INFECȚIILE ACUTE

DE TRACT RESPIRATOR SUPERIOR

 - Pasaj nazal
LIMITE ANATOMICE DE ÎNALTE - Sinusuri paranazale
CLASIFICARE - Faringe
- Urechea mijlocie
- Mastoida

LARINGE
Granița anatomică

- Trahee
JOASE - Bronșii
- Plămân
- Pleură
PARTICULARITĂȚI DETERMINATE DE VÂRSTĂ

 Nazofaringe, orofaringe și hipofaringe - sedii ale

țesutului limfoid zonal, hipertrofiat în copilărie
 Fose nazale anfractuoase, hipervascularizate
 Orificiile trompelor Eustachio se deschid lateral în
cavum, în poziţie culcată şi dimensiuni scurte
 Laringe - nivel C2 (C5 adult), îngust, depresibil
 Deglutiția concomitentă cu fazele respiratorii
IACRS
 40 – 60% din totalul morbidităților la copil
 3 – 12% din mortalitatea infantilă
 Frecvență crescută la copil: 5 – 12 episoade/an
 Sugar: 7 – 8 episoade/an
Agent patogen → căi Vârsta (sub 5 ani)
respiratorii → depășește Sexul masculin - mai afectat
mecanismele locale de apărare Deficit imun
→ se multiplică → distrucție Teren atopic
temporară a cililor → Stare de nutriție
Organism
Agent patogen
extinderea infecției/ Factori de infectat
mediu Focare cronice (ex adenoidita
suprainfecție cronică)

Clima / Starea socio-economică /

Expunerea la fum de țigară / Poluare
Rinofaringita acută
Rinofaringita acută

 proces inflamator infecţios de etiologie virală localizat primitiv la nivelul

mucoasei nazofaringiene
 cea mai frecventă infecţie a sugarului si copilului mic
 Important – complicatii!
 Bacterii – suprainfectie! (15-20%)
ETIOLOGIE  streptococ grup A,
 pneumococ,
Virusuri (90%)
 haemophilus influenzae
 rinovirusurile (> 1/3 cazuri)
 stafilococ.
 coranovirusurile
Factorii favorizanţi:
 adenovirusurile
 vârsta mică
 VSR
 malnutriţia
 Gripale şi paragripale
 terenul atipic
 Coxsackie
 hipertrofia vegetaţiilor adenoide
 ECHO 20.
 refluxul gastro-esofagian
 condiţii deficitare de igienă, etc.
Patogenie
 Incubaţie: 2-4 zile
 Infecţia virală → edem şi vasodilataţie în submucoasă → infiltrat de mononucleare şi
apoi de polinucleare: → descuamarea celulelor epiteliale
↓
cantitate crescută de mucus.
→ disfuncţie ciliară → ↓ clearance-ului
mucusului
 Asocierea hipertrofiei amigdalelor palatine → obstrucţie
 Răspuns imun: IgA local, IgG serice
Manifestări clinice
Debut: brusc – febră 38-39-40 °C (convulsii febrile!), strănut, obstrucţie nazală, rinoree,
refuzul alimentaţiei.
Perioada de stare: semne generale:
 obstrucţie nazală → respiraţie dificilă, zgomotoasă (stertoroasă), orală (→ detresă
respiratorie la nou-născuţi, sugari mici)
→ somn agitat, iritabilitate, agitaţie
→ tulburări de alimentaţie (supt dificil)
 febră 1-3 zile, tuse iritativă
 uneori vărsături şi chiar scaune diareice.
Copil mare - simptome mai puţin accentuate:
 uscăciunea mucoasei nazale şi faringiene, disfagie, tuse iritativă, strănut
 mialgii, cefalee.
Manifestări clinice
Perioada de stare: semne locale (ex. obiectiv):
 narinele şi buza superioară pot fi tumefiate,
 rinoree iniţial seroasă → mucopurulentă în 2-3 zile; la sugarul mic poate fi absentă (secreţiile
nazofaringiene se preling posterior datorită poziţiei declive).
 Congestia pilierilor amigdalieni
 Faringe congestionat difuz, uneori granulat (←hipertrofia foliculilor limfatici), sau cu mici
vezicule înconjurate de o areolă roşie (herpangină - virusul Coxsackie A); uneori se observă
secreţii care se scurg din cavum
 Iritaţii- eroziuni ale tegumentelor perinazale
 ganglionii regionali pot fi măriţi de volum.
Diagnostic pozitiv

 anamneză
 examen clinic
 examen ORL
 investigaţii biologice – de obicei nu sunt necesare.
Diagnostic diferenţial

 corpii străini în fosa nazală (rinoree unilaterală)

 coriza luetică: afebrilă, semne de lues congenital, serologie pozitivă
 rinita alergică: afebrilă, rinoree seroasă, accese de strănut, prurit nazal şi
conjunctival, hiperlăcrimare; ex. ORL - mucoasa nazală palidă; eozinofile în
frotiul din secreţia nazală
 rinofaringita ca simptom de debut al unor boli infecto-contagioase (rujeolă, tuse
convulsivă, etc).

Evoluţia este benignă şi în lipsa complicaţiilor se vindecă în 5 - 7 zile.

Complicaţii
 suprainfecţie bacteriană (persistenţa simptomelor > 7-10 zile, reapariţia febrei după o
perioadă de afebrilitate)
(Haemophilus Influenzae, stafilococ auriu, pneumococ, Moraxella catarrhalis)

 Complicaţii loco-regionale: sinuzita, otită medie (~ 25% din cazuri), mastoidita, celulita
periamigdaliană, adenita laterocervicală, celulita periorbitară
 complicaţii pe tractul respirator inferior: laringite, traheobronşite, bronşiolite,
pneumonii
 complicaţii la distanţă: digestive (diaree parenterală, limfadenită mezenterică), nervoase
(convulsii febrile, meningite).
Tratament

 igienico-dietetic
• repaus la domiciliu (contagiozitate, suprainfecţie)
• sugarul nu trebuie forţat să primească alimentaţie, dar hidratarea este obligatorie,
cu supliment hidric (ceai) în perioada febrilă (10-20 ml/kg peste necesarul
fiziologic
pentru fiecare grad de temperatură)
Tratament
 simptomatic
• combaterea febrei: Paracetamol 50 mg/kg/zi în 4 prize la interval de 6 ore şi/sau Ibuprofen 20
mg/kg/zi în 3 doze la interval de 8 ore. NU ASPIRINA !!! (risc de sdr. Reye)
Febră > 38,5-39°C → metode fizice: împachetări, băi hipotermizante sau ştergerea tegumentelor
cu un burete înmuiat în apă
• combaterea obstrucţiei nazale: aspirarea secreţiilor nazale, instilaţii nazale cu ser fiziologic cu 15
minute înaintea meselor şi înainte de culcare, sol. cu ser efedrinat 0,1 % timp de 4-5 zile sau soluţii
dezinfectante argentice – colargol 0,5% 1 pic x 2-3/zi în fiecare nară, max. 5 zile
La copiii mari utilizarea spray-urilor nazale decongestionante
• convulsii febrile: diazepam 0,2-0,5 mg/kg intrarectal sau iv lent.
• prevenirea convulsiilor febrile: Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi pe perioada febrilă (la copiii cu
antecedente de convulsii febrile)
 Antibioterapia este inutilă !!! ( recomandată în caz de suprainfecţie bacteriană, sau profilactic la cei cu
factori de risc: nou-născuţi, prematuri, sugari cu MPC severă, imunodeprimaţi, etc)
Angina acută
(faringita / faringoamigdalita acută)
 Angina acută

DEFINIȚIE: Proces inflamator la nivelul mucoasei

faringoamigdaliene.

