Testele speciale
în anemii
 CRITERII DE CLASIFICARE
 SEVERITATE:
 usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30%
 medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22%
 severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10%
 MORFOLOGIE:
 dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare
 culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome
 SCADEREA Hb poate fi:
 Absoluta
 Relativa: macroglobulinemii (expansiune volemica moderata, scaderea duratei de
viata a Er, pierdere de sg) alterarea eritropoezei, sarcina, atleti
Exemple:
A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblastica
A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A din insuficienta
renala, A aplastica
A macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism
 CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGICA
1. Anemii absolute
a) Scaderea productiei de eritrocite poate fi dobandita sau
ereditara. In ambele cazuri, mecanismul poate fi datorat:
1. Insuficientei celulei stem
2. Insuficientei celulelor hematoformatoare eritroide
3. Alterarii functionala a celulelor hematoformatoare eritroide de
cauza nutritionala sau de alta cauze
b) Cresterea distructiei eritrocitare poate fi dobandita sau
ereditara.

c) Prin pierdere de sange:

1. Externa
2. Sechestrare interna: Hipersplenism

2. Anemii relative:
a) Macroglobulinemia
b) Sarcina
c) Atleti, astronauti
SECVENTA DE INVESTIGATII ALE
SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1.Hemograma este etapa initiala
obligatorie in investigarea oricarei
anemii
2.Frotiul din sângele periferic este
importanta in evaluarea morfologiei
eritrocitare
Etapa 2:
Examinarea maduvei osoase
Etapa 3:
Investigarea etiologiei depinde de
rezultatul primelor 2 etape
Prima etapa permite
CARACTERIZAREA ANEMIEI:
-Severitatea
-Morfologia
-Potential regenerativ
Daca rezultatele etapei 1 orienteaza
indeajuns de bine dg etiologic, se
poate trece direct la etapa 3.
O anemie moderata/severa care nu
raspunde la tratament necesita
examinarea maduvei osoase
 !!!!!

● Anemie + NR ↑ => anemie de cauză periferică

● Anemie + NR↓ => anemie de cauză centrală => OBLIGATORIU

trebuie examinată maduva hematogenă!!!
 INVESTIGAREA SDR. ANEMIC

DIC= disseminated intravascular coagulation TEC= transient erytroblastopenia in childhood

HUS = haemolytic uraemic syndrome
Tipul anemiei Exemple cauze
Mecanism de
producere
Anemie Anemie feriprivă Pierdere cronică de sânge, deficit de fier,
microcitară, tulburări în metabolismul fierului.
hipocromă Anemie Captare deficitară de fier de către
sideroblastică eritroblaşti, sinteză defectuoasă de
porfirine sau hem, de cauză congenitală
sau dobândită
Talasemia Sinteză defectuoasă, determinată genetic,
a lanţurilor alfa sau beta-globuline
Anemie Anemia pernicioasă Deficit congenital sau dobândit de factor
macrocitară, intrinsec
normocromă Anemia prin carenţă Deficit de acid folic
de acid folic
Anemie Anemia aplastică Proliferare deficitară a celulei stem -
normocitară, eritropoeză insuficientă
normocromă Anemia Hemoragii acute sau cronice
posthemoragică
Anemia hemolitică Distrugerea prematură a eritrocitelor
Anemia Deficit genetic de sinteză a hemoglobinei
drepanocitară
Anemia din boli Infecţii cronice, inflamaţii, neoplazii.
cronice
Anemii microcitare
1. deficit de metabolizare a Fe
 An. Feriprivă –cauze- deficit de aport, malabsorbție, pierdere de fe,
creșterea necesarului de Fe
 An. din boli cronice
 Anemia din boala hepatica cronica ( normo/micro sau macrocitica)
 Hipotransferinemie ereditară
 An congenitală hipocromă-microcitară, cu încărcare de Fe –sdr.
Shahidi – Nathan- Diamond
 Infectia cu H. pylori
2. porfiria și tulburări în sinteza Hem
 An. Sideroblastică (reticulocite absente , feritina N/↑, depozite
medulare ↑)
 dobândită, idiopatică,
 ereditată, transmitere X-linkată

3. tulburări de sinteză a Hb
 Talasemia ( mai frecvent talasemia minora)
 Alte hemoglobinopatii – Hb instabile
Anemii normocorme, normocitare
1. cu răspuns medular bun
 An. Posthemoragică
 An. Hemolitică – fals macrocitară,,când cresc reticulocitele
 Anemia din hipotiroidism ( ↓transportul dar utilizarea Fe e
N). Deficitul de Fe complica mixedemul prin menoragii
2. cu răspuns medular deficitar
 Hipoplazie medulară – an. Aplastică
 Infiltratie medulară –metastaze medulare, mielofibroze
 Scade producția de eritropoetină – afecțiuni renale, malnutriție,
afecțiuni hepatice,
An macrocitară
1. deficit de vitamina B12
 Scăderea aportului alimentar
 Scăderea absorbției – scade Factorul intrinsec, gastrectomii, malabsorbție, af.
Intestinale inflamatorii,
 Parazitoze cu rol competitiv de absorbție – diphylobotrium latum
 Necesar crescut – sarcină, boli neoplazice, hipertiroidism,
 Scăderea utilizării – deficit enzimatic
2. deficit de acid folic
 Scade aportul , absorbția
 Crește necesarul-sarcină, hipertiroidism, boli neoplazice,
 Utilizare cu agoniști – metotrexat, trimetoprim
 Pierdere- hemodializă
3. inhibitori metabolici – lipsa de răspuns la inhibitorii metabolici
 Sinteza de purine- azatioprină
 Sinteza de pirimidină
 Sinteză de thymidylate
 Sinteză de hidroxiuree- deficit sever de Fe,
 Af. Congenitală – aciduria orotică congenitală,
Teste specifice în anemia
hipocromă, microcitară

