CLASIFICAREA ȘI DIAGNOSTICUL

LEUCEMIILOR ACUTE

DR. CRISTINA MAMBET

 LEUCEMIA ACUTĂ MIELOIDĂ (LAM)
▪ Afecțiune clonală a celulelor stem hematopoietice (CSH)
caracterizată printr-un blocaj în diferențierea mieloidă și
proliferarea aberantă de celule mieloide imature, cu acumularea
acestora în măduva osoasă (MO), sânge și posibil alte organe → ↓
producției de celule hematopoietice normale (insuficiență
medulară)

▪ Achiziționarea secvențială de leziuni genetice în CSH

▪ OMS 2016: criteriul morfologic pentru LAM –

≥ 20% mieloblaști din totalul celulelor nucleate din MO sau sânge
 CLASIFICAREA LAM
(OMS 2016)

LAM cu anomalii genetice recurente

LAM cu modificări asociate displaziei

Neoplazii mieloide asociate terapiei

LAM fără alte specificări

Sarcom mieloid

Mieloproliferările asociate sindromului Down

LAM CU ANOMALII GENETICE RECURENTE
(OMS 2016)
LAM cu t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
LAM cu inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
LAM cu PML-RARA
LAM cu t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A
LAM cu t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
LAM cu inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM
LAM (megakarioblastică) cu t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1
Entitate provizorie: LAM cu BCR-ABL1
LAM cu mutații NPM1
LAM cu mutații CEBPA bialelice
Entitate provizorie: LAM cu mutații RUNX1
 FUZIUNILE GENICE ÎN LAM

▪ Rezultă în urma rearanjărilor cromozomiale (translocații)

▪ Asociate cu anumite caracteristici morfologice

▪ Anomalii recurente, mutual exclusive în majoritatea cazurilor

▪ Markeri moleculari pentru diagnostic, clasificare, evaluarea

riscului, terapia țintită și monitorizarea bolii minime reziduale

(MRD) în LAM

▪ Detectate prin FISH și RT-PCR (transcripții de fuziune)

 CORE BINDING FACTOR (CBF)

▪ Factor de transcripție heterodimeric cu 2 subunități

→ CBFα (RUNX1, AML1)
→ CBFβ.

▪ Activează gene cu rol în diferențierea hematopietică

▪ t(8;21) și inv16 – anomaliile cromozomiale care conduc la

rearanjările genelor ce codifică cele 2 subunități CBF

▪ Proteinele chimerice rezultate în urma fuziunilor genice

RUNX1-RUNXT1 și CBF-MYH11 afectează într-un mod dominant
negativ activitatea transcripțională RUNX1 → blocarea
maturației
 MUTAȚII SOMATICE ÎN LAM

Pot afecta gene care codifică:

▪ Factori de transcripție cu rol în controlul diferențierii și

proliferării progenitorilor mieloizi (ex: RUNX1, CEBPA)

▪ Supresori tumorali (ex: TP53)

▪ Factori cu rol în splicing-ul ARN-ului mesager

▪ Factori implicați în controlul epigenetic (metilarea ADN-ului:

TET2, modificarea cromatinei: ASXL1)

▪ Molecule de semnalizare (ex: FLT3)

Detectate prin tehnici bazate pe PCR și secvențiere

 MUTAȚIILE FLT3
- FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) – receptor tirozinkinazic
cu rol crucial în hematopoieză

- Mutații FLT3 activatoare – factor de prognostic nefavorabil

în LAM

- Mutațiile FLT3-ITD: frecvență 25% in LAM → localizate

în domeniul juxtamembranar → activarea constitutivă a
receptorului → mărime variabilă a duplicațiilor – între 3 și
400 pb

- Inhibitori FLT3: terapie țintită care se asociază

chimioterapiei standard
 LAM FĂRĂ ALTE SPECIFICĂRI
(OMS 2016)
Clasificare pe criterii morfologie (FAB: French-American-British)

LAM cu diferențiere minimă

LAM fără maturație
LAM cu maturație
Leucemia acută mielomonocitară
Leucemia acută monoblastică/monocitară
Leucemia eritroidă pură
Leucemia acută megakarioblastică
Leucemia acută cu bazofile
Panmieloza acută cu mielofibroză
 LAM CU DIFERENȚIERE MINIMĂ – M0 (FAB)

5% din totalul LAM, în special la copii mici și vârstnici

Prognostic mai puțin favorabil comparativ cu celelalte subtipuri
LAM

Morfologie:
- nu există dovada diferențierii mieloide
- blaști fără granulații, fără corpi Auer, nucleu cu 1-2 nucleoli,
bazofilie de grad variabil
- <3% din blaști MPO+ (citochimie)

