OSTEOMIELITA

REUMATISMUL ARTICULAR
ACUT
ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ
Curs nr. 5 PRP
Osteomielita este cea mai frecventă
manifestare infecţioasă a aparatului locomotor.
Este o afecţiune specifică copilăriei.
Etiologie: este o infecţie determinată, în 90%
din cazuri, de stafilococul auriu (în 10% din
cazuri este determinată de alţi agenţi patogeni
– stafilococ alb, streptococ, bacil tific etc.).
Frecvenţa cea mai mare este la copiii cu vârsta
cuprinsă între 5-14 ani, însă există cazuri şi la
vârstele mai mici sau mai mari. Este mai
frecventă la băieţi.
În cele mai multe cazuri este localizată la
nivelul femurului sau tibiei.
Patogenie: iniţial există un focar infecţios în
organism (dentar, amigdalian, plagă
suprainfectată, stafilococie cutanată etc.), apoi
infecţia se generalizează (se produce o
septicemie), apărând localizările scheletice.
 Leziuni anatomopatologice:
 la început este prezent un edem la nivelul regiunii diafizoepifizare a
oaselor lungi;
 la acest nivel se formează o colecţie purulentă localizată iniţial în
centrul osului, după care aceasta migrează, prin canalele Haversiene,
subperiostal;
 după un interval de timp, colecţia perforează periostul şi va migra,
printre grupurile musculare, până la nivel subtegumentar;
 de aici va fistuliza, eliminându-se la exterior.
Paralel cu această evoluţie, procesul inflamator prezent la nivelul
ţesutului conjunctiv intraosos va produce necrozarea acestuia; astfel
apare devitalizarea unei zone din substanţa minerală, care va fi
izolată sub forma unui sechestru; osul va prezenta o reacţie de
scleroză, prin impregnare în exces cu săruri de calciu, devenind
foarte dur; canalul medular dispare, din loc în loc rămânând cavităţi
care conţin sechestre.
Procesul distructiv osteomielitic poate provoca dezlipirea epifizei de
la nivelul cartilajului de creştere, luxaţii, fracturi spontane.
Simptomatologie:
• Debutul este zgomotos, în plină stare de sănătate instalându-
se brusc următoarele: febră mare (39°-40°C); cefalee;
vărsături; puls tahicardic şi filiform; starea generală se
alterează rapid; chiar delir.
• Semnele locale apar după câteva zile: atitudine particulară a
segmentului afectat (este antialgică şi facilitatoare, într-un
oarecare grad, al mobilităţii locale); segmentul afectat este
uşor tumefiat; dureri care iniţial sunt foarte mari şi după ce
colecţia purulentă a perforat periostul, diminuează mult în
intensitate; adenopatie regională; mişcările articulare sunt
foarte mult limitate.
• După fistulizare şi eliminarea colecţiei purulente: starea
generală se ameliorează rapid; scade febra; mişcările
articulare au un grad mai mare de amplitudine.
 Examenul radiologic
Semnele radiologice apar după 14 zile de la
debutul afecţiunii, la început fiind discrete şi
după 4-6 săptămâni devenind foarte clare:
osteoporoză a regiunii metafizare;
osificare a periostului;
zone de distrucţie osoasă (apar după câteva
săptămâni), în mijlocul cărora încep să se
delimiteze sechestre;
scleroză osoasă, cu îngroşarea compactei osoase
şi dispariţia canalului medular.
 Formele clinice pot fi clasificate astfel:
 forme acute (toxică; septică; subacută; a sugarului)
 forme cronice (prin cronicizarea unei forme acute; cronică de la început;
abcesul osos).
• Osteomielita toxică: caracteristici - starea generală este foarte gravă;
fenomenele inflamatorii şi semnele locale sunt discrete.
• Osteomielita septică: este forma descrisă mai sus.
• Osteomielita subacută: caracteristici - febră mai mică (38,5°-39ºC); toate
semnele sunt mai atenuate; evoluţia este mai scurtă.
• Osteomielita sugarului: caracteristici - este frecventă la sugarul mic, datorită
infecţiilor din perioada neonatală sau a infecţiilor respiratorii; este o formă
foarte gravă; cel mai frecvent (60-70% din cazuri) este dată de o infecţie
streptococică; foarte frecvent este localizată la nivelul extremităţii superioare
a femurului provocând o artrită supurată coxofemurală.
 Osteomielita cronică
• Osteomielita prin cronicizarea unei forme acute.