Care sunt testele pentru diagnosticul deficitului

de fier ????
An. Feriprivă
etape
 Faza 1 - concentraţia hemoglobinei şi sideremia sunt normale,
dar scad depozitele de fier, pierderea depăşind aportul. Feritina
scade treptat, timp în care creşte absorbţia Fe si concentraţia
plasmatică a transferinei.
 Faza 2 – feritina se epuizează, tranferina creşte, sideremia scade,
deci fierul disponibil pentru eritropoieză scade.La nivel medular
va fi afectată etapa de maturaţie, cu apariţia hiperplazie
eritroblastice, cu nucleu matur /citoplasmă imatură. Când
sideremia scade sub 50%, iar saturaţia transferinei sub 16%
eritropoeza este afectată, la nivel medular scad sideroblaşti.
 Faza 3 – apare o anemie normocitară, normocromă.
 Faza 4 – anemia devine microcitară şi apoi hipocromă.
 Faza 5 – deficitul de fier va induce treptat apariţia
simptomatologiei nespecifice: astenie, dispnee, paloare,
manifestări neuro-musculare, iritabilitate, cefalee, tulburări vaso-
motorii şi sensibilitate.
Frotiu sg
 Initial:
anemii normocrome, normocitare,
 Hematii in tinta
 Anizocitoza +/- ovalocitoza
 Reticulocite ↓/N/↑
 Ulterior microcitare
 In final: microcitare si hipocrome, eventual
astect de “tinta”
Frotiu maduva
 Eritroblasti
cu dimensiuni mai mici decat normal
 ↓/ absenta hemosiderina ( caracteristic)
 DEFICITUL DE Fe IN
ORGANISM
CONTINUTUL FE DIN ORGANISM ESTE < NORMAL

ETAPA Rezerve de Fe Sideremia Saturatia Hb

Tf

Depletia de Fe N N N

Deficitul de Fe fara anemie N

Deficitul de Fe cu anemie absente

An feriprivă
 Tratamentul constă în depistarea şi eliminarea cauzei
care produce deficitul de fier,

 la care se asociază administrarea de fier, cu rezultate

vizibile din prima lună ( la 1-2 sapt ↑ nr reticulocite,
la 3-4 sapt incepe si ↑ Hb si dupa 2-4 luni Hb
ajunge la valori normale)

!!!! Un indicator al eficienţei tratamentului este creşterea

reticulocitelor ( cateodata confirma diagnosticul)
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
ANEMIEI HIPOCROME MICROCITARE
 Depozite de Fe scazute
 Anemia prin deficit de Fe
 Depozite normale sau crescute de Fe
 Anemia din bolile cronice
Deficit de absorptie, transport, sau utilizare a Fe
Atransferinemia
Aceruloplasminemia
 Hemocromatoza asociata feroportinei cu deficit de export de Fe (tip
4A)
 Deficite de sinteza a globinei
 Thalassemia
 Deficite de sinteza de hem: anemii sideroblastice
Anemia din IRC
 Mecanisme:
↓EPO
Acumulare de metaboliti toxici ( scad durata de
viata a eritrocite, determina supresie
medulara, cresc riscul de sangerare)
CK inglamatorii cresc hepcidina care blocheaza
absorbtia Fe
!!! Nu exista corelatie liniara intre Ht si Cl
creatinina
La nivelul eritrocitului ( in anemia
din IRC)
↑ ATP din cauza cresterii fosfatului
 ↑ DPG din cauza anemiei si hiperfosfatemiei
cu scaderea afinitatii Hb pt oxigen
 Trauma mecanica
 Normocroma, normocitara
 Scaderea numarului de reticulocite
 Poikilocitoza cu echinocite. Acantocite si
schizocite apar mai ales daca se asociaza HTA
 Maduva cu aspect normal
Anemii sideroblastice
grup de afecţiuni caracterizate printr-o captare ineficientă a
fierului, având ca efect scăderea sintezei de hemoglobină.
Pot fi
 primare – determinate prin deficit genetic, care se transmit X-
lincat sau autosomal recesiv
 secundare – sunt inhibate enzimele implicate în sinteza
hemului, ca urmare a unor afecţiuni asociate: inflamaţii, cancere,
medicamente( izoniazidă, alcoolism cronic,cloramfenicol),radiaţii.
Anemii sideroblastice