Incidența reală este relativă, în medie 3 – 6 episoade/an

Frecvență crescută:
 18 – 24 luni (copilul începe socializarea)
 4 – 5 ani (intrarea în colectivitate)
 Angina acută
ETIOLOGIE
 30% din cazuri – etiologie neprecizată
 VIRALĂ / BACTERIANĂ / FUZO-SPIRILARĂ / FUNGICĂ
 < 3 ani – predomină etiologia virală
 5-15 ani – predomină etiologia bacteriană (streptococică)
 > 15 ani – predomină etiologia virală

Etiologie Copii Adulți

Virale 60 - 75% 75 – 90%
Streptococice 25 – 40% 10 – 25%
 Angina acută

Virale (50%) Bacteriene (25 - 30%)

Adenovirusuri Streptococul β-hemolitic grup A (15-30% din cazuri)

Rinovirusuri Alţi streptococi: grup C sau grup G
Coronavirusuri Neisseria meningitidis/ gonorrhoeae
Myxovirusuri (Gripal / paragripal) Fuso - spirili (angina Plaut Vincent)
Echovirus Corynebacterium diphteriae
Coxsakie A Chlamydia pneumoniae
Herpes Simplex Virus tip 1, tip 2 Mycoplasma pneumoniae
Epstein – Barr Virus Arcanobacterium haemolyticum
Citomegalovirus
HIV
 Angina acută
Tablou clinic Angine virale Angine bacteriene
(streptococice)
Semne Subfebrilitate Febră înaltă
generale Stare generală bună Stare generală alterată

Semne Odino-disfagie discretă Odino-disfagie intensă

locale Rinoree, strănut, tuse, disfonie
Angină roşie/ pultacee/
veziculoasă
Eritem discret faringo-
amigdian
Microvezicule la nivelul
palatului
Fără sialoree
Adenopatie laterocervicală
Fără rinoree, strănt, tuse, disfonie
Angină roşie, pultacee, pseudo-
membranoasă, ulceronecrotică
Eritem intens faringo-amigdalian
Absenţa microveziculelor
Picheteuri hemoragice pe pilierii
anteriori şi palat
Sialoree
Adenopatie submandibulară
 FORME CLINICE
1. Angine eritematoase/ eritemato - 3. Angine veziculoase:
pultacee: • Etiologie virală : Enterovirus,
 Etiologie virală (Adenovirus, influenzae şi Coxsackie A (Herpangina), Herpes
parainfluenzae, VRS, EBV) simplex HSV-1, 2
 Etiologie bacteriană: Streptococ ß hemolitic grup
A (Streptococcus pyogenes), rar grup C,F sau G

2. Angine pseudo-membranoase:
4. Angine ulceronecrotice:
 Etiologie virală: EBV (Epstein Barr virus)
• Etiologie bacteriană: Angina Plaut-
(Mononucleoza infectioasă - MNI)
Vincent (Fuso - spirili ), şancru sifilitic
 Etiologie bacteriană: Corynebacterium diphteriae
(Treponema pallidum)
 Angina acută – forma virală
Tablou clinic
• Debut progresiv cu febra moderată, anorexie,
• Dureri faringiene moderate, disfagie
• Rinoree, tuse

Examenul clinic
• Inflamație a faringelui cu mici ulcerații superficiale pe palatul moale,
pe peretele posterior al faringelui şi pe pilierii amigdalieni
• ± Depozite alb-galbui (diagnostic clinic ≠ amigdalita streptococică)
• Ganglionii cervicali moderat măriți de volum, consistență crescută, pot
fi dureroși
• Poate coexista afectarea laringiană, stomatită, conjunctivită
 Angina acută – forma virală
Tablou biologic
 Hemograma: Număr normal/crescut de leucocite – limfo/monocite
 Absenţa sindromului inflamator
 Diagnostic etiologic dificil (serologic)

Evoluția
 Autolimitată, 2 – 5 zile
 Fără complicații importante
 Angina acută – forma virală

Tratament
 Terapie simptomatică
Paracetamol 50 mg/kg/zi, în patru doze la interval de 6 ore, oral
sau intrarectal,
Ibuprofen 15-20 mg/kg/zi în 3 doze la interval de 8 ore.
Metamizol (Algocalmin) - risc de reacţii adverse hematologice
severe și potențial convulsivant.
 Terapie locală cu Flurbiprofen, Benzidamidă și/sau
Fusafungină.
 Angina acută – forme virale particulare
 Mononucleoza infecțioasă
 Determinată de virusul Epstein Barr (EBV)
 Calea de transmitere – saliva infectată

Clinic:
Amigdale acoperite cu exudat alb, congestie intensă faringo-amigdalină
Adenopatii laterocervicale
Febră, mialgii, fatigabilitate
Poate asocia hepato-splenomegalie, eruptie eritematoasă
Biologic:
 Hemograma: Leucocitoză cu limfomonocitoză
 ±Citoliză hepatică
 Serologii virale pozitive pentru EBV
Tratament
 - simptomatic
 - limitarea activității fizice (risc crescut de ruptură de splină)
 Angina acută – forme virale particulare
 Herpangina
 Virus Coxsackie A

Tablou clinic
 Febra înaltă (41grade)
 Microvezicule cu diametrul de 1-2 mm
 Ulcerații de 3-4 mm înconjurate de o areolă roșie în
zilele 3 și 4 de boală

Biologic:
 Leucocite normale/crescute
 Sindrom inflamator prezent – în caz de suprainfecție
bacteriană
 Angina acută – forme virale particulare
 Infecția cu virus herpes simplex (HSV)
 Determinată de HSV tip 1 sau tip 2
 Autolimitată, 7 – 14 zile

Tablou clinic
- Debut brusc, febră înaltă, refuzul alimentației
 Vezicule și ulcerații la nivelul palatului moale,
extrem de dureroase
 În faza inițială – exudat amigdalian ≠ infecția
streptococică
 La copilul mic - gingivostomatită
 Angina acută – forme particulare
 Angina Plaut Vincent:
 Etiologie: bacterii mixte, fusospirilare Borrelia vincentii în
asociere fusiform bacilli (fusobacteria).
 Debut insidios, subfebrilitate, disfagie, halenă fetidă
 Falsă membrană, cenușie, slab aderentă la nivelul unei amigdale
 Ulcerații la detașarea falsei membrane
 Limfadenită submandibulară
Terapia se face cu doze mari de Penicilina, 10 zile,
gargara cu bicarbonat, antipiretice, antalgice.
Angina Plaut Vincent
Angina streptococică

 Streptococul beta hemolitic grup A (SBHGA) - S. pyogenes

 Reprezintă aproximativ 15 % din totalul faringitelor la copil
 Cel mai frecvent între 5 - 8 ani
 15 – 20% sunt asimptomatici
 Neobişnuite sub 1 an
 Perioada de incubație: 2 – 4 zile
 Angina streptococică
Tablou clinic
 Debut brusc cu febră înaltă şi odinofagie la un copil de vârstă
şcolară;
 Cefalee, durere abdominală difuză, greaţă, vărsături, halenă
 Tuse si coriză sunt în mod caracteristic absente

Examenul clinic
 Congestie faringo-amigdaliană, cu delimitarea netă a
hiperemiei la nivelul pilierilor anteriori, hipertrofie amigdaliană
 Depozite alb-gălbui amigdaliene, picheteuri hemoragice la
nivelul palatului moale, ±edemațierea luetei, ± limbă zmeurie
 Limfadenopatie subangulomandibulară semnificativă
Angina streptococică
 Angina streptococică
Biologic:

 Leucocitoză cu neutrofilie
 Teste inflamatorii crescute
 Nu se recomandă determinarea titrului ASLO - creşte
după 3 săptămâni - diagnostic retrospectiv
 Cultura faringiană pozitivă la 48 ore pentru
streptococ beta hemolitic grup A.
 Angina streptococică
 Actualmente diagnosticul poate fi făcut prin detecția rapidă a
antigenului streptococic (Streptotest)

 Teste de diagnostic rapid (TDR):

