SCOPUL EXPLORĂRII

FUNCŢIONALE PULMONARE
• Diagnostic pozitiv în patologia pulmonară cronică obstructivă şi
interstiţială
• Diagnostic funcţional în bolile pulmonare obstructive cronice
– Precizarea formei de boală după criterii funcţionale
– Evaluarea gradului de severitate
– Obiectivarea unor alterări funcţionale asociate cu manifestări clinice
discrete (ex. sindromul obstructiv distal)
• Monitorizarea stării funcţionale a bolnavului pulmonar cronic
– Evaluarea răspunsului la tratament (ajustarea schemei de tratament în
funcţie de evoluţia clinico-funcţională)
– Aprecierea pe date obiective a evoluţiei şi prognosticului bolii

• Aprecierea oportunităţii intervenţiilor chirurgicale

• Aprecierea gradului de invaliditate (expertiza capacităţii de muncă)
CLASIFICARE

BODYPLETISMOGRAFIE
SPIROMETRIE

CAPACITATE DE
DIFUZIUNE

ERGOSPIROMETRIE
 Volumele şi capacităţile pulmonare -
suportul morfologic al ventilaţiei pulmonare
 VOLUME PULMONARE
Spirografia
• Capacitatea vitală (CV) şi componentele
sale
= volumul de aer eliminat printr-un expir maxim ce
urmează după un inspir maxim.
– CV măsurată (actuală) se raportează la CV ideală
Valori normale: ≥ de 80 % din ideal
– Scăderea CV:
• Sindroame restrictive
 Pierderea de ţesut pulmonar distensibil,
 Creşterea reculului elastic pulmonar cu limitarea
expansiunii plămânului,
 Limitarea expansiunii toracice,
 Diminuarea spaţiului intratoracic,
 Limitarea mişcărilor diafragmului,
 Depresia centrilor respiratori,
 Disfuncţii nervoase sau musculare
• Sindroame obstructive severe
 Creşterea volumului rezidual în afecţiuni pulmonare
obstructive
DEBITE EXPIRATORII FORŢATE
Expirograma forţată
• Volumul Expirator Maxim pe Secundă
(VEMS)
= volumul de aer expulzat din plămâni în prima
secundă a expiraţiei maxime forţate, după un
inspir maxim
– VEMS-ul se raportează la VEMS ideal
Valori normale: ≥ de 80 % din ideal
– Scăderea VEMS-ului
• Micşorarea calibrului căilor aerifere
 Obstrucţia lumenului,
 Distrugerea structurilor elastice de susţinere,
 Scăderea volumelor pulmonare,
• Diminuarea forţei musculare

• Raportarea VEMS-ului la CV reprezintă

Indicele de Permeabilitate Bronşică
– Valori normale: ≥ 70%
– Scăderea IPB
• Sindrom obstructiv
DEBITE EXPIRATORII FORŢATE
Expirograma forţată
• Debitul expirator forţat mediu
între 25 % şi 75 % din CVF
(VEM25-75%)

– depinde numai de proprietăţile

mecanice ale plămânului:
rezistenţa la flux a căilor
aeriene distale şi de reculul
elastic pulmonar
– Valori normale: ≥ 65% din ideal
– poate decela obstrucţia uşoară la
flux în căile aerifere, atunci când
VEMS este normal.
DEBITE EXPIRATORII FORŢATE
Curba flux-volum
• Debitul expirator forţat maxim de
vârf
(PEF - peak expiratory flow)
= debitul maxim atins în cursul
expiraţiei maxime şi forţate.
– Repetabilitate: 0,67 litri/s, respectiv 40 l/min
– Patologic: scade atât în sindromul obstructiv cât
şi în cel restrictiv.