Anemia sideroblastică primară este o afecţiune rară care poate fi piridoxal

sensibilă, sau piridoxal insensibilă.
Forma piridoxal sensibilă se caracterizează prin incapacitatea încorporării
fierului în protoporfirină, fier care se depozitează în mitocondrii.
Adm. de vit. B6 (piridoxină) în doze mari, poate ameliora sinteza.
Vitamina B6 în forma sa activă de piridoxal fosfat este un cofactor al enzimei
ALA-sintetază, care intervine în sinteza acidului delta-aminolevuric, prima etapă în
sinteza hemului.
 Forma de anemie sideroblastică piridoxan insensibilă se caracterizează
prin creşterea coproporfirinei din cauza deficitului de coproporfirinoxidază, care
determină trecerea acestuia în protoporfirină, la care se asociază un deficit
funcţional mitocondrial, care împiedică sinteza hemului.
Anemii sideroblastice
În sângele periferic se evidenţiază o anemie microcitară,
hipocromă.
Absorbţia fierului la nivel intestinal este crescută, creşte
sideremia, creşte saturaţia transferinei, scade transferina.
Diagnosticul se face prin biopsie medulară, unde se evidenţiază o
creşterea a sideroblaştilor, cu apariţia unui inel perinuclear
caracteristic( sideroblaşti inelari) şi a feritinei.
Măduva hematogenă este hiperplaziată, datorită stimulării
eritropoezei, dar o parte din eritrocite sunt distruse înainte de a
fi eliberate în circulaţie.
Manifestările sunt cele comune anemie la care se asociază semne
de supraîncărcare cu fier: hepato şi splenomegalie, piele cu
aspect bronzat, tulburări de ritm cardiac, accidente coronarieie
prin combinarea fierului cu oxigenul şi formarea de radicali
liberi, care oxidează LDL şi lezează endoteliul coronarian,
favorizând ateroscleroza.
Anemia din boli cronice
 Normocroma, normocitara dar poate deveni
hipocroma, microcitara
 Maduva: normala, cu depozite normale in
macrofage si celulele rosii nucleate ( sideroblasti)-
spre deosebire de anemia feripriva cand ambele
sunt scazute !!! Nu se face de rutina
Anemia din boli cronice
 Sideremia – scade ( T ½= 90 min)
 Transferina – scade ( T ½= 8-12 zile) dar receptorii solubili pt
transferina scazuti spre deosebire de anemia feripriva unde sunt
bine exprimati
 Saturația transferinei- scade
 CTLFe – scade
 Feritina –crește ( spre deosebire de anemia feripriva)
!!! Citokinele inflamatorii- cresc sinteza ei
 Sideroblaștii- cresc
 Mecanisme - Apar prin activarea sistemului reticuloendotelial
care determină reducerea duratei medii de viaţă prin
exacerbarea hemolizei. Fierul eliberat prin hemoliză este
sechestrat în sistemul reticuloendotelial, fiind blocat circuitul de
reutilizare al fierului după hemoliză. Secundar se asociază o
scădere a sintezei de eritropoetină, care nu mai este
proporţională cu gradul anemiei.
 Stabiliti Dg pacientului 1 si 2.
Completati valorile care lipsesc

Valorile Valorile
  Valori normale
pacientului 1 pacientului 2
♂ 14-18 g/dl
Hb 7.8 g/dl 7.8 g/dl
♀12-16 g/dl
Sideremie 50-150 mg/dl 15 mg/dl 15 mg/dl
% Saturatie al
30-50% ? ?
transferinei
Feritina serica 50-200 mg/L ? ?
Capacitatea totala
300-360 mg/dl 290 mg/dl 370 mg/dl
de legare a Fe
1.5 to 3.5% din
HbA2 2.40% 2.40%
total Hb.
HbF <2% of total Hb. 1.30% 1.30%
Teste în anemii hipocrome microcitare
Tulburări în sinteza lanturilor de
hemoglobină
 Talasemiile
Talasemiille
 Talasemiile reprezintă un grup de anemii
hemolitice, microcitare congenitale, caracterizate
printr-o sinteză defectoasă a hemoglobinei,
asociată cu un proces de eritropoieză ineficientă.
 Talasemia este cea mai frecventă anemie
hemolitică congenitală, care apare prin scăderea
sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale
globinei.
Sinteza lanţurilor globinice

 este controlată genetic.

