ANUL III

CURS 5 …Why?

SEMIOLOGIE MEDICALA

IACRS, Bronsite

2021
 REPERE ANATOMICE
RUL = Right Upper Lobe; LUL = Left Upper Lobe; RML = Right Middle Lobe; RLL = Right
Lower Lobe; LLL = Left Lower Lobe.
RUL = Right Upper Lobe; LUL = Left Upper Lobe; RML = Right Middle Lobe; RLL = Right
Lower Lobe; LLL = Left Lower Lobe.
SIMPTOME RESPIRATORII
 Simptome – Durerea toracică

1. Durerea toracică localizată

 Pleurală: cea mai frecventă; este accentuată de mişcările respiraţiei şi poate fi
localizată precis de pacient.
 Parenchimatoasă : junghiul din pneumonie, durerea violentă din embolia
pulmonară, embolia şi infarctul pulmonar,
 Junghiul toracic – durere violentă, cu debut busc, relativ localizată , acută,
superficială, exagerată de tuse şi de respiraţie. Se întâlneşte în pleurite,
pleurezii, pneumonii, etc. Localizarea este sugestivă:
• submamelonar- pneumonie (apare prin extensia procesului congestiv
pneumonic la pleură), este precedat de frison solemn, ascensiune febrilă
39-40 C, urmat de spută caracteristică „ruginie”.
• Succesiunea dispnee, febră, tuse hemoptoică, junghi toracic – sugerează
infarctul pulmonar.
 Durere toracică violentă, vie, atroce, însoţită de dispnee paroxistică şi stare
de şof, se intâlneste în pneumotoraxul spontan, embolia pulmonară.

Durerile accentuate prin compresiunea punctului dureros sunt de obicei

parietale!
2. Durerea toracică difuză apare în afecţiunile pulmonare:
• bilaterale:
– Pneumoniile interstiţiale
– Hipertensiunea pulmonară

• unilaterale:
– Pleurita - durerea mai difuză, accentuată de tuse, inspir
profund şi de decubit pe partea afectată.
– Empiemul pleural - durerea toracică vie însoţită de celulita
cutanată, caldură, roşeaţă, hiperestezie cutanată
colecţie purulentă în pleură.
– Sindromul Pancoast Tobias = neoplasmul vf. pulmonar
care determină durere iradiată în plexul brahial +
enoftalmie (îngustarea fantei palpebrale) + mioză
(micşorarea pupilei) + ptoză palpebrală = Claude Bernard
Horner

– Neoplasmul pulmonar - în fazele avansate

 Durerea toracică
localizată
 Pleurală = cea mai
frecventă; este
accentuată de mişcările
respiraţiei şi poate fi
localizată precis de
pacient.
NU UITATI durerea din AP/
sindrom coronarian acut -
API sau IMA!
 Junghiul toracic

• Submamelonar - pneumonie
(apare prin extensia procesului
congestiv pneumonic la pleură),
este precedat de frison solemn,
ascensiune febrilă 39-40 C, febra
in platou.
 Simptome – Durerea toracică
de cauza pulmonara

 Pneumonie (1). embolia pulmonară (2), infarct pulmonar (3) -

Succesiunea dispnee, febră, tuse hemoptoică, junghi toracic – sugerează infarctul
pulmonar.

1 2
3
 Durerile accentuate prin compresiunea punctului dureros sunt de obicei parietale!
3. Dureri toracice din afecţiuni extrapulmonare: cele mai frecvente
sunt cele parietale şa

 Durerea în punct fix – afecţiuni ale peretelui toracic: fracturi;

osteoporoză; metastaze; tumori şa.
 Durerea pe traiect intercostal – nevralgia intercostală, Zona
Zoster (erupţia veziculară pe traiect nervos cu hiperestezie
cutanată); iradiate din afecţiunile coloanei vertebrale.
 Durerea parasternală - Sindromul Tietze – tumefierea dureroasă
a articulaţiilor sternocondrale.
 Durerea toracică de cauză mamară – mastite; neoplazii mamare
şa.
 Durerea toracică retrosternală de origine cardio-vasculară -
durerea retrosternală, constrictivă, cu cracter de gheară,
iradiată la baza gâtului, în membrele suprioare din IM sau
angina pectorală, disecţia de aortă şa.
 Durerea retrosternală violentă din anevrismul disecant de aortă
–de regulă însoţită de şoc hemodinamic.
 DUREREA IRADIATA

