PANCREATITIS

BILIAR AGUDA
CIRUGIA II, SEGUNDA PASANTIA 2011
• WALDYNA TREJO
• VERA IZAGUIRRE
• JESSLER PADILLA
• PAMELA MARADIAGA
Anatomía
Anatomía
CLASIFICACION
Anatomía
Patológica
Etiología
 Cálculos en la Vía Biliar
 Coledocolitiasis causa mas frecuente.
 90% de los pacientes los eliminan con
las heces.
 Obstrucción del cond. Biliopancreatico
común con o sin calculo.
 “Teoría del conducto común”
 Obstrucción del conducto pancreático,
mas aceptada.
Cálculos en la Vía
Biliar
 Abuso de Etanol
 Consumo entre 150 y 175 gr/dia.
 Factores alimentarios.
 Episodios repetidos pero subclínicos.
 Aumento transitorio se secreción
exocrina.
 “Secreción con bloqueo”
 Efectos directos sobre las células
acinares.
 Hiperlipidemia.

Fármacos
 Obstrucción
 Lesiones
duodenales: ulcera duodenal,
Enf. De Crohn.
 Tumores periampollares o de páncreas.
 Traumatismo contuso.
 Parásitos: Ascaris y Clonorchis.
•MAS CRONICA.

•
 Hereditaria
 No hay inhibidores contra la activación
espontanea de la tripsina.
 Se sintetiza una tripsina resistente.
 Lesiones crónicas: fibrosis, calcificación
y desaparición de la función
endocrina.
 Aumenta incidencia de Ca.
•
 Autoinmune

 Suele asociarse a otras enfermedades:

Ø Síndrome de Sjogren.
Ø Cirrosis biliar primaria.
Ø Colangitis esclerosante primaria.
o Forma concreta: proceso esclerosante
grave con intensa infiltración linfocitica
y plasmática.
vCifras elevadas de IgA
vPresencia de masa
vEstenosis de la vis biliar y pancreática
(esclerosis)
 Otras Causas
 Traumatismos.
 Periodopost- operatorio.
 Pancreatografia Retrograda
Endoscópica.
 Anomalías metabólicas.
vHipercalcemia.
vHiperlipidemia.
o Toxina de escorpión.
 Idiopática
 Casiel 20%
 La mayoría presenta: barro o
microcristales en la vesícula.
Fisiopatología
Fisiopatología
Lo importante es el episodio
agudo, sin distinguir si el
ataque corresponde a una
pancreatitis aguda o crónica.
SÍNTOMAS DOMINANTES
DOLOR
 Paciente gira o mueve buscando una
posición cómoda.
 Hipertermia
 Taquicardia
 Taquipnea
Hipovolemia
 Hipotensión
 Disminución del murmullo vesicular.
 Alteraciones de la conciencia.
 Ictericia
  Ruidos intestinales disminuidos.
 Abdomen distendido.
 Dolor a la palpación abdominal.
 Contractura voluntaria e involuntaria
 A veces masa.
 Signo de Grey Turner.
 Signo de Cullen.

•
Signos de Grey Turner y Cullen. Est e
paciente presenta equimosis en flancos y
equimosis periumbilical característico de
los signos de Grey Turner y Cullen
SIGN
•

O DE
CULL
EN

SIGN
•

O
GREY
TURN
ER
q Aumento del q Aumento del
hematocrito, nitrógeno ureico,
hemoglobina creatinina.
q Leucocitos elevados q Disminución de la
con desviación a albumina.
la izquierda. q Electrolitos
q normales o
alcalosis
Ø Prolongación de los
metabólica
tiempos de hipoclorèmica.
coagulación.
•(tromboplastina
q hipocalcemia
parcial , q Glicemia
protrombina) aumentada.
q q Hiperbilirrubinemia
  El test mas usado para el diagnóstico
de pancreatitis aguda es la amilasa
sérica, la cual fue utilizada por
primera vez de forma clinica en 1929
por Elman.
 Las cifras aumentan de 2-12 horas.
 Disminuye 3 a 6 días.
 vida media de 130 minutos.
•
Fracción Excretada de Amilasa:

(Amilasururia) x (Creatininemia)
x 10
(Creatininuria) x ( Amilasemia)

El valor normal es entre 1-4 % el clearence por

encima de 4 % es considerado anormal pero no
específico de pancreatitis aguda.
 Otros análisis
 Lipasa
 Tripsinógeno
 Fosfolipasa
 Elastasa
 Quimiotripsinógeno
•


• El valor de este estudio no es para confirmar
el diagnostico de pancreatitis sino para
descartar otras afecciones quirúrgicas
abdominales.
•

 La radiografía de tórax además de ser de

valoración general puede demostrar un
derrame pleural lo cual es un elemento
de mal pronostico.
 ecografía
 Cálculos en la vía biliar o dilatación de
la vía biliar.
 Permite visualización del epigastrio y el
páncreas sin ninguna mascara de gas
intestinal superpuesto o circundante.
 La TC helicoidal reconoce las lesiones
sutiles de la pancreatitis leve y
alteraciones de la pancreatitis grave.
 Ayuda a detectar y vigilar los
seudoquistes.
 Facilita la aspiración con aguja fina de
zonas con posible infección pancreática.
 Posee poca utilidad en pancreatitis
evidente.