- durere locală;
- hipotrofie musculară;
- în evoluţie prezintă acutizări periodice cu simptomatologia din forma
acută.
• Osteomielita cronică de la început:
- faza acută lipseşte;
- apar brusc dureri locale;
- după un timp scurt apare colecţia purulentă care fistulizează şi se
menţine timp îndelungat.
• Abcesul osos:
- nu există faza acută,
- fenomenele inflamatorii locale şi fistulizarea;
- există o cavitate osoasă bine delimitată plină cu puroi,
- reacţie periostală minimă şi dureri la nivelul diafizei, deseori
meteorosensibile.
 Evoluţie: faza acută este urmată, după câteva
săptămâni, de faza cronică (în majoritatea
cazurilor).
Faza cronică are o durată de câteva luni până
la câţiva ani; poate fi întreruptă de noi faze acute,
de obicei mai puţin grave şi de scurtă durată.
Odată cu eliminarea sechestrelor supuraţia
dispare, bolnavul crezând că se vindecă;
vindecarea, însă, este aparentă deoarece local
focarul rămâne latent.
 Tratament
• Tratament medicamentos: antibiotice.
• Tratament chirurgical: pentru eliminarea colecţiei purulente
sau a sechestrelor.
• Tratament ortopedic: imobilizare în atelă gipsată (pentru
asigurarea repausului funcţional).
• Kinetoterapie:
Se recomandă kinetoterapie postoperatorie (niciodată în
perioada acută).
o Contracţii izometrice pe timpul imobilizării.
o Mobilizarea segmentelor învecinate.
o Tonifiere musculară.
o Reluarea mersului – după 3 luni de la intervenţia
chirurgicală.
 REUMATISMUL INFANTIL
Reumatismul articular acut (RAA)
Reumatismul articular acut este o afecţiune inflamatorie acută
a ţesutului conjunctiv, cu manifestări multisistemice,
secundară unei infecţii respiratorii superioare cu streptococ-
hemolitic.
Iniţial are loc o infecţie amigdaliană sau faringiană, cu
streptococ - hemolitic (este un streptococ din grupul A). După
un interval liber cu o durată de 1-3 săptămâni se pot instala,
ca o reacţie alergică la infecţia streptococică, un reumatism
articular acut sau o glomerulonefrită acută.
Incidenţă: cele mai frecvente cazuri apar la copiii cu vârsta
cuprinsă între 5-15 ani (deoarece în această perioadă sunt
contactate cele mai frecvente infecţii streptococice), însă
reumatismul articular acut a fost descris şi la sugari, şi la
adulţi.
 Simptomatologie
Reumatismul articular acut este
caracterizat de existenţa unor leziuni
inflamatorii articulare (mai ales la
nivelul sinovialei), localizate în special la
nivelul articulaţiilor mari (umăr, cot,
genunchi), cu caracter migrator
(inflamaţia durează 2-3 zile la nivelul
unei articulaţii, dispare şi reapare la altă
articulaţie).
Simptomatologia este structurată în
manifestări majore şi manifestări minore,
existând o schemă de cuantificare a
acestora în cadrul diagnosticului de
reumatism articular acut.
 Manifestări majore:
• Artrită: de obicei afectează articulaţiile mari şi
are caracter migrator. Articulaţia este
dureroasă la mobilizare. Sunt prezente semne
de inflamaţie locală – articulaţia este
tumefiată; tegumentele sunt calde şi
eritematoase; pot apare dureri (mialgii) pe
muşchii flexori ai segmentului respectiv.
• Cardită: reprezintă afectarea cardiacă. Se
poate manifesta prin tahicardie,
cardiomegalie, sufluri cardiace, insuficienţă
cardiacă congestivă. Formele clinice de
cardită sunt: endocardita; miocardita;
pericardita; pancardita (este cea mai severă
formă de cardită, deoarece cuprinde afectarea
endocardului, miocardului şi pericardului).
 Manifestări majore
• Coree: reprezintă afectarea sistemului
extrapiramidal. Se caracterizează prin labilitate
emoţională; mişcări involuntare, necoordonate,
bruşte asociate cu senzaţie de slăbiciune musculară
la unul sau la mai multe membre şi grimase faciale.
• Eritem marginat: prezenţa acestuia sugerează o
formă gravă de reumatism articular acut. Este o
erupţie maculară cu centrul clar, nepruriginoasă,
localizată mai ales la nivelul trunchiului. Se
estompează treptat şi dispare la aplicarea de
căldură locală.
 Manifestări minore
Febră (38°-39ºC); artralgii; existenţa unui alt puseu reumatismal în
antecedentele copilului.