 Se cunosc 5 tipuri de subunităţi globinice: α, β, γ, δ, ε,
contolate prin gene diferite.
 La adultul normal predomină HbA cu structura α2β2 .
 Lanţurile β sunt foarte asemănătoare cu lanţurile δ,
genele responsabile fiind situate pe acelaşi cromozom
 lanţurile δ au o viteză de sinteză de 40 de ori mai mică
decât lanţurile β, de aceea HbA2 cu structura α2δ2 , se
găseşte în proporţie de 2,5% din Hb totală.
 Lanţurile ε sunt formate în primul trimestru al vieţii
embrionare, din trimestrul II de sarcină predomină
sinteza lanţurilor α şi γ , rezultând prin combinare
hemoglobina fetală HbF cu structura α 2 γ 2.
 După naştere sinteza lanţurilor β creşte rapid după
naştere, Hb A înlocuind treptat HbF, astfel că la 6 luni
HbF este sub 2%.
Structura hemoglobinei normale

Favorizează transportul oxigenului

Subunităţile γ şi β au o structură complementară care se
asociază spontan formând dimeri, care se reunesc printr-un
punct de contact asimetric între lanţul alfa al unui dimer şi
lanţul beta al celuilalt dimer, rezultând o configuraţie
completă tetramerică.
Acest contact asimetric determină forma normală sigmoidă a
curbei de disociaţie a oxihemoglobinei.
 Alfa talasemia
 Se caracterizează prin scăderea sintezei lanţurilor
alfa, având un model complex de transmitere genetică.
 Forma homozigotă de alfa talasemie cu defect genetic
dublu, este incompatibilă cu viaţa, deoarece lanţurile α nu
se sintetizează, rezultând un tetramer de lanţuri γ –
hemoglobina Bart, care nu poate transporta oxigenul.
 Deficitul de sinteză a lanţurilor α determină sinteza în
exces a tetramerilor de lanţuri β, rezultând Hb H.
 Forma heterozigotă poate fi pentru o singură genă - nu este
simptomatică, în timp ce defectul genetic dublu induce un
tablou clinic similar cu heterozigoţii din beta-talasemie.
 Se caracterizează prin scăderea sintezei lanţurilor β.
Beta talasemia
 Heterozigoţii sunt purtători şi au o anemie microcitară medie,
asimptomatică – talasemia minoră.
 La homozigoţi apare β- talasemia majoră cunoscută şi sub numele de
anemia Cooley.
 Pacienţii prezintă anemie severă, icter, splenomegalie, sideroză
hepatică, hiperplazie măduvei hematogene şi supraîncărcarea cu fier,
datorită transfuziilor repetate.
 Hiperactivitatea măduvei hematogene produce îngroşarea oaselor
craniene , a eminenţelor malare, la oasele lungi producând fracturi
patologice.
Siclemia – boala celulelor în seceră
este un termen pentru un grup de boli ereditare ale sangelui.
Anemia celulelor in secera este o cauza de Hb anormala,
Presupune o alterare a secvenţei de aac. la nivelul unui lanţ de globină, fără
o reducere în rata de sinteză a lanţului anormal. Rezultă mai multe tipuri de Hb : S,
C, E, D, etc.
În siclemie acidul glutamic din poziţia 6 a lanţului beta normal, este înlocuit
cu o moleculă de valină. Hb S redusă este de 50 de ori mai puţin solubilă decât Hb
A redusă.
În hipoxie HbS deoxigenată (redusă), formează polimeri, apoi fibre lungi
care deformează hematia într-o formă tipică de “ seceră” – polimerii de Hb se aşază
pe axul lung al hematiei, iar membrana se pliază pe acest conţinut rigid. Pt.
heterozigoţi fenomenul de siclemie apare la pres. scăzute ale O2.
Afecţiunea este frecvent prezentă în Africa tropicală.
Siclemia – boala celulelor în seceră
Iniţial există cicluri de siclizare, hematiile revin la forma iniţială. Ulterior deformarea
este ireversibilă. Atât hematiile siclizate cât şi cele nesiclizate sunt mai puţin plastice. Ele
produc fenomenul de încetinire a circulaţiei cu obstrucţia vaselor mici, cu infarct tisular
consecutiv.
Stare homozigotă a bolii cu HbS este asociata cu morbiditate considerabila si
mortalitate.
 Starea heterozigotica prezinta mortalitate mica.
Clinic – creează tabloul de anemie cronică – 6 –9 g /dl
- cutanat – ulcere de gambă – infirmizante
crize dureroase articulare, sdr. toracic, afectarea SNC( AVC), oasele (femur, humerus),
ap. genital – priapismul –impoteţă sexuală
autosplenectomie

DG.- ELFO Hb - model homozigotic ( S/S ): HbS, 80% - 100%; HbF, restul cea mai
ramas; HbA1 0% ( absenta )
Teste -Electroforeza hemoglobinei
 Hemoglobina normală şi anormală poate fi detectată prin electroforeză, care constă în
hemoliza hematiilor, urmată de migrarea materialului hematic pe benzile standard în funcţie
de tipul de Hb cunoscute.
 Cele mai comune forme de Hb adultă normală sunt HbA1, HbA2 şi HbF ( Hb fetala ).
 Cele mai cunoscute hemoglobine anormale ( hemoglobinopatii ) sunt HbS ( responsabila de
anemia cu celule în seceră ) şi HbC ( rezultă în anemia hemolitică uşoară ).
Atenţie!!! Rezultatele trebuie să fie interpretate în funţie de transfuzile de sânge efectuate în
lunile precedente testarii.