• alte debite expiratorii forţate

instantanee
= debitele de aer instantanee în
momentul când s-au eliminat 25%
(FEF25%), 50% (FEF50%) şi 75%
(FEF75%) din CVF
– La fel ca FEF25-75% aceste debite depind de
rezistenţa la flux a conductelor aerifere reculul
elastic al plămânilor
– Scăderea lor se întâlneşte în sindromul
obstructiv distal.
 MANEVRE RESPIRATORII –
Criterii de acceptabilitate
1. Start satisfăcător al expiraţiei (să nu fie ezitant sau fals
extrapolat)
2. Fără tuse în prima secundă a expirului forţat, sau alte
accese de tuse care în judecata personalului care efectuează
testul interferă cu acurateţea rezultatelor
3. Fără întrerupere precoce a expirului
4. Fără închiderea glotei (manevra Valsalva)
5. Fără pierderi de aer pe lângă piesa bucală
6. Fără obstruarea piesei bucale (limba/dinţii plasaţi în faţa
piesei bucale, deformarea piesei bucale prin muşcare)
7. Fără respiraţii suplimentare în cursul manevrei

Curbă acceptabilă = criteriile 1-7; Curbă utilizabilă = criteriile 1

şi 2
 MANEVRE RESPIRATORII –
Repetabilitate
• După ce obţinem 3 spirograme acceptabile
– Cele mai mari valori ale CVF, respectiv ale VEMS-ului nu
diferă între ele cu mai mult de 150 ml (în cazul CVF mai
mici de 1 l, diferenţa pentru ambii parametrii trebuie sa fie
mai mică de 100 ml)  testarea terminată

• Dacă criteriile de mai sus nu sunt îndeplinite se continuă

testarea până când:
– Ambele criterii de mai sus sunt îndeplinite prin analiza
unor spirograme acceptabile adiţionale
– Un număr de maxim 8 manevre a fost efectuat
– Subiectul nu poate continua
MANEVRE RESPIRATORII –
Standardizare
Efectuarea expirului forţat

NU
Sunt îndeplinite criteriile de acceptabilitate ?
DA
NU
Am obţinut 3 spirograme acceptabile ?
DA
NU
Sunt îndeplinite criteriile de reproductibilitate ?
DA
Se înregistrează valorile cele mai mari ale CVF şi VEMS
Se selectează manevra cu suma cea mai mare a CVF +
VEMS pentru determinarea altor indici

Salvarea a minim 3 manevre şi interpretare

 Testul de reversibilitate
• Se evaluează reversibilitatea obstrucţiilor la agenţi
bronhodilatatori inhalatori  amploarea răspunsului poate
sugera prezenţa hiperreactivităţii bronşice (astm bronşic)
• Protocol test bronhodilatator
• Reţinerea de la utilizarea de bronhodilatatoare înainte de testare cu
4 ore (pentru cele cu durată scurtă de acţiune), respectiv 12 ore
(cele cu durata intermediară sau lungă de acţiune)
• Efectuare unei testări bazale
• Administrarea inhalatorie de bronhodilatator (administrarea pe
spacer la intervale de 30 s a 4 doze de 100 mcg salmeterol sau 40
mcg ipratropium)
• Retestare la un interval de 10-15 min pentru beta2-agonist,
respectiv 30 min pentru agenţii anticolinergici
• Răspuns pozitiv
• Creşterea VEMS-ului cu > 12% şi > 200 ml faţă de valoarea iniţială
INTERPRETARE SPIROMETRIE
Diagnostic funcţional
• Tipul disfuncţiei ventilatorii
– Volumele pulmonare
• CV, CVF
– Debitele ventilatorii
• VEMS, PEF, FEF50, FEF75, FEF25-75
• VIMS, PIF, FIF50
– Raportul debite/volume
• VEMS/CV, FEF50/CV

• Gradul de severitate
• Răspunsul bronhodilatator
• Detalii particulare
INTERPRETARE SPIROMETRIE
Disfuncţii ventilatorii restrictive
• Boli pulmonare
- Pierdere de ţesut pulmonar
distensibil (rezecţii pulmonare,
pneumonii, atelectazii, abcese,
neoplazii)
- Creşterea reculului elastic
(pneumopatii interstiţiale difuze,
pneumoconioze, tuberculoza,
sarcoidoza, colagenoze)

• Boli extrapulmonare
- Patologia peretelui toracic
- Patologia pleurală
- Limitarea mişcărilor diafragmului
- Patologie neuro-musculară
- Depresia centrilor respiratori

• Cooperare dificilă
INTERPRETARE SPIROMETRIE
Disfuncţii ventilatorii obstructive