– Identificarea Ag strepto în prelevatul faringian
– Rapidă (minute) - în timpul consultaţiei
– Sensibilitate peste 90%
– Specificitate peste 95%
– Nu evidenţiază alte bacterii
 Angina streptococică - Tratament
 Obiective:
 prevenirea complicațiilor nesupurative (RAA, GNAP)
 profilaxia complicațiilor supurative
 ameliorarea manifestărilor clinice
 scăderea contagiozității bolii
 Copii trataţi devin necontagioşi la 24 ore de la începutul
tratamentului
 Tratament igieno-dietetic:
 Temperatura, Umiditate
 Aport suplimentar de lichide în perioada febrilă (10-20 ml/kg peste
necesarul fiziologic pentru fiecare grad de temperatură).
 Copilul nu este forţat să primească alimentaţia.
 Angina acută
Tratamentul simptomatic presupune combaterea febrei și a odinofagiei
Combaterea febrei
- administrare de antitermice (Acetaminofen - Paracetamol 50 mg/kg/zi, în patru doze la interval de 6
ore, oral sau intrarectal)
 antiinflamatorii nesteroidiene (Ibuprofen 15-20 mg/kg/zi în 3 doze, la 8 ore)
 Metamizol (Algocalmin) - risc de reacţii adverse hematologice severe și potențial convulsivant.
 Când febra depășește 38,5-39 C se recomandă metode fizice care promovează termoliza fiziologică:
 descoperirea parţială a tegumentelor,
 împachetări,
 băi hipotermizante,
 ştergerea tegumentelor cu un burete înmuiat în apă.
 Angina streptococică - Tratament

Penicilina = antibioticul de elecție !!! datorită eficacității, siguranței dovedite,

spectrului, costului scăzut.
Tratamentul va începe cât mai curând posibil fără a aştepta rezultatul culturii!
Penicilina G, i.v. sau i.m.: 50.000 – 100.000 ui/kg/zi, maxim 1.600.000U/zi, 10 zile

Penicilina V, per os: 250 mg x 2-3/zi pt copil,mic,

500 mg x 2-3/zi 10 zile

Benzatinpenicilina G, i.m.: 600.000u la copilul cu G < 27 Kg / 1.200.000u peste 27 Kg

(la cei necomplianți, în doză unică)
 Angina streptococică - Tratament
 Macrolide în caz de alergie la Penicilină:
Eritromicina: 30 – 40 mg/kg/zi in 4 prize, 10 zile
Claritromicina: 15 mg/kg/zi în 2 prize la 12 ore, 10 zile
Azitromicina: 10 mg/kg/zi, în priză unică zilnică timp de 3- 5 zile

 Cefalosporine – alternativă cu rezultate superioare, cost mai mare:

Cefalexin, Cefalotina: 40 – 50 mg/kg/zi în 2 – 3 prize
Cefaclor 40 mg/kg/zi

 Clindamicina: 20 – 40 mg/kg/zi în 2 prize

 Angina streptococică - Tratament

 Terapie locală cu Flurbiprofen, Benzidamidă și/sau Fusafungină.

 Terapie chirurgicală
Amigdalectomia se recomandă dacă sunt întrunite următoarele 4 criterii:
• cel puţin 5 episoade de faringită pe an;
• simptome persistente cel puţin un an;
• episoade severe care afectează activitatea normală ;
• odinofagie severă datorată faringitei.
• Vârsta minimă: 4-5 ani
 Angina streptococică - Tratament
Terapia purtătorilor de streptococ de grup A - doar în următoarele situaţii:
 antecedente personale de reumatism articular acut;
 existenţa unui membru al familiei cu reumatism articular acut;
 faringită recurentă streptococică la un membru al familiei (transmitere tip "pingpong");
 înainte de amigdalectomie;
 anxietate extremă a familiei.

- Benzatinpenicilină G asociată cu Rifampicină sau Clindamicină sau Cefadroxil

 Angina streptococică – Complicații
Supurative - Locale :
 Flegmonul periamigdalian
- unilateral (amigdala este inflamată și dureroasă), edem al luetei.
- adeseori examenul cavității bucale este dificil datorită trismusului,
 Adenoflegmonul laterocervical
- masă laterocervicală cu caractere inflamatorii: rubor, calor, dolor, fluctuentă;
- poate mima o masă tumorală care necesită explorare suplimentară
 Flegmonul retrofaringian
- hiperextensie, disfagie,
- examen fizic: masă care bombează în faringe.
- Loco-regionale:
 sinuzita
 otita medie, mastoidita
Angina streptococică – Complicații
- La distanță:
 Pneumonie, bronho-pneumonie
 Infecții cutanate
 Meningită
 Septicemie

Nesupurative (mediate imun) - la distanţă:

 Reumatism articular acut
 Glomerulonefrită acută post-streptococică
Adenoidita acută
 Adenoidita acută

 vegetații adenoide = amigdalele peretelui postero-superior faringian Luschka - se

dezvoltă din perioada de sugar până la 5 – 6 ani, involuează după 20 de ani.
 Fac parte din inelul limfatic Waldeyer
 Consecinţele inflamaţiei lor:
 obstruează rinofaringele
 interfera cu circulaţia aerului prin căile nazale
 obstruează trompa lui Eustachio
 diminuă clearance-ul mucos.
 Aceste fenomene pot fi potenţate de umezeală,
frig, terenul atopic.
 Adenoidita acută

 Inflamaţia catarală, uneori supurată,

a amigdalei faringiene Luschka
 frecventă la sugar şi copilul mic, izolată sau asociată unei rinite şi/sau unei angine.
 cel mai frecvent virală, dar poate fi şi bacteriană (suprainfecţie): streptococ, stafilococ sau
pneumococ,
 acută, subacută sau cronică
 Adenoidita acută
Tablou clinic
 Debut
- brutal sau rapid progresiv, febră (39-40 C), convulsii febrile, inapetenţă , ± vărsături și/sau
diaree
 Perioada de stare
- curba febrilă de tip invers, cu valori mari matinale.
- obstrucţie nazală cu respiraţie orală, stertor nazal, uneori dispnee
- rinoree mucopurulentă anterioară şi posterioară
- Somn agitat cu respirație zgomotoasă (stertor) din cauza obstrucției
nazale intense
- Gustul şi mirosul sunt modificate sau diminuate
Adenoidita acută
 Examenul ORL
 rinoree mucopurulentă anterioară şi posterioară (treneu mucopurulent pe peretele
posterior al faringelui),
 congestia timpanului
 amigdala faringiană hipertrofiată
La ascultaţia pulmonului: raluri „de transmisie" sau ronhusuri.

 Diagnostic pozitiv: tabloul clinic + examenul ORL

Adenoidita acută

 Evoluţie favorabilă în 3-5 zile, în majoritatea cazurilor,

 Complicaţii (apar mai ales la sugar):
 Otită medie acută congestivă, supurată sau exudativă
 rar laringită acută
 abces retrofaringian
 Voce nazonată (rinolalie)
 Sinuzită
Adenoidita acută

Tratament igieno-dietetic:
 repaus la pat în perioada febrilă
 Hidratare, supliment hidric (10-20 ml/kg peste necesarul fiziologic pentru fiecare
grad de temperatură)
 Copilul NU trebuie forţat să primească alimentaţia.
 Adenoidita acută

Combaterea obstrucţiei nazale se face prin:

 umidifierea aerului
 aspirarea secreţiilor
 drenarea secreţiilor - la sugarii mici, prin plasarea acestora în decubit ventral sub
supraveghere continuă
 instilaţii nazale cu ser fiziologic 9‰, soluţii cu ser efedrinat 0,125-0,25% cu 15-20
minute înaintea meselor şi înainte de culcare pe o perioadă de 4-5 zile.
 De EVITAT decongestionantele orale (antihistaminice şi agoniştii adrenergici).
 Rinoreea seroasă - dezinfectante argentice (Colargol 0,5%) 1 pic X 2-3 ori/zi în
fiecare nară, maxim 5 zile; administrare îndelungată - iritație (rinită) chimică.
 Adenoidita acută

Tratamentul antibiotic: per os timp de 7 zile:

 Amoxicilină 80-90 mg/kg/zi în 3 prize
 Augmentin 50 mg/kg/zi, în 2 prize
 Cefaclor 50 mg/kg/zi, în 2 prize

 În caz de convulsii febrile se administrează Diazepam 0,2-0,5 mg/kg intrarectal

sau intravenos.
Adenoidita subacută
Adenoidita subacută

 Evoluţia este trenantă, recidivantă

 Perioade de subfebrilitate 37,5 – 38°C, care se prelungesc săptămâni
 Alternează cu ascensiuni febrile înalte (39 – 40°C), stare generală mediocră,
faciesul palid, uneori cu tentă teroasă
 Anorexie, vărsături, scaune semiconsistente, stagnarea sau scăderea ponderală
 Este caracteristică sugarilor taraţi, malnutriţi, cu anemie, rahitism forme severe,
malformaţii diverse,
Adenoidita cronică
 Adenoidita cronică

Adenoidita cronică sau vegetații adenoide

Infecții acute repetate ale amigdalei faringiene determină:
 Hipertrofie permanentă, nereductibilă a acestui țesut limfoid, a cărui
grosime poate atinge uneori 2-3 cm
 Împiedică trecerea aerului prin fosele nazale
 Obstruează trompa lui Eustachio
Forma cronică a adenoiditei este favorizată de terenul atopic și limfatic.
 Adenoidita cronică

Tablou clinic evocator:

- Copilul ţine gura deschisă mai ales în timpul somnului, respiraţie zgomotoasă
(sforăitoare)
- Voce nazonată, rinoree persistentă
- Un grad de hipoxie cronică - repercusiuni asupra dezvoltării staturo-ponderale.