Pancreatitis edematosa
•A 0 Páncreas normal.
•B 1 Agrandamiento focal o difuso, limites
glandulares
• irregulares, aspecto heterogeneo, dilatación del
• conducto de Wirsung, pequeñas colecciones
• Intrapancreaticas.
•C 2 Grado B asociado a un aspecto heterogeneo de
la
• grasa peripancreatica que implica compromiso de
• Ella.
•D 3 Colección líquida aislada.
•E 4 Dos o mas colecciones líquidas poco definidas o
la
• presencia de gas intra o peripancreatico.
0 Sin necrosis
1Necrosis en el 30 %
2Necrosis entre 30 al 50 %
3Necrosis mayor del 50 %

INDICE DE INDICE DE INDICE DE

SEVERIDAD MORBILIDAD MORTALIDAD
<3 8 3
4-6 35 6
7-10 92 17
AL INGRESO PRIMERAS 48 HORAS
Edad > 70 años Descenso del hematocrito >10%
Leucocitos> Elevación del Nitrógeno Ureico en Sangre
> 2 mg/100ml
18,000/mm3
Glucosa > 220 Calcio > 8mg/100ml
mg/100ml
lDH > 40 UI/I Déficit de base >5 mEq/l
AST > 250 U/100ml Secuestro de liquidos >41
AL INGRESO PRIMERAS 48 HORAS
Edad > 55 años Descenso del hematocrito >10%
Leucocitos> Elevación del Nitrógeno Ureico en Sangre
> 5 mg/100ml
16,000/mm3
Glucosa > 200 Calcio > 8mg/100ml
mg/100ml
lDH > 350 UI/I Pao2 > 55mmHg
AST > 250 U/100ml Déficit de base >5 mEq/l
Secuestro de liquidos >41
 Es el mas sensible para la pancreatitis
aguda litiásica monitorea el curso de
la enfermedad día a día y tendria el
potencial de detectar las
complicaciones mas tempranamente
lo cual no podria predecirse con los
criterios de Ranson o Imrie.
 Tratamiento del episodio agudo

• El episodio agudo de pancreatitis evoluciona en dos fases:

•

 La Primera dura de 1 a 2 semanas y se caracteriza por un proceso

inflamatoria autodigestivo agudo que tiene lugar dentro y alrededor del
páncreas.
 La segunda posterior que se extiende semanas o meses, se caracteriza
sobre todo por la aparición de Complicaciones locales que, por si
misma, obedecen a la necrosis, infección y rotura de conducto
pancreático.
 Tratamiento inicial

• Debe centrarse:
•

1. El diagnóstico
2. La estimación de la gravedad
3. El control de los síntomas principales
4. La restricción de su progresión
 Tratamiento del dolor

 El dolor de la pancreatitis pueden ser intensivo y difícil de controlar. La

mayoría de los pacientes requieren opiáceos.
•

 La petidina o sus análogos probablemente deban preferirse a la morfina,

puesto que la morfina puede causar un espasmo del esfínter de Oddi
que, al menos en teoría, empeora la pancreatitis de origen biliar.
 Corrección de las alteraciones
hidroelectrolíticas
•

 La reposición intensiva de líquidos y electrolitos es el elemento mas

importante del tratamiento inicial de la pancreatitis.
•

 Las perdidas de líquidos son a veces inmensas y determinan una

hemoconcentración llamativa junto con hipovolemia.
•

 La disminución de los líquidos que se ven en la pancreatitis, se beben a los

afectos aditivos de las perdidas externas e internas.
•

• Las perdida externas de los líquidos depende de los episodios repetidos de

vomito y empeoran con las nauseas, que limitan la ingestión de liquido.
•

• Las perdidas internas de líquidos están motivadas por el secuestro de los

líquidos en las zonas de inflamación , así como en el parénquima pulmonar
y en los tejidos blandos de otras regiones corporales.
•

