Foaie de

observație
clinică generală 

Bejinaru Florina-Roxana
1521F
 INFORMAȚII GENERALE
Foaia de observatie este un document 
- medical,
-științific 
-medico-legal, 
         Se consemnează: semnele, tratamentul și evoluția pacientului
pe perioada internării, iar pe baza lui se întocmesc statistici si se
realizează studii, fiind folosit și în cazul unui malpraxis pentru a
desculpa medicul curant. 
            Foaia de observati are 6 parti: date generale despre pacient,
anamneza, examenul clinic obiectiv, examenul paraclinic, evoluația
și epicriza. 
 I. DATE GENERALE
DESPRE PACIENT 

Data nașterii: 20 Domiciliul: Str.

Numele: A. M.  Vârsta: 35  Sexul: M 
Aprilie 1986  Pădurii, nr. 420 

Nivel de Instruire:
Cetățenie: Grupul Sanguin și
Ocupația: fermier  Alergii: lactoză  Școală
Romănă  Rh: 0I, Negativ 
profesională 

Neasigurat 
II. ANAMNEZĂ
Motivele Internarii: 
• diaree cu sânge
• febră 390 C
• greață
• vomă
• crampe abdominale

 
  
ANTECEDENTE
 Heredo-Colaterele: 
• Mama: Hipertensiune arterială

Fiziologice Sau Patologice: 

• La vârsta de 7 ani a suferit o intervenție chirurgicală de
apendicectomie
• La vârsta de 10 ani a suferit un accident cu bicicleta în urma căruia a
avut o fractură de ulnă.
• Nu se știe cu boli cronice.
      Condiții De Viata Și Munca: Fumează, nu
consumă alcool, nu este căsătorit, nu are copii, și
deține o mică fermă de animale, printre care și
păsări, bovine și porcine. Are un angajat care a
avut simptome asemănătoare înainte cu două
zile. Își procură și prepară singur hrana. În
sezonul rece nu vinde produse agricole sau de
origine animal. 
  
     Medicatia De Fond: 
Furazolidon, 1 comprimat pe zi, timp de 2 zile
Ceai de mentă 3 căi pe zi timp de 2 zile
 Istoricul bolii
 Pacientul se prezintă la UPU în dimineața zilei de 27
noiembrie cu grețuri, vărsături, febră, dureri
abdominale, crampe și scaune diareice sangvinolente,
simptomele fiind prezente de trei zile. A încercat să își
îmbunătățească starea de sănătate prin alimentație,
ceai și Furazolidon, dar nu a observat nicio
îmbunătățire, astfel, în a treia zi apelând la serviciul
primiri urgențe. Menționează că ajutorul său de la
fermă a avut simptome similare cu doua zile înainte(24
noiembrie), dar nu a mai vorbit cu dânsul despre
starea de sănătate.
Talia: 180cm, Greutatea: 97 kg     III. EXAMEN CLINIC OBIECTIV 
IMC: 29,94 
Starea de constienta: păstrată 
Starea de nutritie: supraponderal 
Tegumente si mucoase: normal colorate, nu prezintă cicatrici 
Aparatul cardio-vascular: Artere periferice pulsatile, zgomote cardiace ritmice 
bine bătute, fără supraadăugate 
Aparat respirator: un torace normal conformat, excursii costale simetric bilaterale, murmur
vezicular fiziologic. 
Aparat digestiv: dureros la palpare superficială și profundă, tranzit intestinal alterat, grețuri și
vărsături,  abdomen mobil cu mișcările respiratorii. 
Aparat endocrin, SNC, organe de simt: reflexe osteo-tendinoase și cutanate normale și prezente
bilateral, orientare temporo-spațială prezentă, tiroida e de dimensiuni normale. 
EXAMEN LOCAL: 

Subiectiv: durerea localizată în abdomenul

inferior , sub forme de crampe. 
Obiectiv: abdomen dureros palpare. 
  VI. EXAMEN PARACLINIC 

 Coprocultură: pozitivă pentru

Salmonella, 
negativ pentru Escherichia coli
și Clostridium. 
  
Examen radiologic: normal 
V. EVOLUTIA
BOLII
Pe parcursul celor 5 zile de
internare, pacientul a reușit să își
regleze diureza, scunele nu au mai
fost diareice, numărul lor revenind
la normal. Durerile abdominale,
grețurile și vărsăturile au dispărut. 
            Tratamentul a constat în
reechilibrarea hidroelectrolitica și
administrarea antitermicelor,
antidiareicelor, probioticelor. 
 VI: EPICRIZĂ

             

             Tratamentul după externare constă în

hidratarea mult mai accentuată și o mai mare atenției
asuspra alimentației și modului de preparare. 
            Se recomandă cuprocultura la 6 luni, apoi la un
an. 
  
VĂ MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!