POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)

DR. CLAUDIA TEODORESCU

 MOTTO:

“drumul spre fericire presupune trei secrete:

hotarare, efort si timp” Dalai Lama

ETAPELE EXAMENULUI CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

 ANAMNEZA
 EXAMENUL FIZIC/CLINIC GENERAL
 EXAMINAREA SI EVALUAREA FUNCTIONALA A

ARTICULATIILOR (inspectie , palpare, mobilizare activa

si pasiva)

DR. CLAUDIA TEODORESCU

 Regulile examenului articular :
 priveste (inspecteaza),
 simte (palpeaza),
 mobilizeaza,
 masoara si compara cu partea opusa.
Bolnavul asezat in decubit dorsal este examinat incepand cu
membrele superioare in mod centripet: maini coate umeri
cutia craniana fata articulatiile temporomandibulare
segmentul lombar articulatii sacroiliace sacrul coccigele.

Membrele inferioare sunt examinate centrifug: sold genunchi picior.

DR. CLAUDIA TEODORESCU

CLASIFICAREA ARTICULATIILOR

DUPA GRADUL DE MOBILITATE

ARTICULATII FIXE SAU SINARTROZE ( sincondroza , sindesmoza, sinostoza )

AMFIARTROZELE ( articulatii semimobile )

DIARTROZELE ( articulatiile mobile )

DR. CLAUDIA TEODORESCU

 SEMIOLOGIA ARTICULATIILOR
 DURERE ( dolor)
 REDOARE ARTICULARA
 IMPOTENTA FUNCTIONALA
 TUMEFACTIE ( tumor)
 CALDURA (calor)
 ROSEATA (rubor)
 HIPOTROFIE / ATROFIE MUSCULARA
 TULBURARI DE SENSIBILITATE

DR. CLAUDIA TEODORESCU

 3 Noiembrie 2017

POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)

1.DEFINITIE
2.EPIDEMIOLOGIE
3.ETIOPATOGENIE
4.ANATOMIE PATOLOGICA
5.TABLOU CLINIC
6.DIAGNOSTIC CLINIC SI FUNCTIONAL-criterii ARA
7.TRATAMENT
8.CONCLUZII

DR. CLAUDIA TEODORESCU

1. DEFINITIE PR

initial incadrata ca o boala inflamatorie , localizata, cronica,

recurenta ce se caracterizeaza printr-o inflamatie de tip infiltrativ /
proliferativ la nivelul sinovialei articulare si exprimata clinic prin
artrita ce poate cuprinde mai multe articulatii de unde si denumirea
de poliartrita;
 in present este redefinita ca o afectiune inflamatorie sistemica
care se manifesta predominant la nivelul articulatiilor sinoviale
(diartrodiale) unde se deruleaza un proces inflamator cronic care in
evolutie conduce la distructii osteo-articulare ce sunt progresive ,
ireversibile determinand in final un deficit functional semnificativ.
2. EPIDEMIOLOGIE

2.1. INCIDENTA
2.2. PREVALENTA
2.1. INCIDENTA

anuala PR este diagnosticata la 40 cazuri noi femei / 20

cazuri noi barbati la 100000 de locuitori.
2.2. PREVALENTA

 0,5-1% valabil pentru rasa alba ;

 mai mare in zona nord-europeana si in America de Nord
comparativ cu zona sud-europeana , Asia si Africa;
 este frecventa in tarile cu climat umed si rece;
 prevalenta imbolnavirilor este in favoarea sexului feminin,
respectiv este de 2-3 ori mai intalnita la acestea; F/B=3/1
 poate aparea la orice varsta , dar cel mai frecvent debutul se

produce pe grupa de varsta 50-75 ani.

3.ETIOPATOGENIE

3.1. FACTORI DE RISC INTRINSECI

3.2. FACTORI DE RISC EXTRINSECI

 in ciuda progreselor majore din ultimile decenii cauza bolii
nu este cunoscuta;
 PR este considerata o boala cu un determinism complex
multifactorial;
 aparitia sa se coreleaza cu actiunea unor factori de risc
(factori genetici, factori hormonali ) ce apartin organismului
gazda (genotip susceptibil) unde se creeaza un teren
predispozant, pe fondul caruia intervin si factorii de mediu
(fumat, infectii) implicati in declansarea bolii.
3.1. FACTORI DE RISC INTRINSECI (ce tin de organismul gazda/ non-