 Durere cu caracter de junghi violent retrosternal din

pericardita acută – pacientul stă aplecat înainte pentru
ameliorarea durerii. Este urmată de dispnee marcată în faza
exudativă a pericarditei cu sau fără tamponadă pericardică.
 Durerea abdominală iradiată la nivelul tracelui în afecţiuni
digestive:
digestive
• colica biliară,
• ulcere complicate,
• pancreatite acute,
• durerea iradiată în umarul drept poate proveni de la
o colecistită acută complicată cu sindrom de iritaţie
peritoneală sau de la o pleurită diafragmatică !
 Simptome – Tusea

 Tusea:
 uscată, fără expectoraţie (faza iniţială a bronşitelor acute şa)
 umedă, productivă

După caracterul tusei:

 tusea bitonală - în două tonuri - paralizie a nervului recurent;
 tusea lătrătoare, zgomotoasă - în sindroame de compresiune
pe căile respiratorii mari: adenopatii traheo-bronsice
compresive şi tumori mediastinale;
 tusea surdă, răguşita, voalată - afecţiuni laringiene;
 tusea cvintoasă = tuse convulsivă;
 tusea emetizantă - este urmată de vărsături
Tusea bitonală - în două tonuri - paralizie a nervului recurent;
Culoarea:
 Sputa gelatinoasă ciocolatie - „peltea de
coacăze” în neoplasmele bronho-pulmonare.
 Sputa ruginie – în pneumonia bacteriană în
perioada de stare.
 Sputa rozată, aerată, filantă - în edemul
pulmonar acut.
 Sputa hemoptoică poate fi cu striuri de sânge
până la hemoptizie francă.
Examen Bacteriologic/citologic -
Obligatoriu!
 EXPLORAREA FUNCŢIEI
VENTILATORII

1. Volumele pulmonare statice

2. Volumele pulmonare dinamice
3. Testele bronhomotorii
4. Debitele ventilatorii instantanee
maxime
 VOLUMELE PULMONARE STATICE

Spirometria
 Volumele de aer inspirate şi expirate de către subiect –
înregistrate ca o funcţie de timp
 VOLUMELE PULMONARE DINAMICE
 volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a expiraţiei maxime forţate
care urmează unui inspir maxim = volumul expirator maxim pe secundă (VEMS)

 valori normale:
VEMS = 80-120% din VEMS ideal
  VEMS = SINDROM RESTRICTIV
SINDROM OBSTRUCTIV
 TESTELE BRONHOMOTORII

Testele bronhodilatatoare

 efectuate cu medicamente -adrenergice cu acţiune

rapidă sau cu parasimpaticolitice inhalatorii

 la pacienţii cu sindrom obstructiv deja constituit

 fie în scop diagnostic (evidenţierea originii spastice a
obstrucţiei)
 fie în scop terapeutic (eficacitatea medicaţiei)

 testul este semnificativ dacă VEMS creşte cu mai mult de

10 -15%
 Simptome – Dispneea

Dispneea este o respiraţie conştientă, pe care bolnavul o percepe ca

„sete de aer“.

