CURS BOLI INFECȚIOASE

Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena

 INFECȚII NOSOCOMIALE
( INFECȘII ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE)

Definiție:
Infecţia nosocomială este infecţia contractată în spital sau în alte
unitaţi sanitare cu paturi şi se referă la orice boală datorată
microorganismelor, boală ce poate fi recunoscută clinic sau
microbiologic, care afectează:
• fie bolnavul - datorită internării lui în spital sau îngrijirilor primite,
• fie pacientul spitalizat sau în tratament ambulatoriu,
• fie personalul sanitar datorită activității sale,

indiferent dacă simptomele bolii apar sau nu în timp ce persoana

respectivă se află in spital.
• Pentru ca o infecţie să fie dovedită ca nosocomială trebuie să
nu existe dovada că infecţia era prezentă sau in incubaţie in
momentul internării in spital.

• Trebuie considerate ca nosocomiale si infecţiile dobândite in

spital, dar diagnosticate dupa ieşirea din spital.

• Fiecare caz de infecţie nosocomială trebuie dovedit că se

datorează spitalizării sau ingrijirilor medico-sanitare
ambulatorii in unitaţi sanitare.
Definiţia infecţiei nosocomiale se bazează pe : date clinice, date
de laborator, alte teste de diagnostic.
• Dovada clinică derivă din:
- observarea bolnavului
- analiza informatiilor din foaia de observaţie a pacientului si
alte evidenţe din salon sau din unitate.
• Dovada de laborator constă in rezultatele:
- culturilor, testelor de detectare a antigenelor sau anticorpilor,
- metodelor de vizualizare microscopică,
- altor teste de diagnostic : rezultatele examenelor radiologice,
ultrasunete, tomografie computerizată, rezonantă magnetică,
imagini cu radioizotopi, examene endoscopice, biopsii si
aspiraţie cu acul (puncţie).
Nu se consideră infecţie nosocomială:
- infecţia asociată cu o complicaţie,
- o extindere a unei infecţii prezente la internare, dacă nu s-a
schimbat agentul patogen sau dacă semnele nu arată o noua
infecţie,
- infecţia transplacentară la nou-născut (ex. herpes simplex,
rubeola, sifilis, citomegalovirus, toxoplasmoza) şi care devine
evidentă la scurt timp de la naştere.
ETIOLOGIE:
 Cel mai frecvent de bacterii din flora de spital, în special:
• coci Gram pozitivi: Staphylococcus spp., Enterococcus spp.;
• bacilli Gram negativi: Pseudomonas spp., Escherichia coli,
Acinetobacter, Klebsiella, Serratia, Enterobacter.
• fungi ( Candida albicans, Aspergillus);
• diferite virusuri.

BGN produc 50-60% din IN, bacteriile GP produc 30% din IN.
Acesti germeni se caracterizează prin:
• Frecvența tulpinilor multirezistente la AB și unele antiseptice
( clorhexidina) și tendința de a achiziționa factori de rezistență
la AB;
• fac parte din flora uzuală a personalului medical;
• colonizează tegumentul și mucoasele;
• contaminează dispozitivele medicale, suprafețele, săpunul
lichid;
• se transmit ușor la pacienți;
• produc frecvent infecții plurimicrobiene,
• Infecțiile se tratează cu dificultate.
Factori care contribuie la răspândirea rezistenței nosocomiale la
AB:
• expunerea anterioară la AB;
• folosirea frecventă a AB cu spectru larg;
• aglomerarea pacienților în unele secșii ( ATI, dializa);
• scăderea calității îngrijirilor medicale.
Conditii favorizante pentru aparitia IN:

• teren receptiv prin varsta ( varstele extreme) si boli cronice associate

( diabet zaharat, ciroza, neoplazii, neutropenii etc.) – status imunologic
deteriorat al pacientilor spitalizati;
• prezenta agentilor patogeni cu multirezistenta la AB;
• existenta cailor de acces a germenilor datorita diferitelor interventii
medico-chirurgicale terapeutica si/sau diagnostice, care altereaza
barierele naturale de protectie si creaza porti de intrare pentru infectii;
• transmiterea patogenilor de la pacient la pacient prin intermediul
personalului medical;
• neglijarea masurilor de igiena in spital;
• aglomerarile saloanelor cu pacienti;
• spitalizarile de lunga durata;
• antibioterapia pe scara larga, ce duce la selectarea tulpinilor rezistente.
Căi de transmitere a microorganismelor patogene în spital
Există mai multe căi de transmitere; acelați germene poate fi transmis pe mai
multe cai:
1. Transmiterea prin contact- cea mai frecventă și cea mai importantă,
realizată în primul rând prin mâinile personalului medical:
• prin contact direct ( între 2 suprafețe ale corpului) între o persoana
infectată/colonizată și o gazdă receptivă; tipuri: personal medical-pacient,
pacient-pacient;
• Prin contact indirect, între gazda receptivă și obiecte contaminate:
instrumentar ( ace, seringi), pansamente, mănuși ( neschimbate între
utilizarile la pacienți diferiti), flacoana de medicamente, dispozitive
( devices).
2. Transmiterea aerogenă - prin picături contaminate cu germeni, dispersate
de curenții de aer și inhalate de organismele receptive, în apropiere sau la
distanță de sursa de infecție.
3. Alte căi de transmitere: apa, alimente contaminate etc.
 INFECȚII URINARE NOZOCOMIALE
 