Evoluţie: perioada acută durează aproximativ 3 luni (6 luni în cazul în
care există şi cardită). La bolnavii cu reumatism articular acut există
tendinţa de apariţie a unor pusee reumatismale recurente după orice
infecţie cu streptococ din grupul A. Rata mare de pusee recurente
reumatismale după o infecţie streptococică se menţine timp de 5-10 ani
după infecţia iniţială.
• La nivelul articulaţiilor fenomenele inflamatorii dispar, lăsând o
articulaţie perfect normală (deci fără sechele).
• La nivelul muşchilor rămâne o hipotrofie musculară, care se poate
recupera în timp (deci fără sechele definitive).
• La nivelul endocardului rămân leziuni sechelare definitive – leziuni
valvulare stenotice (boala reumatismală cronică). De obicei, acestea
sunt reprezentate de stenoza mitrală; insuficienţa mitrală; insuficienţa
aortică.
Cea mai frecventă este stenoza mitrală.
Reumatismul articular acut (RAA)
Prognostic: Reumatismul articular acut este
o boală potenţial severă datorită sechelelor
valvulare sau miocardice definitive.
Profilaxia este cea mai importantă pentru
reumatismul articular acut. Aceasta presupune
tratarea corectă (cu Penicilină injectabilă timp
de 10 zile) a fiecărui puseu acut de infecţie cu
streptococ din grupul A.
 Tratament
• Tratament medicamentos: antiinfecţios,
antiinflamator.
• Psihoterapie: pentru starea de anxietate prezentă la
pacienţi şi aparţinătorii acestora.
• Educaţie sanitară: oferirea de date în legătură cu
faptul că reumatismul articular acut nu necesită
modificări majore ale stilului de viaţă al copilului
bolnav şi al familiei acestuia şi că această afecţiune
are o evoluţie lungă pe parcursul căreia pot apare
complicaţii.
 Tratament kinetic
Kinetoterapie locală
În perioada inflamatorie:
• Repaus articular la pat: în formele fără cardită acesta se menţine timp de 1-2
săptămâni; în formele cu cardită, în funcţie de gravitate, se va menţine timp de 2-
10 săptămâni.
• Masaj superficial cu unguente antiinflamatorii, efectuat deasupra articulaţiei
afectate.
După retragerea procesului inflamator:
• Mobilizări analitice timp de 6 săptămâni în formele fără cardită şi timp de 3-6 luni
în formele cu cardită.
Kinetoterapie generală
Se efectuează pentru creşterea reactivităţii organismului.
• exerciţii fizice complexe, cu efort dozat prin probă cardio-vasculară de efort:
genuflexiuni, scăriţă.
• exerciţii respiratorii.
• mers şi alergare uşoară.
• cură de teren.
• participarea la unele jocuri sportive (dar fără competiţii).
 ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ
Artritele cronice juvenile sunt
afecţiuni inflamatorii debutând
înainte de 14 ani, cu o perioadă de cel
puţin 3 luni când este dificil de găsit
cauza.
Prognosticul bolii este legat de
evoluţia atingerii articulare.
Debutul şi evoluţia sunt atât de
diferite la diferiţi copii încât este greu
de standardizat programul de
reeducare, care trebuie cu atenţie
adaptat fiecărei forme, stadiu evolutiv
şi la fiecare localizare articulară.  
 Forme clinice
Artrita cronică juvenilă este o boală generală exprimată local la nivel cu 3-4
subgrupe. Anumite forme se găsesc numai la copilul mic:
• Forma sistemică
Atinge preferenţial copilul de 4-5 ani, uneori şi sugarul (ambele sexe) şi se
caracterizează de semne generale (febră) şi manifestări extra-articulare – cu
semne cutanate şi uneori viscerale. Simptomul articular poate apărea imediat
sau mai târziu faţă de debutul zgomotos, fiind şi el spectaculos prin prezenţa
clară a inflamaţiei (r,c,d,f-l), localizat la nivelul membrelor, coloanei cervicale
mai ales.
• Forma poliarticulară se manifestă la mai mult de 4 articulaţii şi survine la
copilul peste 10 ani şi mai mult la fete.
• Forma mono-/ oligoarticulară este întâlnită tot la copilul sub 4 ani, de sex
feminin şi prezentă la mai puţin de 3-4 articulaţii. Ea evoluează în absenţa
semnelor generale, semnele prezente la membrele inferioare: genunchi, călcâi,
fiind însoţite de uveita anterioară, care rămâne complicaţia de temut a acestei
forme.