Cractere:
 dispneea permanentă - insuficienţa cardiacă avansată, congestivă sau
cordul pulmonar decompensat;
 dispneea de efort - procese pleuro-pulmonare care scad ventilaţia
pulmonară, insuficienţa cardiacă;
 dispneea de decubit - bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa stea
la marginea patului;
 dispneea paroxistică
– în criza de astm bronsic – dispneea bradipneică expiratorie
cu wheezing;
– în insuficienţa acută a ventriculului stg. - dispneea paroxistică
nocturnă inspiratorie până la edem pulmonar acut (spută
rozată, aerată, filantă).
 Dupa tipul dispneei:
• dispneea acută inspiratorie - edem al glotei,
corp străin aspirat în laringe, însoţită de stridor
= bradipneeea cu inspir prelungit şi zgomotos
apare în obstrucţii bronşice, însoţit de tiraj,
cornaj, cianoză - asfixie acută;
• Dispneea cropnică inspiratorie: insuficienţa
cardiacă
• Dispneea expiratorie - astmul bronsic, BPOC
• Dispneea mixtă - pleurezii masive, atelectazii,
embolii pulmonare, pneumonie masivă, pleuro-
pmeumonii.
 Dispneea de cauză extrapulmonară
Cauze:
 Mecanice: ascita masivă, distensia aerică intestinală,
ocluzia, relaxarea mecanică a unei hemicupole
diafragmatice, şa.
 Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-
mediastinale, şa.
 Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile şa.
 Centrale: afectarea centrilor respiratori in leziuni
cerebrale, ATS, AVC
 Cardiovasculare: insuficienţa cardiacă stg. sau
congestivă cronică, pericardita, edemul pulmonar acut
şa.
 Psihologice: anxietatea, atacurile de panică.
 Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii,
Endocrine : hipertiroidismul şa.
 Scăderea conţinutului O2 în aer: altitudine, atmosfere
poluate, atmosferă viciată cu CO.
 Evaluarea dispneei:

Gr. l: dispnee apărută la eforturi mari

Gr. ll: dispnee apărută la eforturi importante
dar obişnuite (mers rapid, urcarea treptelor)
Gr. lll: dispneea apărută la eforturi uşoare
(mers pe suprafaţă plană, eforturi casnice
obişnuite)
Gr. lV: Dispneea de repaus.

Cuantificând simptomele induse de efort, şi

gradul efortului la care apar putem evalua
severitatea sau efortul poate demasca o
afecţiune inaparentă!.
 TULBURAREA RITMULUI RESPIRATOR
 Dupa numărul resp/minut:
• bradipneea - procese obstructive = astmul
bronşic - dispneea bradipneică expiratorie
• polipneea - sau hiperpneea – accelerarea
ritmului respirator - poate să apară pe un
fond indemn în condiţii de efort, emoţii,
agitaţie psihomotorie, stres, atac de panică
şa.
• tahipneea – respiraţii rapide şi superficiale,
ineficiente - majoritatea bolilor pleuro-
pulmonare si cardio-vasculare.
Modificari ale ritmului
respirator
Insuficienţa respiratorie acuta

Simptome clinice în insuficienţa

respiratorie:
Generale: paloare, cianoză,
transpiraţii profuze.
Respiratorii: dispnee, respiraţie cu
gura deschisă, utilizarea
muşchilor respiratori accesori.
Cardiace: tahicardie, tahiaritmie,
hiper/hipo TA şa.
 Cianoza
 Cianoza centrală – buze, limbă asociată cu cianoza
patului unghial, tegumente, extremităţi.
 În cianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este
normală; se datoreaza unei insuficienţe circulatorii
periferice cu desaturerea hemoglobinei în periferie
prin stază.
 Hemoptizia= eliminare de sânge roşu aerat din
căile respiratorii, exetriorizat prin tuse:
Cauze de hemoptizie
• Bronşiectazia,
• TBC - forma ulcero-cazeoasă,
• Infarctul pulmonar,
• Cancerul bronhopumonar
• Malformaţii vasculare pulmonare –
telangiectazii, anevrisme
• Supradozaj aticoagulant -RAR

Nu uitaţi - cea mai frecventă cauză de spută

hemoptoică este infecţia acută respiratorie!
= Bronşita acută

În hemoptizie cauza decesului este asfixia

şi nu şocul hipovolemic!
 Obligatoriu de urgenţă examen Rx/CT pulmonar +/-
bronhoscopie. Hemoptiziile medii mari - internare
ATI/chirurgie toracică !
Rx grafie pulm CT- Embolie a. pulm. dr
Neo.pulm exculcerat

Bronhoscopie CT - Bronsiectazie
 Diagnosticul diferenţial/supradozaj
anticoagulant!
> Gingivoragii: sângele este amestecat cu salivă,
nu este aerat, iar sângerarea nu este precedată
de tuse.