Valori Normale :
 HbA1: 96.5 % - 98.5 %
 HbA2 : 1.5% - 3.5 %
 HbF ; 0% - 1%
 Hemoglobina Fetală -(hemoglobina F;
hemoglobina alcalin-rezistenta )
HbF este o Hb normală a fetusului şi a copilului; reprezintă 50%
până la 90 % din Hb nou-născutului, restul reprezentând HbA1 şi
HbA2.
În condiţii normale, fabricarea de HbF este înlocuită de fabricarea
de tipuri adulte de Hb în timpul primului an de viaţă.
Dar daca HbF persista şi constituie mai mult de 5% din Hb după
vârsta de 6 luni, o anomalie trebuie suspectată.
Determinarea HbF este utilizată în evaluarea talasemiei, anemii
hemolitice, persistenţa ereditară a Hb fetale şi alte
hemoglobinopatii.
Valori Normale:
Adulţi : 0% - 2%
Nou-născuţi : 60% - 90%
La vârsta de 6 luni : 2%
Teste speciale în an. macrocitară , normocromă

 Dozarea vit. B12

 Dozarea ac. folic

Dozarea vit. B12
 Vitamina B12 este o substanţă complexă, a cărei absorbţie se face în
prezenţa factorului intrinsec la nivelul ileonului terminal. Se obţine prin
aport de proteine animale.
Valori normale:
 Cantitatea de vitamina B12
- adult = 200-835 pg/ml
- n.n.= 160-1300pg/ml
 Capacitatea de legare a vitaminei B12 - adult = 600-1400 pg/ml
Interpretare clinică
Scăderea vitaminei B12 apare în:
 aport deficitar
 sindromul de malabsorbţie – este cel mai frecvent mecanism, care se
produce prin: deficit de producţie a factorului intrinsec( gastrectomii,
anemie Birmer), inhibiţia factorului intrinsec, afectarea ileonului
terminal (rezecţii, boli congenitale, boala Crohn’s), inhibiţia competitivă
a absorbţiei prin infestare cu Diphyllobothrium latum.
Dozarea vit. B12
Testul Schilling
Scop – evidenţiază tulburarea de absorbţie a vitaminei B12, putând fi între variatele
cauze de malabsorbţie.
Etape:
diagnosticul de absorbţie scăzută/normală
se administrează vitamina B12 marcată cu Co57 p.o. (oral), iar pentru a evita utilizarea
vitaminei B12 în ţesuturi, se injectează 1 mg de vitamină B12 i.m. Ne interesează să
urmărim cantitatea de vitamină B12 care trece din intestin, în sânge şi apoi în urină.
Se colectează urina în primele 24 h, şi se calculează radioactivitatea ei.
v.n.= 10 – 40% din cantitatea de vitamină B12 marcată cu Co57 care s-a administrat se
dozează în urină.
< 7- 8% = absorbţie anormală, este obligatorie a 2-a etapa. Dacă pacientul are IRC se
prelungeşte timpul de recoltare al urinei!!!
Se va administra după 2 săptămâni:
vitamina B12 marcată cu Co 58
vitamina B12 marcată cu Co 57 + factor intrinsec
Se recoltează urina şi se determină radioactivitatea ei, pt. fiecare în parte.
Interpretare: vitamina B 12 se elimină urinar =deficit de factorul intrinsec sau dacă
vitamina B12 nu se elimină prin urină sau scaun = deficit de absorbţie ileală.
Dozarea ac. folic
 Acidul folic este o vitamină care se găseşte în abundenţă în legumele şi fructele proaspete, fiind
rapid distrusă de temperaturile înalte. Necesarul zilnic este de 50 g/zi ( faţă de Fe(10000g/zi).
Rezervele organismului sunt suficiente pentru aproximativ 4 luni.
 Se absoarbe la nivelul jejunului proximal. El este un metabolit inactiv care este redus la forma
activă de acid tetrahidrofolic de către dihidrofolat reductaza ( este inhibată de medicamentele