Imunofenotipare
Markeri pozitivi: CD13, CD33, CD34, CD117, HLA-DR, CD38
Expresie variabila MPO, TdT, CD2, CD4, CD7, CD16/CD56
Markeri negativi: CD11b, CD14, CD15, CD36, CD41, CD61, CD64,
glicoforina A
LAM CU DIFERENȚIERE MINIMĂ – M0 (FAB)
 LAM FĂRĂ MATURAȚIE – M1 (FAB)
10-20% din totalul LAM, în special adulți de vârstă medie
Prognostic advers

Morfologie:
- 90% din celulele din măduvă sunt mieloblaști
- <10% granulocite
- blaști cu câteva granulații sau corpi Auer (structuri în formă de
baghetă – aglomerări de granulații azurofile – prezența lor
confirmă originea mieloidă a blaștilor!), nucleu rotund sau
indentat
- ≥ 3% din blaști MPO+ (citochimie)

Imunofenotipare
Markeri pozitivi: CD13, CD33, CD34, CD117, HLA-DR (variabil)
Markeri negativi: CD14, CD15, CD36, CD41, CD61, CD64,
LAM FĂRĂ MATURAȚIE – M1 (FAB)
 LAM CU MATURAȚIE – M2 (FAB)
30-45% din totalul LAM, orice vârstă, prognostic variabil

Morfologie:
- ≥ 20% mieloblaști dar <90%
- ≥ 10% granulocite
- <20% monocite
- Majoritate blaști MPO+ (citochimie)
- Celule de talie medie-mare, raport nucleo-citoplasmtic crescut,
citoplasmă bazofilă, corpi Auer, nucleu cu cromatină fină și
nucleoli

Imunofenotipare
Markeri pozitivi: CD13, CD33, CD34, CD117, HLA-DR, CD15
Markeri negativi: CD14, CD36, CD41, CD61, CD64, glicoforina A

Genetică: t(8;21) în 10% din cazuri – prognostic favorabil

LAM CU MATURAȚIE – M2 (FAB)
 LEUCEMIA ACUTĂ PROMIELOCITARĂ (LAP) – M3
(FAB)
5-8% din totalul LAM, orice vârstă, vârsta mediană 35-40 ani
Prognostic foarte bun (dacă se controlează faza de debut)
Caracteristic: coagulopatie – coagulare intravasculară diseminată -
sindrom hemoragipar sever, mai rar tromboze

Morfologie:
2 variante:

1. Clasică, hipergranulară, debut cu pancitopenie și adesea cu CID

- majoritatea celulelor sunt promielocite anormale,
hipergranulare, cu corpi Auer multipli

2. Varianta hipogranulară (M3v), debut cu leucocitoză, blaști cu

nucleu bilobat “în fundiță”, granulații puține
LAP – forma hipergranulară
LAP – forma microgranulară
LEUCEMIA ACUTĂ PROMIELOCITARĂ – M3
(FAB)

Imunofenotipare
Markeri pozitivi: CD13, CD33, CD64, CD2
Markeri negativi: CD34, HLA-DR (frecvent) , CD14, CD36, CD41,
CD61, glicoforina A

Citogenetică și examen molecular

- t(15;17)(q21;q11) – specifică LAP, molecular PML-RARα,
răspuns la acid trans-retinoic (ATRA)
 LAP – ANOMALIE GENETICĂ

PML – promyelocytic leukemia

RARA – subunittaea alfa a acidului retinoic
 LEUCEMIA ACUTĂ MIELOMONOCITARĂ – M4 (FAB)
5-10% din totalul LAM, vârstă mediană 50 ani
Posibil organomegalie, adenopatii sau infiltrarea altor țesuturi

Morfologie:
- ≥ 20% celule de linie monocitară
- <80% mieloblaști și granulocite
- Mieloblaști asemănători celor din LAM-M2
- Monoblaștii - celule de talie medie-mare, citoplasmă abundentă, moderat sau
intens bazofilă, pseudopode, granule azurofile fine și vacuole
- Promonocite – asimilate blaștilor, citoplasmă abundentă, mai puțin bazofilă,
ocazional cu granulații adesea mari și vacuole, nucleu cu contur neregulat,
delicat convoluți
- Monocite, promonocite, mieloblaști pozitive pentru esteraza nespecifică
(citochimie)
Imunofenotipare
Markeri pozitivi pentru mieloblaști: CD13, CD33, CD34, CD117, HLA-DR
Markeri pozitivi pentru monoblaști și promonocite: CD11b, CD13, CD14, CD33,
CD64, HLA-DR
Markeri negativi: CD41, CD61, glicoforina A
LEUCEMIA ACUTĂ MIELOMONOCITARĂ – M4 (FAB)
 LEUCEMIA ACUTĂ MIELOMONOCITARĂ – VARIANTA
CU EOZINOFILE M4Eo (FAB)
5-8% din totalul LAM
Posibil organomegalie, adenopatii, sarcom granulocitar
Durată de supraviețuire mai mare

