EXAMEN OBIECTIV APARAT

CARDIOVASCULAR
• INSPECTIA
• PALPAREA
• PERCUTIA
• AUSCULTATIA CORDULUI
• EXAMENUL VASELOR DE SANGE-ARTERE
-VENE
 INSPECTIA
• INSPECTIA GENERALA

-nanism (boli cv congenitale)

-sd Marfan(prolaps VM,Iao,anevrisme aorta)
-obezitate de tip abdominal(factor de risc ateroscleroza,sd metabolic)
-scadere ponderala(casexie-insuficienta cardiaca severa)
-ortopnee
-semnul pernei/rugaciunii mahomedane
-facies mitral,Shattuck,pletoric
-faciesuri b endocrine(basedow,cushing,mixedem)-afectare cv secundara bolii endocrine
-cianoza de tip cardiac
-icter(ciroza cardiaca)
-hiperpigmentare(hemocromatoza)
-hipocratism digital(boli cardiace congenitale cianogene,endocardita bacteriana)
-xantelasma,xantoame(depuneri colesterol pe fetele de extensie ale articulatiilor)
-edeme cardiace
-hippus pupilar(mioza in sistola,midriaza in diastola)-insuficienta aortica
 Inspectia specifica
•Inspectia regiunii cervicale anterioare
•Inspectia zonei precordiale

INSPECTIA REGIUNII CERVICALE ANTERIOARE

-examenul vaselor mari ale gatului(arterele carotide,vv jugulare)
•Vv jugulare:examinare cu trunchiul asezat la 45 grade
-turgescente=semn de presiune venoasa crescuta(insuficienta cardiaca dreapta)sau compresie
-reflux hepatojugular
-pulsatiile sistolice ale venelor-dispar la presiunea usoara la baza gatului(diferentiere de pulsatiile
arterelor):semn de insuficienta tricuspidiana
•Aa carotide:pulsatii sistolice(nu dispar la presiune)
-pulsatii ample puternice=‘’dans arterial’’-insuficienta aortica(volum bataie mare)

INSPECTIA TORACELUI ANTERIOR

-la subponderali-soc apexian vizibil in mod N in spatiul V ic stang,pe l.m.c(cu deplasare functie de
forma toracelui,hipetrofie/cardiomegalie)
 PALPAREA
-se aplica pe torace intreaga palma acoperind
spatiile 4-6 ic
• Palpare soc apexian
• Palpare focare de auscultatie(freamate)
• Semn Harzer
• Palpare aorta in furculita sternala
-1.palpare soc apexian (palpare regiunea precordiala)in decubit
dorsal si lateral stang
• localizare
• caracterizare:intensitate,suprafata,mobilitatea
• N:spatiul V ic stang,l.m.c;
• In cazul situarii in dreptul unei coaste-decubit lateral stang;se
tine cont de faptul ca in aceasta pozitie socul apexian se
deplaseaza lateral cu 1-2 cm
• Se palpeaza pe suprafata mica(2 cm2)
• Intensitatea depinde de grosimea peretelui toracic,torace
emfizematos..)
 PALPAREA
-deplasarea socului apexian:

• La nivelul hemitoracelui drept:dextrocardii

• Fiziologic:la copii cu 1-2 spatii mai sus

• Deplasare spre dreapta: retractii hemitorace drept(atelectaza,fibrotorax)

impingere prin revarsat pleural/pneumotorax
stang masiv
• Deplasare in sus: crestere volum/presiune intraabdominala(ascita,sarcina,tumori
abdominale)
• Deplasare spre stanga :fibroza/atelectaza stanga;revarsat pleural/pneumotorax
masiv drept
• Deplasare in jos: astm,emfizem
• Deplasare in jos si la stanga:hipertrofii sau dilatatii ale cavitatilor cardiace

Intensitate soc apexian
Cresterea intensitatii
PALPAREA
-perete toracic subtire
- Sd
hiperkinetic(febra,hipertiroidie)
-hipertrofie ventriculara

Scaderea intensitatii: - perete toracic gros

- pericardita lichidiana
- insuficienta cardiaca
 PALPAREA
• Socul in dom :soc amplu (intensitate mare+
suprafata mare)
:caracteristic in IAo
• Soc apexian bifid :cardiomiopatia hipertrofica
obstructiva –obstructie in sistola in tractul de ejectie al VS =initial
diminuarea ejectiei si apoi revenire cand scade presiunea intraventriculara