• Obstrucţii distale
- Astm bronşic
- BPOC
- Mucoviscidoză
- Patologie interstiţială (ex. sarcoidoza)

• Obstrucţii centrale
- Corpi străini
- Tumori endobronşice
INTERPRETARE SPIROMETRIE
Disfuncţii ventilatorii mixte
INTERPRETARE SPIROMETRIE
Tablouri funcţionale
INTERPRETARE SPIROMETRIE
Grad de severitate
 INTERPRETARE SPIROMETRIE
Algoritmi de diagnostic

Hiperreactivitate bronşică:
- moderat-severă PC20 < 1.0 mg/ml
- uşoară PC20 = 1.0 – 4.0 mg/ml
- “borderline” PC20 = 4.0 – 16.0 mg/ml
• Metoda pletismografică este un mijloc de investigaţie mai complex decât
simpla spirometrie deoarece permite masurarea capacitatilor pulmonare in
componenţa carora intră volumul rezidual (volumul de aer care nu poate fi
expulzat din plămâni nici după un efort expirator maxim).
– Modificări patologice:
• creşterea importantă a VR, creşterea concordantă a CRF, cu o creştere în mai mică
măsură a CPT caracterizează sindromul obstructiv cu hiperinflaţia pulmonară şi
emfizemul pulmonar
• creşterea importantă a VR, în condiţiile în care CPT este nemodificată apare în
sindromul obstructiv cu "aer captiv"
• în boala căilor aerifere mici poate să apară o creştere a VR şi a CRF.
• scăderea marcată a CPT, scăderea CRF şi scăderea în mai mică măsură a VR apare în
sindromul restrictiv de natură parenchimatoasă
• în sindromul restrictiv de natură extraparenchimatoasă VR este normal sau chiar
crescut, dacă pe lângă limitarea inspiraţiei apare şi o limitare a expiraţiei

• Factorul de transfer (TL) măsoară capacitatea de difuziune a plămânilor şi

este definit ca volumul de gaz, exprimat în ml, care difuzează prin membrana
alveolo-capilară într-un minut pentru un gradient de presiune parţială între
aerul alveolar şi sângele capilar de 1 mmHg.
– Modificări patologice: scăderea TLco cu mai mult de 20% faţă de valoarea ideală
reflectă
• fie reducerea suprafeţei de schimb pulmonar
– prin reducerea volumelor pulmonare (rezecţie pulmonară)
– prin distrugerea membranei alveolo-capilare (emfizem, fibroză alveolară)
– prin inegalitatea raporturilor ventilaţie-perfuzie
• fie îngroşarea membranei alveolo-capilare (edem interstiţial, fibroză interstiţială)
Te rog pune slide-ul de la tine cu traducere !!!
TESTAREA
CARDIOPULMONARĂ LA EFORT
– reprezintă testarea
performanţei la efort a unui
subiect pe baza unor
parametri cardiovasculari şi
respiratori în scopul:
• cuantificării non-invazive a limitelor
antrenamentului fizic (prag anaerob,
putere critică);
• diagnosticului cauzelor de limitare a
efortului (cardiace, pulmonare,
periferice);
• măsurării efectului unor intervenţii
terapeutice, etc.
Factori de influenţare a toleranţei la efort
PLĂMÂNI ŞI
CĂI RESPIRATORII MOTIVAŢIE
ANXIETATE

CARDIOVASCULAR

MUŞCHI
RESPIRATORI
MUŞCHI
PERIFERICI
Conditii patologice care pot limita
toleranţa la efort
 PARAMETRII CARE DEFINESC INTENSITATEA EFORTULUI
DA ! - reflectă capacitatea individuală de susţinere a efortui fizic
 LACTACIDEMIA [La-]  dezavantaj – este o metodă invazivă

 PRAGUL ANAEROB (PA, AT) nivelul V'O2 în momentul suplimentării

producţiei energie prin calea anaerobă, în cazul unui efort fizic susţinut
iniţial prin calea aerobă

 PUTEREA CRITICĂ  WR maximă pana la care V'O2max şi nivelul de

[La-] sanguin rămân relativ constante, permiţând efectuarea unui efort
fizic de lungă durată (~45 min), fără instalarea oboselii musculare