Examenul fizic - facies adenoidian:

- Maxilar superior slab dezvoltat
- Tulburări de creștere a piramidei nazale (1/3 medie a feței)
- Bolta palatină “ogivală”
- Prognatism al mandibulei
- Baza nasului lărgită
- Gura deschisă
- Buze răsfrânte
- Buza superioară iritată (din cauza rinoreei)
- Modificări dentare.
 Adenoidita cronică
Tabloul clinic – semne generale
 Tulburări de apetit (alterare gust, miros)
 Malnutriție  (consum metabolic pentru efort respirator)
 Tulburări de comportament
 Perturbarea somnului – apnee
 Fatigabilitate diurnă / somnolenţă diurnă
 Scăderea atenției și randamentului școlar
 Copilul poate asocia un grad de hipoacuzie, care dă fizionomiei sale un aer absent, un aspect
„năucit".
Frecvent se asociază otita medie recurentă sau cronică prin obstrucția orificiului trompei lui Eustachio.
 Adenoidita cronică
Examen ORL
• Rinoscopia posterioară și tușeul țesutului adenoidian -
evidențiază hipetrofia țesutului adenoidian (vegetații adenoide).

 Diagnostic diferenţial - cu fenomene respiratorii prezente la:

 copiii obezi (sindromul Prader – Willi)
 cei malformaţi (sindromul Pierre Robin cu retrognaţie şi
glosoptoză),
 boala Down (macroglosie, anomalii ale bazei craniului, amigdale
mari).

Sdr Pierre Robin

 Adenoidita cronică
Tratament

- ADENOIDECTOMIE
Indicații:
• Respirație orală persistentă
• Facies adenoidian
• Otita medie recurentă sau cronică adesea asociată cu hipoacuzie de
transmisie

 Contraindicațiile adenotomiei:
 diatezele hemoragice (contraindicație absolută)
 insuficiența velo-palatină (palat scurt, despicături ale palatului,
luetă bifidă).
Sinuzita acută
 Sinuzita acută

 Sinusurile etmoidale apar radiologic între a 3-a şi a 12-a lună de viaţă;

 Sinusurile maxilare devin vizibile între 3 şi 6 ani,
 Sinusurile frontale - între 8 -10 ani.
 sinusurile sfenoidale - între 10-15 ans.

 Factori favorizanți:
 expunerea la fumul de țigară, aerul rece, uscat,
 infecțiile virale ale tractului respirator superior,
 rinitele alergice
 refluxul gastro-esofagian
 fibroza chistică
 deviațiile de sept, tumorile
 traumatismele.
 Sinuzita acută
 Sinuzitele = procese inflamatorii la nivelul structurilor ce comunică cu nazofaringele.
 sunt afecțiuni caracterizate prin:
 infecția sinusurilor paranazale,
 obstrucția orificiilor de comunicare (ostiumurilor) sinusale
 inflamația mucoasei nazale sinusale.

 Dpdv evolutiv:
• acută - durata evoluţiei este sub 3 săptămâni;
• cronică - durata evoluţiei este peste 6 săptămâni;
• recidivantă - mai multe recidive în câteva luni
Sinuzita acută

 Etiologia - în principal bacteriană:

 bacterii aerobe (S. pneumoniae, H. influenzae, Branhamella catharalis),
 bacterii anaerobe (streptococci - Pepto-streptococ, Bacteroides).
Rar:
 Fungi (Aspergillus, Candida)
 Virusuri (rinovirusuri, adenovirusuri, virus gripal tip A, virus paragripal)
 Sinuzita acută
Patogenia
 Ocluzia ostiumurilor sinusale (prin infecții respiratorii superioare, afecțiuni alergice,
hipertrofia vegetațiilor adenoide, deviație de sept nazal, corpi străini intranazali)
și/sau disfuncția ciliară (infecții virale, sdr. cililor imobili) determină:
 împiedică drenajul adecvat al sinusurilor
 afectează celule ciliate ale epiteliului
 conduc la acumularea de secreții mucoase
 favorizează multiplicarea bacteriană.
 Cronicizarea este rară prin distrugerea ireversibilă a epiteliului, îngroșarea mucoasei,
apariție de polipi sau mucocele.
 Sinuzita acută

Tablou clinic:
 Febră
 Tuse - mai intensă nocturn (prin scurgerea secrețiilor în nazofaringe)
 Rinoree purulentă / unilaterală
 Cefalee
 Dureri la presiunea facială

Respiraţie urât mirositoare (faetor oris), hiposmie.

 Persistenţa tusei peste 7 zile de la debutul unei rinofaringite orientează

diagnosticul.
 Sinuzita acută

Investigații paraclinice:
1. Examen ORL
2. Radiografia de sinusuri – nivele de lichid / opacifiere difuză / ingroșarea mucoasei
3. Computer tomograf de sinusuri
(forme complicate)
4. Examinare rezonanță magnetică
 Sinuzita acută – forme particulare

Etmoidita acută

 principala complicaţie sinusală a rinofaringitei la copilul de 2- 3 ani.

 urgenţă terapeutică datorită riscului major de complicaţii oftalmologice şi neurologice;
Etiologie:
 H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, germeni gram negativi.
Forme clinice:
 neexteriorizată
 exteriorizată
 Sinuzita acută – forme particulare

Etmoidita acută neexteriorizată

 Context clinic de rinofaringită acută

 Febră ridicată (peste 39°C), stare generală modificată, gravă, toxică
 Edem moderat al pleoapei superioare, cu tumefacţia unghiului intern al ochiului şi
rădăcinii nasului, cu tegumente periorbitare roşii şi calde
 Fără inflamaţie conjunctivală
 Rinoree purulentă, persistentă, de aceeaşi parte.
Etmoidita acută neexteriorizată
Diagnostic pozitiv:
Examen oftalmologic - normal.
Diagnosticul diferenţial al tumefacţiei
acute oculare febrile:
 celulita orbitară,

Examenul ORL - rinoscopie  paralizii oculare,

anterioară: puroi la nivelul orificiilor
de drenaj ale sinusurilor etmoidale (la
nivelul meatului mijlociu).
+/- CT cranio-cerebral (pentru
complicaţii)
 dacriocistita (puroi la presiunea sacului
lacrimal),
 conjunctivita acută,
 sinuzita maxilară acută,
 celulita de origine dentară,
 stafilococia feţei.
 Etmoidita acută exteriorizată

 febră peste 39°C,

 edem palpebral superior şi inferior simetric,
 edem conjunctival şi/sau chemozis,
 rinoree purulentă homolaterală.
 Etmoidita acută - complicaţii

Complicaţiile oftalmologice Complicaţiile neurologice

 celulita orbitară / periorbitară  tromboflebita sinusului cavernos,
 abcesul subperiostic  meningita acută,
 abcesul orbitar  abcesul cerebral
 osteoperiostita anterioară / posterioară  empiemul extradural şi subdural
 Semne clinice specifice: imobilitatea  Asociază convulsii, semne
globilor oculari, exoftalmia severă, midriază meningeene, tulburări ale stării de
paralitică, paralizie de nervi oculomotori, conştienţă → comă profundă
edem conjunctival.