• Soc dublu :anevrism VS

 PALPARE
• 2.Palpare freamate
-freamatul=echivalentul palpator al unui suflu
-palparea tuturor focarelor cardiace
-freamate sistolice:
• La varf:insuficienta mitrala
• Focar aorta:stenoza aortica
-freamate diastolice:
• La varf:stenoza mitrala
-freamat continuu:
• Sistolodiastolic:comunicari intre cordul stang si cel drept(defect septal
ventricular),
in focarul pulmonarei=persistenta canal arterial
 PALPAREA
• 3.Semnul lui Harzer:palparea in epigastru(subxifoidian)
de sus in jos a socului determinat de ventriculul drept
hipertrofiat si /sau dilatat
-diferentiere de pulsatiile aortei abdominale si de
pulsatiile sistolice ale ficatului in insuficienta
tricuspidiana
• 4.Palparea aortei in furculita sternala:cu indexul si
mediusul inapoia furculitei sternale se poate percepe
peretele aortic animat de pulsatii-in dilatatiile crosei
aortice
 PERCUTIA
• limitata in prezent
• Aprecierea dilatatiei cordului
1.Determinare soc apexian
2.Delimitarea marginii superioare a matitatii hepatice prin percutie
3.Determinare prin percutie marginea dreapta a matitatii cardiace(percutie in fiecare
sp ic pana la marginea dreapta a sternului)
4.stabilire unghi cardiohepatic(N 90 grade)
5.Marginea inferioara a matitatii cardiace(intre unghiul cardiohepatic si varful cordului)
6.Determinarea varfului cordului:percutie radiara convergenta spre socul apexian
-matitatea relativa:submatitate corespunzatoare proiectiei cordului pe peretele toracic
anterior
-matitate absoluta:proiectia portiunii din inima ce vine direct in raport cu peretele
toracic,nefiind acoperita de langhetele pulmonare
• Marirea matitatii cardiace spre stanga:hipertrofie/dilatatie card
• Marirea spre dreapta sternului(unghi ch obtuz):dilat cavitati drepte,pericardita
lichidiana
• Socul apexian in interiorul matitatii cardiace:pericardita lichidiana
 Auscultatia cordului
• Stetoscopul:
-membrana rigida:vibreaza numai la frecvente inalte
-cupa mai mica fara membrana:auscultatia tuturor zgomotelor
• Auscultatia :
-toate cele 4 focare de auscultatie(focarele de proiectie a orificiilor
valvulare)
-in decubit dorsal,decubit lateral stang,sezand si usor aplecat in fata
-in apnee post expir(accentuarea zgomotelor/suflurilor tinand de
cordul stang)
-in apnee postinspir:accentuarea suflurilor tinand de cordul drept)-
manevra Rivero Carvallo)
 Auscultatia cordului
• Focare de auscultatie:
-focarul mitral :la varful cordului(unde se palpeaza socul apexian)
-focarul tricuspidian :la baza apendicelui xifoidian
-focarul aortic :spatiul II ic drept,parasternal
-focarul pulmonar :spatiul II ic stang parasternal
-focarul lui Erb :spatiul III ic stang parasternal(suflul de
insuficienta aortica)
• Zonele de iradiere (transmitere preferentiala a suflului)
-focar mitral:axilar stang
-focar aorta:vasele gatului,focar Erb
 Auscultatia
Zgomotele cardiace