antineoplazice – metrotrexat). Scăderea acidului folic are manifestări asemănătoare cu cele din
carenţa de vitamină B12 , dar lipsesc semnele neurologice.
Valori normale
Adulţi 2-20 ng/ml
Copii 5-21 ng/ml
n.n.14-51 ng/ml
Scăderea folaţilor apare:
-anemii hemolitice si megaloblastice
- consum crescut - la alcoolici, copii cu aport exclusiv de lactate, femei însărcinate,
- sindromul de malabsorbţie,
- deficit de absorbţie - medicamente care scad absorbţia folaţilor ( fenitoin, fenobarbital, izoniazidă)
Creşterea apare la:
- vegetarieni
- anemie Birmer.
 Anemia Birmer sau pernicioasă
 prin careţa de vitamina B12.
 Apare la persoanele peste 30 de ani
Mecanism patogenetic
 Apare prin scăderea absorbţiei vitaminei B12 din cauza lipsei factorului
intrinsec.
 Deficitul poate fi congenital sau dobândit prin atrofia mucoasei gastrice,
gastrectomie.
 Aspectul megaloblastic este rezultatul perturbării balanţei între cantitatea
neceară de cofactori pentru sinteza de AND şi cantitatea de AND
sintetizată. Cei mai importanţi 2 cofactori sunt :vitamina B12 şi ac folic.
Ei sunt implicaţi în sinteza timinei. Lipsa lor duce la sinteza de timidina,
care va induce un defect de sinteză al AND, deci un deficit de diviziune
celulară.
 Macrocitoza presupune un asincronism nucleu citoplasmă, secundar
deficitului de vitamina B12 şi acid folic, reprezentat prin creşterea
cantităţii de citoplasmă în comparaţie cu cantitatea de acizi nucleici, fără
ca aceştia să se mai dividă.
Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului Lipsa fie a
vitaminei B12, fie
a folatului
incetineste
sinteza de ADN
(A), iar lipsa
cobalaminei duce
la pierderea de
acid folic, ce nu
poate fi retinut
intracelular decat
daca primeste
grupari glutamat
(in prezenta
vitaminei B12).
Lipsa
cobalaminei duce
si la sinteza
anormala a
mielinei, probabil
tot prin lipsa
metioninei. (B)
Anemia Birmer sau pernicioasă
 Concomitent înafara măduvei hematogene mai este afectată şi
teaca de mielină –determinând tulburări neurologice prin
demielinizarea măduvei spinării şi cerebelului, şi afectarea
mucoasei tubului digestiv care determină achilie gastrică.
 Cu cât deficitul este mai sever, cu atât eritropoeza este
ineficientă. Dacă măduva este hiperplazică, megaloblaştii sunt
prezenţi pe aproape toate liniile celulare.
 Pentru diferenţiere se face testul Schilling şi se determină în
sânge acidul folic şi ciancobalamina.
 Fe poate fi crescut uşor dacă există hemoliză şi poate să devină
deficitar dacă începem terapia cu vitamină B12, de aceea se
recomandă asocierea la tratamentul cu vitamina B12 şi acid folic,
a fierului.
 Interpretati hemograma
Ce teste suplimentare recomandatati
WBC: 4.5 x109/L Formula leucocitara:
RBC: 2.50 x 1012/L Lymphocyte % 36.0
HGB: 10.0g/dL Monocytes % 3.8
HCT: 31 % Neutrophils % 59.4
MCV: 124.0 fL Eosinophils % 1.0
MCH: 40.5 pg/dL Basophils % 0.0
MCHC: 32.7 gm/dL
RDW: 21.2 R: 5%
PLT: 155 x 109/L
Frotiu de sange periferic: (scala 1-5)
Macrocytes: 2+
Anisocytosis 3+
Poikilocytosis: 2+
Ovalocytes: 1+
Basophilic stippling: 1+
Occasional Howell-Jolly bodies
Rezultate initiale
Ce test recomandati in continuare
 B12: <50 pg/mL (↓)
 Folat: 10.3 ng/mL (N)
 BT 2.5 mg/dL (↑)