• Artritele asociate cu HLA B27 reprezintă grupul mai recent înscris în
clasificarea ACJ, găsit la baiatul de peste 10 ani.
 ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ
Evoluţia ACJ.
• Iniţial este prezentă sinovita acută (durere vie, care
creează atitudine antalgică, tumefierea articulaţiei, căldură
locală, funcţionalitatea articulară oprită şi secundar
apariţia amiotrofiei). Evoluţia poate fi bună sub tratament
antiinflamator, chiar şi după 2-3 pusee inflamatorii.
• Regresia inflamatorie este incompletă instalându-se
sinovita cronică(durere moderată, mers şchiopătat
discret, chiar şi o anumită postură antalgică, care pot trece
şi neobservate – local: tumefiere secundară şi ulterior
amiotrofie păstrată). Semnele inflamatorii difuzează în
capsulă, inserţii tendinoase, evoluţia continuînd, apar
leziuni cartilaginoase cu redori secundare în timp.
 Evaluare
Durerea absentă – poate fi provocată de mobilizarea pasivă, de mişcările
active, iar când e prezentă persistă şi în repaus.
Tumefacţia articulară datorată:
• revărsatului lichidian minor se observă la genunchi, pumn, cot;
• fenomenului proliferativ sinovial, care se palpează ca un ţesut de
consistenţă elastică, spongios, acoperind relieful articular;
• inflamaţia difuzează dincolo de articulaţie şi se palpează edem periarticular,
sugerând bursite, tenosinovite (tumefacţie mobilă cu mobilizarea activă),
tendinite. Starea inflamatorie se poate aprecia şi nota: tumefacţie minimă
localizată, tumefacţie moderată, tumefacţie importantă sau poate fi pur şi
simplu apreciată prin măsurarea circumferinţei articulare.
• Aceste examinări şi măsurători trebuie repetate la intervale regulate, pentru
diferenţierea limitărilor adevărate ale jocului articular, de retracţiile
precoce care sunt redate în procente faţă de normal: fără limitare sau cu
25% limitare sau 50% sau nici pic de mobilitate (s-a instalat redoarea).
 Evaluare
• Stabilitatea articulară afectată prin proliferarea sinovială, distensia
ligamentară, retracţiile secundare inflamaţiei şi mai ales la nivelul anumitor
articulaţii: genunchi (instabilitate laterală sau posterioară) pumn,
metacarpofalangiene, interfalangiene.
• Amiotrofia survine precoce şi se măsoară uşor - circumferinţa membrelor
prin comparaţie – când atingerea este unilaterală.
Repercursiuni la distanţă:
• atitudine vicioasă a articulaţiilor homo-/ contro-laterale, la început
reductibile total, dar retracţia capsulei şi tendoanelor se organizează
progresiv;
• amiotrofie şi pierdere de forţă musculară prin deficit de utilizare;
Bilanţul funcţional: analizează defectele şi caută posibilităţile de corecţie
a gesturilor cotidiene, de care copilul trebuie să fie capabil în funcţie de
evoluţia sa psihomotorie.
• Aprecierea comportamentului copilului şi a posibilităţilor sale de cooperare,
a nivelului său de înţelegere, evaluarea aptitudinii şi voinţei familiei de a
urma măsurile terapeutice propuse în timp ce completăm acest bilanţ.
 Protocolul recuperator
• trebuie adaptat fiecărui caz, forme, fiind unul
dintre protocoalele imposibil de standardizat;
• porneşte de la bilanţul analitic meticulos alcătuit
şi modificat după evoluţia deseori imprevizibilă;
• îşi propune obiective şi găseşte mijloacele de
readaptare recuperatorie în funcţie de forma
bolii, intensitatea manifestărilor şi limita
psihologică de suportabilitate a fiecărui copil.
 TRATAMENT RECUPERATOR
Recuperarea previne sau tratează manifestările
articulare cu consecinţele lor, limitând răsunetul
afecţiunii asupra activităţilor cotidiene ale copilului şi
bazându-se pe anumite principii valabile în mai multe
grupe de entităţi patologice:
• tratament iniţiat precoce;
• program zilnic integrat firesc în activitatea cotidiană;
• adaptarea exerciţiilor la anomalia de tratat, deci variaţia
se impune şi pentru a evita oboseala, plictiseala;
• adecvarea manevrelor fără a risca în forţă sau în
ortezare neadoptată pentru a evita discomfortul
copilului şi aşa sâcâit de dureri şi limitări funcţionale.