-zgomotul 1:inchiderea valvelor atrioventriculare

-zgomotul 2:inchiderea valvelor sigmoide
-inchiderea valvelor cordului drept si stang nu sunt perfect
sincrone:A-P-T-M
-cele 2 zgomote cardiace delimiteaza
sistola(pauza scurta)
diastola(pauza lunga)
 Auscultatia
• Sistola si diastola sunt impartite arbitrar in 3
portiuni:
-protosistola(imediat dupa zg 1)/mezosistola/telesistola
-protodiastola/mezodiastola/telediastola
• Localizarea zgomotelor
• Durata suflurilor:protosistolic…holosistolic
• Inregistrarea zg cardiace:fonocardiograma
 Auscultatia cordului normal
• Zgomotul 1(Z1):
-inceputul sistolei ventriculare /inchiderea valvelor atrioventriculare
-punerea in tensiune a aparatului valvular mitral odata cu inchiderea
valvei,decelerarea coloanei de sange si contractia pilierilor
-segmentul audibil este dat de sumarea vibratiilor mitrale si
tricuspidiene
-are tonalitate joasa
-maxim de auscultatie in focarul mitral si tricuspidian
-zg 1 precede putin ascensiunea pulsului carotidian
este sincron cu socul apexian
 Auscultatia cordului normal
• Zgomotul 2(Z2):
-sfarsitul sistolei
-inchiderea valvelor sigmoide
-punerea in vibratie a sistemului vaselor mari prin decelerarea brusca a
coloanei de sange
-exista 2 componente:-inchiderea v aortice si
- inchiderea v pulmonare
-tonalitate inalta
-maxim de auscultatie (intensitate) la baza cordului
-cele 2 componente se pot ausculta in focarul pulmonar= dedublarea
fiziologica a zgomotului 2
-in inspir dedublarea se accentueaza:intarzierea inchiderii v pulmonare in
inspir-alungirea sistolei ventriculare drepte
 Auscultatia cordului normal
• Zgomotele 3 si 4(Z3)(Z4)
-zgomote fiziologice
-prezente in diastola
-la persoane tinere ,cu perete toracic subtire
-punerea in vibratie a peretilor ventriculari si aparatul mitral de catre
umplerea cu presiune a cavitatilor ventriculare
-Z3:in protodiastola,imediat dupa Z 2
corespunde umplerii rapide ventriculare
<25-30 ani
stari hiperkinetice
tonalitate joasa,intensitate mica,
-Z4:in presistola(nu se ausculta in cond normale,numai inregistrare fono)
sincron cu sistola atriala
 Modificari patologice ale Z1 si Z2
• Modificari:intensitate,timbru,dedublare

1.Intensitate- crescuta/scazuta
-unul/ambele zgomote
 Crestere intensitate zgomote cardiace
Cresterea intensitatii 1.perete toracic subtire
ambelor zgomote 2.Sd.hiperkinetice(efort,tahicardie,hiper
tiroidie,febra,sarcina, anxietate,anemie)

Cresterea intensitatii Z1 Stenoza mitrala (inchiderea valvei se face la o presiune mai

mare,datorita obstacolului ,cu cresterea presiunii intraatriale
-stenoza tricuspidiana (insotind stenoza mitrala)
-boala Ebstein (afectiune congenitala cu implantare v
tricuspida joasa in VD)
-intermitent:’’zgomot de tun’’(in BAV gr III-cand sistola
ventriculara coincide cu sistola atriala determinand
inchiderea cu presiune crescuta a valvelor atrioventriculare)

Cresterea intensitatii Z2: prin accentuarea componentei aortice/pulmonare

-accentuarea componentei aortice:
1.HTA(prin cresterea presiunii de inchidere a valvelor)-uneori
are un timbru metalic,rasunator=‘’clangor aortic’’
2.Ectazii aortice
-accentuarea componentei pulmonare:
1.Hipertensiune pulmonara
2.Ectazie artera pulmonara
 Scaderea intensitatii zgomote cardiace
Scaderea intensitatii -obezitate
ambelor zgomote cardiace -hiperinflatie pulmonara
-musculatura dezvoltata
-pericardita lichidiana

Scaderea intensitatii Z1: in cazul diminuarii fortei de contractie cardiace(soc

cardiogen,miocardita ,IMA)

Scaderea intensitatii Z2: -scaderea mobilitatii valvelor sigmoide

(aortice/pulmonare) in SAo sau SP
Modificarile patologice ale Z1 si Z2
• Dedublarile zgomotelor cardiace:
= perceperea distincta a componentelor zgomotelor
cardiace(Z1-mitrala si tricuspida
Z2-aortica si pulmonara)
=perceperea a 2 zgomote apropiate
• dedublare fiziologica a Z1 :asincronism de
inchidere intre v mitrala si cea tricuspida
• dedublarea patologica Z1:(asincronism de contractie
intre cei 2 ventriculi-cresterea de presiune in VD si inchiderea v
tricuspide sunt putin decalate fata de cordul stang)
-bloc de ramura drept
-extrasistole ventriculare
-embolia pulmonara
Modificarile patologice ale Z1 si Z2
• Dedublarea Z2:-fiziologica
-patologica
1.Fiziologic la persoane tinere sau la cei cu perete
toracic subtire
- In focarele de la baza cordului,mai ales focarul
pulmonarei
- Se accentueaza in inspir:valva ao(A2)se inchide
inaintea pulmonarei(P2) datorita alungirii sistolei VD
- Diminua in expir
 Modificarile patologice ale Z1 si Z2