modificabili):

 factori genetici: ereditari (exista agregare familiala in unele cazuri);

 factorul endocrin are un rol permisiv explicand frecventa mai mare

a PR la femei prin efectul stimulator al hormonilor estrogeni

asupra sistemului imun;

 greutatea mai mare la nastere (peste 4-4,5kg) se asociaza cu
o crestere de 2-3 ori a riscului de aparitie al PR , probabil
prin disfunctia axului hipotalamo-hipofizar;
 reducerea riscului de PR in cazul femeilor care au avut o
sarcina sau in cazul alaptarii cu o durata mai mare de 1an;
 riscul PR poate creste postpartum;
 in timpul sarcinii semnele clinice ale PR sunt mai reduse;

 rezultate neconcludente in cazul consumului de

anticonceptionale.
3.2.FACTORI DE RISC EXTRINSECI (modificabili, ce tin de
mediu):
Stil de viata:
 fumatul: exista o puternica asociere a PR mai ales in formele
severe de boala;
 alcoolul reduce riscul de PR;

 obezitatea si relatia cu PR este controversata;

 expunerea la SiO2 creste riscul de PR.
 Factori infectiosi:

 boala parodontala a fost / este asociata cu PR;

 existenta unui proces infectios in antecedente cum ar fi

infectiile de focar bacteriene: streptococ hemolitic,

stafilococ, virus Epstein-Barr, bacilul KOCH;

 Factori legati de statusul socio-economic:

 asocierea inversa intre statusul socio-economic si risc

aparitiei PR ;

 cresterea de 2 ori a riscului de boala pentru categoriile cu

nivel redus de pregatire.

4.ANATOMIE PATOLOGICA

 d.p.d.v. clinic si morfopatologic articulatia este structura

anatomica si predominant interesata in procesul morbid;

 principalele leziuni in PR sunt localizate la nivelul

articulatiilor mobile;

 procesul incepe cu o sinovita inflamator-exudativa care

progreseaza spre o forma proliferativ / infiltrativa ;

   schematic in suferinta articulara din PR se deosebesc 3
momente evolutive: sinovita inflamatorie, distructia
cartilajului, fibroza;

distructia cartilajului

sinovita inflamatorie fibroza

  in final se descriu atat leziuni articulare cat si leziuni
extraarticulare.
Leziuni articulare

Inflamatia articulara din PR este initial localizata la nivelul

membranei sinoviale de unde se repercuteaza in mod

secundar asupra cartilajului articular si apoi asupra

osului subcondral ducand in cele din urma la

anchiloza cu deformari articulare.

 Leziuni extraarticulare:
 nodulii reumatoizi subcutanati sunt considerati
manifestarea extraarticulara cea mai caracteristica a PR si
sunt localizati pe structurile periarticulare, suprafete de
extensie;
 tendoanele si ligamentele sunt ulterior afectate de un
proces inflamator necaracteristic ce formeaza leziuni
nodulare like noduli subcutanati, loc unde se poate
produce ruptura tendoanelor care contribuie la realizarea
deformarilor;
 musculatura striata (miozite, atrofii);

 afectare neurologica secundara sinovitei inflamatorii sau

deformarilor articulare , producand neuropatii ale nervilor

de la maini si picioare;

 alte organe: leziuni arteriale, leziuni ale inimii, leziuni

pulmonare.
5.TABLOU CLINIC (manifestari articulare, extraarticulare,
sistemice)

Factorii declansatori:

 traume psihice,

 efort fizic,

 traumatisme articulare,

 expunere la frig,

 infectii netratate ale cailor respiratorii superioare.

Debutul bolii este:

 insidious progresiv , de obicei;

fulminant, rar la copii.

de mare valoare diagnostic la debut este afectarea

simetrica cu respectarea articulatiilor interfalangiene

distal.
Elementul cheie al suferintei este sinovita si face ca

articulatiile cu sinoviala mare si solicitare mecanica importanta

sa fie sever afectate.

Boala in evolutie cuprinderea in principal extremitatile

centripet, ducand in timp la deformari si anchiloze cu evolutia

progresiva dar cu faze successive de exacerbari si remisiuni.