Se însoțesc uneori de bacteriemie - hemoculturi şi puncție lombară la toate

cazurile de etmoidită acută severă !!
Etmoidită acută
Tratamentul etmoiditei acute
 se realizează numai în spital !!!
 Antibioterapia de primă intenţie - concomitent cu identificarea agentului etiologic
prin exudat faringian, cultura secreţiei sinusale, hemocultură şi cultură LCR.
 Triplă asociere de antibiotice pe cale parenterală (până la identificarea bacteriei cauzale) apoi
antibioterapie ţintită cf antibiogramei,10-15 zile:
 Aminoglicozid (Gentamicină, Amikacină, Netilmicină)
 Penicilină + inhibitor de beta-lactamază (Augmentin)
 Cefalosporine de generaţia a IlI-a (Cefotaxim, Ceftriaxonă)
 Etmoidita acută neexteriorizată:
 puncţie sinusală şi drenaj chirurgical
 orbitotomie internă sub control endoscopic endonazal.
 Sinuzita acută – forme particulare
Sinuzita maxilară:
 persistenţa tusei productive cu expectoraţie purulentă după 5-7 zile de la o rinofaringită acută.
Semne clinice:
 febră
 dureri la nivelul punctelor sinusale
 cefalee
 edem facial
 tuse rebelă - în poziția de clinostatism
 rinoree mucopurulentă
 respiratie urât mirositoare
 scăderea acuității olfactive
Sinuzita maxilară
Diagnostic pozitiv
 rinoscopia anterioară evidenţiază:
 puroi în fosele nazale,
 mucoasă nazală tumefiată și hiperemiată
 congestia cornetelor mediu şi inferior

 rinoscopia posterioară poate obiectiva treneu purulent pe peretele posterior al

faringelui.

 Examenul citologic și bacteriologic al secrețiilor sinuzale

- prezența polinuclearelor sau a anumitor germeni.
 Sinuzita maxilară
 Investigații biologice:
 leucocitoză cu neutrofilie
 creșterea reactanților de faza acută

 Nu este obligatorie efectuarea radiografiei de sinusuri şi nici CT-scan sinusal, doar în caz de
complicaţie oftalmologică sau neurologică.

 Puncţia sinusală cu aspiraţie maxilară:

 permite diagnosticul etiologic specific, antibiogramă şi antibioticoterapie ţintită.
Sinuzita maxilară
Tratament

 antibioticoterapie pe cale generală (H.influenzae !) timp de 10-14 zile:

 Augmentin 60-90 mg/kg corp/zi în trei prize,
 Unasyn 150 mg/kg corp/zi în trei prize,
 Claritromicină 15 mg/kg corp/zi în două prize
 Cefalosporine de generaţia a II-a și a III-a.

 tratament decongestionant:
 umidifierea aerului
 aspirarea secreţiilor purulente
 instilaţii nazale cu ser fiziologic 9‰, soluţii cu ser efedrinat 0,125-0,25%

 mucolitic, AINS
Rinosinuzita acută - tratament
RSA uşoară - moderată: antibiotice p.o. 10-14 zile
Răspuns bun: urmărire 2-3 săptămâni
Răspuns nefavorabil la 48-72 ore → reevaluare → se schimbă antibioticul; urmărire 2-3 săptămâni
RSA severă:
 – Spitalizare
 – Antibiotice i.v. 14 zile
 – Radiografii sinusuri
 – Hemocultură
Răspuns bun la 48-72 ore → tratament 2 săptămâni
Răspuns nefavorabil → examen ORL (? chirurgical)
RSA f severă:
 – Spitalizare
 – Antibiotice i.v. 3 săptămâni
 – Aspirat sinusal (puncţie sinusală)
 – CT scan
 – Puncţie lombară
Otita medie acută
Otita medie acută

 una dintre cele mai frecvente boli ale copilăriei (SUA 30.000.000 cazuri/an).
 În medie, fiecare copil, a suferit cel puțin o dată de otită
 Efectele tardive:
 la nivelul sferei cognitive a copilului,
 a limbajului
 a dezvoltării emoționale.
Otita medie acută

 Otita medie - prezenţa la nivelul urechii medii a unui proces inflamator, cu sau fără
acumulare de lichid care poate fi seros sau purulent.
 Otita medie acută - complicație a rinofaringitei acute.

 Incidența maximă a bolii - în primii doi ani de viață - particularități anatomice:

- Epiteliul care tapetează fosele nazale şi faringele se continuă în trompa lui Eustachio,
- Trompa lui Eustachio - la sugar și copilul mic – particularități
- Inflamaţia rinofaringelui afectează concomitent şi urechea medie.
Otita medie acută
La sugar și copilul mic – particularități anatomo-functionale ale
trompei lui Eustachio:
 - Traiect scurt și orizontalizat

 - Diametrul mare

 - Consistența redusă a țesutului cartilaginous

 - Tonusul redus al mușchiului tensor al valului palatin -

 principalul dilatator al trompei.

ETIOPATOGENIE
 În condiţii fiziologice, trompa lui Eustachio are activitate peristaltică continuă care determină
intermitent deschiderea / închiderea ostiumului tubar → permite trecerea aerului din faringe în
urechea medie, menţinînd echilibrul de presiune între aceasta şi mediul extern.
 Această ventilaţie continuă - funcţia principală a trompei lui Eustachio - asigură integritatea
anatomică şi funcţională a mucoasei ce căptuşeşte urechea medie, care prin aparatul mucociliar
permite drenajul secreţiilor şi germenilor din urechea medie către faringe.
 Tulburările organice sau funcţionale ale trompei lui Eustachio condiţionează inevitabil
dezvoltarea procesului inflamator la nivelul urechii medii. Absenţa unei ventilaţii adecvate
alterează structurile anatomice şi funcţionale ale mucoasei tubare şi crează, prin hipoxia şi
hipercapnia progresivă, un mediu ce favorizează proliferarea germenilor, care sunt aspiraţi din
nazofaringe în urechea medie. Epiteliul devine plat, cu o capacitate secretorie excesivă, ce duce la
formarea exudatului tipic otitei medii.
ETIOPATOGENIE

Anumite condiţii patologice alterează funcţia trompei lui Eustachio favorizând astfel
apariţia otitei medii:
 infecţiile căilor aeriene - în care mucoasa tubară ce participă la procesele infecţioase
rinofaringiene devine congestionată, determină obstrucţie mecanică intrinsecă, cu
aceleaşi consecinţe ca în obstrucţia funcţională.
- explică caracterul sezonier al otitelor în anotimpul rece când infecţiile respiratorii
superioare sunt frecvente.
 Vegetaţiile adenoide - determină compresiunea trompei lui Eustachio realizând obstrucţie
extrinsecă cu reducerea parţială a volumului de aer care traversează trompa → apariţia de
exudat otic. În aceste condiţii trecerea germenilor din nazofaringe în urechea medie
favorizează apariţia otitei acute.
 Otita medie acută
Etiologie
 bacteriană în 70-75% cazuri, în ordinea frecvenţei fiind implicaţi:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus Influenzae
- Moraxella catarhalis
- Mai rar sunt implicați: S aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella.
 În 20-25 % cazuri, etiologia este virală: VSR, influenzae şi parainfluenzae.