Hiperplazie eritroblastica (megaloblasti) la evaluarea maduvei ( aspirat

medular)

Formulati dg final de etapa

Stabiliti etiologia anemiei prin deficit de
B12
 Schilling Test:
 Etapa I, inainte de FI: 1% (N >7.5%)
 Etapa II, cu FI: 8%

 Ac anti FI:Pozitivi ( titru de 1:6400)

HEMOGRAMA - exemplu
Teste speciale în anemia
normocitară normocromă
 În aceste anemii indicii eritrocitari sunt normali în
condiţiile în care numărul total de eritrocite este scăzut.
 Sunt forme rare de anemii, cu mecanisme multiple de
producere:
 tulburări de formare,
 tulburări de maturare a precursorilor hematopoetici la
nivel medular,
 deficite enzimatice
 anemii posthemoragice.
Anemia Hemolitică
 Anemiile hemolitice sunt afecţiuni congenitale sau
dobândite, care au drept caracteristică comună scurtarea
duratei de viaţă a hematiilor.
 Hemoliza se poate produce
 intravascular (rar, liza vasculară cu eliberarea
hemoglobinei)
 sau extravascular ( prin intermediul sistemului
monocit - macrofag din ficat, splină, măduvă osoasă).
Anemiile hemolitice pot fi împărțite în:
 anemii hemolitice prin defect de membrană eritrocitară
 anemii hemolitice prin defecte enzimatice
 anemii hemolitice prin defect de sinteză a hemoglobinei -
Teste speciale în anemii
hemolitice prin defect
enzimatic la nivelul membranei
eritrocitară
 Dozarea piruvatkinazei
Dozarea piruvatkinazei
 Deficitul de piruvatkinază este o tulburare transmisă
genetic (AR) caracterizată prin scăderea concentrației
de adenozintrifosfat de la nivelul eritrocitelor, cel mai
frecvent defect enzimatic ereditar al enzimelor din
calea de glicoliză anaerobă.
 Lipsa enzimei va genera un deficit de ATP, necesar
funcționării pompei ionice de Na-K, alterand gradienții
ionici transmembranari.
 Apare rigidizarea membranei,care va induce o anemie
hemolitică cronică nonsferocitară. (În anemiile severe
se impune efectuarea splenectomiei)
Valoare normală: 2,8 – 8,8 U/g Hg.
Pentru a converti in U/ml: U/g Hg X 0,34 = U / ml
Teste speciale în anemii hemolitice
prin defect de membrană
eritrocitară –sferocitoza ereditară
 Teste de autohemoliză
Sferocitoza ereditară
 Boala se caracterizează prin apariția unui defect de membrană
eritrocitară, datorită ↓ conținutului lipidic care va determina ↓
suprafeței membranei eritrocitare, aceasta devenind sferică.
 Permeabilitatea membranei se modifică, K+ iese din celulă și Na+
intră, modificând gradientul ionic al celulei printr-un consum ↑ de
ATP, necesar pentru activarea pompei Na-K.
 Consumul ↑ de ATP va determina o ↑ a consumului de glucoză.
 ↓ aportului de glucoză prin hipoglicemie sau a glicolizei, va
determina acumularea sodiului în eritrocite. Na atrage apa și
determină ↑ volumului eritrocitelor, cu aparitia hemolizei.
 Sferocitele având un volum ↓ se rup repede prin ↑ volumului
eritrocitar. Așa cum știm sediul unde hemoliza este cea mai mare
este în splină, unde la nivelul pulpei splenice c% glucozei este
scăzută, iar pH este acid, limitând glicoliza.
 Sferocitele devin rigide, nu pot străbate fenestrațiile de la nivelul
pulpei roșii splenice, unde sunt captate și distruse de macrofage.
Determinarea fragilității eritrocitelor
sau autohemoliza
Forma de disc biconcav este observată la hematiile examinate la microscop, cele
circulante sunt supuse unui stres circulator care le deformează. (cel mai mult la nivelul
plinei. Capacitatea de deformare a hematiei se pierde in sferocifoza erediatară.
Sferocitele apărute prin orice modalitate (sferocitoza ereditara, toxice) sunt
susceptibile la procesul de hemoliză în soluţii saline (hipertone), mai intens decât
hematiile normale.
În general, celulele sferice ( rotunde ) au o fragilitate osmotică crescută
În sferocitoza ereditară testul de fragilitate osmotică poate fi iniţial normal, dar
incubarea la 37 º C , 24 h determina pozitivarea testului.
Valori normale
- hemoliza imediată – hemoliza începe la concentrația de 0,5 %
NaCl, iar hemoliza este completă la concentrația de 0,3 % NaCl.

-după 24 h de incubare - hemoliza începe la concentrația de 0,7

% NaCl, iar hemoliza este completă la concentrația de 0,4 %
NaCl.

Procedura: 7 ml de sânge pe substrat anticoagulant ( heparina ).

Se supun eritrocitele la diluții variate de NaCl. Se citește
hemoliza la spectofotometru ( măsoară densitatea optică ).
Teste speciale în anemii
hemolitice prin deficit de
enzime intracitoplasmatice
 Dozarea glucozo-6-fosfat –dehidrogenazei

 Determinarea corpilor Heintz

 Deficitul de 2,3 difosfoglicerol

Glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
 Este o tulburare cu transmisie genetica X – lincata. Apare in grupuri
etnice, mai frecvent la bărbaţii afro-americani, 11 % din barbatii
homozigoti, 20 % din femeile heterozigote. Este rară în Ro.
 Deficiența afectează o enzimă din șuntul pentozofosfaților, determină
scăderea nivelului de ( NADPH şi GSH) produşi oxidanţi în exces, care
produc o sensibilitate mărită a hematiei la acţiunea unor agenţi
reducători (penicilină, vit. K, vit. C, naftalina, coloranţi, infecţii,
alimente-fasole).
 Eritrocitele acestor bolnavi nu pot menține un nivel normal al
glutationului redus, în consecință grupările SH din hemoglobină se
oxidează și precipită formând corpusculi Heintz, sub influența unor
substanțe medicamentoase, sau a unor infecții virale se produce la 24-
48 ore o hemoliză brutală.
 Corpi Heinz vor fi extraşi la nivelul splinei de către macrofagele
splenice, eritrocitele rezultate vor fi bine colorate dar vor prezenta la
periferie zone “amputate”. Ulterior, hematiile vor fi lizate în splină.
 Exista o forma de deficit de G6PD indolenta in India, Grecia, Turcia,
Africa, Irac, Kârdistan ( Asia de Sud-Est ).
Corpii Heintz
 Corpusculilor Heinz sunt incluziuni insolubile
intracelulare ale hemoglobinei, fixate pe membrana
eritrocitului. Ei sunt intalniti doar in deficitul de G6PD
imediat după hemoliza şi la pacienţii cu forme de Hg
instabilă.
 Corpusculii Heinz apar probabil prin
precipitareahemoglobinei instabile ( oxidarea Hb
denaturate); sunt eliminaţi in splină, astfel că după
splenectomie ei cresc în sângele periferic fiind găsiţi la
50% din eritrocite.