NU ! - utili doar pentru activităţi recreaţionale

 ECHIVALENŢI METABOLICI: 1 METs = V'O2 de 3,5 ml/kg/min
 la acelaşi nr.METs, subiecţii pot avea nivele diferite de [La-]
 % din V'O2max

 la acelaşi % din V'O2max, efortul se poate desfăşura sub nivelul PL

(subiecţi antrenaţi) sau peste PL (subiecţi neantrenaţi)
Protocol testare
• Protocol incremental
– Repaus
– Pedalare fără încărcare
60RPM; 3 min; VO2 ~ 500 ml
– Efort incremental
8 – 12 min (ideal 10 min);
5 – 25 W/min (rampa/trepte)
VO2 max. estimat (HANSEN)
[Î(cm) – Vârsta(ani)] x k
K = 20 ♂ / 15 ♀
– Perioada de revenire
2-3 min
Protocol testare
• Parametrii de bază
– Ventilaţia (VE)
– Consumul de O2 (VO2)
– Eliminarea de CO2 (VCO2)
– Frecvenţa cardiacă
• Parametrii derivaţi
– Prag anaerob (PA)
– Echivalenţii respiratori (EQCO2, EQO2)
– Pulsul de O2 (VO2/HR)
– Raportul de schimb respirator (RER)
– Capacitatea aerobă (dVO2/dWR)
• Parametri adiţionali
– Gazele arteriale (PaO2 şi PCO2)  ventilaţia
spaţiului mort (VD/VT) şi gradientul alveolo-
arterial de O2 (P(A-a)O2)
– Saturaţia arterială cu O2
– PETCO2 şi PETO2
– Bucla dinamică flux volum
– EGC
– Lactat seric
Interpretare
Intensitatea efortului şi
toleranţa la efort

- Moderat
sub PA (pragul anaerob)
aerob
- Greu
între PA şi PC (puterea critică)
anaerob cu posibilitate performării
de durată
- Sever
- peste PC
- anaerob cu epuizare rapidă
Interpretare
 Analiza gazelor sanguine si a
parametrilor acido-bazici
• Presiunea parţială a O2 în sângele arterial (PaO2) se măsoară în
sângele total recoltat în condiţii anaerobe (prin puncţie arterială)
folosind un electrod de platină acoperit cu o membrana de
polipropilen, cu care reacţionează O2.
– Valorile normale variază cu vârsta între 80 - 100 mm Hg.

• Saturaţia cu oxigen a sângelui arterial (SaO2) se măsoară prin

puls-oximetrie, investigaţie care se bazează pe faptul că
hemoglobina absoarbe mai multă lumină în spectrul roşu decât
oxihemoglobina.
– Valoare normală 95 - 97%.

• Presiunea parţială a CO2 în sângele arterial (PaCO2) se

determină cu ajutorul unui electrod de sticlă acoperit cu o
membrană în care CO2 se combină cu apa formând H2CO3.
– Valorile normale: 38 - 42 mm Hg.
 Analiza gazelor sanguine si a
parametrilor acido-bazici
Insuficienta respiratorie (IR)= alterarea schimburilor gazoase pulmonare care se
însoţeşte de modificarea presiunii parţiale a gazelor sanguine respiratorii

Clasificare IR:
1. In funcţie de gazele a căror schimb este afectat
IR PARŢIALĂ (este afectat doar schimbul pentru O2):
 Pa O2 < 60 mmHg (HIPOXEMIE)
 Pa CO2 norm./  < 40 mmHg (NORMO/HIPOCAPNIE)
IR GLOBALĂ (este afectat schimbul pentru O2 şi CO2):
 Pa O2 < 60 mmHg (HIPOXEMIE)
 Pa CO2 > 50 mmHg (HIPERCAPNIE)

2. In funcţie de condiţiile de apariţie:

IR MANIFESTĂ (modificările gazelor sunt prezente şi în repaus)
IR LATENTĂ (modificările gazelor apar numai în efort)
• UŞOARĂ (eforturi > 100 W/s)
• MEDIE (eforturi = 50 -100 W/s)
• SEVERĂ (eforturi < 50 W/s)