 Hematemeza: de culoare închisă (negru în zat

de cafea sau rosu cu PH acid), precedată de
simptome digestive (dureri epigastrice, greaţă,
vărsături). Este urmată de eliminarea de scaune
melenice (negre moi, lucioase, cu aspect de
pacura)

 Epistaxisul anterior sau posterior înghiţit )din

fosele nazale

 Tuse reflexă în sângerările masive sfera ORL sau

digestive superioare
 Cianoza

 Cianoza centrală – buze, limbă asociată cu cianoza

patului unghial, tegumente, extremităţi.
 În cianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este
normală; se datoreaza unei insuficienţe circulatorii
periferice cu desaturerea hemoglobinei în periferie
prin stază.
STATUSUL RESPIRATOR!
 Frecvenţa şi tipul respiraţiei
 Folosirea musculaturii accesorii
 Culoarea buzelor şi a patului unghial
 Permeabilitatea nazală, mişcarea aripilor nazale în inspir
 Configuraţia toracelui, simetria
 Expansiunea toracică
 Percuţia
 Murmurul vezicular
 Zgomote supraadăugate

Atenţie la PREZENŢA cianozei, statusul mental şi gradul de

vigilenţă, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii
în timpul respiraţiei !
Examenul obiectiv în afecţiunile resiratorii
 Inspecţia toracelui

 Conformaţia:
 Deformări toracice simetrice:
- Toracele emfizematos: globulos

» Torace rahitic cu stern infundibuliform,

» Torace astenic longilin

 Torace conoid cu creşterea diametrului bazal prin ditensie abdominală

(sindromul Pickwik, ascita masivă şa).
 Deformaţii toracice
unilaterale:
De cauză vertebrală:
cifoscolioza

-Retracţia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii şa.

PALPAREA
 Modificările dinamicii toracice respiratorii – ampliatia miscărilor
respiratorii

 Percuţia
 La percuţia pulmonului se percepe o „sonoritate pulmonară” prin rezonanţa parenchimului pulmonar în
cutia toracică.

Pneumotorax

Submatitate=sd. de condensare Matitate lemnoasa=sd. lichidian

Hipersonoritate
 Se recomandă bolnavului să respire amplu cu gura deschisă.

Sunetele pulmonare normale

 Suflul laringo-traheal = produs de trecerea aerului la nivel glotic -
se aude normal de ambele părţi ale sternului în primul şi al doilea
spaţiu intercostal, post interscapulo verstabra si supraspinos.
 Murmurul vezicular = zgomot respirator bronhovezicular - este un
zgomot de intensitate mică, tonalitate profundă, dulce, mai lung
în inspir şi mai scurt în expir – produs prin intrarea şi ieşirea
aerului din alveolele pulmonare.

Sunetele pulmonare anormale

Modificări ale suflului laringo-traheal
 Transmiterea în zone de condensare pulmonară cu bronşie
liberă (pneumonii) = suflul tubar.
 Suflul pleuretic – lichid pleural în cantitate medie, mare.
 În zone de condensare pericavitară – suflul tubar devine suflu
cavernos sau cavitar (când suflăm în mâinile făcute căuş) în
cavităţi pulmonare mai mari de 6cm (caverne TBC).
Zgomote supraadăugate
 Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaţia aerului în căile
aeriene: fenomene turbionare sau prin conflict între coloane de
aer şi secreţii.
RALURI BRONSICE
Raluri uscate
 Ronflante („ronfler” – a sforăi) – zgomote de tonalitate joasă,
care apar în inspir şi expir, cu origine în bronţiile mari fie prin
mobilizarea unor secreţii aderente (când dispar după tuse), fie
prin îngustarea neregulată a peretelui bronşiilor mari
(neinfluenţate de tuse).
 Sibilante – raluri muzicale uscate, cu originea în bronşiile mici,
prezente în inspir şi expir, uneori numai în expir (BPOC). Apar
prin îngustarea bronşiilor mici în: astm bronşic, bronşite acute
sau conice. Dacă îngustarea este prin secreţii dispar după tuse.
Raluri umede - bronşice
 Subcrepitante – se aud în inspir şi expir şi se modifică după tuse:
se pot amplifica sau pot să dispară. Se întâlnesc în bronşite
acute, cronice, BPOC, astmul bronşic, staza pulmonară din
insuficienţa ventriculară stg. După calibrul bronşiilor pot fi:
 Groase – raluri buloase
 Mijlocii
 Fine
RALURI ALVEOLARE