• Reprezintă aproximativ 40% din IN.
• Frecvență maximă in secții de TI, urologie, neurologie, arși.
• Etiologie :
- cel mai frecvent Esch. Coli – 25%;
- Pseudomonas aeruginosa – 15%,
- Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter,
- Stafilococi ( aureus, epidermidis), enterococi – 10%,
- Candida- de obicei în asociere cu bacteriile.
Caracteristic – multirezistența la AB.
Factori de risc:
• cel mai important și mai frecvent ( 80%) – sondajul vezical,
prin nerespectarea măsurilor de asepsie și antisepsie și prin
durata lungă a menținerii,
• endoscopia vezicală și alte intervenții urologice,
• durata mare a spitalizării anterioare sondajului și eventuale
terapii antibiotice,
• sexul feminin,
• boli cronice asociate: diabet zaharat, vezica neurogenă.
Manifestari clinice:
• Frecvent sunt absente, favorizând apariția complicațiilor.
• Sunt reprezentate de : acuze cistitice ( disurie), dureri
abdominale pelvine și dureri lombare, inconstant febră.
Complicații: pielonefrita, prostatita, bacteriemia, șocul infecțios
și sepsis.
Diagnostic etiologic: prin urocultura cantitativă – peste 100.000
UFC / ml.
Tratament:
• Bacteriuria asimptomatica la pacientii cu sonda vezicala nu necesita AB
per primam; se va aprecia necesitatea mentinerii cateterului, cu
supravegherea pacientului; daca bacteriuria se mentine si dupa scoaterea
cateterului se instituie tratament antibiotic, de prima intentie cu
fluorochinolone, reevaluat dupa rezultatele antibiogramei;
• La pacientii nesondati tratamentul se adm. in functie de tabloul clinic si de
rezultatele antibiogramei;
• In infectiile simptomatice se recomanda terapie antibiotica, in asociere:
fluorochinolone sistemice + aminoglicozide sau cu cefalosporine de gen III;
• Izolarea germenilor multirezistenti ( piocianic, stafilococ meticilino-
rezistent – MRSA :
- cefalosporina activa pe piocianic ( Ceftazidim) + aminoglicozid sau
conform antibiogramei;
- Vancomicina + aminoglicozid conform antibiogramei.
Profilaxie:
• decizia corectă de sondaj vezical, cu management corect al
cateterului ( respectarea normelor de asepsie și antisepsie),
• utilizarea de colectoare peniene,
• Sondaj urinar intermitent,
• utilizarea sistemului de drenaj urinar închis și golirea pungii
colectoare dupa dezinfecția orificiului de evacuare.
 PNEUMONII NOSOCOMIALE
 
Pneumoniile nosocomiale reprezintă 20% din IN, sunt severe și
determină frecvent decese ( 30-60%).

Etiologie:
• Pseudomonas spp.- cel mai frecvent implicat ( 30%),
• Acinetobacter , Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
• Stafilococi ( aureus, epidermidis),
• Streptococcus pneumoniae,
• Haemophilus influenzae.
Factori de evoluție nefavorabilă:
- ventilația cu respiratie asistată pe o perioadă mai lungă de
câteva zile, traheostomia,
- extremele de vârstă,
- terenul imunodeficitar,
- boala pulmonara obstructivă cronică preexistentă,
- detresa respiratorie,
- tulburarea stării de conștiență,
- etiologia infecției ( germeni de spital multirezistenți).
Tratament:
Tratamentul antibiotic se aplică pe baza rezultatelor examenelor
bacteriologice și antibiogramei.
1. La pacientii netraheostomizati/neventilați:
• betalactamina + aminoglicozid sau
• fluorochinolona sistemica + aminoglicozid sau
• cefalosporina gen III + aminoglicozid sau/si fluorochinolona
sistemica.
2. La pacienții intubați sau traheostomizați ( etiologie cu germeni
multirezistenți) :
• vancomicina ( pentru MRSA) + aminoglicozid ( pentru BGN) +
betalactamina antipiocianic ( ceftazidim, imipenem, aztreonam).
• În suspiciunea de asociere a unei infectii cu anaerobi se asociază
Metronidazol sau Clindamicină.
Profilaxie:
• Respectarea precauțiunilor standard;
• Utilizarea mănușilor sterile la îngrijirea bolnavilor cu respirație
asistată și la manevrele de aspirație,
• Utilizarea apei sterile la instalațiile de oxygen,
• Curățirea și dezinfectarea zilnică a rezervoarelor de
umidificare,
• Sterilizarea circuitelor de ventilare,
• Prevenirea aspirării de conținut gastric sau oro-faringian.
 INFECȚIA NOZOCOMIALĂ DE CATETER
 