• 2.Dedublarea patologica a Z2:

a)variabila cu respiratia
b)Independenta de miscarea respiratorie (fixa)
2a)-in ordine fiziologica A2-P2
-in cazul alungirii sistolei VD(BRD,extrasistole ventriculare)
-hipertensiune pulmonara
-stenoza valvulara pulmonara
-paradoxala(P2-A2)
-componenta P2 precede componenta A2
-in inspir prelungirea sistolei VD va duce la scurtarea intervalului dedublarii
-in alungirea sistolei VS:BRS,pace maker in VD,SAo severa
2b)dedublare fixa
-in DSA (defect septal atrial)
-sangele trece din AS in AD ;in inspir cresterea intoarcerii venoase determina reducerea trecerii
sangelui spre AD iar in expir creste
-VD are in consecinta o sistola prelungita(debitul corespunzator circulatiei sistemice + cel rezultat
din trecerea din AS)-fara variatie respiratorie-exista variatie inversa intre intoarcerea
sistemica venoasa si circulatia sangelui prin defect
-Z2 e alungit larg(sistola dreapta prelungita) si fix(absenta variatiei respiratorii a volumului bataie)
 Zgomote supraadaugate diastolice
• 1.Zgomote de umplere ventriculara=ritm de
galop
-sunt Z 3 si 4 aparute in conditii patologice
-au origine in VS sau VD
a)Galopul protodiastolic(=Z3)
b)Galop presistolic(=Z4)
c)Galop de sumatie(sumarea galop protodiastolic si presistolic la
frecvente crescute= se aud impreuna)
 Zgomote supraadaugate diastolice
• Galopul presistolic(Z4 patologic)
-prin punerea in tensiune a aparatului valvular atrioventricular in timpul
sistolei atriale
-exprima o scadere a compliantei ventriculare la sfarsitul sistolei ,cand
ventriculul e plin ,in prezenta unei sistole atriale eficace
-zgomot de intensitate mica,frecventa joasa
-precede Z1
-pate fi palpat ca o vibratie ce precede socul apexian
-se ausculta la varful cordului (e produs in VS)
-conditii de aparitie:scaderea compliantei prin hipertrofie
ventriculara(HTA,CMH,SA),infiltrare miocardica(amiloidoza)
-disfunctie diastolica ventriculara(cu functie sistolica normala)
 Zgomote supraadaugate diastolice
• Galopul protodiastolic(Z3 patologic)
-prin umplerea rapida a VS in protodiastola
• cu un volum excesiv de sange
• In conditiile alterarii relaxarii ventriculare
• Volum rezidual diastolic mare
-zgomot infundat ,frecventa joasa,intensitate mica
-la o mica distanta dupa Z2
-la varf fara iradiere (galop stang)
-parasternal stang in spatiul 4-5(galop drept)
-se poate palpa ca o vibratie surda dupa socul apexian
-semnificatie de insuficienta cardiaca sistolica
Galopul de sumatie:
-in conditiile FC>120/minut,prin scurtarea diastolei si suprapunerea umplerii
protodiastolice cu sistola atriala
-suprapunerea si sumarea celor 2 zgomote de umplere
-zgomot intens ,localizat la mijlocul diastolei
-semnificatie de insuficienta cardiaca
 Zgomote supraadaugate diastolice
Clacmentul de in stenoza mitrala
deschidere al mitralei -zgomot scurt,intens,mai apropiat de Z2 decat galopul
protodiastolic
-la o distanta variabila(cu cat stenoza e mai stransa cu atat distanta
e mai mica)
-se ausculta la apex
-e datorat punerii in tensiune a valvei mitrale remaniate si oprite
brusc in miscarea de deschidere de fuziunea comisurilor valvulare
-se aude cand valva mitrala e inca supla,mobila dar remaniata
structural ,ingrosata si fibrozata cu fuziune comisurala
-o valva calcificata,fixa nu mai produce clacment

Clacmentul de -mai rar decat CDM(ST e mai putin frecventa )-de obicei
deschidere a coexista
tricuspidei -aceleasi caracteristici cu ale CDM
-se aude parasternal in focarul tricuspidian