 Studii repetate au identificat elemente de risc pentru infecția cu S pneumonie multi-

rezistent: expunerea recentă la antibiotice, vârsta mică, îngrijirea într-o unitate “de zi”,
rezidența într-o comunitate cu rată crescută de rezistență antimicrobiană.
 Otita medie acută

Patogenie multifactorială
 Factori principali
 Infecțiile rinofaringiene
 Disfuncționalitatea tubară
 Inflamații locale – adenoidite, faringite, rinosinuzite, atopia, reflux gastro-esofagian
 Despicătura velo-palatină
 Anomalii loco-regionale congenitale: Trisomia 21, Sindrom Alpert
 Tulburare de aerare → scade presiunea UM → metaplazie mucipară a celulelor
bazale din epiteliu → drenaj insuficient → Otită medie persistentă → colonizare
bacteriană
 Otita medie acută
Factori de risc:
 vârsta (6 luni - 3 ani);
 sexul masculin;
 anomaliile anatomice (palatoschizis, disfuncţii ereditare ale trompei lui Eustachio);
 hipogamaglobulinemia tranzitorie sau deficitele imune congenitale;
 corpii străini (alimentaţia pe sondă nazală);
 statusul atopic;
 malnutriţia;
 frecventarea colectivităților;
 expunerea la fum de țigară;
 alimentația artificială;
 anotimpul rece.
 Otita medie acută
Tablou clinic - 3 semne principale:
• otalgie (sugar - agitație, țipăt, refuzul alimentației)
• febră
• diminuarea auzului (copilul mai mare)
• ± vărsături, scaune diareice
•

În evoluție
- otoree purulentă (scade febra + ameliorare tranzitorie a stării generale)

ORICE SUGAR ȘI COPIL MIC CU FEBRĂ DE CAUZĂ NEPRECIZATĂ

TREBUIE EXAMINAT ȘI OTOSCOPIC.
Otita medie acută

Clasificarea otitei medii

 Otita medie acută
 Congestivă
 Supurată
 Exudativă
 Otita medie recurentă
Otita medie acută congestivă

 Congestia izolată și pasageră a timpanului;

 Este consecinţa extensiei pe calea trompei lui Eustachio a inflamaţiei din cursul
infecţiilor rinofaringiene acute.
 Otita medie acută supurată
 Debut acut
 Tablou clinic zgomotos:
 Febră,
 Otalgie violentă,
 Agitaţie, greață, vărsături, convulsii, etc.
 Hipoacuzia - relatată de copilul mare.
 Otită supurată cu timpan închis - bombarea timpanului care
îmbracă aspect opac - examen otoscopic.
 Otită supurată cu timpan deschis - otoree purulentă, vizibilă în
conductul auditiv extern
Otita medie acută supurată

CLASIC, OMA supurată evoluează în 3 faze succesive:

 Presupurativă (timpan închis)
 Supurativă (timpan deschis)
 Rezoluţie
Însă în acelaşi timp se pot produce (din cauza unor germeni rezistenţi sau a unui
tratament greşit) nenumărate abateri de la tabloul tipic al bolii.
Otita medie acută supurată

PERIOADA INIŢIALĂ PRESUPURATIVĂ

- corespunzătoare invaziei microbiene în casa timpanului şi producerii şi acumulării de
exudat purulent are ca manifestare subiectivă importantă OTALGIA:
 bruscă,
 violentă
 pulsatilă
 profundă
 exacerbată de deglutiţie
 iradiată în întreg masivul craniofacial de partea bolnavă
 calmată de căldura pernei
Otita medie acută supurată

PERIOADA INIŢIALĂ PRESUPURATIVĂ

În paralel apar tulburările funcţionale manifestate prin:
 hipoacuzie
 zgomote auriculare
 uneori senzaţia de ameţeală
 semne de iritaţie meningeană (cefalee, agitaţie, vărsături)
 starea generală este profund alterată
 copilul este febril (39-40)
 nu se poate odihni
Otita medie acută supurată
ÎN PERIOADA SUPURATIVĂ
Stabilirea drenajului aduce o ameliorare vizibilă a stării generale şi subiective a bolnavului:
- durerea şi senzaţia de tensiune otică se atenuează
- febra scade
- copilul poate mânca şi se poate odihni
 perforaţia - spontană - situată de obicei în cadranul posterosuperior
- poate să nu fie suficientă pentru un drenaj complet.
- timpanotomie - în cadranul posteroinferior.
- asigură un drenaj eficient
În ambele faze există o hipoacuzie de transmisie
Otita medie acută supurată

În per. de rezoluţie - în cazurile depistate şi tratate la timp,simptomele prezente în

stadiile anterioare cedează treptat:
 febra şi durerea dispar
 starea generală se ameliorează
 otoreea- devenită mucoasă- este din ce în ce mai puţin abundentă
 cel mai greu cedează hipoacuzia,întreţinută de obstrucţia trompei.
Otita medie acută seroasă (exudativă)

 Persistenţa unui exudat steril în urechea

medie pe o durată de timp variabilă de la
episodul acut după tratamentul unei otite
medii acute supurate.
(2 săptămâni - 70%, 4 săptămâni - 20%, 8
săptămâni - 5%, 12 săptămâni - 5%)

 Otită medie cu exudat rezidual = persistenţa

exudatului în urechea medie - 16 săptămâni de la
episodul acut

 Otită medie cu exudat persistent - persistenţa

exudat după 16 săptămâni
Otita medie recurentă

 cel puţin 3 episoade de otită medie cu exudat în ultimele 6 luni sau 4 episoade în
ultimele 12 luni.

 formele recurente şi/ sau persistente de otită medie cu exudat → risc major de
otită colesteatomatoasă sau de hipoacuzie → în primii 3 ani de viaţă: tulburări în
achiziţiile de limbaj şi în procesul educaţional.
Otita medie acută
 Diagnosticul pozitiv
 Anamneza
 Examenul clinic
 Examenul timpanului prin timpanoscopie, timpanometrie, reflectometrie acustică,
 Biologic: hemograma, sindromul biologic inflamator
 Culturile obținute din exudatul nazofaringian pot reflecta etiologia otitei

Examenul ORL - evidentiază modificări ale timpanului:

• Hiperemie
• Opacifiere (pierderea luciului, ştergerea reliefului oscioarelor)
• Bombare
• Diminuarea motilității
• Otoree acută
Otita medie acută

 Diagnostic diferențial
 Rinofaringita acută
 Adenoidita acută
 Otoree: - prezența de lichid după o spălatură auriculară,
- otită externă,
- otită cronică acutizată
 Otita medie acută - tratament
Tratamentul simptomatic - combaterea febrei
- combaterea obstrucției nazale.
Combaterea febrei
- antitermice (Acetaminofen - Paracetamol 50 mg/kg/zi, în patru doze la interval de 6 ore, oral sau intrarectal)
 antiinflamatorii nesteroidiene (Ibuprofen 15-20 mg/kg/zi în 3 doze, la 8 ore)
 Aspirina NU este recomandată (sdr Reye: insuficienţă hepatică acută cu suferinţă neurologică).
 febra > 38,5-39 C - metode fizice care promovează termoliza fiziologică:
- descoperirea parţială a tegumentelor,
- împachetări,
- băi hipotermizante,
- ştergerea tegumentelor cu un burete înmuiat în apă.
Otita medie acută – tratament

Combaterea obstrucţiei nazale :

 umidifierea aerului
 aspirarea secreţiilor
 drenarea secreţiilor - la sugarii mici, prin plasarea acestora în decubit ventral sub
supraveghere continuă
 instilaţii nazale cu ser fiziologic 9‰, soluţii cu ser efedrinat 0,125-0,25% cu 15-
20 minute înaintea meselor şi înainte de culcare pe o perioadă de 4-5 zile.
 De EVITAT decongestionantele orale (antihistaminice şi agoniştii adrenergici).
 Rinoreea seroasă - dezinfectante argentice (Colargol 0,5%) 1 pic X 2-3 ori/zi în
fiecare nară, maxim 5 zile; administrare îndelungată - iritație (rinită) chimică.
 Otita medie acută - tratament
Otita medie acută - tratată de obicei în mod empiric, deoarece rar este identificat în practica clinică
patogenul specific prin timpanocenteză.
Tratamentul etiologic antibacterian:
 Amoxicilină (90 mg/kg/zi, în trei prize, po),
 Augmentin (50 mg/kg/zi, în trei prize, po),
 Cefaclor (50 mg/kg/zi, în două-trei priz, /po),
 Cefuroxim-axetil (20-30 mg/kg/zi în două prize),
 Claritromicină (15 mg/kg/zi, în două prize, po),
 Eritromicină (40 mg/kg/zi, în 4 prize, po).
 otita medie acută fără exudat - antibioterapie timp de 10 zile
 otita medie cu exudat: - antibioterapie timp de 14-21 zile
- se poate asocia Prednison 1 mg/kg/zi, în 2 prize/zi, 7 zile (antiinflamator)
Otita medie acută - tratament