 Las perdidas totales de líquidos pueden alcanzar tal magnitud que ocasionen
hipovolemia o hipoperfusión y, en consecuencia, una acidosis metabólica.
•

 En los primeros días del episodio agudo, los valores circulantes de muchos
factores proinflamatorios entre ellos citocinas y Quimiocinas, se elevan
ocasionando un síndrome generalizado de respuestas inmunitarias, cuyo
resultados es que los parámetros hemodinámicos de estos pacientes se
parecen a los de la sepsis asociadas con otros trastornos.
•

 La frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco aumentan

•

 La Hipoxemia también puede deberse a los efectos combinados de la mayoría

derivación intrapulmonar de la sangre y a la lesión pulmonar asociada a la
pancreatitis que remeda estrechamente otras formas de SDRA.
•

 La reposición de los líquidos, aunque critica, pueden resultar muy complicada si

la hipovolemia se combina con la insuficiencia respiratoria o el SDRA.
•
 Utilidad de la descompresión
Nasogástrica
•

 Las nauseas y los vómitos de la pancreatitis pueden seguirse de perdidas

importantes de líquidos y de electrolitos. Además, los eructos ocasionan
en algunos casos desgarros de la mucosa gastroesofagica con
hemorragia digestiva alta ( es decir, síndrome de Mallory-Weiss).
•

 Para aliviar al paciente se puede proceder a la descompresión

Nasogástrica, aunque no se ha demostrado que el drenaje Nasogástrico
modifique la evolución final del episodio
 Utilidad de la profilaxis antibiótica
•

 Varios estudios han demostrado que la administración profiláctica de

antibióticos pueden incluir favorablemente en la evolución de la
pancreatitis grave y a desarrollar una necrosis pancreática infectada.
•

 las ventajas se han hallado entre los pacientes con pancreatitis graves
tratados con pautas que contenían imipenem solo, imipenem mas
cilastatina y cefuroxima.
•

 Otras teorías opuestas aseguran que la profilaxis antibiótica favorece la

aparición de microorganismos resistente en el lugar de la lesión
pancreática sobre todo cepas de cándida.
 Soporte nutricional
•

 Algunos pacientes con pancreatitis graves no pueden comer durante mucho

tiempo y precisan una vía de nutrición alternativa tradicionalmente se a
aplicado la nutrición parenteral a través de un catéter venoso central.
•

 Algunos aconsejan empezar en el primero segundo día y otros esperan

hasta que terminan la primera fase de la pancreatitis, caracterizada por
desplazamientos extensos de líquidos y requerimientos elevados de
estos últimos
 Tratamiento de utilidad limitada o nula

1. Diálisis peritoneal
2. Descompresión Nasogástrica
3. Reducir la secreción gastrointestinal o pancreática
4. Utilización de anti-inflamatorios
•
 Tratamiento de las complicaciones
precoces generales de la pancreatitis
complicación Manejo
Colapso cardiovascular Obedece sobre todo la
hipovolemia y su tratamientos
exige la reposición intensiva
Atelectasias y lesión pulmonar Cosiste en una fisioterapia
de líquidos y electrolitos.
aguda respiratorio adecuada
combinada con la vigilancia
de la función pulmonar.
Insuficiencia renal (prerenal) Muchos pacientes
Precisa diálisis presentan
o hemodiálisis.
Hemorragias digestivas intubacióncon
Profilaxis y soporte
antiácidos
respiratorio.
emplear antagonistas de los
receptores H2 o inhibidor de
la bomba protónica.
 Utilidad de la endoscopia temprana
con extracción de los cálculos
 Los pacientes con pancreatitis leve pueden requerir, en ultima instancia,
una limpieza endoscópica de la vía biliar para evitar que se produzca
nuevos episodios pero casi nunca mejoran con la endoscopia temprana
porque la pancreatitis remite espontáneamente a los pocos días en casi
toso lo casos.
•

 Por otra parte, cada vez se debate mas la utilidad de la limpieza

endoscópica precoz de la vía biliar como medida inicial del tratamiento
de la pancreatitis grave de origen biliar
 Utilidad y momento adecuado para efectuar la colecistectomía en
paciente con pancreatitis con origen biliar

 La intervención debe efectuarse lo antes posible después de que remita el

episodio. Si se demora la intervención, aumenta el posible transito de
nuevos cálculos y la repetición del episodio de pancreatitis.
•

 A la hora de tomar decisiones terapéutica se puede dividir a los pacientes

con pancreatitis biliar en dos grupos:
•

1. Los que tiene o han tenido problemas derivados de la vesícula (colecistitis o

colicobiliar).
2. Los que solo refieren problemas relacionados con cálculos del sistema
ductal (colangitis)