Interpretare - În mod normal ei nu se găsesc la persoane

sănătoase.
Corpii Heintz
Cresc în :
deficit de G6PD dupa hemoliză
anemie hemolitica congenitala cu corpusculi Heinz
variante de hemoglobina instabila ( Zurich Hb, Phily
Hb )
β- talasemie hemozigota
Se găsesc în mod normal la persoane sănătoase după
intoxicaţie cu unele medicamente – cloruri,
fenilhidrazina
pacienti splenectomizati.
Deficit de 2,3 DPG ( 2,3 difosfoglicerol )
 2,3 difosfoglicerol asigură transportul de oxigen la nivelul
eritrocitului.
- creşterea 2,3 DPG apare în hipoxemie sau anemie
- scăderea 2,3 DPG apare în acidoza.
 În mod normal nivelul 2,3 DPG este scăzut şi la nou-
născuţi şi foarte scăzut la prematuri.
Valori normale :adulti: 10,4 – 14,2 mmol/g Hg
! Dacă la transfuzii se administreaza sânge cu deficit de 2,3
DPG, Hb acestuia nu va elibera O2 când este necesar.
Anemia hemolitică autoimună

Este o anemie dobândită care rezultă din distrugerea prematură

a eritrocitelor, cauzată de prezenţa anticorpilor şi /sau a
complementului pe suprafaţa hematiei.
Anticorpii prezenți sunt de trei tipuri:
Ac reactivi la temperatura corpului – autoanticorpi la cald de tip
Ig G,
Ac reactivi la rece - autoanticorpi la recede tip IgM,
Ac formați în urma imunizării prin transfuzii repetate sau
sarcină, orientați împortiva eritrocitelor transfuzate.
Anemia hemolitică autoimună
Hematiile învelite în IgG interacţionează cu receptorii Fc ai macrofagelor, fiind
fagocitate. Dacă fagocitoza este parţială eritrocitele restante vor circula sub formă de sferocite.
 Când intervine complementul hematiile sunt învelite în fracţiunea C3, care se va
activa şi va reacţiona cu receptorii macrofagici, fiind complet fagocitate
În anemia hemolitică cu Ac la cald:
frecventă la femei 30-60 ani, hemoliză extravasculară,
 Ac tip IgG se fixează direct pe suprafața membranei eritrocitare, care sunt captate
apoi de macrofagele splenice suferind o transformare sferocitară.
Complexul Ac la cald -hematie este inițiat de IgG sau fracțiunea C 3, și este foarte grav
la bolnavii care prezintă ambele componente pe membrana eritrocitară,
Test Coombs direct este pozitiv pentru IgG și complement.

În anemia hemolitică cu Ac la rece
frecventă la bărbaţi, 50-80 ani, Hemoliza este intra sau extravasculară,
autoanticorpii la rece sunt de tip IgMsau IgG, producând hemoliză prin fixearea
componentei complementul C3 la suprafața eritrocitelor,
Test Coombs este negativ pentru Ig și pozitiv pentru complement.
Ac la rece
 Testul Coombs
Se utilizează în diagnosticul anemiilor hemolitice autoimune:
testul Coombs direct evidențiază anticorpii antieritrocitari fixați pe eritrocite
testul Coombs indirect evidențiază anticorpii antieritrocitari liberi din ser.

Interpretare
în mod normal ambele teste Coombs direct și indirect sunt negative
Reacții pozitive (1+ - 4+ ) pot să apară în următoarele situații:
reacție posttransfuzie,
anemie hemolitică autoimună( în 75% din cazuri),
tratamente cu penicilină, insulină, α-metildopa, cefalotină, alte medicamente,
 boala hemolitică a nou-născutului,
Test Commb”s
 Anemia posthemoragică
 Forme:
 acută ( peste 750 ml) – normocrome, normocitare, regenerative
 cronică - normocrome, normocitare, regenerative
Aceste anemii pot imita o anemie feririvă, cu un deficit de acid folic
 În forma acută, după o hemoragie masivă apare fenomenul de
hemoconcentraţie ( Hb este iniţial in limite normale, datorită
mobilizării sângelui din depozite,
 la aprox. 1 oră apare trombocitoza (800.000),
 la 6 ore leucocitoză (20.000) cu neutrofilie, cu scăderea lor
progresivă= reacţie de stress.
 În următoarele 12-48 h se produce hemodiluţia progresivă,
 cu creşterea secundară a reticulocitelor, după 3 - 4 zile.
 Criza reticulocitară (funcţia majoră a măduvei) apare la 7- 10 zile.
 Monoblaştii apar periferic după hemoragiii severe.
An aplastică
Apare ca urmare a unei hipoplazii severe a seriei eritrocitare, mieloide şi trombocitare.
Măduva hematogenă este substituită cu ţesut adipos.
Hemoleucograma prezină pancitopenie ( inhibarea tuturor seriilor hematoformatoare),
anemie gravă, refractară la tratament reticulocitele – mult scăzute, sub 1%. Diagnosticul este
susţinut de biopsia medulară.
Cauze
 idiopatică, aproape 50% din cazuri,
 intoxicaţia – hidrocarburi aromatice, insecticide organo-fosforice,
medicamente – cloramfenicol,
radiaţii ionizante,
inf. virale –HIV, VEB,
boli de colagen –LES, PAR,
ereditară – Sindromul Fanconii –boală genetică cu transm autozomal recesivă,
caracterizată de deficit de diferențiere pe toate liniile, care poarta numele de pancitopenie.