 Tratamentul local
 Paracenteza timpanului
 Însămânţarea puroiului, cultură şi antibiogramă
 Spălături auriculare (2-3/zi) cu apă oxigenată sau altă soluţie antiseptică slabă.
 Otita medie acută - tratament

Terapia otitei medii seroase (exudative)

 Plasarea unui tub de timpanostomie (aerator transtimpanic)

Indicaţii - Când scăderea auzului persistă la 40 dB
- Tulburările de somn se asociază cu dureri auriculare intermitente și
senzație de plenitudine în ureche.
 Tratament antiinflamator (Fenspiridum, Ibuprofen sau Prednison) pe termen lung.
Antihistaminicele și decongestionantele sunt ineficiente.
 Adenoidectomia - metodă asociată cu plasarea tubului de timpanostomie la copiii peste 2 ani.
Tonsilectomia și/sau miringotomia NU sunt intervenții eficiente pentru otita seroasă.
Otita medie acută

Profilaxia otitei medii acute:

 Alimentație naturală prelungită,

 Evitarea expunerii la fum de țigară sau fum rezultat din combustia lemnelor,
 Educarea copiilor cum să sufle corect nasul
 Vaccinare antigripală în sezonul cu infecții virale respiratorii
 Vaccinare antipneumococică cu vaccin conjugat.
Otita medie acută - complicaţii

 Otoantrita (la sugar), otomastoidita (la copilul mare),

 Hipoacuzia (după otita medie cu exudat persistent).
 Labirintita (infectia urechii interne)
 Abces cerebral
 Meningita
 Paralizie n. facial
 Septicemie
 Cronicizarea cu surditate ulterioară (controlul școlarilor)
L.A. 2 ani,
otomastoidita
acută stangă
Otita medie acută - evoluție

 Vindecare
 Exudat rezidual (16-18 săptămâni)
 Timpanometrie patologică
Laringita acută (crupul)
 Laringita acută
 proces inflamator localizat la nivelul corzilor vocale şi laringelui, care evoluează
autolimitat (3-7 zile).

Susceptibilitatea vârstelor mici la obstrucţie laringiană rezultă din:

- dimensiunile reduse ale laringelui, mai ales în regiunea subglotică
- tendinţa edemului inflamator de a se extinde, datorită multiplelor formațiuni
limfoide din țesutul submucos

• Leziunea supraglotică - stridor care se modifică odată cu poziţia capului şi gâtului.

• Obstrucţia subglotică - stridor mai accentuat în timpul plânsului care diminuă până la
dispariţie în cursul somnului
Laringita acută – forme clinice

 Laringita acută catarală – simptome uşoare

 Laringita acută subglotică (crup viral)
 Laringita striduloasă (crupul spasmodic)
 Laringotraheita acută bacteriană Chevalier
 Laringita acută supraglotică = Epiglotita acută
 Laringita acută
(subglotică, crup viral)

 Frecventă la grupa de vârstă 1 - 6 ani, cu un vârf la 18 luni

 Aprox 15% din infecțiile de tract respirator superior la copil
 + simptome aferente unor infecţii respiratorii superioare asociate (ex.
rinofaringita, adenoidita acută etc).
 Incidența ridicată în sezonul rece de toamnă–iarnă
 Laringita acută - Patogenie

 Procesul inflamator acut, localizat cel mai frecvent

în regiunea laringiană subglotică (laringita acută
subglotică) şi a corzilor, induce eritem şi edem la
nivelul mucoasei
↓
- scade mobilitatea corzilor vocale,
- micşorează fluxul de aer generând
grade variate de hipoxie.
 Laringita acută - etiologie

Virală
 Parainfluenza virus Bacteriană
 Moraxella catarrhalis
 Influenza A și B virus
 Streptococcus pneumoniae
 Virus sincitial Respirator
 H.influenza
 Adenovirus
 Streptococ de grup A
 Rhinovirus
 Enterovirusuri
 Coxsackie Micotică
 Coronavirus
Laringita acută - Manifestări clinice

Debut
 Rinoree, faringită
 Grade variabile de febră
 Tuse
Progresiv în 12-24 ore → simptome tipice de afectare laringiană:
 stridor laringian, tuse lătrătoare
 disfonie,
 dispnee de tip inspirator de severitate variabilă, ±hipoxie
 polipnee la sugar.
 mai zgomotos la sugar şi vârsta mică prin particularităţile anatomice ale laringelui (calibru mic)
raportate la un edem laringian important.
Laringita acută - Manifestări clinice

Formele severe → elemente clinice specifice insuficienţei respiratorii:

 polipnee,
 tiraj suprasternal, supraclavicular
 bătăi ale aripioarelor nazale,
 cianoză periorală,
 dispnee severă,
 hipoxie (Sat O2 < 95%),
 tahicardie
 afectare neurologică variabilă (agitație psihomotorie sau somnolenţă).
 Laringita acută - Diagnostic pozitiv

 Clinic !!!
 investigaţiile biologice (hemoleucogramă, reactanţi de fază acută) - frecvent valori
normale.
 Laringoscopia - localizarea şi intensitatea procesului inflamator la nivelul laringelui; NU se
efectuează de rutină - în situaţiile atipice.
 Investigaţia radiologică a regiunii cervicale (imagine în “vârf de creion” în zona laringiană
îngustată prin edem) NU aduce date suplimentare decât în situaţiile în care se suspicionează alte cauze
de crup decât cea virală (ex. aspiratia de corp străin) sau în forma de boală atipică ( peste 50% din
copii= imagine radiologică normală)
Laringita acută - Diagnostic diferenţial

 Epiglotita
 Laringotraheobronșita acută,
 Laringomalacia (flaciditate a partii superioare a laringelui, care provoaca stridor)
 Stenoză laringiană subglotică,
 Malformaţiile vasculare
 Compresiunile tumorale cu localizare laringiană sau perilaringiană,
 Edem angioneurotic,
 Aspiraţie de corp străin,
 Abces retrofaringian sau periamigdalian
 Stridorul inspirator din tetania hipocalcemică ce poate apare în cadrul rahitismului (lipsesc semnele
de infecţie).
Laringita acută - Complicaţii

- Apar la 15% dintre pacienți

 Suprainfecţia bacteriană;
 Otită medie
 Afectarea căilor respiratorii inferioare
(laringotraheobronșită, pneumonie).
Laringita acută - Tratament

 Obiective:
 Menţinerea permeabilitaţii căilor respiratorii
 Ameliorarea inflamaţiei:
 La domiciliu
 liniştirea anturajului (anxietatea copilului generează atmosferă de panică în familie)
 evită contactul cu aerul rece prin deschiderea geamului în sezonul rece
 umidifierea caldă a camerei (aerosolii calzi produși de duş în camera de baie)
 hidratare prin aport suplimentar de lichide
 nebulizări sau aerosolizări cu soluţie salină
 antiinflamatoarele non-steroidiene (ex. Ibuprofen 20-30 mg/kg/zi);
 Laringita acută - Tratament
La spital – oxigenoterapie;
 Adrenalina 1:10000, 5 ml în nebulizare, indicată în formele medii şi severe. Efectul imediat de ameliorare este
însă de scurtă durată (aproximativ 2 ore).
Corticosteroizii
 ameliorează simptomatologia, reduc durata de spitalizare şi pot fi utilizaţi iniţial în asociere cu nebulizările cu
adrenalină.
 În funcție de severitatea formei de boală + asocierea elementelor de insuficienţă respiratorie acută:
 nebulizări cu Budesonide;
 Prednison sau Medrol – 1-2 mg/kg/zi : 3-4 prize po în formele uşoare/medii;
 Hemisuccinat de hidrocortizon (10 mg/kg/zi,iv/im : 4 prize la 6 ore),
cu efect imediat;
 Dexametazona (0,5-1 mg/kg/zi, iv/im : 2 prize) cu efect 48 ore, sau
 Metilprednisolon (1mg/kg/doza la 12 ore, iv);
Laringita acută - Tratament

 Traheostomia
 Numai în situaţiile de urgentă cu insuficiență respiratorie acută
 Când nu este posibilă intubaţia bolnavului.
 Intubaţia bolnavului va fi efectuată numai de medicul ATI sau ORL.