Clacmentul -zgomot pocnit,relativ intens

pericardic(izodiastolic) -se aude in protodiastola,pe toata aria cardiaca
-coincide momentului umplerii ventriculare maxime
-apare in pericardita constrictiva(oprirea brusca a umplerii
prin rezistenta pericardului cu punerea in vibratie a peretilor
ventriculari)
 Zgomote supraadaugate sistolice
• Clicurile:
-zgomote scurte si pocnite
-in functie de momentul in care apar in sistola
protosistolice

mezotelesistolice
 CLICURI

1.clicul de -zgomot scurt,intens,de frecventa inalta

ejectie -se aude imediat dupa Z1(protosistolic)
aortic: -se ausculta la baza cordului,in focarul aortic,iradiaza la varf
-nu se modifica cu respiratia
-ia nastere prin distensia brusca ,cu presiune a aortei
-apare in stenoza aortica valvulara si in anevrismul de aorta ascendenta
-semnifica mobilitatea valvei- dispare cand valva se calcifica

2.Clicul de -aceleasi carctere ca si clicul aortic(protosistolic)

ejectie -nu iradiaza la varf
pulmonar: -diminua sau dispare in inspir(cresterea umplerii VD in inspir determina o
deschidere partiala a valvei pulmonare –cresterea presiunii in a pulmonara e
mai putin brusca)
-apare in stenoza pulmonara valvulara si in dilatatia idiopatica de artera
pulmonara

3.Clicuri zgomote pocnite ,tonalitate inalta

mezotelesistoli -maxim de auscultatie la varf
ce -in a 2-a jumatate a sistolei(inaintea Z2)
-apar in prolaps de valva mitrala
-iau nastere in aparatul mitral pus in tensiune in timpul sistolei (valva mitrala
cu material modificat structural proemina in sistola in AS deasupra planului
inelului mitral
 Suflurile cardiace

Clasificare :
• In functie de mecanismul de producere
-Sufluri organice
-sufluri functionale-
-sufluri organofunctionale
• Suflurile organice:
-sunt produse de leziuni organice ale aparatului valvular(foite
valvulare ,inel valvular,pilieri,cordaje) –congenitale/dobandite

• Suflurile functionale:
-apar in conditii de hiperkinezie,cu turbulenta datorita cresterii
debitului cardiac prin structuri cardiace normale
-anemii,hipertiroidism,sarcina
-au intensitate mica,nu iradiaza
-variaza in timp

• Suflurile organofunctionale:iau nastere in aparate valvulare cu

valve normale dar incapabile de a inchide complet orificiul
valvular
 Suflurile
Carcterizare sufluri:
-localizare in ciclul cardiac
-localizare topografica(focar de maxima intensitate)
-iradiere
-intensitate
-timbru
-tonalitate
-modificare dupa diverse manevre:Valsalva,inspir,efort,ortostatism
-aspect fonocardiografic

•In functie de localizarea in ciclul cardiac

-sufluri sistolice:holo-,proto-,protomezo-,mezotele-,telesistolice *
-sufluri diastolice
*proto=prima
*mezo=medie
*tele=ultima perioada
 Suflurile