EXAMENUL ARTICULAR:
mana,
cot,
umar,
picior,
 genunchi,
sold (nu este frecvent ,clinic dificultate la mers),
coloana verebrala (rar),
 temporo-mandibular (frecvent, fara sa fie grav
afectata alimentatia).
5.1. ARTRITA PRECOCE / FAZA PRECLINICA /

ASIMPTOMATICA - tablou nespecific articular si

general .
5.2. PR IN FAZA DE DEBUT

insidious,

manifestari de tip articular (durere si tumefactie),

 articulatiile metacarpo-falangiene

(MCF) ,interfalangiene proximale (IFP),

metatarsofalangiene (MTF).
 Perioada de debut

Examenul obiectiv :

 semne de inflamatie: tumefactie, sensibilitate locala, rar roseata, si

mobilizare articulara dureroasa;

 la nivelul mainii datorita tumefactie IFP 2 SI 3 “DEGETE IN FUS” si

eritroza palmara ;

 pe fata palmara la nivelul articulatiilor MCF apar bombari dureroase si

durere la compresia/strangerea pumnului ;

 la nivelul pumnului tumefactie pe fata dorsala;

 la nivelul piciorului tumefactie pe partea dorsala si deasemenea durere la

compresia zonei.
5.3. PR IN FAZA CONSTITUITA / DE STARE
Boala asociaza manifestari articulare, extra-articulare
si sistemice alcatuind un tablou clinic eterogen.

MANIFESTARI
ARTICULARE

PR IN FAZA
CONSTITUITA

MANIFESTARI
EXTRA-ARTICULARE
MANIFESTARI
SISTEMICE
 Perioada de stare

Examenul obiectiv este dominat de tabloul articular:

 dureri,tumefactii,deviatii,deformari, si anchiloze;

 limitarea miscarilor este accentuata atat de durere cat si de contracturi

musculare ce contribuie in evolutie la aparitia deformarilor si anchilozelor;

 reducerea fortei musculare, hipotrofie musculara;

 contracturi in flexie, deformari reductibile initial care evolueaza catre

fixare in anchiloze fibroase;

 tabloul clinic este tipic de poliartrita cronica evolutiva simetrica deformanta

anchilozanta ce afecteaza oricare articulatie diartodiala mai putin coloana

vertebrala.
 Mana este cea mai afectata in PR
Evenimentele patologice care cuprind:
 inflamatia sinovialei si a capsulei,
 distructia / slabirea ligamentelor si tendoanelor ,
 distructia cartilajului
determina in final ca articulatiile sa devina:
 instabile ,
 sa se deformeze sub actiunea fortelor musculare
iar particularitatile functionale ale mainii explicand
 aparitia deformatiilor caracteristice:
 1.“DEVIATIA CUBITALA “ A DEGETELOR

Este favorizata de:

 afectarea inca din stadiile precoce a articulatiei MCF,
 solicitarea mare a mainii in gesturile vietii zilnice;
 2. DEVIATIA IN “GAT DE LEBADA” A DEGETELOR

Caracterizata prin:
 hiperextensia interfalangienelor proximale cu flexia
compensatorie a articulatiilor interfalangienelor distale;
 este afectata prehensiunea digito-palmara/ police-digitala fiind
posibila doar intre police si fata laterala a indexului.
 3. DEFORMATIA “ IN BUTONIERA”

 hiperflexia la nivelul interfalangienelor proximale si hiperextensia

interfalangienelor distale;
 flexia moderata a interfalangienelor este tolerabila neafectand
prehensiunea prea mult.
 4. POLICELE IN
“Z”

 este aspectul cel mai des intalnit;

 consta in flexia articulatiei metacarpo-

falangiene si hiperextensia la nivelul

articulatiei interfalangiene.
 PUMNUL in PR

 sinovita conduce la limitarea miscarii, deformarea si compresiunea

nervului median (sindrom de tunel carpian).

COTUL in PR

 sinovita conduce la deformari in flexie care se dezvolta timpuriu in

evolutia bolii.
 PICIORUL REUMATOID :

 localizarile frecvente in contextual PR sunt la nivelul

metatarsofalangienelor si interfalangienelor realizand:

Deformarile tipice:

 subluxatia plantara a capetelor metatarsiene,

 largirea labei anterioare,

 halus valgus =deviatia in abductie a degetului mare,

 deviere laterala;
 Clinic:

 durere si tumefiere in zona posterioara a genunchiului

datorita extensiei sinovialei inflamate din spatiul popliteu(chist

BAKER);

 artrita antepiciorului, gleznei si articulatii subtalare duc la

dureri severe la mers si deformari.

afectarea axiala e limitata si cuprinde coloana cervicala

superioara sub forma de durere occipitala care rar duce la

compresia maduvei spinarii.