Raluri crepitante
 Apar la sfărşitul inspirului profund, se înmulţesc după tuse
“în ploaie” şi seamănă cu frecarea unei meşe de păr între
degete, sau zapada umeda.
 Apar la debutul unei pneumonii; mecanismul este
decolarea secreţiilor alveolare aderente.
 Diseminate in focare mici în bronhopneumonii.
Sindrom de condensare =
pneumonia

Sindrom lichidian =
epanşament pleural
 Sindromul pleural - pleurita
Etiologie
- tuberculoasa - infarctul pulmonar
- meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar
- bronsiectazia

Clinic
• la debut:
- durere toracica (jena toracica sau junghi)
- tuse pozitionala
- febra/subfebrilitate

Examenul obiectiv
 inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala,  unilaterala a
amplitudinii excursiilor costale
 palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a
hemitoracelui afectat
 percutie: fara modificari
 ascultatie: frecatura pleurala
Radioscopia toracica: Normala/ingrosarea pleurala +/- amputarea
unghiului costo-diafragmatic
Evolutia: acuta/subacuta/cronica
 Rx
opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de
lichid

- imagine tipică de
pleurezie bazală
dreaptă
- opacitate de
intensitate medie, cu
limita superioară, flou,
în menisc, concavă
superior
 Rx

revarsat pleural - opacitate în menisc cu limita superioară concavă în

sus şi înauntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stâng
 Pneumotorax
1
Examenul radiologic

2 - hipertransparenta fara
desen pulmonar, plaman
redus de volum (ca un
bont in hil)
- spatii i.c. largite, cupola
diafragmatica coborata
- mediastinul impins catre
plamanul controlateral
- in inspir, mediastinul
este atras de partea
bolnava, in expir - de
partea sanatoasa
Pneumotorax total - diafragmul
1 - hipertransparenţă cu absenţa desenuluiascensioneaza in inspir de
vascular partea bolnava (semnul
2 - plămân colabat la hil Kienböck)
 Hidropneumotoraxul

Etiologia – comuna cu a
pneumotoraxului

Tablou clinic
inspectia
- bombarea hemitoracelui afectat si a
spatiilor i.c. in expir
- ↓ excursiilor costale
palparea: ↓/abolirea transmiterii
vibratiilor vocale
percutia: zona de matitate lichidiana
bazala, separata printr-o linie
orizontala de o zona de hipersonoritate
timpanic
aultatia
- ↓ / abolirea murmurului vezicular pe
intregul hemitorace
- suflu si voce amforica
 Sindroamele pulmonare

Sindromul bronşitic

 Definiţie şi etiologie:
etiologie inflamaţia acută sau cronică a
arborelui respirator datorată infecţiilor virale,
bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze
toxice, pulberi, praf), alergice (fungi, diverşi alergeni
exo sau endogeni), cu alterarea mucoasei bronşice,
tulburări secretorii şi spasm al musculaturii bronşice.

 Simptomatologie:
Simptomatologie tuse cu expectoraţie, raluri bronşice
uscate şi umede.

 Paraclinic:
Paraclinic absenţa sau discreţia semnelor radiologice.

 Evoluţie: acută sau cronică.