• Intensitate:
-clasificare subiectiva
-depinde de experienta
-intensitatea unui suflu nu se coreleaza cu gravitatea leziunii respective
-cuantificata in 6 grade
-gradul 1:se aude in conditii de liniste dupa auscultatia mai multor cicluri
cardiace
-gradul 2:cel mai slab suflu care se aude de la auscultatia primului ciclu
cardiac
-gradul 3:intermediare
-gradul 4:intermediare-insotit de freamat la palpare
-gradul 5 :cel mai intens care nu se aude de la distanta
-gradul 6:audibil de la distanta
- Incepand cu gradul 4 ,suflurile se insotesc de freamat la palpare
 Suflurile
• Timbrul:
-rugoase
-suflante
-aspirative
-muzicale
-piolante
• Tonalitate:
-inalta
-joasa
 Suflurile
• Fonocardiografia:
-inregistrarea zgomotelor cardiace
-permite caracterizarea grafica a suflurilor
-apar ca oscilatii de frecvente diferite,ce ocupa intervale
mari din ciclul cardiac
-sufluri rectangulare ‘’in banda’’:intensitate constanta
-sufluri rombice:intensitate progresiv crescendo pana la
maxim si apoi descrescendo
-sufluri crescendo:intensitate progresiv crescanda
-sufluri descrescendo:intensitatea diminua progresiv
 Suflurile sistolice
• Sufluri sistolice-ejectionale
-de regurgitatie
1.Sufluri sistolice ejectionale
-turbulenta in timpul ejectiei ventriculare
-incep la un scurt timp dupa Z1
-mezotelesistolice
-aspect rombic(maxim in mezosistola)
-Z2 nu e inglobat in suflu
 Sufluri sistolice
a)Suflul de stenoza aortica
-suflu sistolic
-timbru aspru,razuitor
-maxim de auscultatie in focarul aortei
-iradiere pe vasele mari de la baza gatului
-iradiere uneori spre apex
-intensitatea nu e corelata cu severitatea stenozei(stenoze f
stranse-debit cardiac scazut-suflu intensitate redusa)
-in stenozele valvulare e precedat de clic ejectional
 Sufluri sistolice
b)Stenozele aortice supra- si subvalvulare
-sufluri ejectionale cu maxim de intensitate parasternal
-nu se insotesc de clicuri ejectionale
-in CMHO-intensitatea suflului creste dupa manevra
Valsalva,trecere in ortostatism

c)Stenoza pulmonara
-suflu identic cu cel din stenoza aortica
-nu iradiaza mai sus de manubriu
-precedat de clic ejectional
 Sufluri sistolice
d)Ateroscleroza aortei:
-suflu de aterom aortic
-suflu scurt
-audibil bazal(focar aorta)
-iradiat spre varful inimii(‘’in esarfa’’)

e)Cresterea debitului cardiac (sd hiperkinetice)

-suflu sistolic functional
-mai putin aspru
-fara iradiere
-neinsotite de freamat
 Sufluri sistolice
2.Sufluri sistolice de regurgitatie
-apar in cazul inchiderii incomplete a valvelor atrioventriculare
cu regurgitarea sangelui din ventricul in atru in timpul
sistolei(IM;IT)
-ocupa toata sistola(holosistolice)
-acopera Z1 si Z2
-aceeasi intensitate pe toata durata(in banda)
-caracter suflant(tasnitura de aburi)
 Sufluri sistolice
a)Suflul de insuficienta mitrala
-intensitate maxima in focarul mitral
-holosistolic
-iradiere spre axila
-suflant(jet de vapori)
-tonalitate inalta

b)Insuficienta tricuspidiana
-acelasi timbru si tonalitate
-maxim de auscultatie in focarul tricuspidei
-accentuat in inspir profund

c)Prolaps valva mitrala-insotit de insuficienta mitrala(foitele valvulare nu sunt