6. CRITERII ARA

Criterii clinice, biologice, histologice, si / sau radiologice :

6.1. redoare articulara matinala de cel putin 1 ora;

6.2. artrita simultana la minim trei articulatii (cu tumefiere de parti moi sau

sinovita);

6.3. artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor MCF si IFP;

6.4. artrita simetrica cu afectarea simultana, bilaterala a aceleasi

articulatii;

6.5. prezenta nodulilor reumatici;

6.6. prezenta factorului rheumatoid;

6.7. modificari radiografice tipice .

Bolnavul este considerat a avea PR in cazul in care indeplineste 4 din

aceste criterii.

Criteriile de la pct 1-4 trebuie sa dureze cel putin 6 saptamani.

7.TRATAMENT

7.1. EVALUAREA PACIENTULUI

7.2.PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

7.3. OBIECTIVELE RECUPERARII

7.4. MIJLOACE TERAPEUTICE

 7.1. Evaluarea pacientului cu PR este complexa
 evaluarea analitica a mobilitatii articulare = aprecierea gradului de
mobilitate al articulatiilor corpului bilant articular ( exemplu la
membre: se masoara analitic unghiul de miscare intre cele 2
segmente osoase care compun articulatia);
 evaluarea globala a functiei mainii (evaluara prehensiunii);
 evaluarea activitatii zilnice : autoingrijirea, activitatile casnice si
lucrative ;
 evaluarea locuintei in vederea recomandarilor cu privire la
simplificarea activitatilor si protejarea articulatiilor impotriva stresului
mecanic;
 evaluarea functionala globala –clasificarea Steinbrocker a capacitatii
functionale(CF):

 -Clasa functional 1-CF completa, exercita normal profesiunea;

 -Clasa functional 2- CF normala, dar datorita durerii si redorii

articulare apare incapacitatea de a efectua anumite activitati;

 -Clasa functionala 3-CF limitata, cu activitati limitate;

 -Clasa functionala 4-CF sever limitata, infirmitate importanta,

imobilizare la pat sau in fotoliu rulant.
7.2 PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

 precoce, continue (in etape, aplicat permanent, in clinici de

recuperare si la domiciliu);

 complex ( igieno-postural, medicamentos, fizic ,kinetoterpeutic,

ortopedic, chirurgical la nevoie);

 individualizat ( faza precoce/terminala, acutizare/remisiune,

deformari/anchiloze).
7.3. OBIECTIVELE RECUPERARII PR

 controlul eficient a procesului inflamator si a durerii;

 refacerea capacitatii functionale a bolnavului;

 realiniamentul si corectarea axelor articulare in scopul mentinerii

patternului miscarii inca din perioada de debut a bolii pentru a evita

fixarea articulatiilor in pozitii vicioase, nefunctionale;

 mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare pentru a permite

mentinerea amplitudinii miscarii in limitele functionale;

 mentinerea sau cresterea fortei muscuare;

 recuperarea prehensiunii;

 prevenirea/corectarea deformarilor/anchilozelor;

 readaptarea la gestica uzuala, profesionala, casnica si reinsertie

sociala;

 ameliorarea calitatii vietii.

7.4. MIJLOACE TERAPEUTICE IN PR

7.4.1. Tratament profilactic:

 asanarea focarelor infectioase;

7.4.2. Tratament igieno-dietetic :

 repaus segmentar sau general la pat pe o suprafata tare in pozitie

functionala a articulatiei;

 regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi, intr-un

mediu cald si uscat.

 7.4.3. Tratament medicamentos:

 AINS, AIS, medicatie remisiva, terapie biologica.

7.4.4. Tratament fizic:

 masaj sedativ/ decontracturant, electroterapia.

 PREHENSIUNEA /REEDUCAREA PREHENSIUNII

 prehensiunea este un gest precis, adaptat, constientizat sau reflex care prin

repetare pe baza informatiilor instantanee, tactile,extero sau proprioceptive,

devine automatizata si determina coordonarea optima a mainii pentru prindere

sau apucare;

 sunt miscari ale segmentelor mainii la care participa obligatoriu policele, cu

scopul de a imobiliza sau a mobiliza intre acestea un obiect ce poate fi apucat;

 se considera ca miscarile la care nu participa policele nici nu sunt cu adevarat

apucari ci mai degraba apasari.

 dupa segmentele care participa la prehensiune si dupa forta de aplicare a

acestora se disting:

 pensa bidigitala: police+opozant;

 pensa tridigitala:police+doua opozante;

 pensa polidigitala:police +toate celalate opozante ca la apucarea si

insurubararea unui bec);

 pensa police-digito-palmara:intre police, palma si degete cu exemplificare:

ca la apucarea cozii unui topor sau sulite.