Apare la bolnavii ce au instalat un cateter venos ( central sau
periferic) sau arterial.
Incidența - 15-20%.
Mortalitatea - între 6-20% ( secții ATI).
Poate determina : infecție locală de cateter, bacteriemie, sepsis.
Etiologie:
Predomină: stafilococii ( auriu, epidermidis) și bacteriile Gram
negative ( inclusiv Pseudomonas spp.), Acinetobacter, fungi.

Diagnosticul etiologic: culturi pe medii aerobe și anaerobe din

cateter.

Factori de risc:
• terenul imunodeficitar: vârste extreme, boli cronice asociate,
imunodepresii de diferite cauze,
• Condiții locale favorizante: lipsa igienei, nerespectarea asepsiei și
antisepsiei, încărcătura bacteriană mare ambientală, floră
cutanată bogată,
• montarea centrală a cateterului, cateter nesteril sau incorect
manevrat.
Tratament:
• scoaterea cateterului,
• terapie cu antibiotice pe baza rezultatelor culturilor si
antibiogramei
Etiologie stafilococică: MSSA- oxacilina + aminoglicozid; MRSA –
vancomicina + aminoglicozid,
Etiologie BGN: cefalosporină gen III + aminoglicozid +/-
fluorochinolonă sistemică.
Etiologie Pseudomonas: betalactamină antipiocianic ( ceftazidim,
imipenem)+ aminoglicozid+ fluorochinolonă sistemică.
Profilaxie:
1. Pentru catetere venoase periferice:
• montare cu respectarea măsurilor de asepsie și antisepsie,
• înlocuire periodică, la max 72 ore,
• izolarea cateterului prin acoperire la locul de introducere cu un pansament
ocluziv steril.
2. Pentru catetere venoase centrale:
• limitarea indicațiilor,
• montare cu respectarea măsurilor de asepsie si antisepsie,
• izolarea cateterului prin acoperire la locul de introducere cu un pansament
ocluziv steril,
• utilizarea de soluții perfuzabile sterile ( în termen de valabilitate),
• schimbarea tuburilor la perfuzoare la 24- 48 ore,
• control bacteriologic periodic.
 INFECȚII NOZOCOMIALE FUNGICE
Reprezintă 10% din infecțiile nosocomiale, mai frecvente în hematologie și
UTI.
Etiologie :
• Candida (Candida albicans 75%, tropicalis 25%, krusei , glabrata R la
Fluconazol!, lusitaniae R la amfotericina B) ;
• rar Trichosporon, Aspergillus, Mucor, Fusarium.
Factori favorizanti:
- imunodepresia (neutropenie, cancere, hemopatii maligne, transplantați,
arși, prematuri, HIV),
- tratamente (imunosupresoare, AB cu spectru larg),
- prezența de corpi străini (cateterisme vasculare/urinare prelungite),
- prezența fungilor în mediu (Aspergillus),
- sedare prelungită în UTI,
- hemodializa,
- intervenții chirurgicale repetate.
Tablou clinic:
- candidoze profunde,
- candidoze diseminate (peste 1 organ afectat),
- candidemie (poarta de intrare: plămân 22%, catetere 18%,
urinara 16%, plăgi 9%, tub digestiv 22%, necunoscută 13%).

Diagnostic:
- hemocultură sânge periferic;
- detecția de Ac specifici (rezultatul negativ nu infirmă dg);
- detecția de Ag circulante (determinare specifică dar cu
sensibilitate mică).
Tratament: conform antifungigramei ( azoli – Fluconazol,
Amfotericina B, Caspofungin).

Aspergiloza
- Apare prin inhalare de spori ( frecvent din instalațiile de
aclimatizare), la pacienți cu imunodepresii marcate.
-Tabloul clinic este de afectare respiratorie severa.
- Diagnosticul pozitiv se stabilește prin evidențierea fungului în
lavajul bronho-alveolar.
- Tratament etiologic – Amfotericina B, Itraconazol.
 INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE
Se caracterizeaza prin contagiozitate mare, transmitere pe cai diferite, posibilitati
terapeutice limitate, afecteaza doar persoanele receptive.

I. INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE RESPIRATORII

Reprezinta 70% din IN virale.