mentinute coaptate pe toata durata sistolei
-este mezotelesistolic
-precedat de clic
 Sufluri sistolice
3.Alte sufluri sistolice:
a)Defect septal interventricular(congenital/dobandit-post IMA)
-se realizeaza un sunt stanga-dreapta(sunt inversat cand apare
HTP)
-suflu aspru,ejectional
-incepe imediat dupa Z1
-se prelungeste dupa Z2
-maxim de auscultatie in spatiul 4 ic parasternal stang
-iradiere in ‘’spita de roata’’
-intensitatea este invers proportionala cu marimea defectului
 Sufluri diastolice
• Apar in- stenozele valvelor atrioventriculare (turbulente prin obstructie la
curgerea normala a sangelui)
-regurgitarea sangelui din vasele mari in ventriculi
1.Stenozele valvelor atrioventriculare
-exista gradient de presiune intre atrii si ventriculi
-umplere in protodiastola si in telediastola
-in fibrilatie atriala cand lipseste sistola atriala dispare componenta
telediastolica
-intensitate mica
-nu iradiaza
-frecvanta joasa
-timbru specific(rostogolire-’’uruitura’’)
-precedate de clacmentul de deschidere al valvei
 Sufluri diastolice
a)Stenoza mitrala
-rar congenitala/frecvent postreumatismala
-intensitate mica
-frecventa joasa
-timbru –uruitura
-localizata apical(in focar mitral)
-nu iradiaza
-se aude mai bine in decubit lateral stang,dupa efort
-frecventa joasa face posibila palparea apical(freamat catar apical diastolic)
-durata se coreleaza cu severitatea stenozei:stenoze largi=uruitura
protosistolica;stenoza severa cu gradient mentinut pe toata durata
diastolei=uruitura pe toata durata diastolei
-in stenoze foarte stranse prin volum bataie scazut-uruitura nu se aude(stenoza
muta)
 Sufluri diastolice
• Stenoza mitrala
-auscultatie:
• Z1 accentuat(tum)
• Z2(ta)
• Clacment de deschidere al mitralei(ta)
• Uruitura diastolica(rruf)
• Suflu presistolic(rruf)
-onomatopeea lui Duroziez:rruftum –ta- ta
 Sufluri diastolice
b)Stenoza tricuspidiana
-aceleasi caractere ca uruitura din stenoza mitrala
-se aude in focarul Erb si tricuspidian
-se accentueaza in inspir
-diferentiere dificila de uruitura de SM(leziunile se asociaza intotdeauna)
c)Suflul Austin –Flint
-suflu protodiastolic
-tonalitate joasa
-intensitate mica
-timbru de uruitura
-audibil la apex
-in insuficienta aortica-jetul regurgitat impinge valva mitrala
-nu se insoteste de accentuarea Z1,clacment ,suflu presistolic,freamat)
 Sufluri diastolice
d)Suflul Carey-Coombs:
-in cardita reumatismala
-audibil la apex
-caracter mai suflant
-suflu diastolic mitral functional ce se remite
e)Sufluri functionale-cresterile mari de debit prin
orificiile atrioventriculare de dimensiuni
normale(IM si IT severe)se pot insoti de sufluri
diastolice
 Sufluri diastolice
• Regurgitatiile valvelor (aortica si pulmonara)
-sufluri diastolice
-descrescendo
-maxim de intensitate in protodiastola
-scad odata cu diminuarea gradientului de presiune intre camerele intre
care apare jetul regurgitant
-intensitatea mica
-frecventa inalta
-timbru dulce aspirativ
-se aude mai bine in apnee postexpir,in pozitie sezand aplecat in fata
-nu se insotesc de freamat
-incep imediat dupa Z2
 Sufluri diastolice
• Insuficienta aortica:
-parasternal drept/stang spatiile 2-3 ic
-poate iradia spre regiunea apicala
-creste in intensitate cand creste presiunea arteriala sistemica(efort)
-scade in intensitate cand apare insuficienta ventriculara stanga
-se insoteste de semne periferice(puls amplu,depresibil,semnul
ciocanului de apa,puls capilar,semnul de Musset,suflu Duroziez)
• Insuficienta pulmonara:
- Se ausculta in spatiile 2-3 parasternal stang si nu iradiaza
• Suflul Graham-Steel
-suflu de insuficienta pulmonara functionala in cazul HTAP(dilatatia
inelului valvei pulmonare)
 Sufluri continue
• Apar in sistola si se continua peste Z2 in diastola
• Semnifica o comunicare intre cavitatile intre
care gradientul de presiune este mentinut in
cea mai mare parte a ciclului cardiac(fereastra
aortopulmonara,canal arterial,fistula
coronariana arteriovenoasa sau arterioarteriala)
• Intense,aspre ,se insotesc de freamat
 Frecatura pericardica
-zgomot supraadaugat
-in pericardita ‘’uscata’’,fibrinoasa sau in pericardite cu lichid in
cantitate mica
-inglobeaza,cuprinde zgomotele cardiace,
-zgomot aspru(fosnet foaie de matase)
-intensitate variabila
-se aude mai bine cand se apasa usor cu stetoscopul pe torace
-maxim de auscultatie endoapexian
-fugace(pericardita in IMA)sau persistenta(uremie)
-se ausculta mai bine in apnee(se diferentiaza si de frecaturile
pleurale)
 Examenul vaselor de sange
• Examenul arterelor:
1.Arterele membrelor superioare:
-a.radiala:in santul radial
-a.brahiala:la plica cotului,pe fata mediana a bratului
2.Arterele membrelor inferioare:
-a pedioasa:primul spatiu interosos al metatars
-a tibiala posterioara:retromaleolar intern
-a.poplitee:spatiul popliteu
-a femurala:triunghiul lui Scarpa
3.Cefalic:
-a carotida:marginea anterioara a m sternocleidomastoidian
-a temporala:regiunea temporala
 Examenul vaselor de sange
• Inspectie:
-pulsatii ale arterelor mari superficiale
-de mica amplitudine
-usor palpabile
-’’dans arterial’’:vizibil la nivelul a carotide-tensiune diferentiala
mare ,prin :cresterea tensiunii arteriale sistolice
:crestere volum –bataie:insuficienta
aortica,bradicardie severa
:crestere rigiditate arteriala(ateroscleroza)
-traseu cu pulsatii ample ale arterelor brahiale ,sau la artera temporala in
ateroscleroza
-uneori anevrisme de aorta abdominale
 Examenul vaselor de sange
• Palparea:
-structuri elastice,compresibile cu dificultate sau nu in functie
de tensiunea arteriala
-artere indurate,greu compresibile-in ateroscleroza
-palpare dilatatii pulsatile(anevrisme)
-palpare tril arterial:echivalent freamat cardiac
-palpare puls arterial:prin comprimare pe plan dur osos cu
degetele 2-4
-examinare simetric dinspre partea distala spre cea proximala
-frecventa,regularitate,amplitudinea,viteza de ascensiune
 Examenul vaselor de sange
• Tipuri de puls:
-puls amplu: sd hiperkinetice(febra,hipertiroidism,anemie)
-puls celer et altus(Corrigan):ascensiune rapida si ampla a undei pulsatile in
insuficienta aortica
-puls parvus et tardus :viteza de ascensiune si amplitudinea undei pulsatile
mult reduse in stenoza aortica
-puls bisferiens :cu 2unde apropiate in sistola(inainte de incizura dicrota) in
CMHO si IAo severa
-puls dicrot :2 unde mai indepartate in siatola(dupa incizura dicrota):in
hipotensiune arteriala,soc,tamponada cardiaca
-puls alternant :pulsatie ampla urmata de o pulsatie mica la distante egale-in
insuficienta cardiaca congestiva
-puls paradoxal(Kussmaul):scaderea presiunii arteriale/amplitudinii pulsului
cu peste 10 mmHg in inspir:tamponada cardiaca,TEP masiv
 Examenul vaselor sanguine
• Auscultatia
-in mod normal ,curgerea sangelui fiind laminara,nu se
ausculta sufluri
-prezenta unor obstructii determina curgere turbulenta cu
sufluri audibile
-de obicei la stenoze > 50% din lumen
-la stenoze >90%-flux redus-nu se mai ausculta sufluri
-deasupra stenozei-tril vascular
-sufluri vasculare la nivelul anevrismelor
-auscultatia aa renale in epigastru si zona lombara superioara
 Examenul arterelor