 Obiectivele reeducarii prehensiunii se sistematizeaza in:

 generale: constau in redobandirea capacitatii functionale a mainii prin

recuperarea prizelor normale sau formarea si invatarea prizelor compensatorii;

 locale variaza de la caz la caz, dar in PR consta in:

 combaterea durerii,

 cresterea amplitudinii articulare,

 ameliorarea sau corectarea atitudinilor vicioase si a prizelor compensatorii.

7.4.5. PROGRAME DE KINETOTERAPIE IN PR
 DEVIATIA CUBITALA A DEGETELOR

 mobilizarea articulatiilor vecine: cot, umar;

 mobilizarea pumnului si degetelor;

 intarirea aparatului extensor al degetelor, carpului si aparatului flexor al

degetelor;

 intarirea interososilor;

 intarirea muschilor policelui.

 DEFORMATIA IN “GAT DE LEBADA”

 mobilizarea IF numai cu pumnul in extensie, pentru a limita extensia IFP;

 in timpul mobilizarii pumnului, degetele vor fi mentinute in flexie;

 in timpul exersarii IF in flexie si a pumnului in extensie MCF sunt mentinute

in usoara flexie;

 tonifierea flexorului superficial al degetelor;

 tonifierea extensorului carpului se poate realiza prin extensia pumnului

contra unei rezistente.

 DEFORMATIA IN “BUTONIERA”

 initial exercitiile se adreseaza in mod special flexorului profund al degetelor

paralel cu exercitii ale MCF;

 se vor excude exercitile de flexie ale IFP si se vor exersa extensia degetelor

pentru IFP cu MCF in flexie.

 POLICELE IN “Z”

 programul de kinetoterapie are in vedere mobilizarea policelui in abductie si

opozitie cu imobilizare articulara IF partial sau totala pentru a preveni

hiperextensia F2 iar articulatia MCF va fi mentinuta in rectitudine manuala

sau cu atela;

 tipul de prehensiune afectate sunt: priza police-digitala (police-index) si

priza police-digito –palmara.

 PICIORUL REUMATIC

 tratamentul kinetic la nivelul labei piciorului inseamna:

 refacerea functionalitatii, fortei muscular;

 refacerea stabilitatii miscarilor controlate si a abilitatii.

MIJLOACE UTILIZATE IN TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC

 Perioada acuta:

 imobilizare posturala pentru combaterea durerii si a inflamatiei;

 mobilizare articulara pentru mentinerea mobilitatii articulare;

 mobilizare activ-pasiva pana la limita functionala fara aparitia durerii;

 mobilizari active contralaterale.

 Perioada subacuta:

 imobilizare posturala;

 mobilizare articulara:hidrokinetoterpie,mobilizari autopasive,stretching;

 izometrie pentru mentinerea fortei musculare;

 terapie ocupationala pentru mentinea coordonarii miscarii in special pentru

recuperarea mainii (prehensiune).

 Perioada cronica

 mobilizarea analitica a articulatiilor (mobilizari active,

pasive,active cu rezistenta) .
8.CONCLUZII:

 PR este cea mai frecventa boala inflamatorie articulara care prin

consecintele sale articulare si sistemice genereaza un impact

semnificativ nu numai la nivelul celor afectati dar si asupra sistemului

de sanatate si societatii in ansamblu;

 artrita afecteaza cu predilectie articulatiile mici ale membrelor

superioare si inferioare, simetric si daca nu este eficient tratata se

complica cu distrugerea lenta a articulatilor implicate si in final cu

instalarea unui deficit locomotor semnificativ;

 diagnosticul precoce este util deoarece masurile terapeutice pot

sa fie instituite rapid, impiedicandu se asfel aparitia leziunilor

specific de boala care de obicei sunt ireversibile;

 strategia terapeutica in PR presupune alegerea unui obiectiv

terapeutic (ideal remisiunea) si adaptarea schemei de tratament

printr-un control strict al bolii, respective atingerea scopului stabilit.