorie, cu letalitate mare.
 Reapariţia febrei sugerează o complicaţie: pleurezie meta pneumonică (la distanţă de
episodul pneumonic acut - de regulă empiem pleural), abcese, nefrită şa.

Complicatii

• Locale:
• pleurezie (para/metapneumonica),
• Empiem pleural
• Abces pulmonar,
• Renale: nefrita intrainfectioasa
• Rare:
Rare
•Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita
• Cerebrale: abcese cerebrale
• Articulare – artrite septice
* Alte forme de pneumonii

Pneumonia stafilococica
Localizare bilaterala, forma grava, complicatii redutabile – cu exitus frecvent!

Etiopatogenie
 Agentul etiologic este stafilococ auriu – Gram pozitiv aerob
 Infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
 mai frecventa la subiecti imunodeprimati

Aspect morfpatologic
 alveolita + bronsiolita → inflamatie purulenta si necroza → abcese (pneumatocele)
 focare subpleurale → necroza cu fistula pleuropulmonara → piopneumotorax

Debut progresiv, cu:

- astenie
-febra moderata/subfebrilitate
-Diaforezis
- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tabloul clinic
- Obiectiv - dispnee si cianoza rapid instalate
- Palpare, percutie: zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante
Examene paraclinice
- leucocitoza cu neurofilie, PMN cu granulatii toxice
- anemie, trombocitopenie

Radiologic: Pneumonie cu localizare bilaterala, opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu

limite difuze; abcese cu perete subtire, unele au nivel lichidian = pneumatocele,
pleurezie asociata uneori bilaterala (fig. 1)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii – frecvente:
- bronhopneumonie
- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax
- metastaze septice in diverse organe
 Pneumonie virala - Rx

In cele mai multe cazuri mute, doar examenul radiologic atrage atenţia
asupra unor modificări caracteristice de transparenţă pulmonară care
stabilesc diagnosticul.
Bronhopneumonia – aspect
radiologic: opacitati diseminate,
contur estompat,

Opacităţi difuze, cu tendinţă la confluare pe ambele

arii pulmonare

Opacităţi multiple de intensitate

medie,tendinţă la confluare,mai numeroase în
câmpurile pulmonare medii şi bazale
Atelectazie parţială a lobului superior drept: diminuarea
volumului pulmonar se face ca urmare a resorbţiei aerului
alveolar, retracţie în evantai de la periferia lobului, cu punct fix
pe hil

Micşorare de volum hemitoracelui drept, colabarea

pulm dr. in hil, retracţia mediastinului, diafragmului,
grilajului costal
 CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M

- prognostic rezervat, de regula diagnostic tardiv

Etiologie
- Fumatul: doua tipuri histologice – epidermoid si adenocarcinom
- Poluarea
- Factori ocupationali
- Varsta: in jurul varstei de 50 ani
- Factori genetici:

Tipuri histopatologice

- carcinom epidermoid (scuamos) – 70 % din CBP

- adenocarcinom – din celulele glandulare
- carcinomul anaplazic (10-30%) – cu celule mici (“oat cell carcinoma”) sau
cu celule mari
- carcinomul alveolar – cu celule bronhoalveolare
Simptomatologie – In stadii avansate de boala!!!

- Tuse uscata persistenta/expectoratie minima/ hemotizii

- Dispnee de repaus/de efort
- durere (interesarea pleurei)
- rar cianoza, neoplasme suprapuse unei afectiuni lulmonmare cronice

Examenul obiectiv – in stadii avansate cand apar stenoze bronsice cu

atelectazia neoplazica - Semne nespecifice!!!!

- Inspectia:
- retractia totala sau patiala a unui hemitorace
- tiraj localizat
- scaderea ampliatiilor costale unilateral
- submatitatea varfului
- Palparea: ↓/abolirea transmiterii vb. vocale
- Percutia: submatitate/matitate
- Ascultatia: ↓/abolirea murmurului vezicularr
 Cancerul localizat in hilul pulmonar

Opacitate hilară stângă; opacitatea tumorii se suprapune pe

opacitatea hilară Masă hilară dreaptă
şi constituie o formaţiune unică
Cancerul vârfului pulmonar

Tumora se dezvoltă in zona apexului pulmonar

şi are un caracter infiltrativ local (plex
brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste)

Radiologic:
- opacitate la apexu
- invazie pleuro-parietală
- infiltraţia plexului brahial cu durere în
braţ şi paralizie membru superior
- tulburări din partea simpaticului cervical
(sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie
unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

Opacitate omogenă, intensă, contur net,

ce ocupă regiunea vârfului pulmonar