 TRATAMENT RECUPERATOR
Obiective:
I. Reducerea procesului inflamator printr-un tratament adecvat
antiinflamator pe cale generală, locală.
• În afara puseului evolutiv, pacientul nu trebuie obligat să stea la pat.
Posturi antalgice corecte: o pernuţă sau jucărie de pluş până la
confecţionarea ortezei sub genunchi sau anti-equin, în flexie la
membrele superioare. Ortezele de repaus combat durerea, prevenind
contracturile şi prezervă poziţia funcţională în articulaţie.
• Orteza trebuie să imobilizeze articulaţia atinsă şi cele vecine pentru
limitarea contracţiei muşchilor biarticulari. Ea va fi purtată
permanent.
• Aplicaţiile reci se menţin 15- 20 de minute o dată sau de două ori pe
zi după şedinţa de mobilizare. Articulaţia poate fi cufundată în baie la
37 de grade pentru facilitarea mişcărilor.
Posturile corecte rămân un aliat bun şi kinetoterapeutul le va indica
– repaus în D.V. pt. evitarea flexum-ului de şold.
II. Păstrarea sau refacerea gradelor de libertate în articulaţii
Ortezele se scot de câteva ori pe zi pentru mobilizări spontane sau ajutate când
copilul nu-şi poate deplasa singur segmentele de membru. Sunt de preferat
exerciţiile în apă.
În faza cronică :
• fizioterapie antiinflamatorie + antalgică;
• masaj la distanţă de articulaţia bolnavă pentru a induce o relaxare, o stare de
bine în membrul afectat;
• mobilizări pasive, blânde din aproape în aproape spre articulaţia inflamată
cronic – simultan tracţiune şi alunecare a pieselor articulare, respectând
conformaţia structurală, cartilajele de creştere (!!!);
• întinderea elementelor capsulo-ligamentare;
• mobilizările active când copilul înţelege şi poate.
Când începe să se instaleze un grad de redoare, se trage blând, se menţine în
postura nou obţinută şi iar se trage şi iar se menţine cu atenţie.
Posturile manuale respectă fiziologia articulară, respectând tensiunea de
menţinere în raport cu mărimea articulaţiei tratate şi preced ortezele de
corecţie mărind progresiv amplitudinea articulară pe măsură ce este câştigată.
• Aceste mobilizări şi posturări se fac blând, cu atenţie maximă pentru a proteja
fragilitatea osoasă şi cartilajele de creştere; a evita falsa corecţie; a surprinde un
puseu inflamator.
III. Restabilirea controlului muscular prin contracţii izometrice
chiar şi în puseul inflamator, la un copil de 3-4 ani stabilizări ritmice, se
poate şi cu articulaţia imobilizată în orteze. La cei mai mici copii,
mobilizarea activă sau activ-ajutată este posibil să asigure întreţinerea
musculară minimă.
În faza subacută există posibilitatea pierderii simţului kinestezic la
copilul mic. Tehnicile precedente rămân valabile şi în acest stadiu, cu
aceleaşi precauţii. Putem alcătui secvenţe din programul Bobath,
exerciţii pe minge , variante de Kabat când copilul are vârstă
corespunzătoare. Jocul în apă este acceptat.
Ergoterapia este bine primită de copil şi jocul cu plastilina caldă, geluri
colorate calde atunci când atingerile inflamatorii se petrec la nivelul
mâinii (în faza acută jucării reci, plastilină şi geluri scoase din congelator
sunt bine suportate în joc).
În faza de remisiune – lucrul cu muşchii are menirea să corecteze
defectele reziduale (de sprijin unipodal, desfăşurarea paşilor, anomalii
ale prizei manuale).
Copilul va fi încurajat la activităţi sportive : volei, fotbal, bicicletă,
alergat, mers cu figuri-balerină, manechin.
IV. Prevenirea consecinţelor la distanţă la
nivelul articulaţiilor aflate în lanţ cinematic cu
articulaţia artritică se face cu exerciţiile amintite.
Kinetoteraputul are şi menirea să anticipeze în
strategia sa terapeutică pentru menţine
funcţionalitatea în limitele necesare autonomiei
pacientului.
!!!La formele poli-articulare: prezervarea şoldului
+ genunchiului necesare verticalizării (orteza e
planul înclinat, planul de verticalizare), iar când
aceasta nu s-a produs respectăm posturile
vicioase stimulând copilul să-şi găsească un
compromis de echilibru.
Mulţumesc pentru atenţie!