Se transmit pe cale aerogena, in mod direct prin picaturi respiratorii contaminate
sau indirect prin obiecte recent contaminate cu secretii respiratorii de la sursele de
infectie.
Sursa de infectie : pacienti, vizitatori si personal medical, cu forme clinice
manifeste sau asimptomatice de boala.
Etiologie  :
1. virusurile gripale – pot determina IN in sezonul rece ;

- formele clinice de boala pot fi severe la : gravide, extremele de varsta, cardiaci, pacienti cu
boli respiratorii cronice, bolnavi din sectiile de TI, nou-nascutii, pacientii cu boli
imunosupresive sau aflati sub tratamente imunosupresoare.
Profilaxie: izolarea bolnavilor, dezinfectie curenta, limitarea accesului vizitatorilor in
sectiile si la pacientii cu risc, chimioprofilaxie precoce dupa expunere ( Amantadina,
Oseltamivir pt. virusul gripal A).

2. virusul sincitial respirator : implicat frecvent in IN, contagiozitate mare, in special

iarna.
- determina bronsiolite acute severe la sugari, afectare pulmonara grava la adultii cu boli
pulmonare cornice, imunodeprimati, intubati cu ventilatie asistata.
Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor standard, dezinfectia
continua si terminala.
• 3. virusurile paragripale : pot produce IN in sectiile de distrofici, TI.
• - Determina tablouri clinice variate : laringite acute severe, laringo-traheo-bronsite.
• Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor standard, dezinfectia
continua si terminala.

• 4. adenovirusurile : pot produce infectii cu localizari variate- respiratorii, oculare,

digestive; in sectiile de oftalmologie produc epidemii de keratoconjunctivite.
• Se transmit prin aparatura si mainile personalului medical.

• Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor standard, dezinfectia

continua si terminala.

• 5. Alte infectii virale : varicela, rujeola, rubeola, infectia urliana.

 II. INFECTII VIRALE NOZOCOMIALE DIGESTIVE

- Se transmit pe cale fecal-orala, prin apa, alimente, obiecte ( bazine,

termometre, lenjerie), mainile personalului contaminate.
1. rotavirusurile : produc gastroenterite acute la sugar si la copilul
mic.
- Transmiterea este favorizata de frecventa mare a purtatorilor sanatosi
de virus si a formelor asimptomatice de boala. Se transmit frecvent prin
maini si echipamente contaminate.

Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor

standard, aplicarea corecta a masurilor de dezinfectie continua.
2. enterovirusuri : pot determina IN in pana la 50% din cazuri in sectiile de
nou-nascuti.
Profilaxie : spalarea corecta a mainilor de catre mame si personal sanitar.

3. virusul hepatitic A : provoaca rar IN, in conditii de nerespectare a

normelor de igiena si a circuitelor, mai frecvent in sectii de copii si de pacienti
cu handicapuri cronice.
Profilaxie : izolarea bolnavilor, respectarea normelor de igiena pentru bolile
cu transmitere digestiva, vaccinare specifica.
 III. INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE CU HERPESVIRUSURI 

1. Infectia cu virusul herpes simplex : se transmite prin contact direct sau

indirect cu obiecte contaminate ( inclusiv maini).
- Determina frecvent IN in stomatologie, oftalmologie, pediatrie, ginecologie,
oncologie.
Profilaxia se realizeaza prin respectarea masurilor de dezinfectie curenta si
aplicarea precautiunilor standard.
2. Infectia cu virusul citomegalic : se realizeaza indirect, prin maini
contaminate , prin transplantul de organe sau prin transfuzii de sange.
- Poate provoca infectarea personalului de ingrijire din sectiile de nou-nascuti
si sugari, poate determina pneumonii nozocomiale in sectii de TI.
Profilaxia se realizeaza prin respectarea precautiunilor standard.
 3. Infectia cu virusul varicelo-zosterian: contagiozitate foarte mare ( un
contact minim si de scurta durata poate duce la infectare);

- sursa de infectie – bolnavii cu varicela si mai putin cei cu herpes zoster;

- transmitere directa aerogena;

- receptivitate maxima – bolnavii cu imunodepresii.

Prevenire: izolarea stricta a bolnavilor, dezinfectia continua a obiectelor,
izolarea contactilor receptivi pana la clarificarea diagnosticului.
 IV. INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE TRANSMISE
PARENTERAL

Sunt reprezentate in principal de infectia cu virusurile hepatitice B, C,D

si de infectia HIV.

Profilaxia :
- respectarea precautiunilor standard,
- controlul riguros al sangelui transfuzat,
- sterilizarea corecta a instrumentarului intepator/taios de utilizare repetata
si utilizarea celui de unica folosinta,

- vaccinare specifica antivirus B.