Morfologie:
- Elemente caracteristice LAM-M4
- În plus, eozinofilie medulară (>5%), cu eozinofile ce conțin în
citoplasmă granulații bazofile mari, în special în stadiul de
promielocit și mielocit

Citogenetică și examen molecular

- Anomalii citogenetice ale cromozomului 16: inv(16) sau t(16;16)
(p13;q22) → necesită adesea FISH
- Conduc la gena de fuziune CBFβ - MYH11 – prognostic favorabil
LAM-M4Eo
 LEUCEMIA ACUTĂ MONOBLASTICĂ/MONOCITARĂ –
M5 (FAB)
10% din totalul LAM
Incidență crescută a sângerărilor (inclusiv CID), organomegalie,
adenopatii, hipertrofie gingivală, infiltarea SNC și a altor țesuturi

Morfologie:
- ≥ 80% celule de linie monocitară (monoblaști, promonocite,
monocite)
- <20% componentă neutrofilică

Imunofenotipare
Markeri monocitari pozitivi: CD11b, CD4, CD11c, CD36, CD64
Markeri negativi: CD41, glicoforin A
LEUCEMIA ACUTĂ MONOBLASTICĂ/MONOCITARĂ –
M5 (FAB)
 LEUCEMIA ERITROIDĂ PURĂ – M6 (FAB)

< 1% din totalul LAM, poate debuta la orice vârstă (inclusiv formă
congenitală)
Evoluție agresivă, mase tumorale

Morfologie:
- > 80% din celulele măduvei sunt celule eritroide, ≥ 30 proeritroblaști
- eritroblaști circulanți, anemie, trombocitopenie sau pancitopenie
- proeritroblaștii au nucleu rotund, cromatina fină, cu unul sau mai mulți
nucleoli proeminenți, citoplasmă intens bazofilă, cu vacuole, adesea fără
agranulari
- mieloblaștii nu sunt crescuți numeric
- Eritritroblaști PAS + (citochimie)

Imunofenotipare
Markeri eritroizi specifici: glicoforina A
Markeri nespecifici: CD36, CD43, CD71, CD117, GATA1, feritina H
Markeri negativi: CD13, CD33, MPO, CD41, CD61, CD34, HLA-DR
LEUCEMIA ERITROIDĂ PURĂ – M6 (FAB)
LEUCEMIA ACUTĂ MEGAKARIOBLASTICĂ – M7 (FAB)

< 5% din totalul LAM la adult, până la 10% din totalul LAM la copil
Risc crescut la pacienții cu sindrom Down
Asociată cu fibroză medulară
Durată de supraviețuire scurtă

Morfologie:
- Sânge periferic; trombocitopenie, uneori trombocitoză, trombocite atipice,
micromegakariocite
- >20% blaști în MO cu ≥50% blaști de linie megakariocitară: celule de talie
medie/mare, citoplasma eozinofilă, agranulară, vacuolată, granulații fine,
proiecții citoplasmatice asemănătaore trombocitelor, margini neregulate, nucleu
rotund sau ușor indentat, cromatină densă, fin reticulară cu unul sau 2 nucleoli

Imunofenotipare
Markeri megakariocitari specifici: CD41, CD61
Alți markeri pozitivi: CD34, CD36, FVIII, FVW
Expresie variabilă: CD13, CD33, CD71, PAS, HLA-DR
Markeri negativi: MPO, CD14, CD64, glicoforin A
LEUCEMIA ACUTĂ MEGAKARIOBLASTICĂ – M7 (FAB)
 LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ (LAL)

▪ Afecțiune clonală caracterizată prin proliferarea aberantă de

precursori limfoizi, cu acumularea acestora în măduva osoasă
(MO), sânge și alte organe

▪ Cel mai frecvent tip de cancer în populația pediatrică

(curabil în >90% din cazuri)

▪ Adult: rata de vindecare <40%, dar este îmbunătățită recent prin

identificarea corectă a pacienților cu risc ↑ și aplicarea de terapii
noi

▪ Copii: B-ALL (85%), T-LAL (15%)