 Antibioterapia va fi abordată numai când s-a demonstrat microbiologic asocierea

infecţiei bacteriene.
Laringita acută

 Prognostic
 Majoritatea copiilor pot fi tratați la domiciliu
 În absenţa complicaţiilor, simptomatologia evoluează autolimitat cu vindecare
în 3-7 zile.
 5% apar simptome de gravitate
 LARINGITA STRIDULOASĂ (CRUPUL SPASMODIC)

 formă de boala non-inflamatorie a laringelui caracterizată prin edem al mucoasei

brusc apărut, ceea ce sugerează o posibilă determinare alergică decât virală.

Etiologia este incertă – alergică / virală.

Factori favorizanţi:
• alergici
• psihologici
• rahitismul
• spasmofilia
• paratrofia
 LARINGITA STRIDULOASĂ (CRUPUL SPASMODIC)

 Simptomele clinice apar brusc, aparent în plină sănătate, frecvent nocturn mai ales la
sugari şi copilul sub 3 ani:
 stridor
 voce răguşită;
 tuse lătrătoare;
 dispnee inspiratorie de tip obstructiv cu tiraj suprasternal;
 anxietate, tahicardie;
 tegumente reci şi umede;
 episoade intermitente de cianoză;
 ameliorarea rapidă până la dispariţie în decurs de câteva ore,
 LARINGITA STRIDULOASĂ (CRUPUL SPASMODIC)

 Tratament – nespecific:
 Liniştirea anturajului (afecţiunea fiind mai mult dramatică decât severă);
 Atmosferă caldă şi umedă;
 Comprese calde în regiunea cervicală anterioară;
 Instilaţii nazale cu ser fiziologic;
 Tratamentul spasmofiliei;
 Nu necesită antibioterapie;

 Evoluţia este spre remisiune spontană, totuşi în caz de persistență a

simptomatologiei se poate utiliza corticoterapia asociată ± antihistaminice.
 Epiglotita (laringita acută supraglotică)

 edem inflamator acut al epiglotei şi hipofaringelui

 urgenţă medicală !!!
 infecţie bacteriană rapid progresivă
 cuprinde regiunea de deasupra corzilor vocale, putându-se
ajunge la obstrucţia totală a căilor respiratorii.
Epiglotita - etiologie

 Este o afecţiune rară

 Poate apare la orice vârstă dar mai frecvent la 1- 6 ani, agentul etiologic fiind de
obicei Haemophilus influenzae tip B (95%)
 Streptococ grup A
 S. pneumoniae
 Haemophilus parainfluenzae
 S. aureus
Epiglotita - Manifestări clinice

 Debut busc cu febră, stridor, disfagie, dispnee inspiratorie,

anxietate, stare generală alterată, instalându-se rapid obstrucţia
respiratorie.
 În câteva ore copilul devine toxic, cu dificultăţi de deglutiţie şi
respiraţie.
 În perioada de stare copilul prezintă - febră înaltă, letargie, aspect
toxic.
Copilul preferă poziţia şezândă, cu capul înainte („în trepied”)
corpul aplecat înainte, gura întredeschisă şi protruzia limbii în
inspir.
 Epiglotita - Manifestări clinice

 Poziţia de decubit dorsal agravează semnele de insuficiență respiratorie (căderea

posterioară a epiglotei tumefiate).
 Prezintă disfagie, sialoree, stridor inspirator (dispnee inspiratorie, cu respiraţie
aspră, zgomotoasă, cornaj), tiraj supra şi substernal, supraclavicular şi intercostal,
voce înăbuşită, stinsă, fără disfonie.
 Treptat, copilul devine tot mai obosit, cu sete de aer, tahicardic şi hipoxic,
ajungându-se la o stare foarte gravă, cu paloare, cianoză, semne de insuficienţă
respiratorie, tulburări ale stării de conştienţă urmate de deces.
Epiglotita

Gesturi contraindicate !!!

Nu se asază copilul în decubit dorsal
Nu se examinează faringele
Laringoscopie ???
↓
Risc de laringospasm cu obstrucţie completă şi stop cardiorespirator
 Epiglotita – Diagnostic pozitiv

 La examenul clinic se constată moderată adenopatie laterocervicală .

 La ascultaţie murmurul vezicular este diminuat din cauza obstrucţiei.
 Examenul cu spatula și laringoscopia NU se vor efectua decât într-un serviciu de
specialitate - la copilul hipoxic aceste manopere pot produce laringospasm şi reflex vagal,
cu posibil stop cardio-respirator.
 Laringoscopia evidenţiază o epiglotă edemaţiată, roşie, zmeurie şi afectarea corzilor
vocale.
 Epiglotita - Explorări paraclinice

 Hemoleucograma: leucocitoză 15-25.000/mmc, cu

neutrofilie marcată.
 ˃ 90 % cazuri - hemocultura pozitivă pentru Haemophilus
influenzae.
 Radiografia gâtului, în incidenţă laterală, - „semnul
degetului mare”
 Radiografia se va face în condiţii adecvate, dotate cu
echipament necesar pentru a se putea efectua la nevoie
intubaţia sau traheostomia.
 Epiglotita - Diagnostic diferenţial

 Traheita bacteriană produsă de stafilococul auriu, Moraxella catarrhalis, Corinebacterium

difteriae, Haemophilus influenzae sau germeni anaerobi. Rară la copil; =
laringotraheobronşită “malignă”
 Aspiraţia de corpi străini - la copilul mic; crize de sufocare şi tuse, balans diafragmatic.
 Abcesul retrofaringean sau peritonsilar - hipersalivaţie, tulburări de deglutiţie, refluarea
lichidelor pe nas, capul în hiperextensie, trismus dar cu păstrarea vocii.
 Compresii intrinseci (papilom laringean, hemangiom subglotic) sau extrinseci (inel
vascular).
 Angioedem secundar unor reacţii anafilactice,
 Edem după intubare oro-traheală.
 Epiglotita - Complicaţii

 Procesul infecţios – diseminare:

 pulmonară (pneumonii, atelectazii, etc),
 meningeală (meningite),
 auriculară (otită medie acută, otomastoidită).
 Alte complicaţii posibile:
 Limfadenită cervicală,
 artrită septică,
 emfizem mediastinal, pneumotorax (după traheostomie)
Epiglotita - Tratament

 urgenţă medicală !!! – internare în secţie de terapie intensivă pediatrică !

 Copilul va fi poziţionat corect (poziţie şezândă),
 Oxigenoterapie
 Se vor evita manevrele intempestive care pot produce stop respirator.
 Intubaţie nazotraheală într-un serviciu de ATI în primele 48-72 de ore – pentru a
evita decesul. Detubarea se face după câteva zile.
 Traheostomia
 Intubaţia nazotraheală şi traheostomia sunt necesare în majoritatea cazurilor de
epiglotită şi se menţin până ce dispare edemul şi spasmul glotic.
Epiglotita

 Hemoculturi / culturi de pe suprafaţa epiglotei (după intubare!) / lichidul

cefalorahidian - germene cauzal - iniţierea terapiei antibiotice
 Tratamentul antibiotic vizează H. influenzae şi constă în administrarea de
 Ceftriaxone / Cefotaxim, 100 mg/kg iv în 2 prize
 Meropenem
 Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi
 Terapia antibiotică trebuie continuată încă 7-10 zile după detubarea copilului.
Epiglotita

 Administrarea de adrenalină racemică în aerosoli şi de corticosteroizi iv este

controversată.
 Profilaxia infecţiei cu Haemophilus influenzae - la toţi membrii familiei dacă
copilul bolnav are sub 4 ani + imunizat incomplet / are sub 1 an + nu a primit
vaccinarea primară / imunodeprimat.
 Personalul medical care s-a aflat în anturajul copilului bolnav - profilaxie
Rifampicină 20 mg/kg oral în doză unică timp de 4 zile.