• Masurarea tensiunii arteriale

-auscultator
-TA maxima se poate determina si palpator(valori cu ~ 10 mmHg mai mici decat prin
metoda auscultatorie)
-pacientul in pozitie culcat /sezand cu bratul la nivelul inimii
-manseta (13-15 cm latime) aplicata pe 1/3 medie a bratului ,2-3cm deasupra plicii
cotului
-se ridica presiunea in manseta deasupra TA sistolice
-se ausculta cu stetoscopul a brahiala la plica cotului in timp ce se scade progresiv
presiunea in manseta
-aparitia zgomotelor Korotkow=TA sistolica
-diminuarea/disparitia zgomotelor-=TA diastolica-
-’’gaura auscultatorie’’-la hipertensivi
-stenoze a subclavie-diferente de TA intre cele 2 brate(masurare bilateral)
-in ortostatism TA se poate reduce cu 10 mmHg;scaderea cu >20 mmHg=hipotensiune
ortostatica
 Examenul vaselor sanguine
• Examenul venelor:
-jugulara externa mai superficiala este mai usor de identificat
-pulsatiile venoase sunt mai bine vizibile decat palpabile
-dimensiunile si pulsatiile venoase se modifica cu pozitia(vv se dilata in
clinostatism si se colabeaza in pozitie sezanda)
-pulsatiile v jugulare interne dispar daca se apasa usor m SCM deasupra
insertiilor sale inferioare prin obliterarea venei
-turgescenta jugularelor:(importanta pt aprecierea presiunilor din AD)
-examen cu trunchiul la 45 grade:distensia si pulsatiile nu trebuie sa se
extinda >1-2 cm deasupra manubriului sternal
-jugulare turgescente=cresterea presiunii venoase=insuficienta cardiaca
dreapta
-jugulare turgescente cu pulsatii ample sistolice=insuficienta tricuspidiana