Adult: B-ALL (75%), T-LAL (25%)
 CLASIFICAREA OMS 2016
Leucemie/limfom limfoblastic B
Leucemie/limfom limfoblastic B, fără alte specificări (NOS)
Leucemie/limfom limfoblastic B cu anomalii genetice recurente
Leucemie/limfom limfoblastic B cu t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
Leucemie/limfom limfoblastic B cu t(v;11q22.3); rearanjări KMT2A (MLL)
Leucemie/limfom limfoblastic B cu t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1
Leucemie/limfom limfoblastic B cu hiperdiploidie
Leucemie/limfom limfoblastic B cu hipodiploidie
Leucemie/limfom limfoblastic B cu t(5;14)(q31.1;q32.3); IL3-IGH
Leucemie/limfom limfoblastic B cu t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1
Entitate provizorie: Leucemie/limfom limfoblastic B, BCR-ABL1-like
Entitate provizorie: Leucemie/limfom limfoblastic B cu amplificarea
intracromozomială a cromozomului 21

Leucemie/limfom limfoblastic T
Entitate provizorie: Leucemia limfoblastică cu precursor T timpuriu
Entitate provizorie: Leucemie/limfom limfoblastic cu celulă NK
 ANOMALIILE GENETICE ÎN LAL

▪ Gene de fuziune care rezultă în urma rearanjărilor

cromozomiale
(translocații) detectate prin FISH și RT-PCR (transcripții de
fuziune)

▪ Alte anomalii: deleții sau mutații punctiforme

▪ Anomalii ale genelor implicate în diferențierea limfocitelor B

(IKZF1, PAX5)

▪ Locusul CDKN2A (gene implicate în controlul ciclului celular)

inactivat prin deleții homozigote la 70% din pacienții pediatrici
cu LAL-T

▪ Anomalii în controlul epigenetic

 CLASIFICAREA LAL (FAB)
- Introdusă în 1976 pe baza examenului morfologic și colorațiilor
citochimice

- Nu prezintă semnificație clinică

- Nu se corelează cu datele imunofenotipării

- FAB-L3 (LAL/limfom Burkitt): nu mai este considerată LAL

(variantă leucemică de limfom cu celulă B matură)

- Blaștii sunt MPO negativi; limfoblaștii B pot fi pozitivi la

colorația periodic acid-Schiff (PAS)
 LAL L1(FAB)
Blaști mici, cu raport nucleo-citoplasmatic crescut, nucleu rotund sau
incizat, nucleoli indistincți (85% din LAL pediatric)
 LAL L2(FAB)
Blaști mari, heterogeni, citoplasmă moderată, adesea intens bazofilă,
vacuole în număr variabil, nucleu incizat sau indentat, nucleoli mari
(predomină în LAL la adult)
 LAL L3(FAB)
Blaști mari, cu raport nucleo-citoplasmtic crescut, citoplasmă intens
bazofilă, intens vacuolizată (vacuole mici care pot acoperi nucleul)
 LAL-B COLORAȚIA PAS

Pozitivitate PAS – inele sau grămezi de material amorf de culoare

roșie (indică prezența de glicogen citoplasmatic)
 IMUNOFENOTIPAREA LAL-B

LAL-B: expresie CD19, HLA-DR, TdT, cytCD79a

CLASIFICAREA IMUNOLOGICĂ LAL-B

1. B I/pro-B: CD10− CD20−, cyIgM−, sIg−

2. B II/common B: CD10+, CD20+/−, cyt.IgM−, sIg−

3. B III/pre-B: CD10+, CD20+/−, cyt.IgM+, sIg−

4. B IV/ B matur: Tdt+/−, CD10+/−, CD20+, cyt.IgM−, sIg+

(κ or λ)
 IMUNOFENOTIPAREA LAL-T
LAL-T: expresie cytCD3, cytCD7, cytTdT

CLASIFICAREA IMUNOLOGICĂ LAL-T

1. Pro-T (T-I) pozitiv doar pentru CD7

2. Pre-T (T-II) pozitiv pentru CD2 și/sau CD5 și/sau CD8

3. T cortical (T-III) pozitiv pentru CD1a (indiferent de alți

markeri)

4. T matur (T-IV) pozitiv pentru CD3 de suprafață și negativ

pentru CD1a (indiferent de alți markeri)
 LAL-B CU CROMOZOM PHILADELPHIA

- Aproximativ 1/4 din LAL la adult; 3-5% din ALL pediatrică

- Evoluție clinică agresivă, răspuns slab la chimioterapia standard,

risc ↑ de recădere

- Asociază mai frecvent organomegalie sau afectare SNC comparativ

cu alte LAL-B

- Fără caracteristici morfologice distincte

- Frecvent - anomalii citogenetice suplimentare

- Introducerea inhibitorilor de tirozin-kinază a îmbunătățit

prognosticul