 BRONŞITA ACUTĂ = inflamaţie acută mucoasei bronşice, însoţită
de tulburări ale secreţiei, permeabilităţii peretelui bronşic; poatefi
primitivă sau secundară unor faringite, angine, sau apare element
însoţitor alunor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, sa.
Evoluează în trei
faze: 1. De debut - 1-3 zile, consecutiv expunerii la frig, umiditate,
substanţe toxice, iritante, ce determină inflamaţia (catarul) căilor
respiratorii superioare:
• coriza (guturaiul) - rinoree, lăcrimare;
• Angina - dificultate la deglutiţie;
• Laringita - răguşeala sau voalarea vocii
• senzaţia de uscăciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene;
• astenie, cefalee, frisoane, mialgii.
2. Perioada de cruditate - 3-4 zile: subfebrilitate/febră, frisoane şi
mialgii de intensitate variabilă, diminuarea apetitului, senzaţia de
arsură coboară la nivel traheal, însoţită de tuse uscată, iritativă,
chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui şi excepţional
dispnee în interesarea bronşiilor mici.

Examenul obiectiv evidenţiază congestia mucoasei buco-

faringiene, raluri sibilante şi ronflante pe întreg toracele.
3. Perioada de cocţiune – în medie 6 zile; tusea devine productivă,
umedă, cu expectoraţie muco-purulentă; obiectiv se constată raluri
bronşice ronflante şi sibilante, uneori subcrepitante. Febra şi curbatura
(mialgii,cefalee, frison) dispare. Bolnavul se vindecă complet în 10 zile.
Diagnostic pozitiv
•Examenele paraclinice sunt normale în bronşitele acute virale.
• În suprainfecţiile bacteriene: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul,
PCR sunt crescute, leucocitoză cu neutrofilie şi xxamenul bacteriologic
al sputei identifică floră microbiană, de obicei mixtă.
• Examenul radiologie este normal.

Complicaţiile bronşitei acute depind de teren:

- BA la un pacient cu insuficienţă respiratorie severă poate fi letală,
-la bătrâni se poate complica cu o bronhopneumonie,
-bronşitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii;
-Afectare bronşiilor mici- bronşiolita – poate duce la insuficienţă respiratorie
acută şi deces
 BRONŞITA CRONICĂ
= inflamaţie cronică nespecifică a bronşiilor, ce se manifestă clinic
prin tuse, expectoraţie mucoasă şi muco-purulentă, cel puţin
trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puţin doi ani
consecutiv.

Procesul patologic interesează mucoasa, determinând hiperplazia

glandelor mucoase din trahee, bronşii şi hiperplazia epiteliului
bronşic.
Ca factori etiologici sunt implicaţi: frigul, poluarea atmosferică,
pulberile profesionale.Afectează predominant bărbaţii fumători

Debutul este insidios, între 30-60 ani. Succede unei pneumonii

virale, după bronşite acute repetate şa. În puseele de acutizare sunt
prezente semnele bronşitei acute.

Semne funcţionale: tuse, expectoraţie, dispnee progresivă,

progresivă mai
întâi la efort sau sub forma unor accese paroxistice de tip
astmatiform.
Examenul clinic:
 rinoree purulentă
 edem al luetei - constant în bronşita cronică simplă
în special la fumători
 torace de conformaţie normală sau globulos
(emfizematos)
 vibraţii vocale normal transmise sau diminuate
 sonoritate pulmonară normală sau crescută
murmur vezicular accentuat
+/- raluri ronflante şi sibilante diseminate
PARACLINIC

leucocitoză cu neutrofilie în perioadele

de acutizare = suprainfectie bacteriana;
 examenul microbiologic + ;
bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii
străini, tuberculoza în cazul sputelor
hemoptoice repetate;
explorarea funcţională respiratorie:
disfuncţie respiratorie progresivă iniţial de
tip obstructiv (scăderea VEMS, scăderea
indicelui Tiffeneau: VEMS/CV), după
care scade CV simultan cu creşterea VR,
CRF şi disfuncţia restrictivă = disfuncţie
ventilatorie mixtă
 Paraclinic:

  Radiologic: accentuarea desenului

bronhovascular, cu sau fără hipertransparenţă
pulmonară:
Evoluţie:
 Bronhopneumopatia cronică obstructivă
(BPOC) - dispnee continuă, progresiva,
exagerată de efort cu modificarea progresiv a
testelor functionale respiratorii.

 Emfizem ;
 Cord pulmonar cronic (CPC).
Va multumesc!