FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Seminar 2 SEMIOLOGIE
Dr. Iulia Codruta Bran
 FOAIA DE OBSERVATIE (FO)
Act cu tripla semnificatie:
Document medico-stiintific (date personale,
dg., data, ora internarii)

Document medico-legal ( in situatii juridice)

Document contabil (in vederea justificarii

cheltuielilor )
 FOAIA DE OBSERVATIE
• Cuprinde:
!CONSIMTAMANTUL INFORMAT
1. Date personale
2. Anamneza
3. Examen obiectiv la internare
4. Foaie de evolutie si tratament
5. Epicriza
 1.Date personale
Varsta: bolile copilariei, boli congenitale, boli castigate prin
obiceiuri alimentare, patologie varstnici

Sexul: patologie specifica sex feminin/masculin, mai

frecvente femei (inf.urinare, PR, astm bronsic, stenoza
mitrala); frecvente barbati (insuficienta, stenoza aortica, guta,
spondilita anchilozanta)

 Domiciliul&locul nasterii: gusa endemica (Maramures),

talasemii (Dobrogea)

 Ocupatia si locul de munca: boli profesionale (silicoza-

mineri, morarit- boli profesionale
 2. Anamneza
• Greaca: ana- inapoi, din nou
mnesis- memorie

Definitie: sinteza a datelor de la pacient

- Orienteaza spre diagnostic
- Conduce spre o relatie eficienta si benefica medic-
pacient
 Anamneza (2)
Trebuie efectuata cu:
 Respect
 Credibilitate

Metode:
• Monolog (ascultarea pacientului)
• Interogatoriu (medicul intreaba, pacientul raspunde)
• Observatia: ce se percepe de medic
 Motivele internarii
• Toate semnele, simptomele pentru care pacientul
vine la medic

• E utila organizarea pe aparate (pacientii au frecvent

mai multe boli).
Ex.: febra, junghi toracic orienteaza spre pneumonie

• se redacteaza in termeni medicali

 Antecedente heredo- colaterale
• Boli ale rudelor de sange

 Boli intalnite frecvent in familie (agregare familiala)

 Boli cu transmitere ereditara (ex.: rinichi polichistic)
 Boli cu predispozitie ereditara (HTA, DZ II, CIC, astm
bronsic)
 Boli de coabitare (TBC)
Antecedente personale fiziologice
• Importante mai ales la femei:
- nr. sarcini (ex. bolile autoimune se asociaza cu pierderi de
sarcina)
- menarha= prima menstruatie
- Amenoree= absenta ciclului menstrual
- Menoragie= ciclu peste 10 zile
- Metroragie= sangerari in afara ciclului menstrual
- Menopauza= incetarea ciclului menstrual; fiziologic
la 45-50 ani
Antecedente personale patologice
Toate bolile din copilarie pana in prezent, precizate cu
data

• Interventii chirurgicale

• Boli infectioase (TBC, hepatita, varicela)

• Boli cu transmitere sexuala ( gonoree, lues, SIDA)
• Boli organice (boli cardiace, respiratorii)
 Conditii de viata si munca
• Factorii de mediu pot fi factori de risc

o Locuinta (insalubra- risc boli pulmonare)

o Alimentatia: carenta vitamine copilarie poate cauza
rahitism; exces glucide- obezitate)
o Alimentatia dezordonata: risc UGD, hepatopatii cronice
o Consum toxice (fumat, alcool)
o Conditii munca (meserii cu factori nocivi: minerit, morarit,
industria de diluanti, produsi benzina)
 Istoric boala
Detalii despre cum a aparut boala, cauze, simptome, cum a
evoluat, in cat timp, cum a raspuns la tratamente
Cuprinde:
• Data debut
• Mod debut : brusc: boli acute
insidios: progresiv
paroxistic : in plina sanatate
• Circumstante
• Ritm (zi, noapte)
• Cronologia evenimente
 3. Examen clinic general
STAREA PREZENTA:
Examen clinic general &examen aparate si sisteme

Examenul clinic necesita:

- Spatiu adecvat
- Confort pacient
- Explicarea procedurilor
• INSPECTIA: observarea vizuala a semnelor de
boala, pe toata suprafata corpului
E nevoie de lumina corespunzatoare!

• PALPAREA: evidentiaza modificari

superficiale/profunde produse boala.
- Se efectueaza pulpa degetelor.
- Modificarile se descriu prin localizare in raport
cu regiunile topografice
• PERCUTIA completeaza palparea in anumite
modificari patologice.
- Degetul mijlociu mana dreapta loveste- ca un ciocanel- zona
examinata.
- superficiala (3-5 cm) ; profunda (7 cm)
- Hipersonoritate (intre sonoritate- timpanism) aer in organe
sonore (ex.emfizem pulmonar)
- Submatitate (intre sonor si mat)
- Matitate (organe continut aerian)
- Sonoritate (continut aerian)
- Timpanism (aer in spatii inchise: stomac (fiziologic) sau
caverne pulmonare (patologic)
• AUSCULTATIA : zgomote normale/patologice.
 4. Evolutia bolii
• se noteaza zilnic: evolutia simptomelor, starea
generala

• Tratamentul se noteaza zilnic.

• Pe prima pagina se mentioneaza:

 Diagnostic trimitere
 Diagnostic internare si la 72 ore
 Diagnostice externare
 5. Epicriza
• Rezumatul FO:
date generale istoric, simptomatologie;
diagnostic
tratamente aplicate
evolutie
recomandari de tratament si ingrijire.

BIBLIOGRAFIE
Vasile, Mihaela ,Moldoveanu, Monica. Semiologie medicala pt. asistenti
medicali, ed. ALL, 2015